Samstag, 14. September 2019

Der Routinefehler ist unvermeidbar – fatale Fehlerketten nicht!

Eigentlich sollte es ein Clip über die Vorteile guter Simulationen werden. Ist es dann auch noch geworden ;)

Ausgerechnet vor laufender Kamera ist mir beim Start in Westerland/Sylt einer der häufigsten Fehlerarten passiert, die im Leben vorkommen, auch im Cockpit: der Routinefehler (Slip).
Erst wollte ich die Sequenz noch einmal drehen. Dann dachte ich mir: zeig es öffentlich, genau darüber reden wir im Crew-Resource-Management doch immer.
Fehler gehörten zum Alltag des Menschen.


Oft lese ich in Unternehmensleitlinien, dass Fehler machen erlaubt ist, jeder Fehler aber nur einmal passieren darf.
Schon in der frühen Fehlerforschung hat der weltbekannte Fehlerforscher James Reason rausgefunden, dass diese Wunschvorstellung an der Wirklichkeit vorbei geht. Gerade sich wiederholende Routinefehler sind nicht zu vermeiden!
Was zu vermeiden ist, sind die Konsequenzen daraus. Fatale Fehlerketten dürfen aus einzelnen Fehlern eben nicht entstehen.

Dazu müssen einige Voraussetzungen erfüllt sein:


  • Entdeckte Fehler müssen sofort offen und unaufgeregt angesprochen werden, auch in einer Hierarchie.
  • Der den Fehler begehende Mensch muss lernen und ständig trainieren, möglichst unaufgeregt und ohne Aktivismus auf eigene Fehler zu reagieren.
  • Fehler müssen in jedem Fall analysiert und in einem Fehlermanagement-System ausgewertet werden. In der Luftfahrt passiert das im ASRS (Aviation Safety Reporting System).
  • Die Fehlerauswertung muss ständig mit den existierenden Verfahren und SOP´s abgeglichen werden.


Piloten und Crews lernen das notwendige Verhalten von Anfang an, trainieren es ein Leben lang und können so völlig offen mit gemachten Fehlern umgehen. Ständig werden aus dem Fehlermanagement heraus Verfahren verbessert, die Organisation angepasst und neue Verhaltensmuster entwickelt. Das betrifft auch die Kommunikation.

In Unternehmen ist mir der richtige Umgang mit Fehlern bisher extrem selten begegnet. Das QM fristet ein nicht selten isoliertes Dasein, in einer Stabsfunktion. Es entwickelt und weist weitgehend vom grünen Tisch aus an, was in der Praxis oft nicht umgesetzt werden kann.

Der oben erwähnte fatale Satz „Fehler dürfen nur einmal passieren“ verhindert von vornherein den offenen Umgang mit Fehlern. Er ist Gift für eine angstfreie Fehlerkultur!


Richtig wären die Sätze:

Menschen machen Fehler, das ist unvermeidbar. Unsere Aufgabe als Unternehmensführung ist es, eine entsprechende Kultur und Voraussetzungen zu schaffen, dass aus begangenen Fehlern fatale Fehlerketten sicher vermieden werden.

Airline-Crews machen nach jedem Tag gemeinsamer Arbeit ein De-Briefing. Darin besprechen sie offen was gut und was nicht so gut gelaufen ist. Gegebenenfalls melden sie Ereignisse mit Gefahrenpotential in das ASRS der Airline, damit andere Crews daraus lernen und Verfahren bei einer Häufung von Fehlern gleicher Art verbessert werden können. Das Crew-Resource-Management schafft die Verhaltensmuster und Regeln für diese psychologisch sichere Arbeitsumgebung. So geht richtige Führungskultur, Nachahmung empfohlen!

Mittwoch, 4. September 2019

Komplexe Probleme – einfache Lösungen – fatales Ende!

