Samstag, 29. Dezember 2018

In de-briefing, the chance of critical learning arises when...

A great lecture (Link LinkedIn) by Chesley Sullenberger on the importance of de-briefings. Modern behavioural research confirms that critical learning is only possible at all in de-briefings.

In leadership culture of Crew-Resource-Management it works pretty well due atmosphere of psychological safety – no one is „guilty“, no one will be punished, no one loses face, everything may be said, nobody is afraid. Only then critical learning really takes place.


This requires a lot of training for crews, not just in terms of expertise. But also in matters of reflection, self-control and team-behaviour. Aviation has understood this - business and hospitals still have a long way to go.

(Deutsche Übersetzung)

Ein großartiger Vortrag (Link zum Original-Vortrag auf LinkedIn) von Chesley Sullenberger über die Bedeutung von De-Briefings.
Die moderne Verhaltensforschung bestätigt, dass nur in De-Briefings kritisches Lernen überhaupt möglich ist.

In der Führungskultur des Crew-Ressourcen-Managements funktioniert es ziemlich gut, aufgrund der Atmosphäre psychologischer Sicherheit - niemand ist "schuldig", niemand wird "bestraft", niemand verliert das Gesicht, alles kann gesagt werden, niemand hat Angst.
Nur dann findet das kritische Lernen wirklich statt.
Das erfordert ein fortwährendes, umfangreiches Training der Besatzungen, nicht nur in Bezug auf das Fachwissen, sondern auch in Sachen Reflexion, Selbststeuerung und Teamverhalten.

Die Luftfahrt hat das verstanden - Wirtschaft und Kliniken haben noch einen langen Weg vor sich.

Donnerstag, 27. Dezember 2018

Unternehmen brauchen nicht Leute, die besonders viel über Führung wissen

“Many leadership development programs focus on learning about leadership. But organizations need better leaders, not managers who are more knowledgeable on leadership.”

Das sagt Henry Mintzberg

(Meine Übersetzung: „Führungskräfte-Entwicklung konzentriert sich häufig auf Wissen über Führung. Aber die Unternehmen brauchen bessere Führungskräfte, nicht Leute, die besonders viel über Führung wissen.“)

Das Ergebnis beschreibt Mintzberg in seinem Video recht deutlich, hier einige Aussagen:

  • Führungskräfte handeln sprunghaft, unterbrechen ohne Struktur und klares Ziel laufende Prozesse
  • Führungskräfte denken meistens kurzfristig
  • Führungskräfte verursachen Hektik
  • Die Strategien der Führungskräfte stammen selten aus einem geplanten und durchdachten Prozess. Sie werden aus kurzfristiger Ergebnisorientierung oder Notfällen betrieben
  • Führungskräfte kann man nicht im Klassenraum aus Büchern ausbilden

Henry Mintzberg gehört zu den erfolgreichsten und anerkanntesten Managertrainern der Welt. Seine Erkenntnisse hat er nicht aus Büchern oder der Universität, sondern aus der Praxis in Unternehmen aller Branchen.

Das Crew-Resource-Management (CRM) der Verkehrsluftfahrt kommt nach mehr als 30 Jahren Praxis und 5 Entwicklungsstufen genau zu den gleichen Ergebnissen:

Führen KANN man nicht nur lernen, man MUSS es!

Dazu bedarf es eines lehrtauglichen, wissenschaftlich fundierten Modells und ständigen Trainings.

Eine gute Fachkraft ist noch lange keine gute Führungskraft.

Das war damals die bittere Erkenntnis in der Verkehrsluftfahrt.
Fachlich sehr gut ausgebildete Flugkapitäne mit jahrzehntelanger Erfahrung und eine ausgereifte technische Umgebung reichten nicht aus, die Flugzeuge zu einem wirklich sicheren Verkehrsmittel zu machen.
Erst durch die Umsetzung des CRM mit Hilfe vieler Trainings entstanden aus vermeintlichen Teams echte Teams, ausgestattet mit wirkungsvoller Teamintelligenz.
Fortan gingen die Unglücke bei den Airlines um über 90% zurück.

Die meisten Unternehmen stehen in Sachen Führungsqualität und Teamintelligenz dort, wo die Luftfahrt vor dem CRM, also vor 1980, gestanden hat.
Die Ergebnisse können wir täglich in der Zeitung lesen.



Mintzberg setzt in Managerworkshops auf realistische Simulationen und die Peer-Group, genau wie das Crew-Resource-Management.

Nur wenn das Training starke Emotionen auslöst, die sofort verarbeitet und in Erkenntnisse umgesetzt werden, ist es wirklich nachhaltig.



Eine Trainingsmethode, die ich mit 30 Jahren praktischer Führungserfahrung zu 100% richtig finde.
Daher setzen auch wir darauf.

Freitag, 21. Dezember 2018

Bleiben Sie sachlich – von wegen

In der Forschung zum Crew-Resource-Management (CRM) gewann man sehr schnell die Erkenntnis, dass in der erfolgreichen Kommunikation der Schlüssel für effizientes Führen steckt.

Zwar hatte schon der Hamburger Kommunikationswissenschaftler Schulz von Thun mit seinem bekannten Kommunikationsquadrat die vier Seiten einer Nachricht definiert. Die Aussage alleine ist jedoch „nur“ eine Erkenntnis, keine Anleitung für erfolgreiches Führen.

Erst 1993 beschrieb die erste Ausgabe des Buches Crew Resource Management von Kanki, Helmreich und Anca eine für die Führungsmethode des CRM brauchbare Umsetzung dieser vier Seiten.

Kommunikation hat so viele Aufgaben, dass sie wesentlichen Einfluss auf Teamleistung und Effizienz hat.
 Viele Versuche und wissenschaftliche Testreihen mit Crews haben dabei eindeutig belegt:

Vor allem das Kommunikationsverhalten des Teamführers (hier der Kapitän) steuert unmittelbar die Leistung und Effizienz seiner Mannschaft

UND

die Beziehung (Kommunikationsquadrat) zwischen Sender und Empfänger ist der entscheidende Faktor für das Gelingen. Ist die Beziehung gestört, hat der Sachinhalt kaum bis keine Chance anzukommen! Die Kommunikation wird ineffizient bis destruktiv.


Jeder der hier aufgeführten 5 Punkte erfüllt in der Praxis mehrere Aufgaben zugleich.

Dabei bestimmt das erste Zusammentreffen eines Teams wesentlich seine weitere Leistungs- und Effizienzkurve.

Ein Beispiel:


Das Briefing vor dem Abflug durch den Kapitän hat einen sehr hohen Stellenwert und die Kommunikation erfüllt hier mehrere Aufgaben im Team:


  • Es gibt dem Team (hier der Crew) alle relevanten Informationen für den Flug.
  • Es erlaubt dem Kapitän sein Führungsverhalten und für ihn wichtige Punkte transparent zu machen und eine positive hierarchische Beziehung zu seiner Crew aufzubauen.
  • Es gibt dem Team Sicherheit, da es das Führungsverhalten und die für den Kapitän wichtigen Punkte jetzt einschätzen kann.
  • Es gibt der Crew Gelegenheit, Fragen zu stellen, wichtige Punkte einzubringen und Unklarheiten zu beseitigen.

Merke:



Der Verlauf dieses ersten Briefings bestimmt wesentlich die Team-Performance! Daher werden an das Briefing auch klare Voraussetzungen geknüpft:


Montag, 17. Dezember 2018

Sehr gutes Fehlermanagement – ein aktuelles Beispiel

Der Krieg gegen Fehler wird nie enden – und es wird nie einen klaren Sieger geben.

Zitat James Reason, weltbekannter Fehlerforscher, in seinem neusten Buch „Organizational Accidents Revisited“
 (Link zu Amazon)



Die Luftfahrt gibt immer wieder Beispiele für schnelles, effektives und lösungsorientiertes Fehlermanagement. Eigentlich ist es mehr als das, nämlich „Thread And Error Management (TEM)“, die Fortentwicklung des klassischen Fehlermanagements.


Denn, nicht der Fehler selbst wird mehr für sich alleine betrachtet und aufgeklärt, sondern sein gesamtes Umfeld einbezogen.
Dabei tritt in den meisten Fällen eine komplexe Ursachen-Wirkungskette auf. Singuläre Kausalitäten finden sich nur selten.
Es sind fast immer komplexe Mechanismen, die Sicherheits-Barrieren brechen lassen und dann in einem fatalen Ereignis enden.
Oder in kurzem Deutsch: es macht nicht plötzlich Plumps und ein Flugzeug fällt vom Himmel, auch wenn es für Außenstehende so aussieht.



Jetzt zu meinem aktuellen Beispiel, dem bitteren Ende des Lion Air Fluges JT 610 in der Nähe von Jakarta:

das Unglück passierte Ende Oktober und heute, am 12. Dezember 2018, greift bereits weltweit ein umfangreiches Maßnahmenpaket bei Airlines, Hersteller und den Trainingscentern für die
Boeing 737 MAX.

Es sind nur knapp 45 Tage vergangen, da liegt nicht nur ein öffentlich zugänglicher, offizieller Zwischenbericht über wesentliche Fakten des Unglücks vor, sondern es wird bereits ein Bündel von konkreten Maßnahmen (siehe weiter unten) umgesetzt.
Dieses Paket sorgt in kürzester Zeit für ein deutliches Plus an Sicherheit in der Luftfahrt.

Wie unsere Gesellschaft im Allgemeinen auf solche Fehler reagiert, haben wir leider wieder in vielen Medien erlebt.

Da berichtet SPIEGEL-online vom „verschlimmbesserten Flugzeug Boeing 737“ unmittelbar nach dem Unfall, und eine breite Presse äußert „skandalträchtige Abläufe“ bei Lion Airbus-A320-Simulator.
In den sozialen Medien werden von „Experten“ schnell Schlüsse über die unverantwortliche Abhängigkeit von nur einem Sensor für die Flugsicherheit gezogen.
Zwischendurch wird Boeing noch mal moralisch an die „Wand genagelt“, weil sie angeblich nicht ausreichend auf die neue Technik zur automatischen Vermeidung von Strömungsabrissen in den Handbüchern hingewiesen haben.

Fast alle medialen Darstellungen und öffentlichen Diskussionen haben eines gemeinsam: sie lieben die singuläre Kausalität, suchen den einen Schuldigen und verfallen aktionistisch in Rückschaufehler.

Weil der oder das so war, sind jetzt 189 Menschen tot. Und, es ist doch klar, dass dieses oder jenes zu diesem oder jenem Ergebnis führt.
Ja, heute, nach dem fatalen Ereignis und genauer Untersuchung wird das Bild klarer, aber vorher ist es das eben nicht, weil die Erkenntnisse von heute damals gar nicht bekannt waren (Rückschaufehler).


Die Luftfahrt hat dank des Crew-Resource-Managements zum Wohle aller eines gelernt:

Sie lassen sich nicht (mehr) von solchen Verhaltensmustern beeinflussen oder gar lenken.

