Im Moment beschäftige ich mich wieder sehr intensiv mit den Aussagen von Daniel Kahneman (Wikipedia) zu den Themen Selbstreflexion und Wege zur nachhaltigen Verhaltensänderung.
Anflug auf Madeira
Kahneman kommt in seinem sehr empfehlenswerten Buch "Schnelles Denken, langsames Denken" (Amazon) nicht nur zu der Auffassung, dass die Änderung der eigenen Haltung (nachhaltige Verhaltensänderung) die schwierigste Aufgabe für den Menschen überhaupt ist – sie ist auch sehr schwer lehrbar. Noch so vernunftsorientierte Zahlen, theoretische Modelle und Statistiken voller Wahrheit bewegen den Menschen leider nicht zu einer Änderung seiner eigenen Haltung. Das ist in von Kahneman ausgewerteten und selbst durchgeführten Studien vielfach belegt.
Der Mensch ändert seine Haltung am ehesten durch Vorleben (Vorbilder) sowie durch eigenes Erleben.
Beides kann ich in den, zusammen mit EASA-Trainingsexperten für Führungskräfte (nicht Piloten) entwickelten Szenarien bei mir im professionellen Airliner-Cockpit (A320) seit nun fast 10 Jahren wirksam für jeden Manager sicht- und erlebbar machen.
Daher gehört das Cockpit für mich noch immer, auch in meinen Mandaten, zum integrierten Bestandteil die Grundsätze und Regeln einer Lernenden Organisation nach dem Vorbild des Crew-Resouce-Management (Wikipedia) der Luftfahrt zu lehren und erfolgreich in der Führungspraxis umzusetzen.
Die Luftfahrt lebt diese Führungs- und Arbeitsregeln seit fast 4 Jahrzehnten vor.
Kann man führen lernen? Wie kann man sich darauf vorbereiten? Fragen, die angehende Führungskräfte mir oft stellen.
Zur ersten Frage – kann man führen lernen?
Aus meiner Erfahrung, und ich habe meine erste Führungsposition mit 23 Jahren ausgeübt und seitdem viele Führungskräfte ausgebildet, kann man es bedingt lernen.
Warum bedingt?
Es gehört ein gewisses Talent dazu, ein gesundes Maß an Empathie und die zumindest im Grundsatz entwickelte Fähigkeit zur Selbstreflexion und Kommunikation.
Und eine weitere Eigenschaft sollte entwickelt sein: die Liebe zu Menschen. Führen ist in erster Linie Vertrauenssache, also eine intakte Beziehung zwischen Führungskraft und Mitarbeiter/in. Beziehungen entstehen und leben immer auf der menschlichen Ebene. Als Führungskraft darf ich meine mir anvertrauten Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter nicht als Erfüllungsgehilfe einer Sache sehen. Ein solches Benutzen von Menschenführt immer zu einer gestörten Beziehung und damit zu einer ineffizienten und fehleranfälligen Kommunikation.
Welchen Mix an Wissen, Fähigkeiten und Erfahrung benötige ich, um eine gute Führungskraft zu werden?
Die beiden besten Führungsschulen, die ich erlebt habe, waren die der Bundeswehr (in meinem Fall die Offiziersschulen der Marine) und die Ausbildung zum Flugkapitän nach dem Modell des Crew-Resource-Management.
In beiden Fällen stimmten Modell, Methodik und Didaktik zielrichtig für die darauffolgenden Führungsaufgaben.
Insbesondere das Crew-Resource-Management (CRM) lässt sich als Modell sehr gut in die betriebliche Führungspraxis überführen. Betreffend Methodik und Didaktik sind beide erwähnten Schulen, also die des Militärs als auch die renommierter Verkehrsfluggesellschaften für die Übertragung in Unternehmen und Organisationen gut geeignet.
Über die Inhalte des CRM der Verkehrsluftfahrt und den Transfer über die Lernende Organisation habe ich in meinen Videos und meinen Blog-Beiträgen schon viel geschrieben. Daher konzentriere ich hier auf die in beiden Führungsschulen gleiche Methodik und Didaktik mit denen angehende Führungskräfte zu guten Führungskräften entwickelt werden.
Die Kernpunkte sind:
Kommuniziert wird in klarer, prägnanter Empfängersprache und nicht in einer semi-psychologischen Sprachwelt, die zwar gut klingt, aber oft aussagelos und wenig über das tatsächliche Führungsverhalten aussagt. Und – sprechen Sie, wenn immer möglich, zu deutschen Muttersprachlern deutsch!
Theoretisches Wissen über Führung wird parallel zur praktischen Führung vermittelt. Getrennt oder Vorab gelehrter Theorie fehlt jeder Praxisbezug und das Wissen bleibt totes Wissen.
Fähigkeiten werden im Training und Mentoring der praktischen Führung gelehrt und vertieft. Eine angehende Führungskraft braucht Praxis, Praxis und nochmal Praxis. Ein führungserfahrener Mentor begleitet junge Führungskräfte im Führungsalltag.
Mentoren, die Führen nur aus Theorien kennen, können jungen Führungskräften kaum praktische Hilfestellung geben. Mentoren sollten Vorbilder guter Führung sein! Idealerweise ist der Mentor die eigene, erfahrene Führungskraft.
Angehende Führungskräfte brauchen zeitnahe Reflexion. Daher nutzen Mentoren bzw. Vorgesetzte und Instruktoren nach Trainings- und Praxiseinheiten das De-Briefing als festen Bestandteil der Ausbildung, manchmal mehrfach täglich.
Später folgen nach Phasen unbegleiteten Führungsalltages immer wieder Recurrent-Episoden, mal in Form von Trainings, mal als reine Reflexion mal in Kombination von beidem. Diese Recurrent-Abschnitte begleiten Führungskräfte ein ganzes Führungsleben lang. Hier werden nicht nur die klassischen Führungsthemen wie Kommunikation, Entscheiden und Stressverhalten gespiegelt und immer wieder korrigiert, sondern auch die Fähigkeit zur Selbstreflexion trainiert, und letztlich bewertet.
Last but not least gibt es noch einen großen praktischen Unterschied beider Führungsschulen zur bei uns praktizierten betrieblichen Führung: der Auswahlprozess der Menschen, die überhaupt ein Angebot zur Führung von Menschen bekommen. Im Betriebsalltag entscheidet meist die fachliche Qualifikation, weniger die tatsächlichen Eigenschaften (Persönlichkeitsmerkmale) einer guten Führungskraft. So fallen in den namhaften Verkehrsfliegerschulen bis zu 80% der Bewerber durch. Weniger wegen fachlicher Defizite oder gesundheitlicher Mängel, sondern wegen ungeeigneter Persönlichkeitsmerkmale in Bezug auf Kommunikationsvermögen und Teamfähigkeit. Alpha-Menschen sind in der Regel keine guten Führungskräfte, auch im Cockpit nicht!
Gute Führung wird nicht durch formelle Titel gezeichnet. Gute Führung entsteht in der informellen Welt, der natürlichen Anerkennung als Führungskraft. Gute Führungskräfte sind beliebt, sie werden nicht verlassen, auch nicht, wenn es mal anstrengend wird. Gute Führungskräfte zeigen mit ihren Teams nachhaltige Spitzenleistung bei hoher Arbeitszufriedenheit, egal ob draußen die Sonne scheint, es stürmt oder schneit.
Eine informell anerkannte Führungskraft darf auf eine situationsgerechte Führungsdynamik zurückgreifen, die ihren Schwerpunkt in kooperativer und konsultativer Entscheidungsfindung hat.
Eine gute Führungskraft gibt gerne Verantwortung ab, sie macht sich ersetzbar. Das Team ist froh, wenn sie da ist, aber es ist keine Katastrophe, wenn sie mal nicht (mehr) da ist.
Einer meiner Mentoren sagte mir in meinen ersten Jahren als Führungskraft:
Erstklassige Führungskräfte stellen erstklassige Mitarbeiter ein, zweitklassige nehmen drittklassige.
So habe ich es mir zur vornehmsten Aufgabe gemacht, beim Antritt einer Führungsposition sofort nach Mitarbeitern/innen Ausschau zu halten, die mich ersetzen können.
