Donnerstag, 18. Oktober 2018

Debriefing – der Transfer aus dem Cockpit in die Arbeitswelt

Im Video sehen sie, wie ein Debriefing unserer Crew-Resource-Management Trainings-Sequenzen funktioniert.
Die Crew war vorher mit einer realen Stress-Situation konfrontiert.



Das hier gezeigte Debriefing bezieht sich auf Szenen einer Übung, die in diesem Clip gezeigt werden.

Durch das vorher sehr realistisch aufgebaute Szenario können wir, gemeinsam im Gespräch, gerade gemachte Erfahrungen in nachhaltige Erkenntnisse für die tägliche Aufgabe als Führungskraft verwandeln.

Freitag, 12. Oktober 2018

Arroganz der Führung – so starben fast 600 Menschen in wenigen Sekunden

Genau dieses Verhaltensmuster eines Chefs führte vor über 40 Jahren zur größten Flugzeugkatastrophe der zivilen Luftfahrt. Auf Teneriffa starben am 27. März 1977 fast 600 Menschen beim Zusammenstoß zweier Jumbo-Jets auf der Startbahn des in Nebel gehüllten Flughafens Los Rodeos.

Hören Sie in weniger als 3 Minuten, wie das Muster einer solchen fatalen Ereigniskette abläuft


Anmerkung zum Video:
Ist authentisch, das Funkgespräch hat real stattgefunden

Zurück nach Teneriffa:

Der Verursacher, Flugkapitän van Zanten im KLM Jumbo, war Flottenchef der KLM, Ausbildungskapitän, extrem erfahren, und er ziert heute wieder die Werbeplakate der Airline. Er war das Ideal eines Flugkapitäns, ein Held der Lüfte, makellose Karriere, tadelloses Image, unantastbar.

Seiner Cockpit-Crew gelang es nicht, ihn daran zu hindern die Schubhebel auf Startleistung zu schieben, obwohl keine Startfreigabe vorlag.
Er fühlte sich im Recht, weil er immer im Recht war. Punkt!
Er wurde nie kritisiert, weil die Kritikübenden die Airline verlassen oder erhebliche Karriereeinbußen hinnehmen mussten.
Und so rammte er mit über 200 km/h, in dichtem Nebel, einen vollbesetzten Pan Am Jumbo, der die Freigabe zum Kreuzen der Startbahn hatte.

Er war ein Held – bis zu diesem Tag. Diesen Mythos genossen bis dahin viele Kapitäne.

Viele von ihnen leben heute nicht mehr. Sie haben ihre ihnen anvertrauten Fluggäste, ihre Crew und sich selbst in den Tod geflogen! Die ihnen unterstellten Cockpit- und Kabinenbesatzungen wussten oft, dass sie in eine Katastrophe steuern – und waren nicht fähig es zu verhindern.
Totales Teamversagen – verursacht durch die Führungskraft – die bis dahin häufigste Ursache fataler Flugzeugunfälle!

1977, die Katastrophe auf Teneriffa, war der entscheidende Auslöser zur Entwicklung des
Crew-Resource-Managements (CRM) in der Verkehrsluftfahrt.
Seitdem sind fatale Luftfahrt-Unfälle, von denen über 80% auf menschliches Versagen zurückzuführen waren, um das tausendfache zurückgegangen.
Es war der Start für die Entwicklung des weltweit fehlerärmsten und effektivsten Arbeitsplatzes – Cockpit und Kabine eines Verkehrsflugzeuges.
Es ist das einzige Führungsmodell, das in einer Branche weltweit anerkannt und eingesetzt wird.
Es ist ein bisher beispiellos erfolgreiches und stets wissenschaftlich weiterentwickeltes Führungsmodell.
Es ist so erfolgreich, dass die US-Regierung die Umsetzung des CRM auch in Kliniken der USA gesetzlich angeordnet hat.



