Was macht gutes Fehlermanagement aus – ein Beispiel

Wenn wir einen Unfall untersuchen, suchen wir nicht nur nach den Dingen, die schief gelaufen sind, sondern auch nach denen, die richtig gelaufen sind. Manchmal sorgen diese richtigen Reaktionen dafür, dass der Unfall nicht zu einer noch größeren Tragödie wurde, und ihre Weitergabe kann Crews und Betreibern in Zukunft helfen, einen möglichst sicheren Flug zu gewährleisten.
(eigene Übersetzung)

Zitat: Lorenda Ward, Sr. Investigator-In-Charge, NTSB Office of Aviation Safety
in her statement in investigation of an Ameristar Charters Boeing MD-83 ran off the end of the runway during a high-speed rejected takeoff at Ypsilanti Airport in Michigan.

(Bild: NTSB)

Diese Verhaltensmuster der NTSB Mitarbeiter zeigen, dass Dinge richtig laufen und für ein gutes Fehlermanagement wertvoll sind. Die Industrie braucht es nur abzugucken und nachzumachen.
Warum klappt es dort nicht?
Weil die richtige Fehlerkultur fehlt.
Warum fehlt dort die richtige Fehlerkultur?
Weil Sie in der vorherrschenden Unternehmenskultur nicht gedeihen kann.
Warum kann Sie das nicht?
In heutigen Unternehmenskulturen fehlt die psychologisch sichere Atmosphäre.
Die Verhaltensmuster der Führungskräfte verhindern das.
Gibt es Modelle und Vorbilder das zu ändern?
Ja, mit dem Crew-Resource-Management der Luftfahrt existiert ein seit über 30 Jahren existierendes und in der Praxis bestens bewährtes Modell, Organisationen hin zu einer effizienten und fehlerarmen Kultur zu verändern.

Warum macht man es dann nicht?
Weil der Wille dazu fehlt! Es fängt ganz oben an...