Und – ich bin immer auf der Suche nach den Rohdiamanten unter meinen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen, in denen gute Führungs-Eigenschaften schlummern. Das schöne ist, ich finde in jeder Organisation solche Menschen, ich muss nur nach den richtigen Eigenschaften schauen. Formelle Titel gehören bei mir nicht dazu!
Resilienz ist mit den richtigen Verhaltensmustern in einer Lernenden Organisation eng verbunden.
In der Praxis begegnet mir jedoch häufig falsch ausgelebte Resilienz.
Viele Menschen geraten dadurch auf einen Ego-Trip unter dem Leitsatz:
"Ich komme an erster Stelle und meine Umgebung muss sich danach richten"
Gepaart mit der gesellschaftlichen Entwicklung hin zur Unverbindlichkeit, falsch verstandener Authentizität und Versingelung gibt das eine gefährliche Mischung und ist für die Lernende Organisation nicht zulässig oder gar tauglich.Versingelung
Vor kurzem las ich in einem vor Ärzten gehaltenen Vortrag von Dr. Thomas Müller, einem über die Grenzen anerkannten Kriminalpsychologen aus Liechtenstein über die 4 Säulen richtig verstandener Resilienz.
In meinem kurzen Video erläutere ich die Inhalte dieser 4 Säulen kurz und stelle den Zusammenhang zu den Zielen der Lernenden Organisation in meiner Praxis dar.
Fast nirgendwo begegnen mir in der Praxis, bei der Einführung einer Lernenden Organisation in Unternehmen, so viel fatale Fehlerketten, wie in Digitalisierungs-Projekten.
Auf meinem einstündigen Flug über die tief winterliche Ostküste der USA von Boston nach New York JFK berichte ich (Video 12 Minuten) u.a. über die schlimmsten Irrtümer solcher Change-Vorhaben, auch in der Luftfahrt.
Leider hat gerade der Mittelstand wenig daraus gelernt und begeht diese Fehler immer wieder.
Die Verhaltensmuster in der Lernenden Organisation, wie ich sie einführe, verhindert solche Fehlentwicklungen. Sie unterbricht die fatalen Fehlerketten auch in Digitalisierung-Vorhaben.
Vor etwas mehr als 50 Jahren ereignete sich in Hamburg ein Flugzeugabsturz, der heute vielen der älteren Generation noch in Erinnerung ist und der im Führungs- und Arbeitsmodellmodell Crew-Resource-Management (unsere Basis der Lernenden Organisation) so nicht mehr passieren kann. Er ist ein Musterbeispiel vermeidbaren menschlichen Versagens aufgrund gebrochener Barrieren in einer Fehlerkette, die lange vor dem Unfall ihren Anfang hatte.
Am 6. September 1971 muss eine vollbesetzte Chartermaschine der in München ansässigen Fluggesellschaft Paninternational mit 121 Menschen an Bord unmittelbar nach dem Start auf der Autobahn A7 notlanden. Sie erreicht gerade noch die Autobahn (die neue Fahrspur nach Norden war noch nicht für den Verkehr geöffnet), doch wenige Meter nach dem Aufsetzen zerschellt die Maschine an einem Brückenpfeiler und zerbricht in zwei Teile.
22 Menschen sterben.
Co-Pilotin Elisabeth Friske hätte die entscheidende Barriere sein können, die diese fatal endende Fehlerkette hätte aufhalten können.
Sie sollte die Kanister mit dem Wasser für den Wet-Start (Triebwerkskühlung) checken, hat das aber aus Zeitmangel nicht gemacht.
Dem Hinweis eines Mitarbeiters vom Bodenpersonal beim öffnen eines der vermeintlichen Wasserkanister, es stinke merkwürdig stark nach Kerosin, entgegnete sie mit der lapidaren Bemerkung „Stinkt hier nicht alles nach Kerosin?“.
Diesen Hinweis ernst zu nehmen, hätte genügt, die Katastrophe abzuwenden.
Die unbestritten fliegerische Meisterleistung von Flugkapitän Reinhold Hüls rettete wenigstens 99 Menschen das Leben. Nie wieder danach ist es je einem Piloten gelungen, das Manöver im Simulator nachzufliegen. Alle verfehlen die Autobahn und zerschellen am Boden.
Piloten hatten vor der Einführung des Crew-Resource-Management in der Luftfahrt die „Helden“-Einstellung zu ihrer Tätigkeit. Sie fühlten sich Mitarbeitern ohne Streifen auf der Schulter überlegen. Das begünstigte den gefährlichen „Attribution-Error“. Er entsteht dadurch, dass ein Vorurteil oder das Gefühl der Überlegenheit gegenüber dem Sender dieses emotionale Attribut in den Mittelpunkt der Bewertung einer Nachricht stellt, nicht deren Inhalt.
Ein Fehler, der mir im Unternehmensalltag, vor allem bei höheren Führungskräften sehr oft begegnet.
Gepaart mit dem Bestätigungsfehler der Co-Pilotin, in Wasserkanistern kann nur Wasser sein, und dem Plan-Continuation-Error, wir müssen pünktlich starten, war die Nachlässigkeit eines Wartungstechnikers beim Abfüllen von Kerosin in dafür nicht vorgesehene Kanister in Düsseldorf zu einer tödlichen Falle für 22 Menschen geworden.
Vor Gericht wurden nur die zwei Wartungstechniker zu Haftstrafen verurteilt. Elisabeth Friske flog weiter.
1987 starb sie als Co-Pilotin beim Absturz des damaligen schleswig-holsteinischen Ministerpräsidenten Uwe Barschel an Bord eines Business-Jets beim Anflug auf Lübeck-Blankensee. Beide Piloten hatten eine Landung trotz ungeeigneter technischer und Ausbildungsvoraussetzungen nachts bei dichtem Nebel riskiert und streiften dabei den Sendemast eines Funkfeuers vor der Landebahn, weil sie viel zu tief anflogen.
Nur Uwe Barschel überlebte dieses Unglück schwer verletzt in dieser Mainacht 1987. Beide Piloten und der Sicherheits-Mitarbeiter starben in den Flammen.
Unternehmen kostet diese sehr häufige Form der Fehlerkombination zwar nur selten Menschenleben, vernichtet jedoch viel Geld, Innovation, Effizienz und Mitarbeiterzufriedenheit.
Im Rahmen der 8 Phasen der Veränderung gehe ich auch auf das Thema psychologische Sicherheit als unbedingte Voraussetzung einer gut funktionierenden Learning Organization ein.
Nicht selten verwechselnBerater und Manager das mit dem Schaffen einer „Kuschelatmosphäre“ in Unternehmen. So wird es mir oft signalisiert.
Wir sind hier doch nicht im „Wir haben uns alle lieb“ Film, sagte mir vor kurzem, zu Beginn eines Mandats, eine Managerin. Genau da hat sie recht!
Auch Tischkicker, Obstkorb, Fitness-Club und Freikarten etc. haben nichts mit psychologischer Sicherheit zu tun. Materielle Dinge können psychologische Sicherheit weder herstellen noch erhalten.
Das sind lediglich fassadenhafte Äußerlichkeiten, die heute keinen Mitarbeiter mehr wirklich nachhaltig motivieren und binden.
Psychologische Sicherheit ist sehr anDisziplin, Regeln und klar vereinbarte, für jeden Mitarbeiter verbindliche Verhaltensmuster gekoppelt sowie – für Führungskräfte besonders wichtig – an vorbildhaftes Vorleben.
Mit Äußerlichkeiten hat man in der Luftfahrt die heute herrschende, sehr fehler- und reibungsarme Team-Atmosphäre nicht geschaffen, das war ein harter Weg auf der Straße von Verhaltensänderungen, vor allem für die Kapitäne.
Wenn wir einen Unfall untersuchen, suchen wir nicht nur nach den Dingen, die schief gelaufen sind, sondern auch nach denen, die richtig gelaufen sind. Manchmal sorgen diese richtigen Reaktionen dafür, dass der Unfall nicht zu einer noch größeren Tragödie wurde, und ihre Weitergabe kann Crews und Betreibern in Zukunft helfen, einen möglichst sicheren Flug zu gewährleisten. (eigene Übersetzung)
Diese Verhaltensmuster der NTSB Mitarbeiter zeigen, dass Dinge richtig laufen und für ein gutes Fehlermanagement wertvoll sind. Die Industrie braucht es nur abzugucken und nachzumachen.
Warum klappt es dort nicht?
Weil die richtige Fehlerkultur fehlt.