Die präzise Untersuchung eines Luftfahrtunfalls ist überhaupt nur möglich, weil die beiden „Black Boxen“ an Bord alle Vorgänge in Cockpit, Kabine und bei der Verkehrslenkung, inklusive der Kommunikation zwischen allen direkt Beteiligten, aufzeichnen und damit wichtige Fakten bereitstellen.

Flugunfalluntersucher, Airlines und Hersteller arbeiten bei der Analyse und dem daraus abzuleitenden Paket an Verbesserungen und Maßnahmen international, mit offenem Visier zusammen.

Ja, da zeigt auch mal einer der Betroffenen „Nerven“, wie hier die Lion Air, die, glaube ich etwas unüberlegt, über Stornierungen der laufenden B737 MAX-Bestellungen gesprochen hat.

Doch diese Irritationen sind immer nur von kurzer Dauer und es wird von den anderen Beteiligten nicht nachgetragen.

Offene, direkte, prägnante und schnelle Kommunikation und der unvoreingenommene Umgang mit den zu Tage geförderten Fakten sorgen in kürzester Zeit dafür, dass ein Wiederholungsfall dieser Fehlerkette sehr viel unwahrscheinlicher wird – und zwar bei weltweit allen Airlines und dem Hersteller zugleich.


Mit der Inbetriebnahme der neuen Boeing 737 MAX wurde ein Flugzeug in den Luftverkehr gebracht, dass mit der ursprünglichen 737, mit analogen Steuersystemen, nicht mehr viel gemein hat. Das wurde unterschätzt, von vielen Beteiligten, nicht nur von Boeing selbst.
Menschen machen diese Fehler, das ist unvermeidlich – eine wesentliche Erkenntnis der Fehlerforschung und auch im Crew-Resource-Management.

Klar, irgendeiner löst letztlich die Handlung(en) aus (sharp end, wie die Fehlerforscher sagen), die das fatale Ereignis zur Folge hat.
Den oder die als Schuldige zu benennen, zu bestrafen und dann zur Tagesordnung überzugehen würde niemandem nützen. Es macht weder die Toten wieder lebendig noch vermeidet es die Wiederholung dieser fatalen Kettenreaktion.

Im Falle von Flug JT 610 und seinem traurigen Ende waren das „sharp end“ die technisch Verantwortlichen der Airline und die Piloten. Ja, sie sind in der Fehlerkette auch sehr relevant. Sich auf sie alleine in der Betrachtung zu beschränken, würde jedoch den Flugbetrieb mit der B737 MAX nicht wirklich sicherer machen.

Erst das Zusammenspiel der Maßnahmen, hier aus Softwareänderungen im Flugzeugmanagement, einsetzen zusätzlicher Warnsysteme im Cockpit, klarerer Dokumentationen der neuen Technik für die Piloten, verbesserter Ausbildung für diesen Flugzeugtyp und natürlich eine grundlegende Überarbeitung der Verfahren bei Lion Air und anderen zum Umgang mit solchen technischen Störungen erhöht wirklich die Flugsicherheit.

Die Verkehrsluftfahrt steht ständig vor enormen Herausforderungen, technischer wie organisatorischer Hinsicht. Immer mehr Automatisierung, überfüllte Lufträume und scharfer Wettbewerb, mit schmalen Margen, sind nur sicher zu bewältigen, wenn das System der Fehleraufarbeitung so gut funktioniert wie es das jetzt tut.

Natürlich lässt sich auch das TEM stets weiter verbessern. Die immerwährende Unvollkommenheit lässt Qualitätsmanager und Unfallforscher in der Luftfahrt nicht mutlos werden.

So geht James Reason in seinem oben erwähnten Werk auch mit „Target Zero“, also null Fehler- Forderungen und Modellen hart ins Gericht.
Noch härter geht er mit Managern um, die Forderungen wie „x-Prozent Fehlerreduzierung in n-Jahren“ postulieren. Die Vorgehensweise „fordern sie das Unmögliche um das Mögliche zu erreichen“ ist tödlich für jedes Qualitätssystem, hemmt den Fortschritt und erzeugt nachhaltige, oft fatale Kollateralschäden. Auch in Deutschland leben uns Unternehmen so etwas (leider) immer wieder vor.

Seien Sie sicher, dass mit der fortlaufenden Weiterentwicklung des Crew-Resource-Managements das Mögliche getan wird immer besser zu werden. Die Teams funktionieren und das gemeinsame Ziel ist für jeden darin erstrebenswert, eine der wichtigsten Bedingungen für echte Teams.
Das, zusammen mit den richtigen Voraussetzungen für erfolgreiche Teams, bringt maximal möglichen Output – aber, Fehler werden immer wieder passieren.


Wieviel Geld könnte gespart, wieviel Burnouts und innere Kündigungen verhindert werden, wieviel mehr Innovationen schneller an den Markt, und wieviel weniger Patienten zu Schaden kommen, wenn die Verhaltensweisen und Regeln des Crew-Resource-Managements auch in Unternehmen und Kliniken nachhaltig etabliert werden.

Mittwoch, 12. Dezember 2018

Führungskräfte dürfen nicht aus dem Bauch entscheiden

Ein Interview mit Thomas Fengler zum Thema „richtig Entscheiden“ nach der FOR-DEC Methode des Crew-Resource-Managements (CRM)


Kopf oder Zahl? Rot oder schwarz? Wir müssen uns jeden Tag entscheiden. Aber wie trifft man eine wirklich gute und vor allem richtige Wahl?

Thomas Fengler hat eine klare Empfehlung aus der Luftfahrt, die auch Unternehmen anwenden können:
 FOR-DEC.


Benjamin Franklin hat einmal gesagt: „Die schlimmste Entscheidung ist die Unentschlossenheit.“ Sehen Sie das auch so?

Ja, Entscheidungen sind notwendig und wir treffen täglich unzählige. Sicherlich auch häufig sehr unbewusst, zum Beispiel, wenn wir uns dazu entschließen, ein Eis zu kaufen. Aber spätestens im beruflichen Kontext haben Entscheidungen ein ganz anderes Gewicht. Führungskräfte können es sich nicht erlauben, unentschlossen zu sein. Sie dürfen aber auch nicht ad hoc entscheiden.

Was beeinflusst Entscheidungen?

Eine Entscheidung wird von einer vergangenen Erfahrung gesteuert. In der Psychologie nennt man dieses Phänomen „Similarity Matching“. Ein Entscheider versucht, die akute Situation mit Hilfe seiner Erfahrung zuzuordnen. Er pickt sich ein passendes Muster heraus, um die Situation zu bewältigen. Wenn kein Muster passt, kommt es zu einem anderen psychologischen Phänomen, dem „Frequently Gambling“. Ein Entscheider trifft eine Entscheidung anhand dessen, was in der Vergangenheit immer den größten Erfolg gebracht hat. In diesem Fall ist bei den meisten Menschen die Strategie – leider –, nichts zu tun und die Situation auszusitzen.

Womit wir wieder bei der Unentschlossenheit wären...

Richtig. Und es liegt auf der Hand, dass sich kein Unternehmen in dieser schnelllebigen Zeit leisten kann, zu zögern. In der heutigen Welt braucht es mehr denn je gute und vor allem richtige Entscheidungen. Solche Entscheidungen trifft man nach meiner Erfahrung aus der Luftfahrt in Zusammenarbeit mit einem echten Team und einem strukturierten Entscheidungsmodell.

Wie kann ein Team eine Entscheidung unterstützen?

Wenn es um richtige und gute Entscheidungen geht, hat eine Führungskraft in der heutigen komplexen Welt alleine keine Chance. Wenn Viele an einem Fall beteiligt sind, können auch mehrere Optionen geprüft und Risiken abgewägt werden. Alle Perspektiven zahlen in einen Topf ein, den eine einzelne Person alleine nicht füllen könnte – und falls doch, nur unter erheblichem Stress. Wichtig ist allerdings, dass die beteiligten Personen offen sagen dürfen, was sie denken.

Aber heißt es nicht auch, dass mehrere Köche den Brei verderben?

Wenn wir bei dem Vergleich bleiben, kommen hier eher alle Zutaten auf den Tisch, aber der Koch schubst sie dann in den Topf. Es herrscht oft das Vorurteil, dass bei der Anwendung von Entscheidungsfindungsmodellen am Ende alle die Entscheidung treffen. Das ist aber absolut nicht so. Entscheidungsfindungsmodelle sind keine „Wir haben uns alle lieb“-Geschichte. Sie sind ein zusätzlicher Rechercheschritt. Es handelt sich um ein gemeinsames Abklopfen der Möglichkeiten, um dem Entscheider die bestmöglichen Voraussetzungen zu bieten, eine gute und richtige Wahl treffen zu können.

In der Luftfahrt haben Sie das FOR-DEC-Modell kennen gelernt und erfolgreich eingesetzt. Wie funktioniert dieses Entscheidungsfindungsmodell?

FOR-DEC unterteilt Aufgabenstellungen in Segmente, klopft sie auf die entsprechende Zielorientierung ab und ordnet die Elemente dann den Zielen zu. Das heißt, dass eine Situation nach verschiedenen Mustern durchgescannt wird. Nach Fakten (F = Facts), nach den sich daraus ergebenen Optionen (O = Options) und den zu berücksichtigenden Risiken (R = Risks). Erst nach dem Durchlaufen dieser Segmente kommt es zur Entscheidung (D = Decision). Diese wird ausgeführt (E = Execution) und geprüft, ob sie zum Erfolg führt (C = Check). Wichtig ist, dass die einzelnen Schritte nicht miteinander vermischt werden. Eine Problemstellung durchläuft strikt diese Reihenfolge.

Wann und wie wendet eine Flugzeugcrew FOR-DEC an?

Zum Beispiel bei undurchsichtigen Wetterverhältnissen. Gemeinsam prüft die Crew zunächst alle Fakten. Welche Wetterbedingungen herrschen konkret? Wie groß ist der Kraftstoffvorrat? In diesem Schritt werden keine Bewertungen abgegeben. Danach werden die Optionen geprüft. Wichtig: Alle werden angesprochen, auch wenn sie abwegig erscheinen, wie: „Obwohl wir noch genügend Sprit an Bord haben, könnten wir das Flugzeug auf einem Ausweichflughafen landen.“ Würde eine Option sofort bewertet, findet sie vielleicht gar keine Beachtung. Anschließend werden die Risiken abgeschätzt. Erst an dieser Stelle werden die Fakten und Optionen tatsächlich bewertet. Hier kann Erfahrung eine wichtige Rolle spielen. Entscheidend bleibt aber, dass wieder das gesamte Team einbezogen wird. Auf dieser Grundlage entscheidet der Kapitän unabhängig. Die Entscheidung muss dann von der gesamten Mannschaft bestätigt und gemeinschaftlich ohne Zögern ausgeführt werden. Jedes Teammitglied überprüft, ob die gewählte Handlung zum gewünschten Ziel führt (Execkution). Falls nicht, startet der gesamte FOR-DEC-Prozess von vorne. Er wird außerdem wiederholt, wenn sich im letzten Schritt „Check“ zeigt, dass sich die Entscheidung als nicht mehr zielführend erweist.

