Dienstag, 22. Oktober 2019

Was macht gutes Fehlermanagement aus – ein Beispiel

Wenn wir einen Unfall untersuchen, suchen wir nicht nur nach den Dingen, die schief gelaufen sind, sondern auch nach denen, die richtig gelaufen sind. Manchmal sorgen diese richtigen Reaktionen dafür, dass der Unfall nicht zu einer noch größeren Tragödie wurde, und ihre Weitergabe kann Crews und Betreibern in Zukunft helfen, einen möglichst sicheren Flug zu gewährleisten.
(eigene Übersetzung)

Zitat: Lorenda Ward, Sr. Investigator-In-Charge, NTSB Office of Aviation Safety
in her statement in investigation of an Ameristar Charters Boeing MD-83 ran off the end of the runway during a high-speed rejected takeoff at Ypsilanti Airport in Michigan.

(Bild: NTSB)
Diese Verhaltensmuster der NTSB Mitarbeiter zeigen, dass Dinge richtig laufen und für ein gutes Fehlermanagement wertvoll sind. Die Industrie braucht es nur abzugucken und nachzumachen.
Warum klappt es dort nicht?
Weil die richtige Fehlerkultur fehlt.
Warum fehlt dort die richtige Fehlerkultur?
Weil Sie in der vorherrschenden Unternehmenskultur nicht gedeihen kann.
Warum kann Sie das nicht?
In heutigen Unternehmenskulturen fehlt die psychologisch sichere Atmosphäre.
Die Verhaltensmuster der Führungskräfte verhindern das.
Gibt es Modelle und Vorbilder das zu ändern?
Ja, mit dem Crew-Resource-Management der Luftfahrt existiert ein seit über 30 Jahren existierendes und in der Praxis bestens bewährtes Modell, Organisationen hin zu einer effizienten und fehlerarmen Kultur zu verändern.

Warum macht man es dann nicht?
Weil der Wille dazu fehlt! Es fängt ganz oben an...

Donnerstag, 17. Oktober 2019

Wie meistere ich schwere Krisen unter Zeitdruck?

Dieses Szenario läuft in Echtzeit ab, unter realen Bedingungen, auch beim Wetter.

Es ist Dienstag, der 8. Oktober 2019 11:50 UTC:


im Cockpit eines A320 befinde ich mich auf einem Flug von Innsbruck nach München.
Im Anflug, beim durchsinken von FL 180 (ca. 5.500m) durchfliege ich einen hochfliegenden Schwarm Wildgänse. Sie tauchen wie aus dem Nichts auf.
Ein Szenario, das jeder Pilot fürchtet, doch geht es meistens glimpflich aus – nicht so an diesem 8. Oktober!

Ob aus der schweren Krise (irreversibler, doppelter Triebwerkausfall) eine Katastrophe wird, liegt jetzt am Krisenmanagement der Cockpit-Crew. In diesem Fall bin ich sogar alleine.

Für die Bewältigung von (plötzlich) auftretenden Krisen gibt es Verfahren, Verhaltensmuster und Regeln, die jede Crew und jeder Kapitän im Crew-Resource-Management lernt, und immer wieder trainiert.
Sie haben mit der Fähigkeit, das Flugzeug technisch fliegen zu können nichts zu tun und sind auf jede Organisation übertragbar. Die fachliche Fähigkeit alleine ist nicht die Lösung des Problems, es ist zu 50% das Verhalten der beteiligten Menschen, insbesondere des Kapitäns!

Gäbe es diese Skills auch bei Führungskräften in Unternehmen, wären die heute anstehenden Veränderungsprozesse und Krisen nicht nur erheblich erfolgreicher und schneller zu meistern, sie würden auch viel weniger Stress und Kollateralschäden erzeugen!