Was ist eigentlich aus dem Boeing 737MAX Problem bzw. den beiden fatalen Unfällen in Äthiopien und Indonesien geworden?
Ein Aufschrei der Entrüstung ging durch Medien und Öffentlichkeit.
Das Problem wurde sehr vereinfacht dargestellt: ein Schuldiger, der heißt Boeing mit seiner Schlampigkeit aus Habgier und fertig. Entspricht das der Realität? Interessiert niemanden! Es klingt gut, trifft den richtigen, verklärt die Piloten und Airlines zu hilflosen Opfern und verdammt ein Stück weit moderne Technik und Profitsucht. Es fiel in vermeintlich seriösen Medien dazu sogar der Begriff „Killer-Computer“.

Die Verhaltensforschung hat eine seit längerem sichere Erkenntnis:

Es gehört zu den größten Fehlerquellen menschlicher Entscheidungen, komplexe Zusammenhänge und Ursachen zu vereinfachen. Die Lösungen erscheinen dann ebenfalls einfacher, Antworten kann man schnell (aktivistisch) geben, und glaubt damit die Probleme los zu sein.


Einen Fehlerweg, den nicht nur Politiker bravourös gehen gelernt haben, sondern zunehmend auch Manager.

Die Wirklichkeit wird solange vereinfacht, bis die alten Verhaltensmuster für die vermeintliche Lösung passen. Die starke Motivation dazu:

Verhalten verändern erfordert ein hohes Maß kritischer Selbstreflexion und einen sehr anstrengenden Weg persönlicher Verhaltensänderung. Es erfordert viel Selbstdisziplin, und das auch noch unter der Beobachtung eigener Hierarchien. Also versuchen wir doch lieber gleich die Strukturen (Organisation) zu verändern, mit plakativen, einfachen, nicht selten radikalen Maßnahmen, in einer zusammengebastelten Scheinwelt.

Dabei erlebe ich in vielen Unternehmen den immer näher kommenden „Ketchup-Flaschen-Effekt“:
sie schlagen immer wieder kräftig auf den Boden der Ketchup-Flasche, doch es tröpfelt nur ganz langsam etwas heraus. Und mit einem Mal verteilt sich der komplette Inhalt schlagartig auf Ihrem Teller und spritzt auf ihr Hemd. Übersetzt heißt das:
Eine Reihe falscher Maßnahmen führt zu wenigen Konsequenzen, weder positiv noch negativ. Bis auf einmal, recht plötzlich, das ganze Unternehmen ins Wanken gerät.

Was das mit dem Boeing-Unfall zu tun hat? Die (zum Glück) ruhige, präzise und tiefe Analyse des Problems, abseits der öffentlichen Wahrnehmung, hat eine Vielzahl von Schwachstellen im System Effizienzdruck, Hersteller, Airlines, Technik, Ausbildung und Crew zu Tage gefördert. Das führt nun dazu, dass nicht nur die Software des MCAS-Systems überarbeitet werden muss, sondern das gesamte computergestützte Steuersystem des Flugzeuges von Grund auf.

Denn: die Ursache für beide Unfälle ist komplex. Sie liegt in einer Gemengelage von technischem Versagen, hohem wirtschaftlichen Druck, mangelhaft trainierten Piloten und schlichter Fehler beim Berechnen der Betriebssicherheit des Flugzeuges.
 Dazu kamen zufallsbedingte, die Fehlerkette begünstigende Faktoren, wie der Weggang zweier hocherfahrener FAA-Prüfspezialisten für die Boeing 737-Serie mitten im Zulassungsverfahren für die 737MAX.
Zum Absturz gebracht hat beide Maschinen letztlich nicht das technische Versagen des MCAS, sondern eine Kette von Pilotenfehlern im Umgang mit dieser Situation, begünstigt durch schlechte Usability des vorgeschriebenen Fehlermanagements im Cockpit, mangelndem Training und last but not least eines fehlenden „milder“ verlaufenden Präzedenzfalls, der die gravierenden Fehler im System frühzeitiger hätte in den Vordergrund treten lassen.

Wir können dem Crew-Resource-Management der Luftfahrt und der daraus resultierenden offenen, vorbehaltlosen Kommunikation und Genauigkeit in Analyse und Konsequenzen dieser fatalen Fehlerkette dankbar sein. Sie macht einen Wiederholungsfall eines derartigen, systemisch komplexen Fehlers beim Zulassen eines computergesteuerten Mensch-Maschine Arbeitsraumes sehr viel unwahrscheinlicher.

