Freitag, 21. September 2018

Ein Szenario im Training kann aus dem Ruder laufen – wie im Leben

Gestern, zum Abschluss eines zweitägigen Trainings, war es wieder soweit:

ein Triebwerksbrand direkt nach dem Start auf dem Christiano Ronaldo Airport Madeira eskalierte derart, dass die Elektrik, und im Folgenden die Avionik-Kühlung, massiv beschädigt wurden.
 Dadurch fielen auf der Co-Piloten-Seite zunächst beide Anzeige-Displays aus.
Langsam überhitzte das Avionik-Compartment und weitere Bordsysteme quittierten ihren Dienst. Ich konnte die linken Anzeigen auf die rechte Seite duplizieren, hatte aber insgesamt immer mehr Ausfälle. Auch die automatische Schubkontrolle fiel aus.
Es gab ein Temperaturproblem, das nicht mehr in den Griff zu bekommen war.



Die Teilnehmerin rechts ist Pilot Flying (PF) und macht ihre Sache, trotz Triebwerkausfall, gut. Eigentlich wollten wir im nahen Porto Santo notlanden, doch die Notlage eskalierte so schnell, dass nur noch zwei Optionen den totalen Kontrollverlust wirklich verhindern können:

eine sofortige Notwasserung, oder eine Notlandung trotz erheblichem Rückenwind und starken Turbulenzen auf der kurzen Landebahn 23 am Startflughafen Madeira. Die Landebahn ist nur gut 3 Flugminuten entfernt.
Erneutes FOR-DEC im Team führt zu meiner Entscheidung, die Madeira-Option zu wählen.

Ich lasse die Teilnehmerin rechts als PF weiter fliegen, um mich auf die aussteigenden Systeme konzentrieren zu können.
Hier und da korrigiere ich die Pilotin etwas, überlasse ihr aber grundsätzlich die Steuerung der Maschine. Der „Dual-Input-Mode“ lässt das im Airbus zu. Sie soll den Druck selbst bewältigen und merken, dass durch Rollenklarheit und gute Kommunikation der Stresslevel auch in dieser großen Krise beherrschbar bleibt.

Die Notlandung gelingt. Vor der Evakuierung muss das laufende rechte Triebwerk gestoppt werden. Nur auf dieser "gesunden" Seite dürfen Passagiere und Crew das Flugzeug über Notrutschen verlassen.

So etwas gibt es in Wirklichkeit nicht, sagen Sie?


Dann schauen sie sich den Unfallverlauf von Swissair Flug 111 an.
Es kann sehr schnell gehen und es gibt nichts, was es nicht gibt. In diesen Momenten kommt es nur auf die richtigen Entscheidungen an.

Immer wieder gibt es Szenarien, in denen Verfahren und damit geeignete Checklisten fehlen. Ob die gelungene Hudson-Landung von Chesley Sullenberger 2009 oder der leider fatal verlaufene
Nigeria Airways Flug 2120 im Jahr 1991.

Verfahren greifen nur für bekannte und somit planbare Umstände.

Was ist ein Ziel des Trainings?


In unvorhersehbaren Situationen gute Kommunikation, optimale Teamleistung, sichere Entscheidungsfindung und Rollenklarheit aufrecht erhalten – bei maximal möglicher Stressvermeidung. Die Verhaltensmuster und Regeln aus dem Crew-Resource-Management der Luftfahrt lassen sich nahezu 1:1 auf den betrieblichen oder Klinikalltag übertragen. In den Unternehmen treten immer häufiger unplanbare Ereignisse auf. Ursache ist der globale Wettbewerb mit schneller werdenden Prozesse bei sich häufig ändernden Faktoren.

Diese Ereignisse erzeugen in klassischen Strukturen und Hierarchien nicht nur Angst und fehlerfördernden Stress, sie lähmen auch das Unternehmen, verhindern Innovationen und schränken mehr und mehr die Wettbewerbsfähigkeit ein. Mitarbeiter fallen häufiger krankheitsbedingt aus oder verlassen das Unternehmen – eine sich selbst nährende Spirale nimmt Fahrt auf. Es gibt ganze Branchen, die seit Jahren in solchen Spiralen gefangen sind.

In der Luftfahrt und in Kliniken kosten falsche Verhaltensmuster viele Menschen das Leben – in Unternehmen gefährden sie die Existenz, kosten Arbeitsplätze und die Gesundheit der Mitarbeiter.

Die Luftfahrt hat daraus schon vor 30 Jahren ihre Konsequenzen gezogen und mit dem
Crew-Resource-Management ihre Führungs- und Arbeitskultur komplett renoviert. Das Ergebnis:

einzigartig niedrige Fehlerquoten bei hoher Effizienz – auch unter widrigen Umständen.

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