Warum fehlt dort die richtige Fehlerkultur?
Weil Sie in der vorherrschenden Unternehmenskultur nicht gedeihen kann.
Warum kann Sie das nicht?
In heutigen Unternehmenskulturen fehlt die psychologisch sichere Atmosphäre.
Die Verhaltensmuster der Führungskräfte verhindern das.
Gibt es Modelle und Vorbilder das zu ändern?
Ja, mit dem Crew-Resource-Management der Luftfahrt existiert ein seit über 30 Jahren existierendes und in der Praxis bestens bewährtes Modell, Organisationen hin zu einer effizienten und fehlerarmen Kultur zu verändern.
Warum macht man es dann nicht?
Weil der Wille dazu fehlt! Es fängt ganz oben an...
Meine Arbeit ist durch Lernen, den Austausch von Erfahrungen und steter wissenschaftlicher Fortbildung geprägt.
Nur so kann ich die Qualität meiner praktischen Arbeit in Seminaren und in Unternehmen so sicherstellen, das es dem Crew-Resource-Management auch gerecht wird.
Neben meiner Frau, die als Ärztin in der Hirnforschung promoviert hat und meine Arbeit ständig reflektiert, und dabei auch die wissenschaftlich fundierte Qualität sicherstellt, schätze ich mehr und mehr den persönlichen Kontakt zu führenden Wissenschaftlern in der Verhaltens- und Teamforschung.
Neben Amy C. Edmonson sind für mich die persönlichen Erfahrungen von James Klinect am LOSA Institute, an der Texas University in Austin sehr wertvoll.
James Klinect ist der Nachfolger von Robert (Bob) Helmreich, einem der Gründungsväter des Crew-Resource-Managements in der Luftfahrt.
Aber auch Ed Schein, dem Mitbegründer der Organisationsentwicklung danke ich sehr für seine außerordentlich wertvollen Forschungen.
Alle genannten Persönlichkeiten sind nicht nur weltweit anerkannte Wissenschaftler sondern auch sehr praxiserfahren. Sie begleiten seit Jahrzehnten die Luftfahrt, Unternehmen und Kliniken. Verhaltensforschung ist die Erforschung des menschlichen Verhaltens, individuell, im Team oder, in neuerer Zeit auch in Interaktion mit Computern. Das geht nicht im Elfenbeinturm sondern nur im Raum alltäglicher Praxis.
So freue ich mich jetzt auch sehr auf den Austausch mit Robert L. Sumwalt in meinem persönlichen Netzwerk.
Es ist für mich eine Ehre und Ansporn zugleich mit unserer Arbeit auf so hohes Interesse zu stoßen.
Als Direktor der größten Verkehrs-Sicherheitsbehörde der Welt, dem NTSB, ist er für mich ein herausragendes und vorbildliches Beispiel dafür, wie die Führungs- und Arbeitskultur des Crew-Resource-Management (CRM) in obersten Führungspositionen gelebt werden soll.
Robert Sumwalt ist Praktiker mit einem exzellenten Fachwissen über die Themen Sicherheit, Human Factors und Fehlermanagement. Mit einem Master in Luftfahrtwissenschaften mit den Schwerpunkten Sicherheit und Human Factors, mehreren Jahrzehnten Verkehrspiloten Erfahrung, u.a. bei US-Airways und als Top-Manager in einem Fortune 500 Konzern der USA weiß er worüber er redet.
Ende der 1990er-Jahre war er einer der maßgeblichen Gestalter des ASRS (Aviation Safety Reporting System) der NASA. Es zählt heute zu den Säulen des Thread and Error Managements (TEM) in der Luftfahrt, einem entscheidenden Erfolgselement des CRM. Es ist längst ein Benchmark im Qualitätsmanagement.
Robert Sumwalt ist Autor zahlreicher Fachartikel und Co/Gast-Autor mehrerer Standardwerke im Bereich Sicherheit im Luftverkehr.
2006 durch Präsident George W. Bush als Boardmember und Vizedirektor der NTSB berufen ist er seit 2017 ihr Direktor.
Robert Sumwalt erhielt zahlreiche Auszeichungen für seine Verdienste um die Luftfahrtsicherheit. Seit 2003 ist er Lehrbeauftragter und seit 2009 Ehrendoktor der Universität von Kalifornien. Es gibt kaum einen anderen Fachmann in oberster Position, der die Sicherheit im modernen Welt-Luftverkehr gegenwärtig so vorbildlich prägt wie er.
Nach einer kurzen Begrüßung bitte ich die Manager[innen], alle 1. Führungsebene eines Konzerns, ins Cockpit.
Ich starte ziemlich wortkarg unseren A320 in Bremen. Wir sind auf dem Weg nach Hamburg. Zwei Minuten nach dem Start, nachdem ich den Autopiloten beiläufig eingeschaltet habe, verlasse ich das Cockpit mit dem Satz: „Die Piloten sind ausgefallen und stehen nicht mehr zur Verfügung“
Ich bitte zwei der sechs Teilnehmer auf den Sitz des Kapitäns und ersten Offiziers mit dem Hinweis:
„Ihr Flugzeug, Sie sind Führungskräfte, führen Sie!“
Niemand von den Teilnehmern hat je in einem Flugzeugcockpit gesessen. Fragende Blicke, Schreck, Unsicherheit. Erste Stress-Symptome zeigen sich in den beiden Pilotensitzen.
Unser A320 ist ein professioneller Airline-Simulator, wie er baugleich auch in Verkehrsfliegerschulen steht.
Nach dem Schreckmoment setzt Aktivismus ein, planlos – obwohl ich einem der Teilnehmer das Kommando übergeben habe, mit der Bitte, die Rolle des Kapitäns auszufüllen.
Es wird nach Papieren gegriffen, die ich an die Halter der Seitenfenster geklemmt hatte. Es sind offensichtlich – auch für den Laien erkennbar – Checklisten.
Drei reden durcheinander zwei haben sich weit zurückgezogen, einer guckt, was die anderen Drei machen. Der dritte Diskutierende sitzt hinter den beiden Piloten in der Mitte.
Auf einmal greift der rechts sitzende Teilnehmer unvermittelt zum Sidestick (Steuerknüppel), die rote Master-Warning für das Abschalten des Autopiloten ertönt. Erschrocken lässt er alles los.
Nun greift der Kapitän zu seinem Sidestick, kommuniziert wird gar nicht mehr. Das Flugzeug nähert sich langsam dem Stall (Strömungsabriss).
Jetzt sage ich ruhig: „Sie haben noch wenige Minuten bis zum Crash“.
Ich gebe dem Kapitän gelassen und betont ruhig einige wenige Anweisungen. Unter anderem sage ich ihm, wie man den Autopiloten wieder aktiviert.
Nach weiteren 20 Minuten landet die Manager-Crew den Jet sicher und sanft in Hamburg.
Ich fasse dabei nichts an und kommuniziere nur „per Funk“ von hinten mit ihnen.
Meine Hände bewegen sich dabei nicht. Sie liegen bewusst ruhig auf meinen Knien. Der Stress hielt sich ab dem Anwenden meiner Crew-Resource-Management (CRM)-Verhaltensmuster in Grenzen.
Was dazwischen passierte?
Die Demonstration, wie Crew-Resource-Management funktioniert und woraus es besteht. Wir starteten den Lösungsweg mit FOR-DEC (Video)
Am zweiten Tag, gegen 15:30 Uhr
Die Cockpitcrew, bestehend aus zwei Piloten und vier Assistenten mit klaren Rollen, die jeweils festen Bereichen und Themen im Cockpit zugeordnet sind, fliegt manuell den Flughafen Christiano Ronaldo auf Madeira an.
Er gehört zu den anspruchsvollsten Airports weltweit.
Es ist ruhig im Cockpit, die Kommunikation läuft klar, präzise und direkt. Ich muss nur ein paar Hinweise zur Navigation geben und lese die Checkliste vor.
Der Pilot-Flying übergibt nach der sicheren Landung die Maschine an den Kollegen zum Taxiing.
Ruhige, konzentrierte Routine. Es läuft.
Die Manager-Crew hatte in zwei Tagen einiges erlebt und viel diskutiert, vor allem in den De-Briefings.
Es gibt sofort übertragbare Parallelen zum Betriebs- und Führungsalltag.
