Dienstag, 22. Oktober 2019

Was macht gutes Fehlermanagement aus – ein Beispiel

Wenn wir einen Unfall untersuchen, suchen wir nicht nur nach den Dingen, die schief gelaufen sind, sondern auch nach denen, die richtig gelaufen sind. Manchmal sorgen diese richtigen Reaktionen dafür, dass der Unfall nicht zu einer noch größeren Tragödie wurde, und ihre Weitergabe kann Crews und Betreibern in Zukunft helfen, einen möglichst sicheren Flug zu gewährleisten.
(eigene Übersetzung)

Zitat: Lorenda Ward, Sr. Investigator-In-Charge, NTSB Office of Aviation Safety
in her statement in investigation of an Ameristar Charters Boeing MD-83 ran off the end of the runway during a high-speed rejected takeoff at Ypsilanti Airport in Michigan.

(Bild: NTSB)
Diese Verhaltensmuster der NTSB Mitarbeiter zeigen, dass Dinge richtig laufen und für ein gutes Fehlermanagement wertvoll sind. Die Industrie braucht es nur abzugucken und nachzumachen.
Warum klappt es dort nicht?
Weil die richtige Fehlerkultur fehlt.
Warum fehlt dort die richtige Fehlerkultur?
Weil Sie in der vorherrschenden Unternehmenskultur nicht gedeihen kann.
Warum kann Sie das nicht?
In heutigen Unternehmenskulturen fehlt die psychologisch sichere Atmosphäre.
Die Verhaltensmuster der Führungskräfte verhindern das.
Gibt es Modelle und Vorbilder das zu ändern?
Ja, mit dem Crew-Resource-Management der Luftfahrt existiert ein seit über 30 Jahren existierendes und in der Praxis bestens bewährtes Modell, Organisationen hin zu einer effizienten und fehlerarmen Kultur zu verändern.

Warum macht man es dann nicht?
Weil der Wille dazu fehlt! Es fängt ganz oben an...

Donnerstag, 17. Oktober 2019

Wie meistere ich schwere Krisen unter Zeitdruck?

Dieses Szenario läuft in Echtzeit ab, unter realen Bedingungen, auch beim Wetter.

Es ist Dienstag, der 8. Oktober 2019 11:50 UTC:


im Cockpit eines A320 befinde ich mich auf einem Flug von Innsbruck nach München.
Im Anflug, beim durchsinken von FL 180 (ca. 5.500m) durchfliege ich einen hochfliegenden Schwarm Wildgänse. Sie tauchen wie aus dem Nichts auf.
Ein Szenario, das jeder Pilot fürchtet, doch geht es meistens glimpflich aus – nicht so an diesem 8. Oktober!

Ob aus der schweren Krise (irreversibler, doppelter Triebwerkausfall) eine Katastrophe wird, liegt jetzt am Krisenmanagement der Cockpit-Crew. In diesem Fall bin ich sogar alleine.

Für die Bewältigung von (plötzlich) auftretenden Krisen gibt es Verfahren, Verhaltensmuster und Regeln, die jede Crew und jeder Kapitän im Crew-Resource-Management lernt, und immer wieder trainiert.
Sie haben mit der Fähigkeit, das Flugzeug technisch fliegen zu können nichts zu tun und sind auf jede Organisation übertragbar. Die fachliche Fähigkeit alleine ist nicht die Lösung des Problems, es ist zu 50% das Verhalten der beteiligten Menschen, insbesondere des Kapitäns!

Gäbe es diese Skills auch bei Führungskräften in Unternehmen, wären die heute anstehenden Veränderungsprozesse und Krisen nicht nur erheblich erfolgreicher und schneller zu meistern, sie würden auch viel weniger Stress und Kollateralschäden erzeugen!


Mit dem Modell und der Methode des Crew-Resource-Managements motiviere und führe ich Teams in kurzer Zeit zu mehr Innovation, Effizienz und erheblich fehlerärmerer Arbeit – auch unter Druck und vor allem nachhaltig.
Mein Führungsverhalten kennt nur Gewinner. So führe auch Ihr Unternehmen in eine lernende Organisation.
Sie, Ihr Team und Ihr Unternehmen werden resilient, in einer Form, die Sie bisher für nicht möglich gehalten haben.
Gerne trete ich dafür den Beweis an, praktisch, in Verantwortung und mit Ihren tatsächlichen Herausforderungen.

