Montag, 8. Juli 2019

Change – warum scheitert er so oft?

Die internationalen Top-Referenten und gefragten Coaches David Grebow und Stephen J. Gill geben einen prägnanten und fundierten Überblick darüber warum Unternehmen sich verändern müssen. Es ist notwendig, damit Organisationen in einem immer schneller und sich laufend ändernden Geschäftsumfeld fehlerarm lernen können. Sie beschrieben weiter, wie moderne Managementpraktiken Ihnen dabei helfen können.

Ihr Buch „Minds at Work“ (Link zu Amazon) ist ein Bestseller unter der Management-Literatur.
 Sie zeichnen sehr anschaulich den Weg hin zu einer „Learning Organization“ (Link zu Amazon), wie Amy C. Edmondson und E.H. Schein sie schon in Ihren Veröffentlichungen als zukunftsweisend darstellen.

Was ist eine Learning Organization?


Mit dem Begriff Organisation ist hier das Unternehmen, die Klinik, die Behörde oder eine andere Form von Arbeitsgemeinschaft angesprochen. Eine lernende Organisation ist nicht mit der Arbeitsorganisation im Unternehmen, also Organisationsstrukturen, zu verwechseln.

Der Begriff ist aus dem Englischen (US) ins Deutsche übersetzt. Dort wurde und wird die „Learning Organization“, im Fortgang der modernen Verhaltensforschung und Organisationspsychologie, geprägt.

In diesem Zusammenhang empfehle ich die Literatur von E.H. Schein, Amy c. Edmondson, D. Norman und J.R. Hackman, alles Wegbereiter der heutigen Verhaltenspsychologie.

Was ist nun eine lernende Organisation oder ein lernendes Unternehmen?

Der Begriff beschreibt die Fähigkeit von Arbeitsgemeinschaften, mit schnellen Veränderungen der Umgebung fehlerarm umzugehen, und sie für die eigene Fortentwicklung ebenso schnell zu nutzen.

Eine lernende Organisation kann sich schnell ändernden Faktoren stellen und sie für die eigenen Ziele effizient einsetzen. Sie wird dabei nicht in ihrer operativen Arbeit behindert, und es werden keine ständig neuen Ausnahmezustände geschaffen.

Die in einer lernenden Organisation arbeitenden Menschen haben Verhaltensmuster gelernt und trainiert, die eine reibungsarme, offene Kommunikation und fehlerarme Entscheidungsfindung fördern.

Fehler machen, lernen und korrigieren sind in solchen Organisationen natürlicher Bestandteil der täglichen Arbeit.

Das Crew-Resource-Management der Luftfahrt hat im operativen Bereich genau das geschafft, und damit ein einzigartig fehlerarmes und effizientes Führungs- und Arbeitsmodell etabliert. Die Luftfahrt ist die einzige Organisation, die weltweit den Beweis für das Funktionieren eines neuen Führungs-Modells unter sich schnell verändernden Umgebungsfaktoren angetreten hat.
Ich zitiere David Grebow und Stephen J. Gill nur in einem einzigen Punkt, und Ihnen wir sofort klar, dass die herkömmlichen Versuche, Change zu gestalten scheitern müssen.

Zitat:
Unternehmen sollten sich an den weit verbreiteten Wandel anpassen, indem sie ihre Überzeugungen und Praktiken des Managements aktualisieren. Sie führen näher aus:

Arbeiten, die die körperliche Arbeit über das Denken stellen, dominieren seit Jahrtausenden die Weltwirtschaft. So wurde aus der "Verwaltung der Hände" eine Wissenschaft - die Wissenschaft des Managements.

Um 1980 verlagerte sich die Wirtschaft. Die Arbeiter benutzten ihren Verstand mehr als ihre Hände. Die verarbeitende Wirtschaft wurde zu einer Dienstleistungswirtschaft und dann zu einer informationsbasierten Wirtschaft. Heute konkurrieren Arbeitnehmer und Unternehmen in einer wissensbasierten Wirtschaft.

Individuelle und kollektive Gedankenkraft sind die größten Vermögenswerte und Fähigkeiten eines jeden Unternehmens.