Die Reflexionskarten mit den Elementen des CRM (zurzeit 21) sorgen für viel Nachdenken und Gesprächsstoff. Aha-Momente häufen sich.
Man diskutiert in der Pause nochmal die Nummer in Innsbruck, heute Morgen.
Gleich nach dem Start, in nicht mal 500 Fuß, geriet das Triebwerk Nummer 1 in Brand.
Der Pilot-Flying schwitzte, meist in den Wolken fliegend. Bedrohlich blitzen links und rechts die bis zu 3.000 Meter hohen Berge am Rand des Tals durch.
Der Pilot-Monitoring arbeitet den ECAM (Electronic Centralised Aircraft Monitor) ab, dort die Emergency-Checkliste für Feuer im Triebwerk.
Er braucht Hilfe, bekommt sie von hinten, von einer Kollegin. Sie ist für den ECAM-Support zuständig.
Er findet sich im aufkommenden Stress auf dem Overhead-Panel nicht mehr zurecht. Obwohl er es schon ein paarmal bedient hatte. Er braucht Hilfe, kommuniziert sofort zu einem anderen Kollegen nach hinten. Der zuständige Assistent für das Overhead-Panel springt ihm zur Seite.
Die Situation stabilisiert sich, die Sicherheitshöhe von 12.000 Fuß ist erreicht.
Der Kapitän und Pilot-Flying entscheidet, den Autopiloten zu nutzen, um den jetzt nötigen
FOR-DEC-Entscheidungs-Prozess im Team zu moderieren. Er fragt mich, ob das technisch zulässig ist. Ich nicke.
Der Kapitän entscheidet nach wenigen Minuten, München wie geplant anzufliegen, mangels besserer Alternativen in der Nähe.
Der Kapitän meldet ferner eine Luftnotlage bei mir (Bodenkontrolle) an. Ich bestätige von hinten. Es läuft gut, etwas Entspannung kehrt zurück.
Dann, plötzlich, eine neue Master-Warnung, der Autopilot springt raus.
Blick aufs ECAM durch den Pilot-Monitoring, sofort ist auch seine Assistentin ECAM von hinten dabei.
Hydraulikflüssigkeit aus der „Green-Line“ geht verloren, ein Leck. Wieder eine Checkliste. Die Liste der ausgefallenen Systeme wird lang, sehr lang.
Der Kapitän fliegt, konzentriert sich nur darauf. „Fly the Aircraft first“ – das sitzt.
Seine Crew arbeitet alles Nötige ab. Die Situation ist unter Kontrolle. „You have control“ sagt er zu seinem 1. Offizier rechts neben ihm. Der F/O bestätigt "I have control". Rollenklarheit!
Der Kapitän braucht seine Aufmerksamkeit für den erneuten FOR-DEC-Prozess.
Er entscheidet sich technisch für die Landung beraten zu lassen, von mir.
Ich empfehle ihm, einen langen Instrumentenanflug auf die Piste 26R in München.
Für diesen Airport hatte er sich nach FOR-DEC mit der Crew wieder entschieden.
Alle waren einverstanden und fanden die Entscheidung absolut richtig .
Ich gebe ihm „über Funk“ einige Tipps beim Anflug für die einmotorige Landung mit den eingeschränkten Systemen und Steuerflächen.
Der Wind kommt von vorne. Das Wetter ist gut.
Es ist das reale Wetter und wurde auch zur Entscheidung für die Landung in München mit herangezogen.
Die Crew wollte auf jeden Fall auf einem Platz mit Sichtflugwetter landen.
Die Landung gelingt, das Fahrwerk wird wegen überhitzter Bremsen von der bereitstehenden Feuerwehr mit Wasser gekühlt. Der Kapitän entscheidet eine Evakuierung auf der Piste und bittet um eine Treppe für die vordere Tür rechts, dort, wo die intakte Turbine ist.
Er will nichts mehr riskieren. Die Hilfsturbine (APU) läuft, das verbliebene Triebwerk wird abgeschaltet. 120 Passagiere verlassen das Flugzeug unversehrt.
Die Manager-Crew diskutiert angeregt, wie Krisen bei ihnen zurzeit meist gehandhabt werden.
Dort ist viel Handlungs- und Gesprächsbedarf, da ist sich das Team jetzt sehr sicher.
In einem Pausentelefonat mit dem Unternehmen wird FOR-DEC gleich angewendet. Der Manager berichtet.
Das Training geht zu Ende. Die 21 Karten werden von jedem sorgfältig eingepackt.
Die Teilnehmer können noch nicht recht glauben, wie weit sie in nur zwei Tagen als Team gekommen sind und wieviel sie in so kurzer Zeit mit großer Freude gelernt haben.
Fast alle sind ziemlich müde und erschöpft, viel mehr als sie dachten – aber sie sind glücklich. Erinnerungsfotos im Cockpit müssen noch sein.
Schade, dass es schon vorbei ist, es war einzigartig und zutiefst beeindruckend, wieviel geändertes Verhalten ausmacht – so der Tenor.
P.S.: Wir haben weder Powerpoint noch das Flipchart benutzt. Es gab keine langen theoretischen Einweisungen. Nur kurze, wenige Minuten dauernde Briefings. Gelernt wurde laufend, vor allem im Cockpit. Ich habe nach der ersten Runde nicht mehr im Cockpit gesessen und nie etwas angefasst. Es wurde meistens manuell geflogen, immer manuell gelandet. Die Szenarien waren alle in Echtzeit und mit realem Wetter. Am ersten Tag hat den Teilnehmern das auch zu schaffen gemacht. Ich habe nie die Pause-Taste auf dem Instruktor-Panel drücken müssen. Nur einmal, in Innsbruck, musste durchgestartet werden. Ansonsten passte es. Das Team war extrem lernfähig und saugte das Wissen engagiert auf. Andere Teams müssen eventuell das eine oder andere Mal mehr durchstarten. Ansonsten läuft es immer so. Abgestürzt ist noch kein Team! Am Anfang waren zwei Teilnehmer noch sehr kritisch, was das bringt. Und am Fliegen hätten sie eigentlich auch kein besonderes Interesse. Einer hatte sogar Flugangst. Ist das immer so? Fast, manchmal sind es auch drei ;)
Vor einiger Zeit las ich von dem mir sehr geschätzten Organisations-Architekten Leandro Herrero über das Thema "Compliance und Führungskultur":
Die ungeschriebenen Regeln des Unternehmens sagen Ihnen mehr über seine Kultur aus als alle Powerpoint-Präsentationen über Führungs- und Compliance-Programme.
Die ungeschriebenen Regeln sind die direkte Darstellung von Verhaltensmustern, was zulässig ist oder nicht, die Unterschiede zwischen sichtbarer vokaler und unsichtbarer Handlung.
Ein System, das von der Einhaltung der Vorschriften abhängt, sei es die Sicherheit in High-Risk Branchen oder das Handeln eines Bankmitarbeiters, hat immer die Möglichkeit der Nichteinhaltung eingebettet, wenn Menschen die Normen verstecken oder umgehen können.
Compliance-Systeme sind notwendig, haben aber wenig Einfluss, um eine Kultur nachhaltig zu gestalten.
Eine Kultur muss die Einhaltung zum Willen aller machen. In Ermangelung einer magischen Pille, müssen wir die Verbreitung positiver Verhaltensweisen in die Wege leiten. Und der einzige Weg, dies ernsthaft zu tun, ist Peer-to-Peer-Engagement und als Vorbild bei Veränderungen voran gehen.
Menschen tun das, was sie tun, aus drei Gründen:
(1)Ihnen wird gesagt, dass sie
(2)Sie wollen
(3)Andere tun es
Compliance funktioniert auf (1), berührt aber nicht (2). (3) kann (2) bewirken und (1) überflüssig machen.
(eigene Übersetzung) Quelle: Leandro Herrero, weltweit gefragter Organisations-Architekt, Speaker und Autor
In diesem Zusammenhang empfehle ich seinen exzellenten Vortrag zum Thema:
Regelmäßig gerät unser Fortschritt an größere Schwellen, die besondere Herausforderungen sind. Das war zu Beginn des Industriezeitalters so, eine weitere Klippe entstand Ende der 1970er-Jahre, als langsam die digitale Welt in die Maschinen- und Prozesssteuerung Einzug hielt.