In Unternehmen gab und gibt es viele ähnliche Vorgänge. Viele Namen, die ich mir als junger Mensch niemals wegdenken konnte, die als unangreifbar galten, sind durch das gefährliche Verhaltensmuster von Führungskräften verschwunden:
Quelle, Neckermann, Grundig, Telefunken, AEG, Dresdner Bank...
Von einigen ist noch die Markenhülle geblieben, die Menschen, die dort arbeiteten, sind schon lange nicht mehr da.
Es werden weitere große Namen folgen.

Warum gibt es in der Wirtschaft kein Crew-Resource-Management?

  • Weil es keine unmittelbaren Toten gibt.
  • Weil die Vernichtung von zig-tausenden Arbeitsplätzen und kapitaler wirtschaftlicher Schaden mit einem Achselzucken der Verantwortlichen hingenommen wird.
  • Weil so getan wird, als wenn äußere Umstände den Untergang unausweichlich machten.

Das war in der Verkehrsluftfahrt auch so. Und es wäre immer noch so, wenn da nicht bei jedem fatalen Unfall die medienwirksamen, existenzbedrohenden Folgen durch den Verlust der vielen Menschenleben drohen würden...

Mittwoch, 10. Oktober 2018

Wenn aus Fehlern fatale Fehlerketten werden – wie vermeide ich das?

Es dürfen keine Fehler passieren, die letztlich in einer fatalen Fehlerkette enden.

Das ist die zentrale Botschaft im Crew-Resource-Management der Luftfahrt und auch unsere Kernbotschaft für den Transfer dieses äußerst erfolgreichen Führungs- und Arbeitsmodells in Unternehmen und Kliniken.
Wie man das trainiert und was dafür wichtig ist – darüber sprechen Sylvia Ostermann und ich im zweiten Gespräch bei uns im Cockpit.

Samstag, 6. Oktober 2018

Erfolgreich digitalisieren – der Mensch ist die Herausforderung

Diese, teils schmerzliche Erfahrung, hat die Luftfahrt gemacht, als Ende der 1980er Jahre die ersten volldigitalisierten 2-Mann-Cockpits in den Linienbetrieb gingen.

Man hat maximale technische Zuverlässigkeit hergestellt und, in jahrelangen, intensiven Tests alle nur denkbaren Szenarien in die Bordcomputer einprogrammiert.

Der Mensch brauchte dann nur wenige Flugmeilen, um das ganze Modell in Frage zu stellen.
Das Crew-Resource-Management war vor seine zweite große Herausforderung gestellt.


Das ausführliche Video in voller Länge sehen Sie bei YouTube

Für alle, die zum Thema noch etwas mehr lesen möchten, empfehle ich meinen Blogartikel

Dienstag, 2. Oktober 2018

Veränderungsprozesse – warum sie oft scheitern

Im August habe ich Ihnen die 8 Phasen von Veränderungsprozessen beschrieben, wie sie der bekannte Fehlerforscher James Reason in seinem Buch "A Life in Error" (siehe unten) vorstellt.

Warum geht Reason so vor?

Viele sagen, so genau könne man die Phasen gar nicht beschreiben, es sei eher ein kontinuierlicher Weg, der da beschritten wird.
Ja, das ist richtig. Nur: um Verhaltensmuster zu erklären, hat die noch sehr junge Fehlerforschung gute Erfahrung damit gemacht, fassbare Modelle und Schritte zu formulieren. Gerade Reason hat – zum Beispiel mit seinem weltbekannten Schweizer-Käse-Modell – die Fehlerforschung erheblich voran gebracht, und zwar nicht nur in der Luftfahrt.



Die Gründe, warum in Veränderungsprozessen der Weg oft zu früh abgebrochen wird, um ihn dann immer wieder von vorne zu beginnen, hat Reason unter anderem mit zwei sehr menschlichen Verhaltensweisen schlüssig erklärt:
Bei der Betrachtung einer Situation neigen wir sehr dazu, die Lage nach dem heutigen Stand zu bewerten.
So kommen auch Führungskräfte oft schnell zu dem Entschluss, dass Entscheidungen in der Vergangenheit falsch getroffen wurden. Sie bewerten sie als Fehler.
Sie unterstellen automatisch, dass die Entscheidungen mit dem Ist-Stand der Informationen getroffen wurden, begehen also den Rückschaufehler.