Was hat das mit modernem Management in der übrigen Wirtschaft zu tun?
 Sehr viel!
Vergleichen Sie einfach die Vorgehensweise im Management bei heute auftretenden Problemen und Veränderungen in Unternehmen mit der Differenz der öffentlichen Wahrnehmung zur Wirklichkeit im Fall Boeing 737Max.

Wen es interessiert: im oben eingebundenen Video erfahren Sie den aktuellen Stand der Untersuchung und Entwicklung der Boeing 737MAX Probleme.
Vorsicht, es ist anstrengend und stellt hohe Ansprüche um es wirklich zu verstehen ;)

Dienstag, 27. August 2019

Fly the Aircraft first! Die Krisenregel auch für Führungskräfte

Der Startunfall (Video) eines Airbus-A321 in Moskau vor wenigen Tagen, ausgelöst durch Vogelschlag und den dadurch verursachten doppelten Triebwerksausfall, ist ein exzellentes Beispiel für eine entscheidende Regel im Crew-Resource-Management bei schnell zu treffenden Sofortmaßnahmen in Krisensituationen:

Fly the Aircraft first – Aviate -> Navigate -> Communicate.


Diese Regel empfehle ich auch Managern, in allen Ebenen, bei plötzlich einsetzenden Krisen.
Sie haben in der Regel ein Vielfaches mehr an Zeit als Piloten.
Leider erlebe ich es immer wieder, dass dann, gerade in großen Unternehmen, die operativen Krisenmanager durch ihre Kommunikationsabteilungen und Vorstände sinnlos in Meetings gebunden werden.
Ohne die Lage überhaupt genau zu kennen, kommen aktivistische Entscheidungen zustande, die den Schaden nicht optimal begrenzen, manchmal sogar noch fördern. Kommunikation geht am Ziel vorbei, die wichtigen Kanäle werden oft vergessen.

Videosequenz zur ersten Unfallanalyse eines US-Luftfahrtexperten

Donnerstag, 15. August 2019

Resilienz im Cockpit – ein Beispiel

Manchmal ist der Zufall schon komisch. Seit zwei Wochen beschäftigen wir uns verstärkt mit dem Thema Resilienz im Crew-Resource-Management (CRM). In der dritten Ausgabe des Standardwerkes zum CRM gehen die Autoren präzise drauf ein.

Und mir passierte gestern im Cockpit ein Musterbeispiel dazu (siehe Video)


Anders als der mir in Unternehmen häufig begegnende flache Ansatz, nur die Individual-Resilienz zu betrachten und isoliert zu fördern, geht die Luftfahrt sehr umfassend auf das Thema ein.

Unterschieden werden dabei grundsätzlich zwei Säulen der Resilienz, die zunächst unabhängig voneinander zu betrachten sind.

Säule 1 besteht aus:

a) strategischer Resilienz
b) taktischer Resilienz

Säule 2 besteht aus:

a) Organisations-Resilienz
b) Team-Resilienz
c) Individual-Resilienz

Säule 1 bildet die Bedingungen, Umgebungsfaktoren und Werkzeuge ab, die Säule 2 den jeweiligen Wirkungskreis.

Strategische Resilienz besteht aus Faktoren, die ein resilientes System braucht, damit die angewandten Werkzeuge (taktische Resilienz) darin auch nachhaltig wirken.

In meinem Fall waren das:

a) ich war ausgeschlafen, gesund sowie voll aufnahme- und reaktionsbereit.
b) bin im Cockpit immer auf den plötzlich eintretenden Ausnahme- oder Notfall vorbereitet
c) für b) gut und stetig trainiert
d) bin gut mit geeigneten Werkzeugen und Verfahren vertraut um den Ausnahmezustand in sicherer Zone in einen stabilen Zustand zurückzuführen
d) bin mir bewusst, dass ich Fehler machen kann und nehme das unvoreingenommen an

Die taktischen Werkzeuge in meiner Situation waren auf das Individuum fokussiert, da ich alleine, also ohne Team, unterwegs war (Single Pilot).