Jetzt stehen wir, seit knapp 10 Jahren wieder vor einer größeren Hürde, dem langsamen Einzug der sogenannten künstlichen Intelligenz (KI).
Und wir machen wieder Fehler, die gleichen Fehler wie in der Vergangenheit. Wir versuchen, die Rezepte der Vergangenheit auf die neuen Anforderungen anzuwenden. Wir versuchen, Symptome mit ständigen aktivistischen Veränderungen an Strukturen und Prozessen zu bekämpfen, anstatt erstmal die richtigen Voraussetzungen zu schaffen.
Wir fangen wieder am falschen Ende an und lernen nur langsam, durch Schmerzen und häufigen Misserfolg.
Fehlt uns das Wissen? Nein!
Die moderne Verhaltensforschung kennt die Lösungen. Sie weiß, dass zunächst das Framework nötig ist um Veränderungen erfolgreich zu gestalten. Sie hat längst herausgefunden, dass nicht mangelndes Wissen unser Problem ist, sondern falsches Verhalten.
Sie weiß, dass Verhaltensänderungen nachhaltig nur durch „Wollen“ und nicht durch „Müssen“ gefestigt werden.
Exzellente und sehr praxiserfahrene Forscher und Berater nennen uns Leitfäden, wie wir das erreichen können.
Doch wir lassen uns treiben von kurzfristigem wirtschaftlichem Druck. Wir hecheln nach schnellen Strohfeuern anstatt ein stabil leuchtendes Licht zu entzünden.
Ich nehme das seit fast 14 Tagen täglich die Schlagzeilen füllende, tragische Unglück von Ethiopian Airlines Flug 302 am 10. März 2019 als Beispiel, wie eine typische Fehlerkette ihren Lauf nimmt.
Das Öl ins Feuer lieferten die alten Klassiker: wirtschaftlicher Druck und kurzatmiger Aktivismus, eingebettet in eine das Unglück fördernde Umgebung. Versagt hat der Mensch, nicht die Maschine.
Viele „Experten“, vor allem aus der Kommunikationsecke, stürzen sich auf den Hersteller Boeing und die amerikanische Behörde für Flugsicherheit, FAA. Dort haben sie die Schuldigen ausgemacht. Das ist ebenso kurzatmig wie aktivistisch und löst in keiner Weise das Problem.
Einen guten Fokus auf eines der tatsächlichen Probleme liefert der US Flugsicherheitsexperte Cpt. Chesley Sullenberger, der vor 10 Jahren die meisterhafte Landung eines Airbus A320 auf dem Hudson als Kapitän verantwortete. In seinem Artikel beschreibt er den langen Weg einer falschen Entwicklung bei der FAA und Boeing, getriggert von Budgetkürzungen, Sparzwang und Zeitdruck.
Dabei ist Eines in der Betrachtung wichtig: keiner, weder Boeing noch die FAA haben bewusst oder boshaft diese Fehler begangen. Hier ist nur eine der vielen Barrieren in einer langen Fehlerkette gebrochen, wie der Fehlerforscher James Reason das Phänomen in seinem „Schweizer-Käse-Modell“ beschreibt.
Eine weitere, ganz entscheidende Barriere ist schon viel früher abgebröckelt, schleichend, ohne dass man bisher davon öffentlich Notiz nahm.
Durch den Einzug von immer mehr komplexer Automatisierung (KI) wurde der Mensch als Glied in der Sicherheitskette als immer unwichtiger angesehen. Angeheizt wird diese Entwicklung bis heute von den gleichen, schon genannten Verdächtigen: Aktivismus, wirtschaftlicher Druck und den Hang, alte Betrachtungen auf neue Herausforderungen zu übertragen.
Neu dazugekommen ist eine sich ständig überbietende Fraktion an Digitalisierungs- und KI-Gurus, die uns zu erklären versucht, dass der Mensch eigentlich bald den Menschen nicht mehr braucht. Unterstützung finden sie in Teilen der Tech-Industrie und vor allem den Medien, die das gefällig aufgreifen um Neues verkünden zu können.
In der Luftfahrt führte dieses Phänomen langsam dazu, Piloten die klassischen Skills der Flugzeugführung nicht mehr beizubringen. Ein Artikel vor wenigen Tagen, auf den mich Chesley Sullenberger aufmerksam machte, fasst das Problem sehr gut zusammen.
Um das ganz klar zu sagen, ohne das Brechen der Barriere „Piloten“ wären die tragischen Unglücke Lion-Air-Flug JT610 im Oktober 2018 und ET 302 in Addis Abeba mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht passiert.
Im ASRS, dem Fehlermeldesystem der Verkehrsluftfahrt, sind 5 Vorfälle gleicher Art bei der B737 MAX bekannt, die von den Piloten problemlos bewältigt wurden. Sogar am Tag vor dem Unglück der Lion Air hat eine Besatzung das gleiche Problem im gleichen Flugzeug, unterstützt durch einen zufällig anwesenden 3. Piloten, gelöst.
Gebrochen ist auch, gleich mehrfach, die Barriere „Kontrollinstanz“. Nämlich bei der FAA, dem Hersteller Boeing, den Wartungsabteilungen der Airlines, dem Management der Airlines, den Trainingscentern für die B737-Piloten und auch der europäischen Luftfahrtbehörde EASA, die ebenfalls nicht auf das Unglück im Oktober 2018 reagiert hat.
Das Brechen aller Barrieren wurde immer durch die gleichen Brandstifter gefördert:
Aktivismus, wirtschaftlicher (und damit oft auch politischer) Druck, das Ganze gewürzt mit einer Gläubigkeit an das goldene Kalb „Technik“.
Spätestens das zweite Unglück in Addis Abeba wäre an vielen Stellen einfach zu verhindern gewesen.
Recht gut funktioniert hat nach dem 2. Unfall (leider erst dann) das Situations-Management. Nach knapp 9 Tagen waren weltweit alle notwendigen Schritte erledigt um eine Wiederholung zu verhindern und den wahren Ursachen auf den Grund zu gehen.
Auch Boeing und die FAA machen, nach kurzem Zaudern, mit und räumen große Fehler ein – im Diesel-Skandal von Volkswagen wird noch heute, Jahre danach, vernebelt.
Im deutschen Kliniken sterben nach aktuellen Studien großer deutscher Krankenkassen täglich über 50 Menschen durch vermeidbare Fehler, seit Jahrzehnten, ohne nennenswerte positive Veränderung.
Was würde passieren, wenn jede Woche ein vollbesetzter Airbus A330 über Deutschland abstürzen würde?
Das ist die vergleichbare Zahl an Todesfällen.
Wie können wir Abhilfe schaffen?
Ich habe nicht zufällig dieses aktuelle Beispiel einer langen, fatalen Fehlerkette aus der Luftfahrt gewählt. Denn ich bin mir sicher, dass die Luftfahrt jetzt sehr schnell aus dieser Fehlentwicklung lernen wird.
Da brauchen wir nur mal wieder abzugucken, und wir wissen, wie wir in Unternehmen und Klinken fatale Fehlentwicklungen stoppen können.
Warum ist die Luftfahrt im Lernen und bei Verhaltensänderungen so schnell?
Die Antwort ist einfach: das wirtschaftliche Überleben der Airlines hängt davon ab.
Diese Erkenntnis hat man seit über 30 Jahren. Sie führte zur Entwicklung des außerordentlich erfolgreichen Führungs- und Arbeitsmodells Crew-Resource-Management (CRM) in der Verkehrsluftfahrt.
Das CRM fördert eine Umgebung psychologischer Sicherheit. In ihr entwickelte sich eine Veränderung von der „Push-“ zur „Pull“-Mentalität.
Crews wollen ihr Verhalten weiterentwickeln, sie bewegen ihre Airlines in die richtige Richtung, sie fanden Nachahmer in allen Bereichen der operativen Luftfahrt, durch vorbildhaftes Verhalten.
Welche gravierenden Korrekturen sind jetzt fällig?
Je mehr Computer-Intelligenz (KI) im Cockpit Einzug hält, desto wichtiger ist das detaillierte Wissen um die Zusammenhänge der Systeme und das Erhalten der Basic Skills, nämlich das Flugzeug auch ohne diese Hilfsmittel sicher und ohne bedrohlichen Stresseinfluss fliegen zu können. Fliegen in der Erdatmosphäre ist ein physikalischer Vorgang, keine Mystik durch Geisterhand. Es hat mit Raumschiff Enterprise wenig zu tun.