Freitag, 11. Oktober 2019

Fahrwerk vergessen – was passiert? –– Forgotten Landing Gear – what happens?

>>english version below<<

Auf einem Trainingsflug von München nach Augsburg „vergesse“ ich mal bewußt, das Fahrwerk auszufahren.
Damit zeige ich Ihnen, was Piloten alles ignorieren müssen um diesen Fehler zu machen.

Der Anlass: vor einigen Wochen vergaß eine Boeing 787 Crew der Vietnam Airlines auf dem Anflug in Melbourne tatsächlich, das Fahrwerk auszufahren. Nur durch die klare und deutliche Ansage des Towerlotsen bemerkte die Crew den Fehler und startete durch.


Damit ist wieder bewiesen:
Menschen machen – auch wenn sie sehr erfahren, extrem gut ausgebildet und routiniert sind – Fehler, die kaum für möglich gehalten werden. Das ist menschlich und unvermeidbar!
Daher werden mit dem Modell des Crew-Resource-Managements alle in der operativen Luftfahrt tätigen Menschen ausgebildet und trainiert, Hierarchie-übergreifend, unverzüglich, klar und offen zu kommunizieren, wenn ihnen Fehler oder ungewöhnliche Ereignisse auffallen.

In dem o.g. Fall sind im Cockpit alle Barrieren gebrochen, am Boden zum Glück nicht.
Alle Beteiligten, also auch die Flugverkehrskontrolle am Boden, fühlen sich immer für die gesamte Sicherheit des Luftverkehrs verantwortlich – auch ein Ergebnis des Crew-Resource-Management.

Ein Grundsatz meines Change-Managements in Unternehmen ist: nur offene und klare Kommunikation in einer psychologisch sicheren Atmosphäre macht Organisationen wirklich resilient. Das lernen Sie nicht alleine aus Büchern oder mit Powerpoint, das lernen Führungskräfte wie Mitarbeiter nur durch Training und intensive Begleitung im Veränderungsprozess, wie mir meine Mandate immer wieder zeigen.

>>english version<<

On a training flight from Munich to Augsburg I consciously "forget" to extend the landing gear.
This way I show you what pilots have to ignore to make this mistake.

The reason: some weeks ago a Boeing 787 crew of the Vietnam Airlines on the approach in Melbourne actually forgot to extend the landing gear. Only by the clear and clear announcement of the tower controller the crew noticed the mistake and go around.

This proves again:
Even if they are very experienced, extremely well trained and experienced, humans make mistakes that are hardly considered possible. This is human and unavoidable! This is why the Crew Resource Management model is used to train and educate all people working in operational aviation to communicate immediately, clearly and openly across hierarchies if they notice mistakes or unusual events.

In the above case, all barriers are broken in the cockpit, but fortunately not on the ground.
Everyone involved, including air traffic control, always feels responsible for the overall safety of air traffic - also a result of crew resource management.

One principle of my change management in companies is: only open and clear communication in a psychologically safe atmosphere makes organizations truly resilient. You don't learn this from books alone or with PowerPoint, managers and employees learn it only through training and intensive support during the change process, as my mandates repeatedly show me.

Freitag, 4. Oktober 2019

Unter welchen Bedingungen trainieren Sie morgen im Cockpit? – Weiß ich noch nicht genau!

Vor jedem Training bzw. Seminar "fliege" ich unseren professionellen A320-Simulator eine kurze Strecke Probe, um alle Systeme zu checken.
Für die Führungskräfte ist das Cockpit schon eine große Herausforderung, da soll die Technik nicht auch noch eine werden ;)

Wir fliegen unter realen Bedingungen, dazu gehört das echte Wetter. So auch an diesem Morgen vergangener Woche, auf dem Test-Flug von Hamburg nach Bremen.

Zum Schluss des Clips werfen wir noch einen kurzen Blick in unseren einzigartigen Seminarraum für unsere Führungskräfte-Trainings.


Change-Mandate bereite ich hier gerne mit einem Crew-Resource-Management Trainingstag und einem anschließenden Workshop mit den beteiligten Führungskräften vor.

Meine Erfahrung damit:

wir kommen im Unternehmen so wesentlich schneller voran und vermeiden weitgehend Reibungsverluste.
Die Regeln und Verhaltensmuster für meine Change-Methode nach dem Crew-Resource-Management der Luftfahrt wurden von allen schätzen gelernt – oder wie sagte mir neulich ein Manager:
sie ist sehr menschenfreundlich, bei aller Konsequenz.