Sie haben erwähnt, dass FOR-DEC in einer eingespielten Crew automatisch abläuft und der Kapitän nur gelegentlich durch den Prozess moderiert. Was ist außerdem wichtig, damit das Modell funktioniert?

Es ist wichtig, dass alle Teammitglieder die Regeln des Modells kennen und trainiert haben. Darüber hinaus ist Wesentlich, dass klar zwischen dem Sammeln und Bewerten von Informationen getrennt wird. Es gilt: Wer zu früh bewertet, schließt zu früh Dinge aus.

In der Luftffahrt hat sich FOR-DEC seit über 30 Jahren bewährt und maßgeblich dazu beigetragen, Fehlerquoten zu minimieren. Warum glauben Sie, dass sich das Modell auch für Unternehmen eignet und übertragen lässt?

Ein Flugzeug verzeiht nicht viele Fehler – vor allem aber keine Fehlerketten. Während ein Flugzeug abstürzt und alle sterben, kommt es in Unternehmen bei Fehlentscheidungen meistens „nur“ zu finanziellen Schäden. Bei beiden Systemen sind schnelle Entscheidungen notwendig. Eine weitere Gemeinsamkeit: Die Führungskraft in einem Unternehmen übernimmt dieselbe Rolle wie ein Kapitän.

Am Anfang sprachen wir darüber, dass Unentschlossenheit keine Option in der Führung sein kann. Was sind weitere Fehler beim Treffen von Entscheidungen?

Bei der ersten Übung im Flugsimulator sollen die Teilnehmer meines Führungskräftetrainings das Flugzeug landen. Die klassische Führungskraft entscheidet sich sofort zu handeln, guckt sich alle Schalter an, sucht nach Checklisten und Bedienungsanleitungen – sie trifft impulsive, aktionistische Bauchentscheidungen. Das ist aber total falsch. Jeder Schalter, der übereilig betätigt wird, ist der sichere Weg in den Tod. Auf die simple Idee, nach Hilfe zu fragen, kommt kaum jemand. Nach einiger Zeit unterbreche ich und beginne, gemeinsam die Fakten zu sammeln. Außerdem prüfen wir die Optionen und erst in diesem Schritt kommen die Teilnehmer darauf, dass sie Hilfe über Funk anfordern können. Wenn der Bauch ausgeschaltet ist und der Kopf übernimmt, wird die einzig richtige Schlussfolgerung gezogen. Führungskräfte entscheiden aber zu häufig falsch. Es gibt sogar viele, die ganz stolz behaupten, sie seien Bauchmenschen. Meine Erfahrung sagt mir ganz klar: Führungskräfte dürfen nicht aus dem Bauch heraus entscheiden.

Heißt das, in die Unternehmenswelt übertragen: „Hilfe ist immer eine Option“?

Hilfe anzufordern ist sehr häufig eine Lösung für Probleme von Führungskräften, allerdings sind sie nicht gewohnt, sie in Anspruch zu nehmen. Dies wird mit als Schwäche ausgelegt. Das Gegenteil ist aber der Fall.

Wie kann in Unternehmen die Anwendung von FOR-DEC gelingen?

Zunächst müssen alle das Modell einfach kennen lernen. Am Anfang hilft es, sich mit Karten, welche die die einzelnen Schritte beschreiben, zu orientieren. Die Führungskraft sollte den Prozess moderieren und gut zuhören können. Und dann ist es eine reine Übungssache. Gutes Führen muss gelernt sein und Gleiches gilt für das Treffen guter Entscheidungen.

Sie würden sicher den Satz des Philosophen antiken Autors Epicharm abschließend unterstützen: „Überlasse die Entscheidung nicht der Leidenschaft, sondern dem Verstand!“

Richtig, geprägt durch den Willen! Eine emotional gesteuerte Entscheidung ist keine richtige Grundlage für die Lebens- oder Mitarbeiterführung noch taugt sie zur guten Problemlösung.
Diese Erkenntnis ist in der modernen Verhaltensforschung auch belegt. Wer das konzentriert hören möchte, dem empfehle das Interview mit Prof. Raphael Bonelli aus Wien.
Er fast das in wenigen Kernsätzen gut verständlich zusammen. Zwei dieser Sätze (Zitat) finde ich besonders prägnant und wichtig:

Die Emotion ist kein Kompass für die richtige Entscheidung

und

Das Bauchgefühl kennt keine Moral, keine Vernunft und kann keine Richtung angeben


Das Interview führte die Autorin Julia Kottkamp aus Hamburg

Samstag, 8. Dezember 2018

Besiegen Sie Ihre Flugangst – als Pilot bei uns im Cockpit

60% der Passagiere haben mehr oder weniger Flugangst.
In den meisten Fällen ist das die Angst vor dem möglichen Kontrollverlust.
Auch viel fliegende Manager sind davon betroffen.


Angst vor dem Fliegen = Angst vor dem Unbekannten

Unser Ziel ist es, Flugangst nachhaltig abzubauen, die auf Angst vor Kontrollverlust basiert.
Je mehr Sie über die Vorgänge im Cockpit wissen, desto geringer wird Ihre Angst.
Sie gewinnen mehr und mehr ein Sicherheitsgefühl, wenn Sie selbst als Pilot das Flugzeug kennenlernen.

Wie wir aus vielen Flugangst-Coachings und Seminaren im Cockpit wissen, es funktioniert sehr nachhaltig.

Dienstag, 4. Dezember 2018

Arbeitsklima gestört – Firma im Sinkflug

Neurobiologen, wie Gerald Hüther, können seit einigen Jahren nun auch mit bildgebenden Verfahren (MRT) nachweisen, wie immens die Bedeutung der Beziehungsebene zwischen Menschen auf ihre Motivation, Leistungsabgabe und Fehleranfälligkeit ist.



Auch in der Fehlerforschung kommt James Reason in seinem neuesten Werk, Organizational Accidents Revisited (2016), zu der Erkenntnis, dass Stressfaktoren durch gestörte Beziehungen in der Hierarchie und im Team für Fehlerpotentiale bisher erheblich unterschätzt wurden.

So hat der Sachinhalt im berühmten Kommunikationsquadrat von Schulz von Thun keine Chance mehr, wenn die Beziehungsebene zwischen Sender und Empfänger gestört ist.

Hier liegt die Hauptursache für Ineffizienz, hohe Krankenstände, Fluktuation und für das Unternehmen oder eine Klinik viel zu hohe Fehlerquoten.

Das produziert nicht nur Schlechtleistung, sondern auch Stillstand, mangelnde Innovation und Perspektivlosigkeit.

Daher stellt Amy C. Edmondson, einer der aktuell anerkanntesten Teamforscherinnen, in Ihren Forschungen die „psychologische Sicherheit“ in den Mittelpunkt guter und leistungsfähiger Teamarbeit.


Was der Umgang mit einem Menschen bewirken oder anrichten kann lesen Sie in meiner kleinen Geschichte mit den Bauklötzen

Freitag, 30. November 2018

Der Trainer macht Fehler – alle waren begeistert

Es gibt Workshops und Coachings, die sind auch für mich schwieriger als normal.

Vor kurzem war es wieder soweit – ein Stress-Coaching mit einem Krisenmanager im weltweiten High-Risk-Geschäft und einer Unternehmerin. Beide kennen sich sehr lange. Diese Trainings kann ich nicht zuverlässig planen, da ich die Teilnehmer nur durch ein Briefing kenne und die Missions im Cockpit daher große Unbekannte enthalten.
So „erwischte“ es mich an diesem Tag als Trainer gleich zweimal.



Vorweg für Sie noch ein paar Informationen, die das Verstehen der beiden folgenden Ereignisse erleichtern:


  • Wir fliegen immer in echten Szenarien (Echtzeit, Echtzeitwetter etc.)
  • Absturz ist ein „no go“ für mich, Abbrechen der Mission auch
  • Der oder die Teilnehmer bleiben immer eingebunden, egal was passiert

Kommen wir zum ersten Fall


Wenn FOR-DEC Leben rettet und Erfahrung Gold wert ist

Es war der zweite Flug an diesem Tag, von Berlin-Tegel nach Hannover.
 Auf dem Kapitänssitz, links, saß die Unternehmerin und machte ihre Aufgabe ordentlich.
Im Stress-Coaching 1:1 oder 1:2 sitze ich immer auf dem Platz des 1. Offiziers und erzeuge eskalierenden Stress.

So ließ ich nach etwa 10 Minuten, gerade auf der Reiseflughöhe von knapp 6.000m angekommen, das linke Triebwerk in Flammen aufgehen.
Warnhörner schrillten los, rote Meldungen an mehreren Stellen, rot blinkende Master- und Fire-Warning.
Autopilot aus, „you have control“ rief ich laut nach links. „fly the aircraft first“ kam von mir als Hinweis gleich hinterher.
Nächste Ansagen: Flughöhe halten, Geschwindigkeit auf 300 Knoten reduzieren, aktuellen Kurs halten.
Ich merkte, wie die Hand der Teilnehmerin am Sidestick leicht verkrampfte, ihre Sitzposition angespannt wurde und der Blick starr am Flight-Director klebte. 
Ich ging die Emergency Checkliste durch, stellte das Triebwerk ab und löschte das Feuer.
„Feuer gelöscht, Triebwerk stillgelegt, Verfahren abgearbeitet, Notmeldung abgesetzt. Autopilot wieder einschalten“ meldete ich vom rechten Sitz.

Leichte Entspannung trat ein. Wir machten FOR-DEC und die Kapitänin entschied darauf, nach Hannover weiterzufliegen.
Es war die richtige Entscheidung, da kein anderer geeigneter Flugplatz näher lag.
 Es kehrte wieder Ruhe ein im Cockpit.

Auf einmal fragte mich die Dame, was denn passieren würde, wenn jetzt das zweite Triebwerk auch noch ausfällt.
 „Dann sind wir ein Segelflugzeug“, kommentierte ich mit einem leichten Lächeln. 
„Geht das denn mit so einem großen Flugzeug (A320)?“ war die nächste Frage. „Ja, das geht“ meine knappe Antwort.
Ich überlegte kurz. Dann programmierte ich in das Fehlermenü am Instructor-Panel Parameter für einen Treibwerksausfall ohne Feuer für Motor Nummer 2 ein und aktivierte das Programm. Irgendwo zwischen 4.000m und 3.000m Flughöhe wird jetzt im Anflug auf Hannover auch der zweite Motor abstellen und sich nicht wieder starten lassen.
Wir machten das Anflugbriefing für eine Landung mit einem Motor, auf die Landebahn 27R in Hannover Langenhagen.