Die meisten Unternehmen sind nach wie vor in den Betriebsarten der Kommando- und Kontrollfunktionen des 20. Jahrhunderts tätig. Sie verwalten Hände, nicht Köpfe. Schulen mit MBA-Programmen konzentrieren sich nach wie vor auf traditionelle Managementpraktiken. Unternehmen, die sich auf Hände konzentrieren, neigen dazu, in einer schnelllebigen, sich ständig verändernden und miteinander verbundenen Welt zu versagen. Die Minderheit - diejenigen, die den Geist leiten - gedeihen auf der ganzen Welt. Sie stellen das Lernen in den Vordergrund ihrer Strategie.

(Change)Manager werden heute noch nach Kriterien der Kommando- und Führungsstruktur des 20. Jahrhunderts gesucht. Fachkarrieren, basierend auf Fach-Studiengängen dominieren die „Soll-Beschreibung“ im Recruiting von (Change)Managern.
 Kennen Sie eine Stellenbeschreibung, kennen Sie alle.

Dabei kann nur Frust und Verlust herauskommen. Die Praxis zeigt das auch – 80% aller Veränderungsbemühungen scheitern schon im Frühstadium.


Einer der weltweit führenden Verhaltens- und Fehlerforscher, James Reason, beschreibt es sehr schön in den 8 Phasen der Veränderung. Die meisten Unternehmen erreichen nicht mal die Phase 4 (Wir wissen wie, glauben aber nicht, dass wir es schaffen).

Über 50% der Mitarbeiter in Unternehmen haben innerlich gekündigt – und sind für das Management somit kaum mehr erreichbar.

Wir ereifern uns in neuen Formen der Arbeitsorganisation bevor wir auch nur annähernd das Fundament dafür gelegt haben. In meinem neuen Buchprojekt wird es genau darum gehen.

Verhalten kommt vor Struktur (Arbeitsorganisation). Das ist die gemeinsame Erkenntnis der führenden Verhaltens- und Organisationspsychologen.

Die Unternehmen machen es jedoch meist umgekehrt. Neue Titel, neue Strukturen aber – altes Verhalten. Genauso kollabieren Veränderungsvorhaben, und die lernende Organisation wird unerreichbar.

Gefordert sind hier nicht nur die C-Ebenen in Unternehmen. Mehr noch sind es die Eigentümer, Aktionäre, Gesellschafter oder deren Vertreter (Aufsichtsräte), die einen zukunftsfähigen Umbau des Unternehmens, der Klinik oder der Organisation anstreben und durchsetzen müssen.

Der Luftfahrt ist es genau von dort oben gelungen, in Allianz mit renommierten Wissenschaftlern und staatlicher Unterstützung (NASA, FAA, DLR). Sie hat es geschafft, ein Modell sowie eine Lehr- und Trainingsmethode zu entwickeln, die nicht nur die Verhaltensmuster der entscheidenden Personen (den Kapitänen) nachhaltig veränderten, sondern auch deren Akzeptanz für neues Führungsverhalten gefördert haben.

So konnten die Kapitäne, immer wieder darin trainiert, mehr und mehr vorbildhaft und überzeugend handeln.

Die Verhaltensforscher wussten: Vorbilder erzeugen Nachahmer. So setzten die gewünschten Verhaltensmuster zur Seitwärtsbewegung an, erst innerhalb der Crew und dann immer weiter – heute in allen Bereichen der operativen Luftfahrt.

Das Crew-Resource-Management lässt sich in andere Organisationen gut übertragen. Es ist der sichere Weg hin zu einer lernenden Organisation. Sie müssen ihn nur gehen – und ganz oben starten.

Lesen Sie dazu noch eine kleine Geschichte, die sich vor etwa einem Jahr in den USA tatsächlich so zugetragen hat.
Ich habe sie aus dem öffentlichen Fehlermanagement-System ASRS (Aviation Safety Reporting System) der US-Luftfahrt. Es kann von jedermann eingesehen und über die NASA per Newsletter sogar abonniert werden.

Diese Geschichte soll Ihnen Mut machen und zeigen, wie lohnenswert und fruchtbar es für alle Beteiligten ist, eine lernende Organisation anzustreben.

Mittwoch, 3. Juli 2019

Checklisten – Fehlerbremse im Alltag – ein Gespräch mit Marit Zenk

Checklisten sind unbeliebt, werden oft nicht genutzt und schon gar nicht gerne erstellt.
Gerade erfahrene Führungs- und Fachkräfte glauben oft, sie wissen ja wie es geht, Checklisten brauchen sie nicht.
Checklisten können nur dann sinnvoll erstellt werden, wenn es auch eine taugliche Dokumentation der Handlungsabläufe (Verfahren) gibt.
Schon da scheitern viele Manager.
Zu oft werden sich wiederholende Abläufe "aus dem Ärmel" gehandhabt.