Das Human-Machine-Interface ist die wichtigste Schnittstelle im Cockpit eines Flugzeuges überhaupt. Hier beginnen heute fast alle Unfälle.
Uns muss klar sein, dass immer mindestens ein drittes Crewmitglied und sein Meister mit an Bord sind: der Computer und sein Software-Ingenieur.
Macht der Ingenieur einen Fehler – und er macht ihn – muss die Barriere Pilot halten, sonst sterben Menschen.
Versagt die Technik durch einen Defekt, Verschleiß oder einen Wartungsfehler, muss die Barriere Pilot halten, sonst sterben Menschen.
Wie hält die Barriere Pilot?
Sie hält nur in einem exzellent funktionierenden Team, einzeln und gemeinschaftlich sehr gut ausgebildet und ständig trainiert. Fliegen ist eine Teamleistung, immer!
Daher stellt das CRM auch das fehlerarme und effiziente Zusammenarbeiten (Verhalten) des Teams in den Mittelpunkt, und nicht den einzelnen Piloten.
Wer gehört zum Team?
Die Piloten, die Kabinenbesatzung, die Flugverkehrskontrolle, das Groundhandling, die Technik, das operative Airline-Management, der Hersteller und ganz schnell auch mal Rettungskräfte wie Feuerwehr, Notfallmanager und Sanitäter.
Es kommt recht häufig zu gravierenden Zwischenfällen in der Luftfahrt, die in der Öffentlichkeit kaum bis gar nicht wahrgenommen werden. Selbst die Passagiere bekommen oft nur wenig davon mit. Nicht selten ist es nur eine Information wie:
Sehr geehrte Fluggäste, aufgrund widriger Wetterverhältnisse haben wir einen Ausweichflughafen anfliegen müssen. Wir bitten Sie, die Unannehmlichkeiten zu entschuldigen. Wir kümmern uns umgehend um Ihre Weiterreise zum gewünschten Zielort.
Das die Cockpitbesatzung nach einem Langestreckenflug, kurz vor dem greifbaren Ziel, zusammen mit der Flugverkehrskontrolle fast eine Stunde gravierende Entscheidungen unter hohem Druck treffen musste um Sicherheit zu gewährleisten und keine unvertretbaren Risiken einzugehen, haben Sie bei einem kühlen Drink gar nicht mitbekommen. Wenn es Sie interessiert, wie so etwas im Cockpit abläuft, schauen Sie das Video:
Wie schnell aus einer Routinesituation im Cockpit ein potentiell gefährlicher Notfall wird, und wie man ihn vorbildlich, nach den Verhaltensregeln des CRM löst, sehen Sie am Beispiel von Flug Air Lingus 11EA im Jahr 2015.
Das Flugzeug, eine moderne Boeing 757, brauchte schlagartig alle Aufmerksamkeit, erstklassige fliegerische Fähigkeiten und viele schnelle Entscheidungen unter hohem Druck. Die Cockpitcrew hat zusammen im Team mit der Flugverkehrskontrolle in Boston und New-York sowie den Rettungskräften mustergültig gehandelt und stets große Ruhe und Übersicht ausgestrahlt. Alle Passagiere verließen gesund und über eine normale Treppe das Flugzeug, wenn auch mitten auf der Landebahn.
Wie wir Menschen schnell vom „Müssen“ zum „Wollen“ motivieren, positive Verhaltensänderungen und damit Teamleistungen enorm und messbar steigern, beschreibe ich Ihnen in Beispielen in meinem nächsten Beitrag.
Unsere am 20. März 2019 aktualisierte Literaturliste finden Sie hier (PDF)
Amy Edmondson ist eine der größten Forscher für Führung und Teamarbeit unserer Zeit.
Ihre Nähe zur Praxis sowie ihre klaren, direkten und prägnanten Botschaften sind faszinierend.
So funktioniert die Führungskräfteentwicklung praktisch.
Eine wesentliche Erkenntnis ihrer Forschung für mich ist:
In Unternehmen wird oft am falschen Ende angefangen, nämlich beim Setup für neue Strukturen und Prozesse.
Der richtige erste Schritt für C´s, die wirklich nachhaltig eine neue, zukunftsorientierte Kultur im Unternehmen gestalten wollen ist:
Schaffen Sie die richtigen Arbeitsvoraussetzungen (Frame the Work).
Die Forschung von Amy Edmondson spielt eine wichtige Rolle im Crew-Resource-Management und unseren Trainings für Führungskräfte.
Bildquelle: The Fearless Organization (2018) Amy C. Edmondson
Schauen Sie sich ihre 11-minütige Keynote an. Sie bringt es auf den Punkt:
Um die (Führungs) Kultur in Cockpits - und später die gesamte operative Luftfahrt - zu verändern, wurde Ende der 70er-Jahre das Crew-Resource-Management geboren.
Es ist die Werkzeugkiste und (Lehr)methode, die dafür geschaffen wurde und stets weiterentwickelt wird.
Aviation safety began to improve when we changed the culture in the cockpit. (Chesley Sullenberger)
In Industrie und Medizin beginnen wir, Verständnis für die notwendige Veränderung der Kultur zu entwickeln.
Aber wir bleiben (bisher) in der Ecke und haben keine echte und bewährte Idee, wie wir diesen langen Weg erfolgreich beginnen.
Wirklich nachhaltige Erfolge nach dem Beispiel der Luftfahrt bleiben seit langem aus.
Deshalb haben wir, zusammen mit Trainingsspezialisten der EASA und ESA, den Transfer des Crew-Ressourcen-Managements in andere Branchen entwickelt, einschließlich eines perfekt passenden Trainingraums - dem Cockpit eines Verkehrsflugzeuges.
Der Wert eines guten Fehlermanagements entsteht nicht nur durch das Melden, Analysieren und Vermeiden von neuen Fehlern gleicher Art.
Auch durch das offene und unvoreingenommene Austauschen von erfolgreichen Verhaltensweisen außerhalb vorgeschriebener Verfahren, wird die Gefahr von möglichen Fehlerketten bei anderen vermieden. Verfahren werden verbessert, Checklisten korrigiert sowie Ausbildung und Trainings können schneller weiterentwickelt werden.
In der Luftfahrt ist das ASRS (Aviation Safety Reporting System) ein essentieller Bestandteil der exzellenten Sicherheits- und Fehlerkultur.
Mit Hilfe dieses immer weiter entwickelten Systems profitieren Crews weltweit von Erfahrungen einzelner Besatzungen, die Handlungen ohne fatale Konsequenzen begangen oder großen Schaden durch Übergehen der Verfahrensregeln vermieden haben.
Jeden Tag melden Crews bei sich selbst bemerktes Fehlverhalten oder außergewöhnliche Ereignisse, die nicht mit den festgelegten Verfahren in den Griff zu bekommen waren.
Der daraus entstehende Wert zur Steigerung und Erhaltung der Flugsicherheit und Effizienz ist enorm.
Dieses System bewahrt viele Menschen vor dem Tod durch unnötig doppelt begangene Fehler und nicht kommunizierte Verfahrensschwächen. Und es bewahrt die Airlines weltweit vor großen, wirtschaftlichen Schäden durch sich ständig wiederholende Fehler.
Die Voraussetzung, dass dieses System in der Luftfahrt so gut funktioniert, ist die psychologische Sicherheit im Team. Keiner hat Angst vor Bestrafung und Schuldzuweisung.
Es geht um das gemeinsame besser werden und Lernen aus den Erfahrungen und Fehlern anderer.
Erst mit dem Crew-Resource-Management (CRM) hat die Luftfahrt die dafür nötige Führungs- und Arbeitskultur geschaffen.
Im Folgenden berichte ich Ihnen zwei Beispiele aus dem aktuellen, öffentlichen NASA-Safety Report im Januar 2019.
Die NASA koordiniert das ASRS aller US-Airlines für die amerikanische Luftfahrtbehörde FAA und sorgt für den internationalen Austausch dieser Reports, seiner Erkenntnisse und Konsequenzen.
Ähnliches gibt es in Europa und Asien. Auch Russland und viele afrikanische Staaten haben begonnen sich diesem System anzuschließen.