Der Sinkflug begann, wir passierten 4.000m und waren im direkten Anflug, mit Priorität, auf die Piste 27R. 
Ich hörte das Wetter nochmal ab. Hmm, ein größerer Schneeschauer zog gerade aus Westen heran, direkt über den Flughafen in unsere Richtung.
 Wir müssen mit Instrumentenflug-Wetterbedingungen und starker Bewölkung um die 300m Meter bei nur 3km Sicht rechnen, sagte ich nach links.
Dann passierte es schon, etwa 24 Meilen vor dem Airport in 3.500m Höhe verlor der verbleibende Motor stark an Leistung. „Vogelschlag rechts“ rief ich laut.
 Der Motor starb, wie es bei Piloten heißt. „You have control, Speed 210 Knoten, Flight-Director aus, Autopilot aus, Kurs halten.” Jetzt erschrak die Kapitänin schon deutlich. Ich gab ein paar Hinweise für die nötige Flugzeuglage am künstlichen Horizont im Primary-Flight-Display (PFD) und betonte, dass jetzt die Geschwindigkeit die größte Aufmerksamkeit erfordere. Wir brauchen einen optimalen Gleitweg, um nicht unnötig Höhe zu verschenken.
Nach Abarbeiten der Emergency-Checkliste für doppelten Triebwerkausfall in niedriger Höhe und Sicherstellung des Hydraulikdruckes und der Elektrik durch die Hilfsturbine (APU) sowie der aerodynamischen Notturbine am Rumpf (Ram Air Turbine, RAT) setzte ich wieder einen Notruf ab. Wir sind freigegeben für Manöver nach eigenem Ermessen, sagte ich nach links.
 Es war sehr leise im Cockpit.
Wir machten wieder FOR-DEC und ich informierte nach links gewandt, dass wir im Gleitflug die Piste in Hannover rechnerisch sicher erreichen können. Einen anderen geeigneten Flughafen gäbe es in Gleitflugreichweite nicht, und eine Landung auf einem Acker oder der Autobahn sei sehr riskant.
 Die Kapitänin entschied: nach Hannover fliegen. Es war wieder die richtige Entscheidung.

Jetzt dämmerte es mir jedoch langsam, in was für eine Situation ich uns eigentlich manövriert habe.
 Ich bin selbst noch nie unter Blindflugbedingungen im Gleitflug ohne Triebwerke gelandet!
Oops, das wird jetzt mal spannend für den Trainer. Der Schneeschauer lag genau vor uns und wir tauchten in Sicht „Null“ ein. Heftiges Schneetreiben passierte die Cockpitfenster. 
Wir waren genau auf Landekurs. Ich zögerte etwas, die Landeklappen und Luftbremsen (Speed Brakes) auszufahren, obwohl wir zunehmend zu hoch für die verbleibende Distanz waren.

Die Kapitänin machte ihren Job gut, Geschwindigkeit und Kurs stimmten. 5 Meilen vor der Bahn waren wir noch über 1.800m hoch. Viel zu hoch!
 Fahrwerk raus, Klappen Stufe 1, Speed Brakes voll raus, Speed 200, Klappen 2, noch 2,5 Meilen. Keine Sicht!
Mit der eingeschränkten Hydraulik ging alles langsam mit den Klappen. 
Mist, noch 2.900 Fuß Flughöhe, Bahn zeitweise in Sicht, nicht zu schaffen, viel zu hoch ging mir durch den Kopf!! „Ich habe einen Fehler gemacht, wir sind viel zu hoch“ sagte ich ruhig.
Nach einigen Sekunden FOR-DEC Überlegung entschied ich: Wir passieren den Airport, drehen nach 1 Meile um und landen mit 10 Knoten Rückenwind in Gegenrichtung!
 Alle anderen Optionen sind riskanter: Autobahn oder Acker. Den Militärflughafen Wunstorf sehe ich zwar, der ist aber zu weit weg. Hohe Nervosität auf dem Kapitänssitz links setzte ein.

Ganz ruhig bleiben, sagte ich betont gelassen. Wir haben noch eine gute Chance.
 Ich gab direkte Steuerkommandos: „Flugzeug gerade halten, Nase runter bzw. höher, was gerade gefordert war.
 Klappen und Speed-Brakes fuhr ich sofort wieder ein. Das Fahrwerk ging ja nicht mehr rein, sehr ungünstig!
Nun mit jedem Fuß Höhe geizen, ging es mir durch den Kopf. „Jetzt mit maximaler möglicher Schräglage (35 Grad, hängt von der Speed ab) nach links wenden und bei 210 Knoten bleiben.“ mein knappes Kommando. Ich half mit meinem Stick rechts etwas nach, da die Kapitänin zögerte.

Ich ließ sie aber weiterfliegen. Die Bahn 09R kam in einem 45 Grad Winkel in Sicht. Der Schnee ließ nach, die Bahn war weiß gepudert.
 „Gerade legen, Nase hoch, stopp, so ist gut, wir verlieren sonst zu viel Höhe.“ sagte ich knapp aber ruhig.
 Auch da half ich ein wenig nach, da man langsam auf den Nerven im linken Sitz Geige spielen konnte. „Klappen Stufe 1, Speed 180 Knoten, Stufe 2, Speed nicht unter 160!“, sagte ich deutlich.
 „Wir brauchen die Geschwindigkeit zum Abfangen, da wir keinen Antrieb mehr haben“.
 „Landeklappen ganz raus, 100m vor den Bahnanfang peilen“. Ich half wieder ein wenig.
 300 Fuß. „Jetzt in einem Schwung auf Bahnkurs drehen, Nase 8 Grad hoch, nicht mehr“. Ich half wieder etwas.
 „Füße an die Pedale beim Aufsetzen, schweben lassen“. Der Bordcomputer meldete: 200 Fuß, 100, 50, 40, 20, 10.
 Das Hauptfahrwerk setzte recht sanft auf schön mittig auf.
 „Nase langsam runterlassen, mit den Füßen Richtung halten und voll in die Bremsen, nicht aus den Bremsen gehen!“ Ich half wieder ein wenig.
Die Kapitänin saß wie festgewachsen da.
 „Füße aus den Pedalen nehmen, Hände vom Stick, die Kiste steht, Parkbremse gesetzt, Bremsenkühlung ein, entspannen, jetzt haben wir Zeit, willkommen in Hannover“, sagte ich so normal wie möglich, als wenn nichts passiert war.

Im De-Briefing betonte ich nochmal, dass ich einen gravierenden Fehler in der Anflugplanung gemacht habe. Ich zögerte aufgrund des Wetters zu lange mit der Erhöhung der Sinkflugrate und dem Setzen der Klappen bzw. Ausfahren des Fahrwerks zum weiteren Abbremsen.
Alle im Raum sagten, der Krisenmanager und auch meine Assistenz, dass das Herz schon hoch schlug nur vom Zusehen und sie nicht glaubten, dass das noch gelingen könne.

Die Erkenntnisse, die wir herausarbeiteten:


  • Menschen machen Fehler, egal wie erfahren und ausgebildet

  • Gib niemals auf, es findet sich immer noch ein lohnenswerter Weg

  • Nimm konsequent FOR-DEC für alle Situationen, die nicht in Verfahren geregelt sind, egal wie hoch der Druck ist

  • FOR-DEC kann man auch alleine anwenden, mit sich selbst. Es schaltet den Kopf (wieder) ein und den Bauch aus

  • Unterschätze Training und Erfahrung nicht. Ich kenne die Reaktionen des Flugzeuges auch in absoluten Grenzbereichen durch häufiges Training sehr genau, dadurch gelang uns das grenzwertige Manöver zum Wenden



Der zweite Fall


Benutze Checklisten – immer!
UND
Lass Dich in wichtigen Phasen Deiner Arbeit nicht ablenken!

Nach einem Anflug auf Paro in Bhutan, dem wohl anspruchsvollsten Airport für Airliner auf der Welt, tief im Himalaya gelegen, trainierten wir in Funchal auf Madeira weiter.
Der Airport Funchal gehört immer noch zu den Top 10 der gefährlichsten Airports weltweit. Nur speziell trainierte Crews dürfen hier fliegen.
Hier kenne ich mich sehr gut aus, habe ich doch selbst dort mehr als 200 Anflüge live gemacht.
Beim letzten Start, ich war zugegebenermaßen auch etwas müde, da bei diesem Coaching extrem gefordert, lenkte mich die nicht fliegende Teilnehmerin kurz nach dem Abheben kurz mit einer Frage ab. Ich ging sofort darauf ein, anstatt zu sagen: einen kleinen Moment bitte. 
Ein Fehler!

Der Kapitän auf dem linken Sitz war schon recht routiniert und ich brauchte nicht mehr so intensiv auf ihn aufpassen.
 Die Platzrunden auf Madeira werden im Wesentlichen nach Sicht mit der Unterstützung eines Funkfeuers, nach guter alter Tradition geflogen.
 Die Maschine blieb unter 250 Knoten und wir flogen nicht höher als 1.000m. 
Im Anflug wunderte ich mich, dass die übliche Fahrwerkswarnung beim Unterschreiten von 300m ausblieb. Ich fahre die Räder hier sehr spät aus um die Durchstartoption bei widrigen Winden spät und mit hoher Sicherheitsreserve entscheiden zu können. Wir hatten sehr böigen und oft drehenden Wind an diesem Spätnachmittag in der Dämmerung.

Hier hätte ich eigentlich stutzig werden müssen, wurde ich aber nicht. Vielleicht war es schon ein „Fatigue“-Problem.
 Kurz vor dem Eindrehen in die lange Kurve zur Landebahn 05 griff ich zum Fahrwerkshebel, mir lag schon der Ausruf „Gear down“ auf der Zunge, da wurde ich hellwach.
 Ich hatte nach dem Start vergessen, das Fahrwerk einzufahren und dem Kapitän ist das auch entgangen.

Durch die Frage der Teilnehmerin in einer der kritischsten Flugphasen, kurz nach dem Abheben, habe ich mich kurz ablenken lassen und das Kapitel „After Takeoff Checklist“ ausgelassen.
Es fiel nicht auf, da wir nur einen sehr kurzen Steigflug hatten und immer unter dem Geschwindigkeitslimit von 280 Knoten für das ausgefahrene Fahrwerk blieben.
 Es war nicht gefährlich in dieser Situation, weil es „nur“ das Fahrwerk war. Wären es vor dem Start die Klappen gewesen, die ich vergessen hätte, sähe es schon anders aus.

Genau so sind in Madrid im Jahr 2008 154 Menschen beim Absturz einer Spanair MD 82 gestorben. Die Crew hatte vergessen, einen Teil der Auftriebshilfen auszufahren, weil sie die Checkliste in der Eile nicht korrekt abgearbeitet hatte und zudem eine Kontrollleuchte defekt war.

Die Erkenntnisse daraus im De-Briefing


  • Müdigkeit erhöht die Fehlerwahrscheinlichkeit erheblich, auch wenn man noch so routiniert und erfahren ist

  • Lass Dich bei wichtigen Arbeiten nicht ablenken. Der Mensch ist nicht Multi-Tasking-fähig

  • Benutze die Checkliste und halte die Verfahren ein, immer!