Unter anderem bestand mein "Werkzeugkasten" aus:

a) sichere und rechtzeitig angewandte Stressvermeidungstechnik (portionieren, sequenzieren)
b) Entscheidungsfindung mit FOR-DEC (Fakten die zum Fehlverfahren führten feststellen, Alle Optionen die möglich sind sammeln, Risikoabwägung dazu, Entscheidung, steter Check ob Ziel einer sicheren Landung erreichbar). Dazu reichen, durch Übung, in diesem Fall Sekunden aus
c) Anwenden der „Fly the Aircraft first“-Regel, um „vor der Maschine“ zu bleiben und den Flugzustand nicht weiter zu destabilisieren.

Im Team, im Cockpit zu zweit, wären auf der strategischen Seite noch dazu gekommen:

e) psychologisch sichere Atmosphäre (jeder darf alles sagen ohne Angst vor Gesichtsverlust, Bestrafung, Schuld etc.)
f) gutes und sicheres Teamverhalten durch stetes Training

Auf der taktischen Seite wären im Team unter anderem dazu gekommen:

d) klare, direkte, prägnante und rechtzeitige Kommunikation des erkannten Problems inklusive FOR-DEC
e) Rollenklarheit (who fly the aircraft, Verfahren)

Auf der Organisations-Seite (in diesem Fall der Airline und Ausbildung) kann man die Differenzierung nach strategischer und taktischer Resilienz nach dem gleichen Muster bestimmen.

Mit diesem Background erkennen Sie im Video, wie ich die Theorie in der Praxis umsetze und dadurch einen hohen Grad an Resilienz sicherstelle.
Hoher Grad heißt, den Ausnahmezustand in kürzester Zeit sicher in den Normalzustand zurückzuführen.


Eine Anmerkung dazu: ich habe das wirklich nicht geplant, ist mir halt vor laufender Kamera passiert.


Im realen Flugbetrieb würde ich Vorfälle dieser Art in das ASRS (Aviation Safety Reporting System) der Airline melden, ganz im Sinne des Thread and Error Managements (früher Fehlermanagement). Es ist essentieller Bestandteil des Crew-Resource-Managements und entscheidend für seinen dauerhaften Erfolg.

Lernen aus den Fehlern anderer ist in der kommerziellen Luftfahrt weltweit selbstverständlich geworden, ohne Scham, Angst vor Bestrafungen oder Gesichtsverlust.

Mittwoch, 14. August 2019

Qualität entsteht durch Lernen – Kommunikation ist dabei mein Erfolgsrezept

Meine Arbeit ist durch Lernen, den Austausch von Erfahrungen und steter wissenschaftlicher Fortbildung geprägt.
Nur so kann ich die Qualität meiner praktischen Arbeit in Seminaren und in Unternehmen so sicherstellen, das es dem Crew-Resource-Management auch gerecht wird.
Neben meiner Frau, die als Ärztin in der Hirnforschung promoviert hat und meine Arbeit ständig reflektiert, und dabei auch die wissenschaftlich fundierte Qualität sicherstellt, schätze ich mehr und mehr den persönlichen Kontakt zu führenden Wissenschaftlern in der Verhaltens- und Teamforschung.
Neben Amy C. Edmonson sind für mich die persönlichen Erfahrungen von James Klinect am LOSA Institute, an der Texas University in Austin sehr wertvoll.
James Klinect ist der Nachfolger von Robert (Bob) Helmreich, einem der Gründungsväter des Crew-Resource-Managements in der Luftfahrt.
Aber auch Ed Schein, dem Mitbegründer der Organisationsentwicklung danke ich sehr für seine außerordentlich wertvollen Forschungen.
Alle genannten Persönlichkeiten sind nicht nur weltweit anerkannte Wissenschaftler sondern auch sehr praxiserfahren. Sie begleiten seit Jahrzehnten die Luftfahrt, Unternehmen und Kliniken. Verhaltensforschung ist die Erforschung des menschlichen Verhaltens, individuell, im Team oder, in neuerer Zeit auch in Interaktion mit Computern. Das geht nicht im Elfenbeinturm sondern nur im Raum alltäglicher Praxis.