Hier die beiden Beispiele:
Fall 1
Ein A320-Kapitän positionierte ein Flugzeug auf dem vereisten Vorfeld neu. Die Vorschriften und Regeln wurden befolgt und mit äußerster Sorgfalt durchgeführt, aber die herrschenden Bedingungen triumphierten schließlich über alle Verfahren und bereits getroffenen Vorsichtsmaßnahmen.
Operations beauftragte die Flugbesatzung, das Flugzeug an die Nordrampe zu versetzen, da aufgrund der witterungsbedingten, außergewöhnlichen Betriebsabläufe keine Gates mehr zur Verfügung standen. Ich (Kapitän) rief den Chefpiloten an, um zu berichten, was wir vorhaben. Das ist Bestandteil des SOP (Standard Operational Procedure). Alle Sicherheitsvorkehrungen wurden von uns getroffen. Mir wurde von der Betriebsleitung mitgeteilt, dass auf unserem jetzigen Platz andere Flugzeuge geparkt werden sollten. Wir haben die Freigabe der Bodenkontrolle erhalten und sind langsam und vorsichtig gerollt. Einweiser führten uns und ich rollte sehr langsam. Der leitende Einweiser signalisierte mir, mit zwei beleuchteten Einweiserstäben, geradeaus zu rollen, und die beiden Flächeneinweiser, ebenfalls mit beleuchteten Stäben, positionierten mich exakt. Ich hielt das Flugzeug auf Signal des führenden Einweisers hin an, und wollte die Parkbremse setzen, als das Flugzeug plötzlich anfing, sich von selbst vorwärts zu bewegen. Vor uns lag eine Flughafenumzäunung aus Metalldraht und einige andere große Objekte auf der anderen Seite des Zauns. Als das gebremste Flugzeug schneller zu rutschen begann, hatte ich kein anderes Mittel als den Umkehrschub zu betätigen. Dadurch wurde das Flugzeug gestoppt. Aber es rutschte seitwärts nach links weg, da es keine Traktion auf der Rampe hatte. Das Triebwerk Nummer 2 streifte einen dort abgestellten Stromerzeuger leicht.
[Ergebnis nach Untersuchung des Zwischenfalls:
durch den gegen das Verfahren verstoßenden Gebrauch der Schubumkehr in dieser Situation verhinderte der Kapitän einen größeren Schaden]
Fall 2
Während mäßiger Turbulenzen begann der Kapitän einer B777, mit Genehmigung der Flugsicherung, zu steigen um in ruhigere Luftschichten zu gelangen. Die anschließenden Minuten forderten schlagartig und völlig unerwartet das ganze Können der Cockpitcrew.
Mehrere Flugzeuge unterhalb unserer Höhe hatten schwere Turbulenzen gemeldet. Wir waren bei FL370 (Flugfläche 370 = 37000 Fuß) in moderaten Turbulenzen. Wir begannen einen Steigflug auf FL390 (13.000m), aber bei FL378 hatten wir plötzlich die Kontrolle über die Fluggeschwindigkeit verloren. Es wurden zum Glück keine Grenzwerte für die zugelassene Fluggeschwindigkeit überschritten, weder nach unten noch nach oben. Wir leiteten sofort manuell (Autopilot aus, automatische Schubkontrolle aus) den Sinkflug zurück auf FL370 (12.300m) ein und informierten die Flugsicherung. Als wir versuchten, den Sinkflug einzuleiten, stellten wir fest, dass wir keine Kontrolle über unsere Höhe hatten. Trotz Leistungshebel im Leerlauf und ausgefahrenen Luftbremsen hielt das Flugzeug die Höhe und wurde schneller. Wir surften einfach auf einer extremen Luftströmung, die verhinderte, dass wir sinken konnten. Ich (Kapitän) musste äußerst sensibel mit der Hand steuern um einen gefährlichen Zustand zu verhindern. Nach etwa einer Minute begann das Flugzeug ebenso plötzlich und heftig den Sinkflug, der uns schnell zurück auf FL370 brachte. Es wurden danach keine weiteren heftigen Turbulenzen festgestellt. Wir hatten etwa eine Minute lang keine Kontrolle über Fluggeschwindigkeit oder Höhe. Es gab keine WSI FPG (Weather Services International Flight Planning Guidance) für Turbulenzen auf unserer Flugstrecke in diesem Gebiet. Wenn ich mich recht erinnere, erschien mir die Außentemperatur in dieser Höhe und Jahreszeit erheblich wärmer als normal.
[Ergebnis nach Untersuchung des Zwischenfalls:
durch das verfahrenswidrige, sofortige Abschalten des Autopiloten und der automatischen Schubkontrolle in dieser Höhe verhinderten die Piloten einen extrem gefährlichen Flugzustand durch zu hohe bzw. zu niedrige Geschwindigkeiten.]
In beiden Fällen verfügten die Kapitäne über sehr viel Erfahrung und eine exzellente Fach- und Crew-Resource-Management Ausbildung sowie umfangreiches Training.
Auch die Hudson-Landung von Kapitän Chesley Sullenberger im Jahr 2009 (Das Wunder vom Hudson) gelang nur, weil Sullenberger nicht nach Checkliste gehandelt hat. Der wesentliche Handgriff war, sofort nach dem Auftreten der doppelten Triebwerksstörung in 2.850 Fuß (950m) Höhe, die letztlich zum Ausfall beider Turbinen geführt hat, die Hilfsturbine (APU) einzuschalten um die Stromversorgung und elektrische Hydraulikpumpe (PTU) in Betrieb zu halten.
Dieser Punkt (APU einschalten) kam in der Checkliste erst an 15. Stelle!
Ein nahezu zeitgleicher, doppelter Triebwerkausfall unter 10.000 Fuß war bis dahin nicht in den Verfahren vorgesehen. Er ist auch bis dahin nie so vorgekommen.
Die Verfahren und Checklisten für die zweimotorigen Airbus-Flugzeuge wurden nach diesem Zwischenfall umgehend überarbeitet.
Erst eine genaue Analyse und die anschließende Veröffentlichung aller Ergebnisse von Störfällen kann im Crew-Resource-Management zur Verbesserung der weltweiten Sicherheitsstandards, Verfahren und Effizienz führen.
Denn, was ich nicht erfahre, kann ich auch nicht verbessern!
Ich beschäftige mich beruflich sehr intensiv mit der Bedeutung psychologischer Sicherheit (mein großer Dank an Amy C. Edmondson, die den Begriff definierte und zu einer großen Bedeutung verholfen hat).
Psychologische Sicherheit ist der Kern für das Gelingen im Führungs- und Arbeitsmodell Crew-Resource-Management.
Sie setzt voraus, dass es im Team (Beruf, Gesellschaft, Partnerschaft) ungefährlich ist, zwischenmenschliche Risiken einzugehen.
Risiken sind konkret: ausgelacht werden, Gesichtsverlust, unwichtig zu erscheinen, Schwäche zeigen, störend zu sein etc.)
Der große Gegenspieler der psychologischen Sicherheit ist die Kränkung.
Sie ist die Giftspritze für menschliche Beziehungen und damit auch für Teams.
Letztlich gelingt psychologische Sicherheit nur in einer sehr kränkungsarmen Atmosphäre.
Die Formen, und enormen (fatalen) Konsequenzen von Kränkung in allen zwischenmenschlichen Beziehungen (Arbeit wie Privat) werden von Prof. Reinhard Haller im folgenden Vortrag sehr gut erläutert.
Ein exzellenter Vortrag von Prof. Haller ( https://de.wikipedia.org/wiki/Reinhard_Haller ) über die Macht der Kränkung. Sein 2015 dazu erschienenes Buch „Die Macht der Kränkung“ ist ein Bestseller, nicht nur in Österreich.
Kränkung fällt in unserer Arbeitswelt immer weniger direkt auf. Indirekt führt sie jedoch zu einem quantenhaften Anstieg von oft kränkungsbedingten, multisymptomatischen Krankheitsbildern, wie z.B. Burnout.
Auch innere Kündigungen werden maßgeblich durch Kränkungen ausgelöst.
In einer in der FAZ im August 2018 erwähnten Studie haben in Deutschland 71% der Mitarbeiter innerlich gekündigt. Sie machen nur noch „Dienst nach Vorschrift“. Der bezifferte wirtschaftliche Schaden wird auf mindestens 118 Milliarden Euro jährlich geschätzt.
Warum ist das fast geräuschlos möglich?