Beide Teilnehmer waren am Ende geschafft, aber sehr begeistert und versicherten, dass sie diese Erfahrungen und die Lehren daraus niemals vergessen werden.

Sie waren sicher, jetzt gute Werkzeuge kennengelernt und direkt im Training angewendet zu haben, die ihren Stresspegel auch unter hohem Druck niedrig halten.

Herzlichen Dank, Trainingsziel erreicht!

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Dienstag, 27. November 2018

Was kommt nach dem Cockpit?

Führungskräfteentwicklung kennt viele Theorien und Bildungsvarianten, jedoch wenig Umsetzung des Gelernten in die Praxis.
Der Druck in Unternehmen und Kliniken ist hoch, die Herausforderungen nehmen weiter zu und die Zeit für gute und fehlerarme Lösungen wird immer knapper.
So erklärt sich auch die wachsende Nachfrage nach einer weiteren Begleitung nach unseren Seminaren.
Immer mehr Unternehmen erkennen, wie wertvoll die Inhalte des Crew-Resource-Managements (CRM) sind und wünschen sich konkrete Hilfe bei der Umsetzung.



Das CRM setzt seit über 30 Jahren auf die Forschung – aber nicht alleine.
Die Väter des CRM haben von Anfang an eine feste Verbindung aus Wissenschaft und praktischer Umsetzung geschaffen. Diese konsequente Verknüpfung sichert bis heute den Erfolg dieses Modells.

Wissenschaftler, Ausbilder, Crews, Gesetzgeber, Technik, Hersteller und die kaufmännische Führung der Airlines sitzen dabei immer zusammen im Boot.
Gemeinsam führten sie das CRM erfolgreich durch verschiedene Zeitenwenden, bis in die Herausforderungen der Globalisierung und interkulturellen Arbeitswelten.
Crew-Resource-Management bestimmt heute, in seiner 7. Entwicklungsstufe, fast alle Bereiche der operativen Luftfahrt.

Piloten, Flugbegleiter, Ground-Handling, Operation, Airport-Management, Flugzeughersteller und ihre Lieferanten, Wartung und Flugverkehrskontrolle – alle sind mittlerweile gut im CRM geschult und trainiert.

Das Ergebnis kann sich sehen lassen. Trotz hohem wirtschaftlichem Druck, sich schnell ändernden Bedingungen, zügiger technischer Entwicklung und hohen personellen Herausforderungen zeigt die Entwicklung der Sicherheit in der kommerziellen Luftfahrt klar und stabil nach oben.

Die Aufgaben am Himmel werden von Menschen gelöst, wie die Aufgaben in Unternehmen.
Das CRM und seine Regeln sind auf das Wesen und die Verhaltensmerkmale von Menschen in unterschiedlichen Hierarchien zugeschnitten.
Deshalb hat es seine klar messbare und unvergleichliche Erfolgsgeschichte geschrieben.

Und aus demselben Grund lassen sich die Elemente des Crew-Resource-Managements auf jedes Unternehmen, jede Klinik und jede Organisation übertragen.

Immer mehr Unternehmen erkennen, wie wertvoll und nachhaltig die Inhalte des CRM sind, und wünschen sich eine konkrete Umsetzung in die Praxis.

Wir bieten Ihnen an, Sie vor Ort zu unterstützen oder direkt Projekte zu leiten.

Das Ergebnis ist:

Donnerstag, 22. November 2018

Goldene Regeln der Kommunikation – Best Practice im Cockpit

Sie haben in meinen Beiträgen schon viel über das weltweit erfolgreichste Führungs- und Arbeitsmodell gelesen: das Crew-Resource-Management (CRM) in der Verkehrsluftfahrt.

Immer wieder werde ich gefragt, was denn die Regeln aus dem Cockpit mit dem Alltag einer Führungskraft zu tun haben.

 Gerne berichte ich Ihnen dazu zwei Beispiele.




1. Beispiel: „Kartenspiel“

Nicht nur damals, in der Einführungsphase des CRM, widersprachen die einzuhaltenden Regeln dem, was viele von uns empfinden: Vorbehalte, mit Menschen zu sprechen, die sehr weit über oder unter uns in der Hierarchie stehen.

In BEIDE Richtungen sollte also reibungslos kommuniziert werden: Von oben nach unten UND von unten nach oben. Das ist das Ziel.

Besonders den „alten Hasen“ unter den Kapitänen fiel es schwer, die überkommenen hierarchischen Spielregeln hinter sich zu lassen. Und das, obwohl sie längst eingesehen hatten, wie vorteilhaft das CRM ist.



Was tut man in der Luftfahrt in solchen Fällen?


Man schafft Hilfen in Form von Checklisten und ähnliches. Diese führen schnell und prägnant durch neue oder von der eingefahrenen Routine abweichende Situationen.


So kamen Psychologen und Methodik-Spezialisten auf die Idee, die goldenen Regeln der Kommunikation aus dem CRM auf kleine, knapp postkartengroße Karten zu drucken.

Viele, vor allem US- Airlines bieten diese an, und auch ältere und hocherfahrene Kapitäne sind mit diesen Kärtchen unterwegs. Sie nennen das liebevoll ihr „CRM-Toolkit“.

Auf einer Karte mit der Überschrift „Effektive Kommunikation“ steht geschrieben (eigene Übersetzung):



  • Sei klar – vermeide unpräzise Begriffe
  • Sei direkt – vermeide Andeutungen
  • Sei prägnant – sag nur, was für diese Botschaft nötig ist
  • Sei rechtzeitig – spreche es an, wenn es die Situation erfordert


Eine andere wichtige Karte zur Stressvermeidung ist „Erkenne Warnzeichen”:



  • Nicht mehr reden
  • Nicht mehr zuhören
  • Hektik
  • Unsicherheit
  • Verwechslungen

2. Beispiel: „Zaubersatz“

Nun, diese Warnzeichen zu erkennen ist das eine. Das andere ist, zu wissen, wie man darauf reagiert.



In diesem Zusammenhang mir im CRM-Training dieser Zaubersatz eingeprägt worden:

„Was hielten Sie für angemessen?“ („What would you be comfortable with?“)



Und ich verwende diesen Satz seitdem reichlich und gerne bei sich nähernden Konflikten.



Hierzu erzähle ich Ihnen ein Beispiel aus dem selbst erlebten Crew-Alltag:



Vor einem Flug von Lanzarote nach Hamburg erwähnte der erste Offizier (F/O), dass er Bedenken wegen der knappen Kraftstoffreserve an Bord habe.

Der Kapitän war überzeugt, es sei mehr als genug davon in den Tanks.

Anstatt dem F/O über den Mund zu fahren: „Da fehlt Dir die Erfahrung, ich bin der Kapitän und ich sage Dir, es ist genug Sprit an Bord“, ging er auf ihn ein.

Gemeinsam besprachen sie die Möglichkeiten:
 „Wir können nicht mehr Sprit mitnehmen da wir sonst unser maximales Abfluggewicht überschreiten. “
„Eine Zwischenlandung – z. B. in Sevilla – würde mindestens eine Stunde Verspätung bedeuten und die Airline fast 10.000 € kosten – ganz zu schweigen von den verpassten Anschlüssen.“

Sie diskutierten wenige Minuten.

Schließlich fragt der Käpt’n: „Was hielten Sie für angemessen”?


Sie einigten sich darauf, öfter als vorgeschrieben den Kraftstoffverbrauch und die Wetterlage zu überprüfen und beim ersten Anzeichen von Spritmangel in Sevilla zwischenzulanden.

„Das ist prima“, freute sich der F/O. Der Kapitän hatte seine Bedenken ernst genommen. Er hat vermieden, den ganzen Flug in einer gespannten menschlichen Atmosphäre zu verbringen.

Das Team funktionierte so, wie es sollte, mit voller zwischenmenschlicher Leistungsfähigkeit.
Das ist, vor allem in einer Notsituation, überlebenswichtig im Cockpit.


Dabei hatte der Kapitän es noch einfach, denn der F/O zögerte nicht, seine Bedenken gegenüber dem ihm menschlich unbekannten und vorgesetzten Kapitän zu äußern.
Er war im CRM-Training als junger Flugzeugführer dafür ausgebildet worden.



Ich finde, es ist ein gutes Beispiel wie in einer Hierarchie auf Augenhöhe und wertschätzend miteinander gelebt und gearbeitet werden kann, egal ob im Cockpit, im Unternehmen, einer Bank oder in der Klinik.



Die Luftfahrt hat schon bewiesen, welche enormen Vorteile aus diesem Vorgehen erwachsen.
Und dieselben großen Potentiale kann jedes Unternehmen nutzen!

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Mittwoch, 14. November 2018

Ich mache einen Fehler – und nun?

Fehler werden gemacht. Das ist menschlich und unvermeidbar – eine wesentliche Erkenntnis in der Forschung des Crew-Resource-Managements.

Sylvia Ostermann und ich unterhalten uns heute, wie wir aus Fehlern maximalen Nutzen ziehen und was wir aus der Luftfahrt dazu lernen bzw. übernehmen können.


Die Verkehrsluftfahrt hat mit dem ASRS (Aviation Safety Reporting System) das effizienteste Fehlermanagement der Welt geschaffen. Wie das ASRS genauer funktioniert, können Sie in diesen beiden Artikeln meines Blogs lesen:

Training in der Luftfahrt hat eine einzigartige Qualitätssicherung

UND


Mittwoch, 7. November 2018

Der Held – unerwünscht oder doch nicht (?)

Als mir der Begriff „Held“ im Crew-Resource-Management (CRM) das erste Mal begegnete, dachte ich zuerst: oh je, jetzt kommt wieder eine der üblichen ideologischen Machodiskussionen.

Ich habe mich geirrt!

Hätte sich die Forschung nicht ausführlich mit dem Phänomen des Helden beschäftigt, wären erfolgreiche Ergebnisse im CRM kaum möglich gewesen.

Heute lese ich oft, dass der Held ausgedient hat.
Das stimmt aber nur in Grenzen. Helden wird es immer geben. Der Mensch will und braucht Helden.
Es gibt kaum einen Bericht, in dem nicht versucht wird, bestimmte Leistungen – oder auch Fehler – einzelnen Personen zuzuordnen.
Wir erleben das immer wieder, zum Beispiel in der Politik aber auch in der Berichterstattung über Unternehmen.



Auch in Zeiten des CRM gibt es immer wieder „heldenhafte“ Taten.

Chesley B. Sullenberger, der im Jahr 2009 einen Airbus A320 auf dem Hudson River in New York notwasserte, ohne dass ein einziger Mensch verletzt wurde, war sofort der „Held vom Hudson“.