Mit dem Modell und der Methode des Crew-Resource-Managements motiviere und führe ich Teams in kurzer Zeit zu mehr Innovation, Effizienz und erheblich fehlerärmerer Arbeit – auch unter Druck und vor allem nachhaltig.
Mein Führungsverhalten kennt nur Gewinner. So führe auch Ihr Unternehmen in eine lernende Organisation.
Sie, Ihr Team und Ihr Unternehmen werden resilient, in einer Form, die Sie bisher für nicht möglich gehalten haben.
Gerne trete ich dafür den Beweis an, praktisch, in Verantwortung und mit Ihren tatsächlichen Herausforderungen.

Freitag, 11. Oktober 2019

Fahrwerk vergessen – was passiert? –– Forgotten Landing Gear – what happens?

>>english version below<<

Auf einem Trainingsflug von München nach Augsburg „vergesse“ ich mal bewußt, das Fahrwerk auszufahren.
Damit zeige ich Ihnen, was Piloten alles ignorieren müssen um diesen Fehler zu machen.

Der Anlass: vor einigen Wochen vergaß eine Boeing 787 Crew der Vietnam Airlines auf dem Anflug in Melbourne tatsächlich, das Fahrwerk auszufahren. Nur durch die klare und deutliche Ansage des Towerlotsen bemerkte die Crew den Fehler und startete durch.


Damit ist wieder bewiesen:
Menschen machen – auch wenn sie sehr erfahren, extrem gut ausgebildet und routiniert sind – Fehler, die kaum für möglich gehalten werden. Das ist menschlich und unvermeidbar!
Daher werden mit dem Modell des Crew-Resource-Managements alle in der operativen Luftfahrt tätigen Menschen ausgebildet und trainiert, Hierarchie-übergreifend, unverzüglich, klar und offen zu kommunizieren, wenn ihnen Fehler oder ungewöhnliche Ereignisse auffallen.

In dem o.g. Fall sind im Cockpit alle Barrieren gebrochen, am Boden zum Glück nicht.
Alle Beteiligten, also auch die Flugverkehrskontrolle am Boden, fühlen sich immer für die gesamte Sicherheit des Luftverkehrs verantwortlich – auch ein Ergebnis des Crew-Resource-Management.

Ein Grundsatz meines Change-Managements in Unternehmen ist: nur offene und klare Kommunikation in einer psychologisch sicheren Atmosphäre macht Organisationen wirklich resilient. Das lernen Sie nicht alleine aus Büchern oder mit Powerpoint, das lernen Führungskräfte wie Mitarbeiter nur durch Training und intensive Begleitung im Veränderungsprozess, wie mir meine Mandate immer wieder zeigen.

>>english version<<

On a training flight from Munich to Augsburg I consciously "forget" to extend the landing gear.
This way I show you what pilots have to ignore to make this mistake.

The reason: some weeks ago a Boeing 787 crew of the Vietnam Airlines on the approach in Melbourne actually forgot to extend the landing gear. Only by the clear and clear announcement of the tower controller the crew noticed the mistake and go around.

This proves again:
Even if they are very experienced, extremely well trained and experienced, humans make mistakes that are hardly considered possible. This is human and unavoidable! This is why the Crew Resource Management model is used to train and educate all people working in operational aviation to communicate immediately, clearly and openly across hierarchies if they notice mistakes or unusual events.

In the above case, all barriers are broken in the cockpit, but fortunately not on the ground.
Everyone involved, including air traffic control, always feels responsible for the overall safety of air traffic - also a result of crew resource management.

One principle of my change management in companies is: only open and clear communication in a psychologically safe atmosphere makes organizations truly resilient. You don't learn this from books alone or with PowerPoint, managers and employees learn it only through training and intensive support during the change process, as my mandates repeatedly show me.

Freitag, 4. Oktober 2019

Unter welchen Bedingungen trainieren Sie morgen im Cockpit? – Weiß ich noch nicht genau!