So freue ich mich jetzt auch sehr auf den Austausch mit Robert L. Sumwalt in meinem persönlichen Netzwerk.
Es ist für mich eine Ehre und Ansporn zugleich mit unserer Arbeit auf so hohes Interesse zu stoßen.

Als Direktor der größten Verkehrs-Sicherheitsbehörde der Welt, dem NTSB, ist er für mich ein herausragendes und vorbildliches Beispiel dafür, wie die Führungs- und Arbeitskultur des Crew-Resource-Management (CRM) in obersten Führungspositionen gelebt werden soll.
Robert Sumwalt ist Praktiker mit einem exzellenten Fachwissen über die Themen Sicherheit, Human Factors und Fehlermanagement. Mit einem Master in Luftfahrtwissenschaften mit den Schwerpunkten Sicherheit und Human Factors, mehreren Jahrzehnten Verkehrspiloten Erfahrung, u.a. bei US-Airways und als Top-Manager in einem Fortune 500 Konzern der USA weiß er worüber er redet.
Ende der 1990er-Jahre war er einer der maßgeblichen Gestalter des ASRS (Aviation Safety Reporting System) der NASA. Es zählt heute zu den Säulen des Thread and Error Managements (TEM) in der Luftfahrt, einem entscheidenden Erfolgselement des CRM. Es ist längst ein Benchmark im Qualitätsmanagement.
Robert Sumwalt ist Autor zahlreicher Fachartikel und Co/Gast-Autor mehrerer Standardwerke im Bereich Sicherheit im Luftverkehr.
2006 durch Präsident George W. Bush als Boardmember und Vizedirektor der NTSB berufen ist er seit 2017 ihr Direktor.
Robert Sumwalt erhielt zahlreiche Auszeichungen für seine Verdienste um die Luftfahrtsicherheit. Seit 2003 ist er Lehrbeauftragter und seit 2009 Ehrendoktor der Universität von Kalifornien. Es gibt kaum einen anderen Fachmann in oberster Position, der die Sicherheit im modernen Welt-Luftverkehr gegenwärtig so vorbildlich prägt wie er.

Donnerstag, 8. August 2019

Psychologische Sicherheit ist kein Kuschelkurs!

Im Rahmen meines neuen Vortrags (kompletter Vortrag in meinem Video-Blog) zu den 8 Phasen der Veränderung bin ich nochmal kurz auf das Thema psychologische Sicherheit, als unbedingte Voraussetzung einer gut funktionierenden Learning Organization eingegangen.
Nicht selten verwechseln Berater und Manager das mit dem Schaffen einer „Kuschelatmosphäre“ in Unternehmen. So wird es mir öfter signalisiert.
Wir sind doch hier nicht im „Wir haben uns alle lieb“ Film, sagte mir vor kurzem, zu Beginn eines Mandats, eine toughe Managerin. Genau da hat sie recht!

Auch Tischkicker, Obstkorb, Fitness-Club und Freikarten etc. haben nichts mit psychologischer Sicherheit zu tun.

Das sind lediglich fassadenhafte Äußerlichkeiten, die heute keinen Mitarbeiter mehr wirklich nachhaltig motivieren und binden.



Psychologische Sicherheit ist sehr an Disziplin, Regeln und klar vereinbarte Verhaltensmuster gekoppelt sowie – für Führungskräfte besonders wichtig – an vorbildhaftes Vorleben.

Mit Äußerlichkeiten hat man im Cockpit die heute herrschende, sehr fehler- und reibungsarme Team-Atmosphäre nicht geschaffen, das war ein harter Weg auf der Straße von Verhaltensänderungen, vor allem für die Kapitäne.

Montag, 5. August 2019

Crew-Resource-Management – Teamwork in der Luftfahrt – das neueste Standardwerk ist erschienen

Vor wenigen Monaten erschien das neue, dritte Standardwerk zum Führungs- und Arbeitsmodell
 Crew-Resource-Management (CRM).