Der „attribution error“ ist noch einfacher zu erklären. Menschen, die Fehler machen werden automatisch schlechte Eigenschaften zugeordnet.

Wirken diese beiden Muster zusammen, hat ein Veränderungsprozess kaum die Chance, in eine erfolgreiche Phase zu gelangen.

Um diese beiden menschlichen Unzulänglichkeiten wirkungslos zu machen, bedarf es einer neuen Fehlerkultur. Die gedeiht jedoch nur unter einer Reihe von Voraussetzungen. Ein wesentlicher Baustein ist die Umgebung der psychologischen Sicherheit, wie die Psychologie-Professorin
Amy Edmondson richtig feststellt. Auch sie hat mit ihren Forschungen zum erfolgreicheren arbeiten von Teams wesentlich beigetragen. Für alle, die tiefer einsteigen wollen, empfehle ich ihr Buch „Extreme Teaming“ (s. u.).

Im Crew-Resource-Management (CRM) der Luftfahrt führen die aktuellen Forschungen zum Fehler-Management und Führungs-Verhalten immer wieder zu Verbesserungen. Sie werden kontinuierlich in die Lehrmethoden und damit in die regelmäßigen Trainings eingebaut.

Hier noch einmal die erwähnten Bücher


Reason, J. (2013) A Life in Error - From Little Slips to Big Disasters, Ashgate, Farnham, England, Burlington, USA.

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Edmondson, A. C., and Harvey, J.-F. (2017) Extreme Teaming: Lessons in Complex, Cross-Sector Leadership, Emerald Publishing Limited, Bingley, UK.

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Freitag, 21. September 2018

Ein Szenario im Training kann aus dem Ruder laufen – wie im Leben

Gestern, zum Abschluss eines zweitägigen Trainings, war es wieder soweit:

ein Triebwerksbrand direkt nach dem Start auf dem Christiano Ronaldo Airport Madeira eskalierte derart, dass die Elektrik, und im Folgenden die Avionik-Kühlung, massiv beschädigt wurden.
 Dadurch fielen auf der Co-Piloten-Seite zunächst beide Anzeige-Displays aus.
Langsam überhitzte das Avionik-Compartment und weitere Bordsysteme quittierten ihren Dienst. Ich konnte die linken Anzeigen auf die rechte Seite duplizieren, hatte aber insgesamt immer mehr Ausfälle. Auch die automatische Schubkontrolle fiel aus.
Es gab ein Temperaturproblem, das nicht mehr in den Griff zu bekommen war.



Die Teilnehmerin rechts ist Pilot Flying (PF) und macht ihre Sache, trotz Triebwerkausfall, gut. Eigentlich wollten wir im nahen Porto Santo notlanden, doch die Notlage eskalierte so schnell, dass nur noch zwei Optionen den totalen Kontrollverlust wirklich verhindern können:

eine sofortige Notwasserung, oder eine Notlandung trotz erheblichem Rückenwind und starken Turbulenzen auf der kurzen Landebahn 23 am Startflughafen Madeira. Die Landebahn ist nur gut 3 Flugminuten entfernt.
Erneutes FOR-DEC im Team führt zu meiner Entscheidung, die Madeira-Option zu wählen.

Ich lasse die Teilnehmerin rechts als PF weiter fliegen, um mich auf die aussteigenden Systeme konzentrieren zu können.
Hier und da korrigiere ich die Pilotin etwas, überlasse ihr aber grundsätzlich die Steuerung der Maschine. Der „Dual-Input-Mode“ lässt das im Airbus zu. Sie soll den Druck selbst bewältigen und merken, dass durch Rollenklarheit und gute Kommunikation der Stresslevel auch in dieser großen Krise beherrschbar bleibt.

Die Notlandung gelingt. Vor der Evakuierung muss das laufende rechte Triebwerk gestoppt werden. Nur auf dieser "gesunden" Seite dürfen Passagiere und Crew das Flugzeug über Notrutschen verlassen.

So etwas gibt es in Wirklichkeit nicht, sagen Sie?