Vor jedem Training bzw. Seminar "fliege" ich unseren professionellen A320-Simulator eine kurze Strecke Probe, um alle Systeme zu checken.
Für die Führungskräfte ist das Cockpit schon eine große Herausforderung, da soll die Technik nicht auch noch eine werden ;)

Wir fliegen unter realen Bedingungen, dazu gehört das echte Wetter. So auch an diesem Morgen vergangener Woche, auf dem Test-Flug von Hamburg nach Bremen.

Zum Schluss des Clips werfen wir noch einen kurzen Blick in unseren einzigartigen Seminarraum für unsere Führungskräfte-Trainings.


Change-Mandate bereite ich hier gerne mit einem Crew-Resource-Management Trainingstag und einem anschließenden Workshop mit den beteiligten Führungskräften vor.

Meine Erfahrung damit:

wir kommen im Unternehmen so wesentlich schneller voran und vermeiden weitgehend Reibungsverluste.
Die Regeln und Verhaltensmuster für meine Change-Methode nach dem Crew-Resource-Management der Luftfahrt wurden von allen schätzen gelernt – oder wie sagte mir neulich ein Manager:
sie ist sehr menschenfreundlich, bei aller Konsequenz.

Montag, 30. September 2019

Und wie handeln Sie als Führungskraft im Team?

Warum habe ich mich beim Transfer des Crew-Resource-Managements in die Welt der Wirtschaft und Medizin für die Cockpit-Simulation entschieden?

Die Verkehrsluftfahrt verfügt über eines der besten Simulations-Systeme der Welt. Verkehrspiloten werden heute größtenteils in Simulatoren ausgebildet. Sie stehen der Realität kaum nach. Einen solchen professionellen Simulator habe ich in meinen Trainingsraum integriert.

In meinem kurzen Videoclip erzähle ich von meinen Erfahrungen mit Managern im Cockpit...

Gerade bei Führungskräften fehlt häufig der Abgleich zwischen theoretischem Wissen und tatsächlichem Verhalten.
Erst in einer lebensnahen Simulation erleben sie nachhaltig ihre tatsächlichen Verhaltensmuster. Es ist ein wirkungsvoller Soll-Ist Abgleich mit gleichzeitig nachhaltigem Lern- und Trainingseffekt in einer sehr fordernden, aber ungefährlichen Umgebung.

Gerne zitiere ich dazu Dietrich Dörner:

 Sicherlich hat eine solche Szenario-Situation immer Spielcharakter. Eine Computerspielsituation ist keine Ernstsituation – so sollte man meinen. Tatsache aber ist, dass unsere Versuchspersonen unsere «Spiele» meist sehr ernst nahmen und mit großer Betroffenheit die Effekte ihrer eigenen Maßnahmen zur Kenntnis nahmen. «Spiele» können sehr ernst genommen werden – wer wüsste das nicht schon von der sonntäglichen Monopoly-Runde am Familientisch.

Quelle: Dörner D (2003) Die Logik des Mißlingens – Strategisches Denken in komplexen Situationen. Rowohlt, Reinbek bei Hamburg

Sonntag, 22. September 2019

Das darf nicht passieren – tut es aber!

Vor einigen Tagen führte ich mit einem Top-Manager, vor einem Cockpit-Training, eine engagierte Diskussion, welche Fehler Mitarbeiter und Chefs machen dürfen und welche nicht. Als Beispiel für einen unakzeptablen Fehler nannte er mir, wenn die Piloten im Landeanflug vergessen das Fahrwerk auszufahren.
Diese Bewertung von Fehlern finde ich bei Führungskräften recht oft. Sie teilen Fehler in akzeptabel und unakzeptabel ein.
Ich höre mir das meist sehr geduldig an und sage dann: die „unakzeptablen“ Fehler passieren aber trotzdem. Menschen können nicht zwischen unakzeptablen und akzeptablen Fehlern unterscheiden. Sie begehen sie einfach – sei es aus Routine, aus Unwissen, falschen Regeln oder schlicht durch fahrlässige Nichtbeachtung von Verfahren und vorgeschriebenen Verhaltensmustern. Die Fehlerforschung definiert daher einen Fehler als unbeabsichtigte Handlung. Sie werden nicht absichtlich und bewusst begangen.
Selbst ein bewusster Regelverstoß ist nicht automatisch ein absichtlich begangener Fehler, da Menschen die Konsequenz des Regelverstoßes ja anders einschätzen als das dann nicht erwünschte Ergebnis.