Im Jahr 1989 gelang es Flugkapitän Al Haynes mit spektakulären Manövern fast 200 Menschenleben zu retten. Ihr Tod galt als sicher.
Er schaffte es, die DC 10 trotz Ausfall der kompletten Steuerhydraulik mit einer bewundernswerten Crewleistung bis zum Aufsetzen in einer stabilen Fluglage zu halten. Erst dann kam das Flugzeug außer Kontrolle, brach auseinander und geriet in Brand.
Von den knapp 300 Personen an Bord überlebten zwei Drittel diese Katastrophe, auch dank des hervorragenden Einsatzes der Flughafenfeuerwehr.
Bis heute ist es niemandem gelungen, dieses 30 Minuten dauernde Drama im Simulator so erfolgreich zu fliegen, wie die Crew um Flugkapitän Haynes. Spätestens 10 Meilen vor der Landebahn scheiterten selbst die besten Crews im Simulator.
Auch in diesem Fall wurde in den Medien nur der Flugkapitän als Held herausgestellt.

Die beiden eben geschilderten Unfälle waren ein Musterbeispiel für sehr gut funktionierendes
Crew-Resource-Management. Beide Male sind es aber keine Einzelleistungen der Flugkapitäne gewesen.
Die Käptens waren nur deshalb zu dieser außergewöhnlichen Führungsleistung fähig, weil das Team um sie herum perfekt funktionierte.
Ihre eigentliche „Heldentat“ bestand darin, dieses Team von Anfang an ideal zu führen, sodass es seine volle Leistungsfähigkeit entfalten konnte.
Im Falle der Hudson-Landung arbeiteten der erste Offizier Jeffrey B. Skiles
und die Kabinenbesatzung in erstklassiger Weise mit dem Flugkapitän zusammen, denn die Notwasserung musste mit den Passagieren vorbereitet werden und die schnelle Evakuierung war lebensnotwendig.
So konnte jeder seine Aufgabe in den dafür festgelegten Verfahren erfolgreich meistern.
Obwohl Copilot Skiles vergaß, ein Ventil an der Hilfsturbine zu schließen (die Checkliste war zu lang für die zur Verfügung stehende Zeit) und das Flugzeug deshalb sehr schnell voll Wasser lief, gelang es der Crew, alle Passagiere aus den hereinströmenden eisigen Fluten zu evakuieren.
Kapitän Sullenberger alleine wäre unmöglich in der Lage gewesen eine solche „Heldentat“ zu vollbringen. Trotzdem feierten die Medien und die meisten Menschen wieder nur ihn als den „Helden vom Hudson“.
Wesentlich dramatischer war die Situation im Cockpit bei Flugkapitän Haynes. Nur mit Hilfe des zufällig an Bord mitfliegenden DC-10-Fluglehrers Dennis E. Fitch gelang es der nun vierköpfigen Cockpit-Besatzung unter Leitung von Al Haynes, dieses 30-minütige Drama zu einem vergleichsweise glücklichen Ende zu führen. Weder vor diesem Unfall noch danach ist es bei einer derartigen technischen Fehlfunktion gelungen, auch nur einen einzigen Menschen lebend aus einer solchen Maschine herauszubekommen.
Auch hier war es die besondere Leistung des Flugkapitäns, die Cockpit-Crew zu einem perfekt funktionierenden Team zusammen zu schweißen.
Und nicht nur das! Haynes integrierte während des Dramas den anderen Flugkapitän, der – wie oben erwähnt – als Passagier zufällig auf diesem Flugzeug mitflog. Das gelang ihm so perfekt, dass die Teamleistung dadurch noch einmal erheblich gesteigert werden konnte.
Auch in diesem Fall war die eigentliche „Heldentat“ des Flugkapitäns nicht die in der Öffentlichkeit gefeierte fliegerische Glanzleistung eines Einzelnen, sondern seine Fähigkeit, in einer extremen Stress-Situation eine brillante Teamarbeit herbeizuführen.

Warum klaffen Realität und öffentliche Darstellung von derartigen Ereignissen so weit auseinander? Warum gieren wir danach, nur einzelnen Menschen solche Leistungen zuzuschreiben?

In der Tat wurden große Meilensteine, auch in der Luftfahrt, von einzelnen Menschen unter höchsten Risiken „heldenhaft“ erreicht.
Für das Fliegen mit Überschall-Geschwindigkeit und die Anfänge der Raumfahrt zeichnen solche Einzeltaten.
Doch diese Helden sind ganz anders als die beiden Kapitäne, von denen ich eben berichtet habe.
Aber auch sie entsprechen nicht immer unserem idealisierten Heldenbild vom heroischen Einzelkämpfer.
Trotz ihrer leicht narzisstisch geprägten Alpha-Mensch-Eigenschaften waren sie durchaus teamfähig. Das passt eigentlich nicht in unsere Vorstellung. Doch funktionierte diese Teamfähigkeit nur unter ihresgleichen. Das passt schon besser.
So konnte eine kleine Gruppe „verschworener“ Astronauten mit ihren Wünschen zur Gestaltung der Mercury-Raumkapsel, die NASA fast in den Wahnsinn treiben. Hier galt das Prinzip „Einer für alle – alle für einen“. Immer wenn die NASA anfing, Druck auf einen Astronauten auszuüben, drohten alle anderen, zusammen mit dem Betreffenden die Mission zu verlassen. So war die NASA häufig machtlos. Das hatte sicher gute Seiten, aber auch schlechte.
Diese Auslegung des Teambegriffs ist im Crew-Resource-Management ausdrücklich NICHT gemeint!



Doch wie gelang es den Forschern, im CRM den „Helden der Lüfte“ zu zähmen?


Der idealisierte Held wird in der Öffentlichkeit doch immer wieder allzu gerne eingefordert.
Die Umgebungsfaktoren stehen also nicht zum Besten.

Vielleicht ist das auch der Grund, weshalb es außerhalb der Luftfahrt bis heute nicht gelungen ist, den unguten Heldentypus aus vielen Führungsetagen zu entfernen.

Alle am Crew-Resource-Management beteiligten Parteien, die wissenschaftliche Forschung, die Crews, die Luftfahrtunternehmen, die Luftfahrtbehörden und das Lehrpersonal ziehen an einem Strang.
Auch das ist einer der wesentlichen Faktoren warum mit dem CRM die Wandlung des Helden gelang.

Der Held wird also immer wieder gesucht.
So kam die Forschung, während der Einführung des CRM Ende der 1980er-Jahre zu der Erkenntnis, dass der Held im Cockpit nicht „getötet“ werden darf.

Tötet man den Helden, tötet man auch die Führungskraft.

Man musste den Helden aus seiner Einsamkeit befreien und ihm eine veränderte Umgebung für seine Heldentaten schaffen.
Die Forscher lenkten seinen Blick weg von den Einzelkämpfer-Leistungen, die ihn auszeichneten – auch in seinem Selbstbild – und fokussierten ihn auf das Team für seine Heldentaten.
Er bekam eine neue Rolle. Seine größten Heldenleistungen bestehen im
Crew-Resource-Management darin, das Team zu Höchstleistungen zu motivieren.
Natürlich braucht ein Held auch Anerkennung. Die bekommt er auch: von seinem Team!
Die Crew signalisiert ihrem Kapitän sehr schnell, dass sie gerne unter seiner Leitung arbeitet.
Doch nicht nur sie muss sich mit ihrem Kapitän wohlfühlen, sondern auch der Kapitän mit seiner Crew.
So dient die Kommunikation nicht nur dem rein fachlichen Austausch von Informationen, sondern hat auch großen Einfluss auf die Stimmung in der Crew.

Das Element Kommunikation ist im CRM die „Mutter des Gelingens“.

Sie hat eine zentrale Funktion im gesamten Crew-Resource-Management.
Da alle Crew Mitglieder in diesem neuen Arbeits- und Führungsmodell geschult sind, wissen auch alle, wie wichtig nicht nur ihre eigene Aufgabe ist, sondern auch die ihres Teamführers.
Umgekehrt ist es genauso.
Der einzigartige Erfolg des CRM beruht also auch auf der Erkenntnis, dass es Hierarchien und Führungspersönlichkeiten braucht.
Hier werden aus meiner Sicht bei vielen Veränderungsansätzen große Fehler gemacht!

Die Forschung setzt sich also sehr ausführlich mit dem Heldenbegriff auseinander, denn
wer den „Helden der Lüfte“ verändern will, muss ihn zuerst einmal verstehen.
Auch das übersieht man in vielen Unternehmen.
Ich empfehle in diesem Zusammenhang das Buch „Helden der Nation“ (Link zu Amazon) von Tom Wolfe.
Dieser Doku-Roman wird auch häufig in der CRM-Fachliteratur erwähnt.
Die rasche Entwicklung der Nachkriegsluftfahrt und der Weltraumfahrt gab die perfekte Vorlage für die Typisierung eines klassischen Helden.
Der Autor beschreibt hier den Helden nicht nur, sondern dringt tief in seine Gedankenwelt und Beweggründe vor.
Wer dieses Buch aufmerksam liest, versteht, wie gefährlich das alte Heldenmuster in Führungspositionen werden kann.
Der einsame Held, wie wir ihn gerne mögen, lebt nämlich in einer speziellen Risiko-Welt.
In dieser Welt kommen eigene Fehler gar nicht vor!
Anders kam der klassische Held nicht damit klar, dass seine Überlebenschance – wie seinerzeit in der Testfliegerei und der Weltraumfahrt – maximal 4:1 betrug.
Es war eine Art Selbstschutzfunktion, die er in sein Gehirn einprogrammierte.
Er schloss für sich einfach aus, dass er morgen sterben könnte.

Genau dieser Typ Held saß bis Ende der siebziger Jahre häufig in den Cockpits moderner Verkehrsflugzeuge. Die Wahrscheinlichkeit gemeinsam mit ihm auf einer Reise zu sterben lag um ein Vielfaches höher als heute.
Auch der Niedergang ganzer Branchen und angesehener Unternehmen sowie der Tod vieler Patienten ist genau diesem alten Heldentypus geschuldet.

Es dauerte im Crew-Resource-Management etwa zehn Jahre, bis sich der neue Held in dem neuen Gerüst zurechtfand und sich so bewegen konnte, dass sein Ego nicht bis zur Unkenntlichkeit verstümmelt wurde.

Auch die Helden der damaligen Zeit waren nicht dumm. Sie gehörten zur gesellschaftlichen Elite: sehr gut ausgebildet und mit ausgeprägtem Durchsetzungsvermögen ausgestattet.
Es war also sinnlos, sich ihnen einfach nur in den Weg zu stellen.

Nicht jeder Mensch will und kann Führungskraft sein.
Flugkapitän wird auch nicht jeder Pilot.
Viele wollen gar nicht ungeschützt im Wind an erster Stelle stehen. Letztlich werden von Führungskräften oft Entscheidungen abverlangt, die erhebliche Tragweite haben. Das ist auch im Cockpit so. Dazu bedarf es besonderer Eigenschaften.
Es ist nicht zielführend, in Veränderungsprozessen diese Eigenschaften grundsätzlich in Frage zu stellen oder zu zerstören.

Die Kunst des Crew-Resource-Managements war und ist, dass der alte Held sich im neuen Helden wiederfindet und wohl fühlt.