Die Forschung zum Crew-Resource-Management steht nie still, da die schnellen Veränderungen in der Luftfahrt stets neue Verhaltensmuster und Anforderungen erkennen lassen. Vor allem der große Einfluss von KI in Cockpits führt immer wieder zu neuen oder veränderten Regeln, Verfahren und Verhaltensweisen innerhalb der Cockpit- und Kabinen-Teams.

Als Ende der 1970er-Jahre Professor Robert (Bob) Helmreich als einer der Urväter das CRM ins Leben rief, betrat er Neuland in der Forschung. Erstmals hat ein Wissenschaftler in dieser Form und Dimension Menschen an ihrem Arbeitsplatz, also in einer nicht künstlich geschaffenen Umgebung, in ihrem Verhalten untersucht.
 Auslöser war die schnell steigende Zahl an Luftfahrtunfällen in den 1960er und 70er-Jahren. Sie stand in keinem akzeptablen Verhältnis zur ebenfalls schnell wachsenden technischen Zuverlässigkeit von Flugzeugen.
Bob Helmreich und sein Team waren die ersten Verhaltensforscher, die in dieser Deutlichkeit und Konsequenz Teamversagen sichtbar machten. Etwa 80% der fatalen Unglücke in der Luftfahrt basierten auf menschlichem Versagen, explizit auf dem Versagen des Teamleiters (Kapitän).
Das führte häufig zu komplettem Teamversagen und, in zunehmendem Maße, zu den erwähnten Unfallzahlen. Es gipfelte 1977 im bisher schwersten Unfall der zivilen Luftfahrt.

Auf dem Flughafen Teneriffa Los Rodeos (heute Teneriffa Nord) verloren beim Zusammenstoß zweier Jumbo-Jets (B747) beim Startvorgang fast 600 Menschen ihr Leben. Wesentlicher „Förderer“ einer vier Stunden vor dem Unglück beginnenden, fatal endenden Ereigniskette war einer der renommiertesten Flugkapitäne der Welt. Kapitän Jacob Veldhuyzen van Zanten, 50 Jahre alt, Chefpilot der KLM, startete seine voll besetzte B747 bei dichtem Nebel ohne Startfreigabe.

Die fehlte, weil ein PAN AM Jet, ebenfalls eine B747, quer auf dieser einzigen Startbahn, etwa im hinteren Drittel stand. Die Crew hatte im Nebel Orientierungsschwierigkeiten, da das spanische Bodenradar in Los Rodeos defekt und ihre Sicht extrem schlecht war. Aus Flugzeugcockpits hat man eh schon eine schlechte Sicht, in der 747 ganz besonders.

Weder sein 1. Offizier noch der Bordingenieur hinter ihm im Cockpit konnten van Zanten davon abhalten den Start des KLM-Airliners einzuleiten. Beide äußerten Bedenken, da sie keine Startfreigabe im regen, etwas chaotischen Funkverkehr gehört haben. Normal muss beim geringsten Zweifel beim Tower nachgefragt werden.

Doch bei Jacob van Zanten lagen die Nerven blank, entsprechend schroff war seit geraumer Zeit sein Ton im Cockpit, zur Kabinencrew und zum Bodenpersonal. Er, als Chefpilot von KLM, wollte auf keinen Fall den Pünktlichkeitsrekord der Airline weiter strapazieren. Van Zanten galt als enorm ehrgeizig und zielorientiert. So waren die beiden weiteren Piloten im Cockpit des Großraumjets so stark eingeschüchtert, dass sie ihrem Chefpiloten lieber in den Tod folgten als sich ihm zu widersetzen.

Als die Untersuchungsergebnisse aus den Black-Boxes, anderen Aufzeichungen und Befragungen der übrig gebliebenen Beteiligten vorlagen, lief es den Airline-Verantwortlichen kalt den Rücken runter, nicht nur bei KLM. Diese bis dahin unvorstellbare Katastrophe gilt als die (traurige) Geburtststunde des bisher einzigartig erfolgreichen Führungs- und Arbeitsmodells – dem Crew-Resource-Management der Luftfahrt.

In der neuen, dritten Ausgabe des CRM-Werks wird die Rolle der Human Factors, wie die Wissenschaft das weite Feld menschlichen Einflusses auf Arbeitsabläufe und deren Ergebnisse nennt, nochmal neu justiert.