Deshalb hat die Luftfahrt in ihrem Thread and Error Management (TEM) das Begehen fast jeder Art menschlicher Fehler einkalkuliert. Ziel des TEM ist es, bei brisanten Prozessen möglichst viele Sicherheits-Barrieren für Schlüsselhandlungen einzubauen.
Zu einer solchen Schlüsselhandlung gehört auch das Ausfahren von Landeklappen und Fahrwerk für die Landung eines Flugzeuges. Beides ist extrem sicherheitsrelevant und ein Versäumnis kann zu fatalen Unfällen führen. Deshalb haben Hersteller und Airlines für diese beiden Handlungen viele Sicherheits-Barrieren eingezogen, in technischer (Warnungen optisch wie akustisch), verfahrensmäßiger (Checklisten) und menschlicher (vier Augen Prinzip, Kommunikationsregeln etc.) Hinsicht. Das reicht aber leider nicht.
Zu dieser Erkenntnis kam die Crew-Resource-Management Forschung im Bereich Fehlermanagement früh. Unter anderem deshalb wurde das einfache Fehlermanagement zum TEM entwickelt. Es bezieht nicht nur das System, in dem gearbeitet wird ein (hier Cockpit und Kabine des Flugzeuges), sondern auch einflussnehmende, äußere Faktoren.
Das wären in meinem Beispiel Luftfahrt u.a. das Ground Handling, die Flugsicherung (ATC), Wartung und die bodenseitige Flugplanung durch die Airline (Dispatch).

Vor zwei Tagen las ich über einen genau dazu passenden, aktuellen Fall: im Landeanflug „vergaß“ die Crew einer Boeing 787 Dreamliner der Vietnam Airlines, im Landeanflug auf den Flughafen Melbourne in Australien, das Fahrwerk auszufahren.
In wenigen hundert Fuß Höhe gab der Towerlotse über Funk eine deutliche Warnung an die Crew über die gefährlich falsche Landekonfiguration, wie es in der Fachsprache heißt.
Die Piloten starteten durch und landeten die Maschine ohne weitere Besonderheiten in einem zweiten Anflug, mit ausgefahrenem Fahrwerk. Die äußeren Umstände für den Flug waren problemlos, das Wetter einwandfrei. Die Piloten meldeten vorher keinerlei Störungen.
Die australische Luftfahrtbehörde ATSB wurde seitens Vietnam Airlines gebeten den Vorfall zu untersuchen.
Die Untersuchung läuft. Ziel ist es jetzt nicht, einen Schuldigen zu finden, den an die Wand zu nageln und dann ist es gut. Ziel der behördlichen Untersuchung und der Airline-Verantwortlichen ist es, die Umstände zu erfahren, die zu dieser Fehlerkette geführt haben. Dank des Crew-Resource-Managements (CRM) in seiner weiten Entwicklung (7. Entwicklungsstufe) und des daraus resultierenden TEM hielt eine der letzten Sicherheits-Barrieren, außerhalb von Cockpit und Kabine: die Flugverkehrskontrolle, hier der die Landung optisch beobachtende Towerlotse.
Gerade Australien ist neben den USA und England beispielhaft in der Forschung und Umsetzung des CRM. Das hat hier, mit hoher Wahrscheinlichkeit, eine Katastrophe mit zumindest vielen Verletzten und erheblichem wirtschaftlichen Schaden verhindert. So soll es sein!