Warum das zu häufigen Fehlern führt und warum ein gutes Fehlermanagement zur Pflege von Checklisten eine große Rolle spielt – das ist heute das Thema von Marit Zenk und mir.

Einen weiteren Blogartikel zum Thema Checkliste finden dazu finden Sie hier

Freitag, 21. Juni 2019

Richtig entscheiden – mit FOR-DEC

Richtige Entscheidungen unter Druck treffen zu müssen ist ein immer brisanter werdendes Thema.

Durch schnelle Veränderungen und die Zunahme an Geschwindigkeit in globalen Wirtschaftsprozessen bleibt für Entscheidungen immer weniger Zeit. Dabei ist die Tragweite falscher Entscheidungen oft erheblich.
Die Wege zur Entscheidungsfindung sind häufig zu langsam, zu lang und die Fehlerquote wird durch schnelle Veränderungen der beeinflussenden Faktoren immer mehr zur Belastung.

In der Luftfahrt war das schon immer ein Problem. Es hat vor dem Crew-Resource-Management (CRM) bis in die 1980er-Jahre erheblich zur Entstehung fataler Fehlerketten und damit Flugzeug-Unglücken beigetragen.


Erst mit der Einführung des Entscheidungsfindungs-Modells FOR-DEC innerhalb der Führungskultur im CRM wurden Entscheidungen unter Druck qualitativ zuverlässig genug um fatale Fehlerketten zu vermeiden.

Richtig entscheiden mit FOR-DEC ist auch für Führungskräfte und Teams in Organisationen erlernbar.
Aber – es muss immer wieder trainiert und, vor allem am Anfang, sehr gut moderiert werden.
Selbst erfahrene Manager tun sich erfahrungsgemäß zu Beginn sehr schwer damit, FOR-DEC richtig und nützlich anzuwenden.

Ein wesentlicher Bestandteil meiner Interims-Mandate als Change-Manager ist, genau diesen Weg richtig zu moderieren und vorbildlich vorzuleben.

Das Team erfährt bereits in kurzer Zeit, wie erfolgreich die Arbeit auch unter hohem Druck wird, Konflikte sich auflösen und Stress deutlich gemindert wird, wenn die richtigen Verhaltensmuster und Kommunikation konsequent (vor)gelebt werden.

Montag, 17. Juni 2019

Who has control? Rollenklarheit!

Ich dachte, Du hast das gemacht
oder
Dafür bin ich nicht zuständig.

Kennen Sie diese oder ähnliche Sätze? Ich höre sie privat wie beruflich häufig.
Sie sind ein sicheres Indiz für unklar kommunizierte und unzureichend festgelegte Rollen.
Auch hier gibt die Luftfahrt mit dem Crew-Resource-Management Führungsmodell gute Lösungen an die Hand.


Marit Zenk und ich übertragen sie in unseren Seminaren und Inhouse-Mandaten
in die Führungsetagen von Unternehmen.
Rollenklarheit erfordert klare Kommunikation und eine klare Regelung wer was wann macht.
Und sie erfordert Disziplin, sich daran zu halten.

Ohne Rollenklarheit gibt es keine gelebte Verantwortung.

Der Chef sollte nicht nur das Vorbild abgeben – er muss es!
Die Führungskraft ist dafür verantwortlich, dass alle im Team ihre Rolle kennen, leben und ihr gerecht werden.

Ihr Thomas Fengler

Freitag, 7. Juni 2019

Und wie sieht Ihr Krisen-Management aus?

Wie gehen Sie mit Krisen und Notfällen um?
Wie ist bei Ihnen im Unternehmen der Notfall überhaupt definiert?
Manche Unternehmen oder Kliniken scheinen permanent im Ausnahmezustand zu arbeiten.

Woran liegt das?


Meine geschätzte Kollegin Marit Zenk und ich führen ein kurzes Gespräch, warum dieses Thema auf die Agenda eines jeden Teams gehört.
Marit Zenk coacht und trainiert seit vielen Jahren Chefs und Assistenten/innen bis in die Vorstandsetagen.
Viele Methoden und Regeln des Crew-Resource-Managements überträgt sie dabei erfolgreich in  Unternehmen.