Dass Computer geschlossene Systemkreise steuern können, das gibt es in der Luftfahrt schon länger. Nehmen wir den Autopiloten als Beispiel. Konnte er anfangs Kurs und Höhe halten, war er zunehmend in der Lage vorgewählte Strecken abzufliegen, Steig- und Sinkflugprofile selbständig einzuhalten, die Geschwindigkeit beizubehalten und sogar automatische Landungen (Autoland) zu absolvieren. Das war schon Ende der 1970er-Jahre möglich.
Den nächsten großen Schritt vollzog die Luftfahrt mit der Einführung des sogenannten Glascockpits. Analoge Instrumente wurden zunehmend auf Bildschirmen dargestellt und kombiniert. Es entstanden Begriffe wie Primary Flying Display (PFD) etc.
Piloten mussten sich daran gewöhnen, viele Informationen gebündelt an einer Stelle auszuwerten. Bisher waren sie gewohnt, mit Scantechniken (T-Scan) Instrumente abzulesen und zu interpretieren.
Mit dem Wegfall des dritten Mannes an Bord, dem Bordingenieur, gelangte erste, echte KI in die Cockpits der Verkehrsluftfahrt. Computer übernahmen die Triebwerkssteuerung sowie wesentliche Schalt- und Kontrollfunktionen der Flugzeugtechnik. Auch die Steuerung beim ersten zivilen „Fly by Wire“ Flugzeug der Welt, dem Airbus A320, stellte Piloten ab 1988 vor ganz neue Herausforderungen. Der große Steuerknüppel wich vergleichsweisen kleinen Sticks seitlich der Piloten, die die Steuerwünsche des jeweils fliegenden Piloten an Computer weiterleiten. Die Elektronengehirne entscheiden dann, welche Ruder sie wie bewegen. Dabei folgen sie fest programmierten Regeln in definierten Reaktionsräumen, den sogenannten Envelopes. Die kann der Pilot normal nicht überschreiten oder unterwandern.
Diese neue Intelligenz war der Auslöser für viele Unfälle der Airbus A320 ff. Modelle in den 1980er- und 1990er-Jahren.

Das ging bis ins Jahr 2009, als ein Air France A330 über dem Südatlantik durch Crewversagen ins Meer stürzte. Beide Piloten begriffen nicht mehr, was die Computer vorhatten. Eine einzige, richtige Steuerbewegung des fliegenden Piloten hätte ausgereicht um 228 Menschen das Leben zu retten. Aber, beide Piloten erkannten nicht, dass die intelligenten Steuercomputer ihre Reaktionsmuster aufgrund vereister Sensoren änderten bzw. automatische Funktionen abschalteten.

Ein plötzliches Komplettversagen aller an sich redundanten Steuercomputer im Jahr 2008 bei einem A330 der Quantas (bis dahin galt das als unmöglich) führte nur deshalb nicht zur totalen Katastrophe, weil der Flugkapitän, ein erfahrener Militärpilot, auf Reaktionsmuster von versagenden Steuercomputern bei Kampfflugzeugen trainiert war.
So gab es zwar 100, teils schwer verletzte Passagiere und Kabinencrew-Mitglieder, bedingt durch die wilden und abrupten Sinkflugmanöver eines völlig kollabierenden Steuersystems. Kapitän Kevin Sullivan gelang jedoch die Meisterleistung, das nervenkranke Flugzeug im Not-Steuermodus komplett manuell auf einem nahegelegenen australischen Militärflugplatz ohne Bruch notzulanden.

Nicht so gut verliefen die Ereignisse bei Boeing im Jahr 2018 und 2019. Das aufgrund von Sensorschäden fehlerhaft reagierende MCAS, eine Software im Modell der neuen Boeing 737MAX, die eigentlich Piloten vor einem unkontrollierten Flugzustand bewahren soll, verwirrte die beiden Cockpit-Crews derartig, dass sie, verbunden mit weiteren gravierenden Handlings- und Kommunikationsfehlern die Maschinen in den Boden bzw. die See flogen. Über 300 Menschen starben.

