Teneriffa, 27. März 1977, 17:06 Uhr Ortszeit:
Beim Zusammenstoß zweier nahezu voll besetzter Boeing 747 während des Startvorgangs in dichtem Nebel starben fast 600 Menschen. Mit dieser fatal endenden Fehlerkette und ihren grausamen Folgen begann die Entwicklung des Crew-Resource-Managements in der Verkehrsluftfahrt.
Es ist der bisher schwerste Unfall in der Geschichte der zivilen Luftfahrt.
Es war das Ereignis, das ein Fass zum Überlaufen brachte. Ein Fass, welches durch die rasant steigende Zahl von fatalen Flugzeugunfällen gefüllt wurde, ausgelöst durch vermeidbare menschliche Fehler.
Fast immer war es die oberste Führungskraft, der Kapitän, der diese Fehlerkette nährte – bis in den Tod.
Es war das Ergebnis eines damals in der Luftfahrt steil hierarchisch geprägten Führungsstils gepaart mit Mikromanagement des Kapitäns, wie er mir hinter bunt geschmückten HR-Fassaden heute noch in Unternehmen, Kliniken und Organisationen in großer Mehrheit begegnet.
Ich erzähle die Geschichte immer zu Beginn meiner Einführungs-Workshops zur Lernenden Organisation für Führungskräfte. Danach ist es stets still im Raum…
Keine Kommentare:
Kommentar veröffentlichen