Wir haben für das Training Chef und Assistenz ein gemeinsames Format geschaffen, das sie als Team deutlich besser werden lässt – die Arbeit wird effizienter und fehlerärmer.

Mittwoch, 5. Juni 2019

Wie entscheiden die meisten Manager bei plötzlichem Stress?

Mit diesem, oder einem ähnlichem Szenario – ganz ohne Vorwarnung – beginne ich oft meine Manager-Trainings im Cockpit.


Wie ist in 99% der Fälle die Reaktion der Manager – egal ob Topmanager oder Nachwuchs-Führungskraft?

Ich bin gespannt auf Ihre Einschätzung.

Montag, 27. Mai 2019

Der Weg zum Besseren

Unternehmen möchten keine Trainings, keine Seminare, keine Theorien, keine Beratung.

Sie möchten eine bessere Arbeit machen.

Der konkrete Lösungsweg ist jeweils individuell, hat aber gemeinsame Elemente.


Letztlich müssen Unternehmen und Organisationen heute die Fähigkeit erlangen, Veränderungen schnell umzusetzen, und zwar effizient und fehlerarm.
Das hat eine passive Seite (durch Veränderungen der Umgebungsfaktoren außerhalb der Firma) und eine aktive Seite (z. B. Innovationen).

Dazu müssen angepasst werden:

a) das individuelle Verhalten aller Beteiligten (Unternehmens-/Führungskultur)
b) die Organisations-Strukturen

Die eigentliche Herausforderung liegt in a).

Dieser begegnen wir mit dem Crew-Resource-Management (CRM) der Verkehrsluftfahrt.
Es ist in der Praxis seit rund 40 Jahren erfolgreich. Und man hat es mit einer bewährten Lehrmethode ausgestattet.
Um Ihnen das zu zeigen, nutzen wir ein Airliner-Cockpit. Dazu haben wir – zusammen mit  EASA- und ESA-Trainings-Spezialisten – ein Seminar für "Nicht-Piloten" entwickelt. Darin integriert ist der Transfer in Ihren Arbeitsalltag.
Mit dieser Methode vermitteln wir Ihnen nicht nur Wissen über das CRM, sondern überzeugen Sie auch nachhaltig von seiner Wirkung in der Praxis.

Es funktioniert prima, ist aber nur der Anfang des Weges zu a).

b) vor a) anzufangen scheitert – immer!

Den Rest des Weges gehen wir gern mit Ihnen im Unternehmen: konkret, individuell, oft operativ involviert. Wir sind dabei die "Brückenbauer" und Mediatoren, die Expertenwissen mit dem Wissen aus der Community (z. B. den Abteilungen) verbinden. Wir helfen Ihnen, die Kommunikation unbelastet und offen zu gestalten und das vereinbarte Ziel im Auge zu behalten.
Die Basis für die Verhaltensmuster ist das Crew-Resource-Management. Alle beteiligten Führungskräfte haben es ja im Seminar kennen und schätzen gelernt. Denn wir sind auf ein "Wollen" angewiesen. An einem "Müssen" scheitert auf Dauer jedes moderne Unternehmen. Das ist unsere mehr als 30-jährige Praxiserfahrung.

Die Vorgehensweise in einem Konzern unterscheidet sich dabei grundlegend von einem z. B. familiengeführten Mittelstandsunternehmen mit wenigen 100 Mitarbeitern.

Letzteres können wir durch maßgeschneidertes Kombinieren von a) und b) ganzheitlich betrachten.
Ziel ist es also, b) über a) langsam im ganzen Unternehmen umzusetzen, zum Beispiel durch vorbildhaftes Verhalten in einem geeigneten Projekt.
Für die Organisations-Veränderung b) hat sich bei uns das "3 Horizonte"-Modell in Ergänzung zum Crew-Resource-Management bewährt.
Es springt zwar für die heutige Veränderungsgeschwindigkeit und Bedürfnisse etwas zu kurz, taugt aber sehr gut für die Analyse und den Beginn des Weges.

Im Konzern dagegen kann ich unmöglich ganzheitlich vorgehen. Damit richten selbst namhafte Consulter mit ihrer Manpower oft mehr Schaden als Nutzen an.

Ach ja, da wäre noch die agile Transformation – den Begriff nutzen wir gar nicht.
Aus unserer Erfahrung will ihn auch kaum noch ein Entscheider hören.
Er erzeugt Angst, Unschärfe, Nebel und ruft schlechte Erfahrungen vergangener, gescheiterter Change-Versuche ins Gedächtnis.