Das Ziel des neuen Helden ist der Teamerfolg und nicht die Einzelleistung.
Ein guter Chef im Cockpit wird von seiner Crew geliebt, genauso wie ein guter Chef im Unternehmen von seinen Mitarbeitern geliebt wird.
Dank des ständigen CRM-Trainings funktioniert eine Crew auch mit einem etwas anstrengenden Kapitän einigermaßen sicher. Doch nach dem Flug sagt sich die Crew: „Gut, dass wir den Tag erfolgreich beenden konnten. Hoffentlich fliegen wir nie wieder mit ihm.“ So etwas kommt auch in der Luftfahrt noch vor. Es wird aber immer seltener.

Das CRM bietet mit seiner über 30-jährigen Geschichte auch für Unternehmen und Kliniken die hervorragende Chance auf eine richtige und wohlwollende Veränderung der Führungs- und Arbeitskultur.
Der Chef darf darin ruhig der Held sein – ein Held, der mit seinem Team durch dick und dünn geht und umgekehrt.

Samstag, 3. November 2018

Live im Frühcafé – Crew-Resource-Management und unser Transfer in Unternehmen und Kliniken

Am 1. November war ich live bei Hamburg1 im Frühcafé bei Marco Ostwald und hatte die Gelegenheit, unseren Transfer des Crew-Resource-Managements vom Cockpit in Unternehmen und Kliniken zu schildern.


Marco Ostwald war mit seiner Kollegin Bianca Schmidt vor Kurzem bei uns im Cockpit und konnte dort die Einstiegsübung (Sensibilisierung für richtige Kommunikation, Führung, Entscheiden unter Druck, Stress und Fehlermanagement) für Führungskräfte kennenlernen.

Mittwoch, 24. Oktober 2018

Rechtfertigung – Zeitfresser und Lösungskiller

Ich erlebe es fast täglich, bei Führungskräften und Mitarbeitern – die Rechtfertigung.
Es ist schon fast ein Reflex, dass wir Fehlern oder anderen Meinungen sofort mit Rechtfertigung der eigenen Handlung begegnen.
Es ist eine klassische Abwehrhaltung, genährt aus Angst vor Schuld und Bestrafung.
Genau das ist einer der häufigsten Kommunikations- und Lösungskiller im Team.

Sylvia Ostermann und ich sprechen darüber warum man Rechtfertigungen vermeiden sollte und wie man in der Luftfahrt mit Fehlern umgeht – in unserem dritten Cockpit-Gespräch.

Donnerstag, 18. Oktober 2018

Debriefing – der Transfer aus dem Cockpit in die Arbeitswelt

Im Video sehen sie, wie ein Debriefing unserer Crew-Resource-Management Trainings-Sequenzen funktioniert.
Die Crew war vorher mit einer realen Stress-Situation konfrontiert.



Das hier gezeigte Debriefing bezieht sich auf Szenen einer Übung, die in diesem Clip gezeigt werden.

Durch das vorher sehr realistisch aufgebaute Szenario können wir, gemeinsam im Gespräch, gerade gemachte Erfahrungen in nachhaltige Erkenntnisse für die tägliche Aufgabe als Führungskraft verwandeln.

Freitag, 12. Oktober 2018

Arroganz der Führung – so starben fast 600 Menschen in wenigen Sekunden

Genau dieses Verhaltensmuster eines Chefs führte vor über 40 Jahren zur größten Flugzeugkatastrophe der zivilen Luftfahrt. Auf Teneriffa starben am 27. März 1977 fast 600 Menschen beim Zusammenstoß zweier Jumbo-Jets auf der Startbahn des in Nebel gehüllten Flughafens Los Rodeos.

Hören Sie in weniger als 3 Minuten, wie das Muster einer solchen fatalen Ereigniskette abläuft


Anmerkung zum Video:
Ist authentisch, das Funkgespräch hat real stattgefunden

Zurück nach Teneriffa:

Der Verursacher, Flugkapitän van Zanten im KLM Jumbo, war Flottenchef der KLM, Ausbildungskapitän, extrem erfahren, und er ziert heute wieder die Werbeplakate der Airline. Er war das Ideal eines Flugkapitäns, ein Held der Lüfte, makellose Karriere, tadelloses Image, unantastbar.

Seiner Cockpit-Crew gelang es nicht, ihn daran zu hindern die Schubhebel auf Startleistung zu schieben, obwohl keine Startfreigabe vorlag.
Er fühlte sich im Recht, weil er immer im Recht war. Punkt!
Er wurde nie kritisiert, weil die Kritikübenden die Airline verlassen oder erhebliche Karriereeinbußen hinnehmen mussten.
Und so rammte er mit über 200 km/h, in dichtem Nebel, einen vollbesetzten Pan Am Jumbo, der die Freigabe zum Kreuzen der Startbahn hatte.

Er war ein Held – bis zu diesem Tag. Diesen Mythos genossen bis dahin viele Kapitäne.

Viele von ihnen leben heute nicht mehr. Sie haben ihre ihnen anvertrauten Fluggäste, ihre Crew und sich selbst in den Tod geflogen! Die ihnen unterstellten Cockpit- und Kabinenbesatzungen wussten oft, dass sie in eine Katastrophe steuern – und waren nicht fähig es zu verhindern.
Totales Teamversagen – verursacht durch die Führungskraft – die bis dahin häufigste Ursache fataler Flugzeugunfälle!

1977, die Katastrophe auf Teneriffa, war der entscheidende Auslöser zur Entwicklung des
Crew-Resource-Managements (CRM) in der Verkehrsluftfahrt.
Seitdem sind fatale Luftfahrt-Unfälle, von denen über 80% auf menschliches Versagen zurückzuführen waren, um das tausendfache zurückgegangen.
Es war der Start für die Entwicklung des weltweit fehlerärmsten und effektivsten Arbeitsplatzes – Cockpit und Kabine eines Verkehrsflugzeuges.
Es ist das einzige Führungsmodell, das in einer Branche weltweit anerkannt und eingesetzt wird.
Es ist ein bisher beispiellos erfolgreiches und stets wissenschaftlich weiterentwickeltes Führungsmodell.
Es ist so erfolgreich, dass die US-Regierung die Umsetzung des CRM auch in Kliniken der USA gesetzlich angeordnet hat.



In Unternehmen gab und gibt es viele ähnliche Vorgänge. Viele Namen, die ich mir als junger Mensch niemals wegdenken konnte, die als unangreifbar galten, sind durch das gefährliche Verhaltensmuster von Führungskräften verschwunden:
Quelle, Neckermann, Grundig, Telefunken, AEG, Dresdner Bank...
Von einigen ist noch die Markenhülle geblieben, die Menschen, die dort arbeiteten, sind schon lange nicht mehr da.
Es werden weitere große Namen folgen.

Warum gibt es in der Wirtschaft kein Crew-Resource-Management?

  • Weil es keine unmittelbaren Toten gibt.
  • Weil die Vernichtung von zig-tausenden Arbeitsplätzen und kapitaler wirtschaftlicher Schaden mit einem Achselzucken der Verantwortlichen hingenommen wird.
  • Weil so getan wird, als wenn äußere Umstände den Untergang unausweichlich machten.

Das war in der Verkehrsluftfahrt auch so. Und es wäre immer noch so, wenn da nicht bei jedem fatalen Unfall die medienwirksamen, existenzbedrohenden Folgen durch den Verlust der vielen Menschenleben drohen würden...

Mittwoch, 10. Oktober 2018

Wenn aus Fehlern fatale Fehlerketten werden – wie vermeide ich das?

Es dürfen keine Fehler passieren, die letztlich in einer fatalen Fehlerkette enden.

Das ist die zentrale Botschaft im Crew-Resource-Management der Luftfahrt und auch unsere Kernbotschaft für den Transfer dieses äußerst erfolgreichen Führungs- und Arbeitsmodells in Unternehmen und Kliniken.
Wie man das trainiert und was dafür wichtig ist – darüber sprechen Sylvia Ostermann und ich im zweiten Gespräch bei uns im Cockpit.

Samstag, 6. Oktober 2018

Erfolgreich digitalisieren – der Mensch ist die Herausforderung

Diese, teils schmerzliche Erfahrung, hat die Luftfahrt gemacht, als Ende der 1980er Jahre die ersten volldigitalisierten 2-Mann-Cockpits in den Linienbetrieb gingen.

Man hat maximale technische Zuverlässigkeit hergestellt und, in jahrelangen, intensiven Tests alle nur denkbaren Szenarien in die Bordcomputer einprogrammiert.

Der Mensch brauchte dann nur wenige Flugmeilen, um das ganze Modell in Frage zu stellen.
Das Crew-Resource-Management war vor seine zweite große Herausforderung gestellt.


Das ausführliche Video in voller Länge sehen Sie bei YouTube

Für alle, die zum Thema noch etwas mehr lesen möchten, empfehle ich meinen Blogartikel

Dienstag, 2. Oktober 2018

Veränderungsprozesse – warum sie oft scheitern

Im August habe ich Ihnen die 8 Phasen von Veränderungsprozessen beschrieben, wie sie der bekannte Fehlerforscher James Reason in seinem Buch "A Life in Error" (siehe unten) vorstellt.

Warum geht Reason so vor?

Viele sagen, so genau könne man die Phasen gar nicht beschreiben, es sei eher ein kontinuierlicher Weg, der da beschritten wird.
Ja, das ist richtig. Nur: um Verhaltensmuster zu erklären, hat die noch sehr junge Fehlerforschung gute Erfahrung damit gemacht, fassbare Modelle und Schritte zu formulieren. Gerade Reason hat – zum Beispiel mit seinem weltbekannten Schweizer-Käse-Modell – die Fehlerforschung erheblich voran gebracht, und zwar nicht nur in der Luftfahrt.



Die Gründe, warum in Veränderungsprozessen der Weg oft zu früh abgebrochen wird, um ihn dann immer wieder von vorne zu beginnen, hat Reason unter anderem mit zwei sehr menschlichen Verhaltensweisen schlüssig erklärt:
Bei der Betrachtung einer Situation neigen wir sehr dazu, die Lage nach dem heutigen Stand zu bewerten.
So kommen auch Führungskräfte oft schnell zu dem Entschluss, dass Entscheidungen in der Vergangenheit falsch getroffen wurden. Sie bewerten sie als Fehler.
Sie unterstellen automatisch, dass die Entscheidungen mit dem Ist-Stand der Informationen getroffen wurden, begehen also den Rückschaufehler.

Der „attribution error“ ist noch einfacher zu erklären. Menschen, die Fehler machen werden automatisch schlechte Eigenschaften zugeordnet.

Wirken diese beiden Muster zusammen, hat ein Veränderungsprozess kaum die Chance, in eine erfolgreiche Phase zu gelangen.

Um diese beiden menschlichen Unzulänglichkeiten wirkungslos zu machen, bedarf es einer neuen Fehlerkultur. Die gedeiht jedoch nur unter einer Reihe von Voraussetzungen. Ein wesentlicher Baustein ist die Umgebung der psychologischen Sicherheit, wie die Psychologie-Professorin
Amy Edmondson richtig feststellt. Auch sie hat mit ihren Forschungen zum erfolgreicheren arbeiten von Teams wesentlich beigetragen. Für alle, die tiefer einsteigen wollen, empfehle ich ihr Buch „Extreme Teaming“ (s. u.).