Dann schauen sie sich den Unfallverlauf von Swissair Flug 111 an.
Es kann sehr schnell gehen und es gibt nichts, was es nicht gibt. In diesen Momenten kommt es nur auf die richtigen Entscheidungen an.

Immer wieder gibt es Szenarien, in denen Verfahren und damit geeignete Checklisten fehlen. Ob die gelungene Hudson-Landung von Chesley Sullenberger 2009 oder der leider fatal verlaufene
Nigeria Airways Flug 2120 im Jahr 1991.

Verfahren greifen nur für bekannte und somit planbare Umstände.

Was ist ein Ziel des Trainings?


In unvorhersehbaren Situationen gute Kommunikation, optimale Teamleistung, sichere Entscheidungsfindung und Rollenklarheit aufrecht erhalten – bei maximal möglicher Stressvermeidung. Die Verhaltensmuster und Regeln aus dem Crew-Resource-Management der Luftfahrt lassen sich nahezu 1:1 auf den betrieblichen oder Klinikalltag übertragen. In den Unternehmen treten immer häufiger unplanbare Ereignisse auf. Ursache ist der globale Wettbewerb mit schneller werdenden Prozesse bei sich häufig ändernden Faktoren.

Diese Ereignisse erzeugen in klassischen Strukturen und Hierarchien nicht nur Angst und fehlerfördernden Stress, sie lähmen auch das Unternehmen, verhindern Innovationen und schränken mehr und mehr die Wettbewerbsfähigkeit ein. Mitarbeiter fallen häufiger krankheitsbedingt aus oder verlassen das Unternehmen – eine sich selbst nährende Spirale nimmt Fahrt auf. Es gibt ganze Branchen, die seit Jahren in solchen Spiralen gefangen sind.

In der Luftfahrt und in Kliniken kosten falsche Verhaltensmuster viele Menschen das Leben – in Unternehmen gefährden sie die Existenz, kosten Arbeitsplätze und die Gesundheit der Mitarbeiter.

Die Luftfahrt hat daraus schon vor 30 Jahren ihre Konsequenzen gezogen und mit dem
Crew-Resource-Management ihre Führungs- und Arbeitskultur komplett renoviert. Das Ergebnis:

einzigartig niedrige Fehlerquoten bei hoher Effizienz – auch unter widrigen Umständen.

Donnerstag, 13. September 2018

Sie als Leader entscheiden über den Erfolg Ihres Teams!


Erleben Sie im Cockpit mit, wie zwei Teilnehmer völlig überraschend unseren Airliner landen müssen – ohne Einweisung und ohne jegliche fliegerischen Kenntnisse.

Das Szenario:


Die Piloten fallen kurz nach dem Start in Bremen aus. Das Flugzeug ist auf dem Weg nach Hamburg. Der Autopilot ist aktiviert.


Zu Beginn des Clips sitzen sie seit 12 Minuten im Cockpit und haben die FORDEC-Phase bereits hinter sich.
Ohne FORDEC waren sie nicht in der Lage die richtige Entscheidung zu treffen.
Aktivismus bestimmte bis dahin die Situation – ein Resultat des plötzlich auftretenden Stresslevels. So handelte bisher fast jeder Seminarteilnehmer in dieser Situation – unabhängig von Alter, Erfahrung und Position.
Nur mit FORDEC kommen sie im Team zu der Lösung, Hilfe am Boden zu erbitten. Die einzig richtige Entscheidung!

Beide Kandidaten sind Ingenieure mit Master und haben Berufserfahrung. Sie sind schon einige Zeit in leitenden Funktionen.
Ich, als Instruktor und ihre Führungskraft, bin in der Bodenkontrolle und habe dafür zu sorgen, sie heile landen zu lassen.

So startet die Bewusstmachungs-Phase für Führungskräfte in unseren Seminaren, nach einer kurzen Vorstellungsrunde und 15-minütigen Einführung in das Crew-Resource-Management.

Das De-Briefing zu dieser Szene, mit dem Transfer der Erkenntnisse ins Arbeitsleben einer Führungskraft, sehen sie in einem späteren Video.