Die Unternehmen haben oft eine hervorragend kaschierende „Wertschätzungs-Fassade“ zur Vernebelung der tatsächlichen Verhältnisse errichtet.
Sie bedienen sich dabei nicht selten Beratern, die in Wahrheit nichts im Unternehmen verändern. Das will man auch gar nicht. Die Veränderung auf Papier, oder moderner in PowerPoint, reicht dafür völlig aus.
Ich erlebe immer wieder, dass die Fassade der Wertschätzung benutzt wird um der "neuen Führungskultur" formell Genüge zu tun. Es entstehen toll klingende Hochglanz-Broschüren über die Werte im Unternehmen.
Hinter der Fassade wird jedoch, in Wort und Tat, nahezu weiter ungebremst "entwertet" – und zwar durch genau die von Prof. Haller beschriebenen Formen der Kränkung. Nur Art und Worte dafür sind netter und geschickter gewählt als früher.
Dadurch lässt sich die wahre Unternehmenskultur und ihre Missstände noch schwerer ausmachen als früher – den Mitarbeitern und dem Unternehmen wurde ein Bärendienst erwiesen.
Ich kann Ihnen dafür Beispiele aus bedeutenden Unternehmen nennen:
So analysiert Amy C. Edmondson in ihrem neuesten Buch „The Fearless Organisation“ (Link zu Amazon) den VW-Diesel-Skandal als eine Folge von kaum vorstellbarer Kränkungen und Herrschsucht in einem steil-hierarchischen Macht-Ohnmacht Verhältnis. Sie belegt das an verifizierten, für einen Außenstehenden kaum zu glaubenden Gesprächsprotokollen der Beteiligten.
Auf der Machtseite stehen Herr Winterkorn und seine nahen Erfüllungsgehilfen, auf der Ohnmachtseite viele leitende Ingenieure und Produktdesigner im mittleren Management.
Ein hoher VW-Manager sagte vor vielen Jahren schon in aller Öffentlichkeit zu mir: wir sind ein zaristisch geführter Betrieb.
Hierarchie bedeutet per Definition immer eine Macht-Ohnmacht-Beziehung. Wird sie auf der Machtseite durch die Kränkung wesentlich beeinflusst, entstehen nicht nur menschliche Schicksale und Tragödien – es bildet sich auch das Potential für einen gewaltigen wirtschaftlichen Schaden, wie es u.a. die Beispiele Volkswagen, Deutsche Bank, Wells Fargo oder NOKIA zeigen.
All diese Unternehmen verfügten seit vielen Jahren über hervorragend designte Leitlinien einer modernen Führungskultur und personell wie finanziell gut ausgestatteten HR-Abteilungen.
Trotzdem ist das fatale Machtwerkzeug der Kränkung ohne Probleme, teils unter den Augen von Kollegen, und sogar vor Kunden (auf Messen), möglich. In diesen Unternehmen dominiert die durch Kränkungen initiierte Angstherrschaft, teils bis heute.
Betroffen ist zunächst das höhere und mittlere Management, nicht so sehr der Mitarbeiter am unteren Ende der „Befehlskette“.
Er ist heute nicht nur zu gut geschützt, durch Arbeitsgesetze, Betriebsräte etc., er ist als „Opfer“ auch uninteressant. Denn, er kann nicht als direkter Erfüllungsgehilfe zur Durchsetzung von Verblendung, Größenwahn oder Herrschsucht dienen. Er ist auch nicht erpressbar genug.
Am unteren Ende der Hierarchie kommt das Desaster erst an, wenn großer wirtschaftlicher Schaden das Unternehmen trifft. Dann gehen Jobs auf allen Ebenen schnell zu tausenden verloren.
Manager, die diese Angstherrschaft verbreiten, sind meist selbst in einer paramilitärisch/monarchistischen Unternehmenskultur groß geworden. Ihre Ziehväter haben sie nicht selten entsprechend behandelt und leiden lassen. Amy Edmondson erklärt dazu das Verhältnis zwischen Piech und Winterkorn bei Volkswagen.
Diese Manager „erziehen“ dann wieder die nächste Generation der Angstherrscher. Darin sehe ich auch den wesentlichen Grund, warum Unternehmen wie die Deutsche Bank und Volkswagen nicht mal im Ansatz aus der Führungsmisere rauskommen. Bei anderen brodelt es bereits unter der Decke des „noch erfolgreich seins“.
Die Neurowissenschaft ist sich nicht einig, ob Menschen mit solchen Prägungen sich überhaupt noch nachhaltig und aus eigener Überzeugung ändern können. Einfach ist es jedoch auf keinen Fall.
Auch der Weg älterer Flugkapitäne vom „Helden der Lüfte“ zum anerkannten Teamführer war lang – und ist auch nicht überall gelungen. Erst die Zeit erledigte das Problem dann endgültig.
Möglich war das nur durch die konsequente Implementierung des Crew-Resource-Managements in die gesamte operative Luftfahrt, vom Recruiting über die Erstausbildung bis zu den laufenden, häufigen Checks und Fortbildungen der Crews.
So fallen heute bei den Auswahlverfahren der führenden Luftfahrtgesellschaften bis zu 80% der Kandidaten wegen persönlicher, psychologisch bedingter Nichteignung durch und weniger aus medizinischen oder fachlichen Gründen.
Diese Instrumente und ein vergleichbares Modell gibt es in Industrie und Kliniken nicht mal im Ansatz.
Hier werden Führungskräfte nach wie vor hauptsächlich fachorientiert ausgewählt. Die persönlich-psychologische Eignung spielt in der Regel keine Rolle.
Kann man daran wirklich etwas ändern?
Ich meine ja!
Die nötige Veränderung sollte in kleinen Schritten erfolgen, bestehend aus Überzeugungsarbeit ganz oben und das Weglassen jeglicher Drohungen oder Angstverbreitung. Das Wissen darum sollte gleichzeitig in der Praxis trainiert werden.
Weiter ist die Beraterindustrie gefordert. Sie versagt bei diesem Thema auf breiter Linie. Es fehlen Berater und Interims-Manager mit den richtigen Führungsqualitäten und Erfahrung, die operativ an der Umsetzung von Veränderungen beteiligt werden können, und dafür auch die Verantwortung übernehmen und gemessen werden können. Da nützen alleine weder ein brillanter Hochschulabschluss noch forsches Auftreten.
Das Recruiting und die Auswahl von Führungskräften sind in ihrer gegenwärtigen Form weitgehend ungeeignet. Ferner fehlen in den allermeisten Unternehmen bewährte, praxisorientierte Ausbildungs- und Trainingsformen. Der Stellenwert dafür ist bei weitem nicht hoch genug angesetzt.
Die ersten Unternehmen fangen an umzudenken. Sie müssen es auch, wenn sie im globalen und schnellen Wettbewerb weiter eine Chance haben wollen. Doch, denken alleine reicht nicht, vor allem die C-Ebene sollte dazu vorbildhaft handeln.
Das ist ihre größte Chance in Zukunft noch mitzuspielen.
A great lecture (Link LinkedIn) by Chesley Sullenberger on the importance of de-briefings. Modern behavioural research confirms that critical learning is only possible at all in de-briefings.
In leadership culture of Crew-Resource-Management it works pretty well due atmosphere of psychological safety – no one is „guilty“, no one will be punished, no one loses face, everything may be said, nobody is afraid. Only then critical learning really takes place.
This requires a lot of training for crews, not just in terms of expertise. But also in matters of reflection, self-control and team-behaviour. Aviation has understood this - business and hospitals still have a long way to go.
Die moderne Verhaltensforschung bestätigt, dass nur in De-Briefings kritisches Lernen überhaupt möglich ist.
In der Führungskultur des Crew-Ressourcen-Managements funktioniert es ziemlich gut, aufgrund der Atmosphäre psychologischer Sicherheit - niemand ist "schuldig", niemand wird "bestraft", niemand verliert das Gesicht, alles kann gesagt werden, niemand hat Angst.
Nur dann findet das kritische Lernen wirklich statt.
Das erfordert ein fortwährendes, umfangreiches Training der Besatzungen, nicht nur in Bezug auf das Fachwissen, sondern auch in Sachen Reflexion, Selbststeuerung und Teamverhalten.
Die Luftfahrt hat das verstanden - Wirtschaft und Kliniken haben noch einen langen Weg vor sich.