Ich verfolge aufmerksam das Ergebnis der Untersuchung und den daraus abgeleiteten, verhaltensmäßigen und technischen Empfehlungen sowie ggf. Verfahrens-Optimierungen. Warum? Weil ich daraus für mein eigenes Handeln als Trainer, Change- und Krisenmanager lernen kann.
Und ich lerne gerne, ein Leben lang!

Samstag, 14. September 2019

Der Routinefehler ist unvermeidbar – fatale Fehlerketten nicht!

Eigentlich sollte es ein Clip über die Vorteile guter Simulationen werden. Ist es dann auch noch geworden ;)

Ausgerechnet vor laufender Kamera ist mir beim Start in Westerland/Sylt einer der häufigsten Fehlerarten passiert, die im Leben vorkommen, auch im Cockpit: der Routinefehler (Slip).
Erst wollte ich die Sequenz noch einmal drehen. Dann dachte ich mir: zeig es öffentlich, genau darüber reden wir im Crew-Resource-Management doch immer.
Fehler gehörten zum Alltag des Menschen.


Oft lese ich in Unternehmensleitlinien, dass Fehler machen erlaubt ist, jeder Fehler aber nur einmal passieren darf.
Schon in der frühen Fehlerforschung hat der weltbekannte Fehlerforscher James Reason rausgefunden, dass diese Wunschvorstellung an der Wirklichkeit vorbei geht. Gerade sich wiederholende Routinefehler sind nicht zu vermeiden!
Was zu vermeiden ist, sind die Konsequenzen daraus. Fatale Fehlerketten dürfen aus einzelnen Fehlern eben nicht entstehen.

Dazu müssen einige Voraussetzungen erfüllt sein:


  • Entdeckte Fehler müssen sofort offen und unaufgeregt angesprochen werden, auch in einer Hierarchie.
  • Der den Fehler begehende Mensch muss lernen und ständig trainieren, möglichst unaufgeregt und ohne Aktivismus auf eigene Fehler zu reagieren.
  • Fehler müssen in jedem Fall analysiert und in einem Fehlermanagement-System ausgewertet werden. In der Luftfahrt passiert das im ASRS (Aviation Safety Reporting System).
  • Die Fehlerauswertung muss ständig mit den existierenden Verfahren und SOP´s abgeglichen werden.


Piloten und Crews lernen das notwendige Verhalten von Anfang an, trainieren es ein Leben lang und können so völlig offen mit gemachten Fehlern umgehen. Ständig werden aus dem Fehlermanagement heraus Verfahren verbessert, die Organisation angepasst und neue Verhaltensmuster entwickelt. Das betrifft auch die Kommunikation.

In Unternehmen ist mir der richtige Umgang mit Fehlern bisher extrem selten begegnet. Das QM fristet ein nicht selten isoliertes Dasein, in einer Stabsfunktion. Es entwickelt und weist weitgehend vom grünen Tisch aus an, was in der Praxis oft nicht umgesetzt werden kann.

Der oben erwähnte fatale Satz „Fehler dürfen nur einmal passieren“ verhindert von vornherein den offenen Umgang mit Fehlern. Er ist Gift für eine angstfreie Fehlerkultur!


Richtig wären die Sätze:

Menschen machen Fehler, das ist unvermeidbar. Unsere Aufgabe als Unternehmensführung ist es, eine entsprechende Kultur und Voraussetzungen zu schaffen, dass aus begangenen Fehlern fatale Fehlerketten sicher vermieden werden.

Airline-Crews machen nach jedem Tag gemeinsamer Arbeit ein De-Briefing. Darin besprechen sie offen was gut und was nicht so gut gelaufen ist. Gegebenenfalls melden sie Ereignisse mit Gefahrenpotential in das ASRS der Airline, damit andere Crews daraus lernen und Verfahren bei einer Häufung von Fehlern gleicher Art verbessert werden können. Das Crew-Resource-Management schafft die Verhaltensmuster und Regeln für diese psychologisch sichere Arbeitsumgebung. So geht richtige Führungskultur, Nachahmung empfohlen!