Im Crew-Resource-Management (CRM) der Luftfahrt führen die aktuellen Forschungen zum Fehler-Management und Führungs-Verhalten immer wieder zu Verbesserungen. Sie werden kontinuierlich in die Lehrmethoden und damit in die regelmäßigen Trainings eingebaut.

Hier noch einmal die erwähnten Bücher


Reason, J. (2013) A Life in Error - From Little Slips to Big Disasters, Ashgate, Farnham, England, Burlington, USA.

Amazon
Edmondson, A. C., and Harvey, J.-F. (2017) Extreme Teaming: Lessons in Complex, Cross-Sector Leadership, Emerald Publishing Limited, Bingley, UK.

Amazon

Freitag, 21. September 2018

Ein Szenario im Training kann aus dem Ruder laufen – wie im Leben

Gestern, zum Abschluss eines zweitägigen Trainings, war es wieder soweit:

ein Triebwerksbrand direkt nach dem Start auf dem Christiano Ronaldo Airport Madeira eskalierte derart, dass die Elektrik, und im Folgenden die Avionik-Kühlung, massiv beschädigt wurden.
 Dadurch fielen auf der Co-Piloten-Seite zunächst beide Anzeige-Displays aus.
Langsam überhitzte das Avionik-Compartment und weitere Bordsysteme quittierten ihren Dienst. Ich konnte die linken Anzeigen auf die rechte Seite duplizieren, hatte aber insgesamt immer mehr Ausfälle. Auch die automatische Schubkontrolle fiel aus.
Es gab ein Temperaturproblem, das nicht mehr in den Griff zu bekommen war.



Die Teilnehmerin rechts ist Pilot Flying (PF) und macht ihre Sache, trotz Triebwerkausfall, gut. Eigentlich wollten wir im nahen Porto Santo notlanden, doch die Notlage eskalierte so schnell, dass nur noch zwei Optionen den totalen Kontrollverlust wirklich verhindern können:

eine sofortige Notwasserung, oder eine Notlandung trotz erheblichem Rückenwind und starken Turbulenzen auf der kurzen Landebahn 23 am Startflughafen Madeira. Die Landebahn ist nur gut 3 Flugminuten entfernt.
Erneutes FOR-DEC im Team führt zu meiner Entscheidung, die Madeira-Option zu wählen.

Ich lasse die Teilnehmerin rechts als PF weiter fliegen, um mich auf die aussteigenden Systeme konzentrieren zu können.
Hier und da korrigiere ich die Pilotin etwas, überlasse ihr aber grundsätzlich die Steuerung der Maschine. Der „Dual-Input-Mode“ lässt das im Airbus zu. Sie soll den Druck selbst bewältigen und merken, dass durch Rollenklarheit und gute Kommunikation der Stresslevel auch in dieser großen Krise beherrschbar bleibt.

Die Notlandung gelingt. Vor der Evakuierung muss das laufende rechte Triebwerk gestoppt werden. Nur auf dieser "gesunden" Seite dürfen Passagiere und Crew das Flugzeug über Notrutschen verlassen.

So etwas gibt es in Wirklichkeit nicht, sagen Sie?


Dann schauen sie sich den Unfallverlauf von Swissair Flug 111 an.
Es kann sehr schnell gehen und es gibt nichts, was es nicht gibt. In diesen Momenten kommt es nur auf die richtigen Entscheidungen an.

Immer wieder gibt es Szenarien, in denen Verfahren und damit geeignete Checklisten fehlen. Ob die gelungene Hudson-Landung von Chesley Sullenberger 2009 oder der leider fatal verlaufene
Nigeria Airways Flug 2120 im Jahr 1991.

Verfahren greifen nur für bekannte und somit planbare Umstände.

Was ist ein Ziel des Trainings?


In unvorhersehbaren Situationen gute Kommunikation, optimale Teamleistung, sichere Entscheidungsfindung und Rollenklarheit aufrecht erhalten – bei maximal möglicher Stressvermeidung. Die Verhaltensmuster und Regeln aus dem Crew-Resource-Management der Luftfahrt lassen sich nahezu 1:1 auf den betrieblichen oder Klinikalltag übertragen. In den Unternehmen treten immer häufiger unplanbare Ereignisse auf. Ursache ist der globale Wettbewerb mit schneller werdenden Prozesse bei sich häufig ändernden Faktoren.

Diese Ereignisse erzeugen in klassischen Strukturen und Hierarchien nicht nur Angst und fehlerfördernden Stress, sie lähmen auch das Unternehmen, verhindern Innovationen und schränken mehr und mehr die Wettbewerbsfähigkeit ein. Mitarbeiter fallen häufiger krankheitsbedingt aus oder verlassen das Unternehmen – eine sich selbst nährende Spirale nimmt Fahrt auf. Es gibt ganze Branchen, die seit Jahren in solchen Spiralen gefangen sind.

In der Luftfahrt und in Kliniken kosten falsche Verhaltensmuster viele Menschen das Leben – in Unternehmen gefährden sie die Existenz, kosten Arbeitsplätze und die Gesundheit der Mitarbeiter.

Die Luftfahrt hat daraus schon vor 30 Jahren ihre Konsequenzen gezogen und mit dem
Crew-Resource-Management ihre Führungs- und Arbeitskultur komplett renoviert. Das Ergebnis:

einzigartig niedrige Fehlerquoten bei hoher Effizienz – auch unter widrigen Umständen.

Donnerstag, 13. September 2018

Sie als Leader entscheiden über den Erfolg Ihres Teams!


Erleben Sie im Cockpit mit, wie zwei Teilnehmer völlig überraschend unseren Airliner landen müssen – ohne Einweisung und ohne jegliche fliegerischen Kenntnisse.

Das Szenario:


Die Piloten fallen kurz nach dem Start in Bremen aus. Das Flugzeug ist auf dem Weg nach Hamburg. Der Autopilot ist aktiviert.


Zu Beginn des Clips sitzen sie seit 12 Minuten im Cockpit und haben die FORDEC-Phase bereits hinter sich.
Ohne FORDEC waren sie nicht in der Lage die richtige Entscheidung zu treffen.
Aktivismus bestimmte bis dahin die Situation – ein Resultat des plötzlich auftretenden Stresslevels. So handelte bisher fast jeder Seminarteilnehmer in dieser Situation – unabhängig von Alter, Erfahrung und Position.
Nur mit FORDEC kommen sie im Team zu der Lösung, Hilfe am Boden zu erbitten. Die einzig richtige Entscheidung!

Beide Kandidaten sind Ingenieure mit Master und haben Berufserfahrung. Sie sind schon einige Zeit in leitenden Funktionen.
Ich, als Instruktor und ihre Führungskraft, bin in der Bodenkontrolle und habe dafür zu sorgen, sie heile landen zu lassen.

So startet die Bewusstmachungs-Phase für Führungskräfte in unseren Seminaren, nach einer kurzen Vorstellungsrunde und 15-minütigen Einführung in das Crew-Resource-Management.

Das De-Briefing zu dieser Szene, mit dem Transfer der Erkenntnisse ins Arbeitsleben einer Führungskraft, sehen sie in einem späteren Video.

Freitag, 7. September 2018

Gut gemeint und doch gefährlich – der „positive“ Regelverstoß

Es war ein schöner Sonnenuntergang an diesem klaren Abend im Februar 1994 – auf einem kurzen Flug mit 5 Passagieren von Montpellier nach Valencia.
Ich war alleine im Cockpit unserer Beechcraft King Air, und es ging entspannt zu. Barcelona Radar übergab mich im gemächlichen Sinkflug an den Kollegen in der Anflugkontrolle Valencia.
Ich freute mich auf den Abend in Valencia, wo mit milden 16 Grad die typisch sanften Winterabende am Mittelmeer eine tolle Stimmung schaffen.



Es war nicht viel los, im Funk hörte ich eine Lufthansa Boeing 737 und eine Iberia MD 80, die ebenfalls auf dem Weg nach Valencia waren. Die Anfluggeschwindigkeiten der drei Maschinen sind nicht sehr unterschiedlich. 

An den Umstand, dass damals die Regionalcontroller in Südeuropa oft nur gebrochen Englisch sprachen, hatte ich mich lange gewöhnt und begrüßte den Kollegen am Boden freundlich mit ein paar spanischen Worten.
In etwa 18 Meilen Entfernung zum Flughafen sagte mir der Lotse plötzlich, ich solle den Anflug nach eigenem Ermessen auf die Landebahn 30 fortsetzen und gab mir zugleich die Landefreigabe.

Das war sehr ungewöhnlich, kein Wort zum Anflugverfahren, kein Wechsel auf die Tower-Frequenz? Schließlich war ich nach Instrumentenflugregeln im kontrollierten Luftraum unterwegs, auch wenn das Wetter prima war.
Gleiches hörte ich verwundert für die Lufthansa Boeing und die Kollegen im Iberia-Cockpit.
 In meiner Maschine war seinerzeit noch kein Kollisionswarngerät (TCAS) eingebaut, so dass ich mich jetzt wirklich unwohl fühlte.
Meine Nachfrage bei der Anflugkontrolle zu dieser unklaren Situation wurde leicht genervt beantwortet: do what you prefer, Sir.

Ich rief die LH und fragte nach der Position. Gleiches tat ich mit der Iberia.
Wir einigten uns schnell, dass die LH Nummer 1, ich Nummer 2 und die Iberia Nummer 3 zur Landung sein und wir engen Kontakt über den aktuellen Standort halten werden.
Es herrschten gute Sichtflugbedingungen und alles verlief glatt.
Am Gate fragte ich dann nach, was denn das für eine Praxis sei, die ich da erlebt hatte.
Der nette Mann im Dispatch zuckte nur mit den Schultern und wünschte mir einen schönen Abend. Auf eine Meldung verzichtete ich. Die wäre damals sicher noch in der nationalen Bürokratie untergegangen.

Der erste Offizier der LH, den ich im Terminal noch kurz traf, sagte mit einem Stirnrunzeln: nicht ärgern, nur wundern. Er bedankte sich nochmal für die gute Kooperation.
Den schönen Abend hatte ich dann doch noch ;)

Regeln nützen nur etwas, wenn sie eingehalten werden – von jedem Beteiligten im Prozess.
Auch ein freundlich Laissez-faire „mach wie Du möchtest“ ist in definierten Prozessen meist gefährlich und hinderlich.

Ich erlebe so etwas auch bei überforderten, unerfahrenen oder innerlich bereits gekündigten Führungskräften in Unternehmen. 
In Prozessen, mit klaren Regeln und notwendig klarer Kommunikation ist so ein Verhalten „nett sein“ an falscher Stelle. Es führt günstigstenfalls zur Verwirrung, schlimmstenfalls zu einer fatalen Fehlerkette!