Immer wieder müssen Verfahren, Verhaltensmuster und Regeln der sich rasant weiter entwickelten Technik angepasst werden. Dazu gehört stetes und viel Training, und eine sich laufend verändernde Ausbildung der Crews.

Das CRM ist auf diese schnellen Reaktionen eingestellt. Dank eines hervorragend entwickelten und extrem schnell greifenden TEM´s (Thread an Error Management) gelingt es in der Luftfahrt, bei Erkennen von Fehlern, schnell die nötigen Konsequenzen zu ziehen. Warum das beim CRM in der Luftfahrt so gut funktioniert und welche Grund-Voraussetzungen dafür nötig sind, darauf bin ich in meinen Artikeln schon genau eingegangen.

Zwei wesentliche Punkte betonen die Autoren Anca, Kanki und Chidester schon auf ihren ersten Seiten dieses aussagestarken neuen Werkes:

ein wesentlicher Faktor der Luftfahrtsicherheit ist, neben dem Crew-Resource-Management, die enorme Zuverlässigkeit der Technik in heutigen Flugzeugen. Das ist zwar schon länger so, erreicht aber erst seit kurzem auch die ganze Weltluftfahrt. Selbst in entlegenen Ländern Afrikas oder Asiens fliegen kleine Airlines heute hochmodernes, neues Fluggerät.
Das wirft jedoch gleichzeitig ein neues Problem auf, das bisher seine negative Wirkung nicht so entfalten konnte.
So sind es nach Stand der Forschung eben nur 50%, die die Technik zur Sicherheit beiträgt, das CRM stellt die anderen 50%. Genau an dieser sorgfältigen Crew-Resource-Management-Ausbildung fehlt es jedoch in Drittländern noch häufig, vor allem bei Low-Budget Airlines, die dort wie Pilze aus dem Boden schießen. Die beiden B737MAX Abstürze in Indonesien und Afrika liegen zu einem großen Teil auch darin begründet, dass den Piloten das umfassende Human-Factor Training des Crew-Resource-Managements nach westlichem Standard fehlte. Sie wurden von ihrer Technik im Cockpit schlicht überrannt!

Ein zweites Thema, das ich schon nach den ersten Seiten extrem aufregend finde, sind die Erkenntnisse zur Resilienz. Erstmals wird dieser Begriff in der „offiziellen“ CRM-Literatur überhaupt benutzt.
Die Verhaltensforscher sagen dabei gleich vorweg: der bisherige, häufig verwendete Ansatz der individuellen Resilienz-Betrachtung greift im CRM erheblich zu kurz. Selbst die Differenzierung zwischen individueller, gruppen- und organisationsbezogener Resilienz reicht nicht aus um Sicherheit in der Luftfahrt ausreichend zu unterstützen. Es kommt eine völlig neue, andere Ebene ins Spiel: die strategische und taktische Resilienz.
Ich bin deshalb so gespannt bei diesem Thema, weil die CRM-Forschung in der Luftfahrt immer dicht am tatsächlichen Arbeitsplatz der untersuchten Menschen agiert. Und sie verliert sich nicht in theoretischen, kaum in der praktischen Wirkung belegbaren Modellen.

Eine Stelle, die mir ebenfalls schon auf den ersten Seiten dieses Buches sehr gefällt, ist die neue Zusammenfassung der Definition von Crew-Resource-Management: gutes Teamwork.

Und darum geht es heute in den allermeisten Fällen, um Teamwork. Teamwork in echten und erfolgreichen Teams. Je komplexer die Welt, je fortgeschrittener die Technik ist, desto mehr spielt richtiges, fehlerarmes und effizientes Teamwork eine entscheidende, wenn nicht DIE entscheidende Rolle im Ergebnis der Arbeit.

Umgekehrt ist der Schluss zulässig: fehlt es an erfolgreichem Teamwork, ist das Ergebnis in Zukunft immer schneller fatal.

In diesem Sinne – ich halte Sie auf dem Laufenden bei meiner Lektüre dieser dritten, neuen Standortbestimmung des Crew-Resource-Managements der Luftfahrt.

Ihr Thomas Fengler