Montag, 27. November 2017

Training in der Luftfahrt hat eine einzigartige Qualitätssicherung

Zunächst eine kleine Geschichte:


Beim Thema Emergency in der Luftfahrt fällt den meisten Menschen immer sofort etwas Technisches ein.

Dabei ist auch der „medical emergency“ gar nicht so selten wie man denkt.
Auch dafür wird im Crew-Resource-Management das Team im Flugzeug trainiert.

Besonders gefordert wird die Cockpitcrew dann, wenn einer der Piloten betroffen ist.
Hier ein Fall aus September in den USA (deutsche Übersetzung durch mich):



„Wir sanken an einem schönen klaren Früh-Herbsttag in Richtung Denver.
Ich war als erster Offizier der Pilot Flying. Mit meinem Captain hatte ich während des ganzen Fluges von Austin/Texas eine normale Konversation.
Die Flugverkehrskontrolle (ATC) kündigte mir einen Radar geführten Anflug auf die Landebahn 16L an während wir 12.000 Fuß (4.000m) im Sinkflug passierten.
Als ich einen Blick nach links auf meinen Kapitän warf, sah ich verwundert, dass er eine Brechtüte vor sein Gesicht hielt.

Er sagte, dass ihm plötzlich sehr übel sei, lehnte sich nach vorne und übergab sich.
Der Captain sah total bleich aus, schwitzte, presste seine Lippen zusammen und fasste verkrampft an seine Brust.
Ich dachte sofort an einen Schlaganfall oder Herzinfarkt.
Sofort meldete ich ATC einen medizinischen Notfall (medical emergency) und erbat einen Direktanflug nach Sicht, auf dem kürzesten Weg, zur Landebahn 16L.
Ich brauchte nur 2,5 Minuten bis in den kurzen Endanflug, die mir allerdings vorkamen wie eine Ewigkeit.
Plötzlich hörte ich den Captain sagen: 500 Fuß, Anflug stabil.
Ich schaute kurz rüber und fragte überrascht: Du bist wieder da?
Doch er war orientierungslos und antwortete verwirrt.
Nach dem Aufsetzen rollte ich mit höchst möglicher Geschwindigkeit über den Schnellrollweg zum nächstliegenden Gate, wo der Krankenwagen bereits wartete.

Nach zwei Tagen Krankenhaus und vielen Tests war klar, dass der Captain sich einen extrem seltenen Magen Virus eingefangen hatte, der in kürzester Zeit neurologische Ausfälle und Verwirrtheit auslöst, ähnlich wie ein Schlaganfall.
Nach wenigen Wochen saß er wieder völlig gesund im Cockpit.“

Der erste Offizier und ATC haben alles richtiggemacht, so der knappe Kommentar der US Flugunfallbehörde NTSB dazu.

„First fly the aircraft“ war die eiserne Regel nach der der erste Offizier gehandelt hat.

Alles andere hätte viele Menschenleben gefährdet, zu viel Zeit gekostet und er wäre in die Gefahr geraten, die Situationsübersicht im Cockpit zu verlieren – war er ja plötzlich alleine auf sich gestellt.
Die NTSB untersucht auch solche Zwischenfälle genau und liest dazu u.a. den Flugdatenschreiber und Voicerecorder aus. Dabei geht es nicht darum, dem ersten Offizier ein Fehlverhalten nachzuweisen, sondern um aus dem Fall zu lernen, ggf. die Verfahren anzupassen und vor allem anderen Piloten über das ASRS (Aviation Safety Reporting System) die Situation für eigene Lernzwecke zugänglich zu machen.




Die mit diesen Daten und Ereignissen genährte Qualitätssicherung im
Crew-Resource-Management basiert auf drei Säulen:

  • 
Die freiwilligen, bestrafungsfreien Meldesysteme (z.B. das ASRS der NASA) für relevante Zwischenfälle in der Luftfahrt sammeln weltweit immer mehr und präzisere Daten aus dem Real-Luftverkehr. Sie sind allen an der Luftfahrt beteiligten Piloten, Unternehmen, Behörden und Trainingsinstitutionen zugänglich.
  • Die Standardverfahren (SOPs) werden mit diesen Daten und Erkenntnissen der realen Luftfahrt entwickelt und stetig verbessert.
  • Der Integration von Teamleistung in die Abläufe der Verkehrsluftfahrt sowie ihrer hochprofessionellen und komplexen Anforderungen wird höchste Aufmerksamkeit gewidmet. Sie hat in der Ausbildung und im Training einen sehr hohen Stellenwert.

Ausbildung, Training und Prüfungen von allen an der operativen Luftfahrt beteiligten Menschen sind nur dann nützlich und wertvoll, wenn ihre Richtigkeit und Erfolgsquote ständig überprüft und mit der Realität abgeglichen werden.
Dazu leisten alle Beteiligten durch ihre Berichte in die ASR-Systeme einen unschätzbar wertvollen Beitrag.

Dabei haben die Airlines im AQP (Advanced Qualifikation Program) die Möglichkeit eigene, auf Ihre individuellen Bedürfnisse zugeschnittene, behördlich anerkannte Trainings zu entwickeln.

Das erstklassige Fehlermanagement in der Verkehrsluftfahrt ist die Essenz und gleichzeitig die Kür eines richtigen, erfolgreichen und praxisbewährten Führungsmodells, dem
Crew-Resource-Management.


Quellen:


NASA ASRS

Kanki, B. G., Helmreich, R. L., and Anca, J. (2010) Crew Resource Management, Second Edition, Elsevier, Amsterdam.

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