Freitag, 24. Mai 2019

Kapitän – Sie machen einen Fehler!

Menschen in jeder hierarchischen Organisation - ob oben, unten oder irgendwo dazwischen - müssen wissen, wie man schlechte Nachrichten mitteilt und empfängt. Es reicht nicht aus, wenn Vorgesetzte den Mitarbeitern sagen, sie sollen ihre Meinung sagen. Sie müssen diejenigen, die dies tun, öffentlich würdigen und anerkennen.

Zitat Michael Wheeler aus dem LinkedIn-Artikel Sorry Captain you are wrong


Das gelingt jedoch nur in einer Atmosphäre psychologischer Sicherheit.
In der Luftfahrt und in Kliniken führt das Versagen der offenen Kommunikation im ungünstigsten Fall zum Tod von Menschen. In Unternehmen entstehen dadurch hohe Verluste, Imageschäden – und im schlechtesten Fall Existenzkrisen.

Besatzungen und Teamführer in der Verkehrsluftfahrt lernen im Rahmen ihrer
Crew-Resource-Management Ausbildung wie psychologische Sicherheit hergestellt und erhalten werden kann. Sie überprüfen in regelmäßigen Trainings, mehrfach jährlich, ihr Verhalten und ihre Kommunikation im Team.

Nur wer seine erlernten Fähigkeiten regelmäßig trainiert und reflektiert, erhält seine richtigen Verhaltens- und Kommunikationsmuster, vor allem als Führungskraft – egal wie alt und erfahren er ist. Das ist die übereinstimmende Erkenntnis namhafter Neurowissenschaftler.

Das Fehlen psychologischer Sicherheit in Unternehmen und Kliniken, verursacht von Führungskräften, gefangen in einer falschen Führungskultur, führt zu Kapitalschäden, Innovationsmangel und erheblichen Wettbewerbsnachteilen in Unternehmen.

In Kliniken sterben jährlich, alleine in Deutschland, tausende Menschen –  durch vermeidbare Fehler, begangen von von Ärzten und Pflegepersonal.

Hier geht es zu unserer aktuellen Literaturliste (PDF) zum Crew-Resource-Management

Donnerstag, 16. Mai 2019

Wissen und Einsicht alleine nützen nichts

„Zwischenmenschliche Angst am Arbeitsplatz gefährdet Unternehmen, ihre Kunden und ihre Mitarbeiter.

Aber zwischenmenschliche Angst bei der Arbeit ist natürlich und instinktiv.

Führungskräfte können und müssen die Auswirkungen der zwischenmenschlichen Angst überwinden, indem sie psychologische Sicherheit für offene Kommunikation, Lernen und Problemlösen schaffen.“

(Zitat, Amy C. Edmondson, führende Teamforscherin, 2019)

Wissen und Einsicht über die gefährliche Wirkung von Angst und die enormen Vorteile der psychologischen Sicherheit sind sehr wichtig.
Aber sie sind nur der erste Schritt hin zu einer stabilen, lernenden Organisation.


Die über Jahrzehnte "antrainierten" schädlichen Verhaltensmuster zu verändern, ist eine sehr harte, fachlich wie menschlich anspruchsvolle und Geduld fordernde Aufgabe.
Sie benötigen eine praxiserprobte Methode (Lehrmodell) sowie einen emphatischen, erfahrenen Mediator und Brückenbauer mit exzellenten Führungsqualitäten an der Spitze.
Darüber hinaus gehört dazu die Entwicklung abgestimmter Stufen und Organisationsformen, individuell auf Ihr Unternehmen zugeschnitten.
Andernfalls erreichen Sie zwar partiell eine Verhaltensänderung, sie läuft jedoch ins Leere. Sie erfahren keinen (wirtschaftlichen) Nutzen.

Auf einem anderen Weg können Sie die 8 Phasen der Veränderung, die James Reason in seinem Werk „A Life in Error“ beschreibt, nicht überwinden.
Diese anspruchsvollen Voraussetzungen sind es, die die meisten Unternehmen in Phase 3 oder 4 (wir wissen was, aber nicht wie) in Veränderungsprozessen scheitern lassen.

Link zu unserer aktuellen Literaturliste

Freitag, 10. Mai 2019

Treffen mit der Wirklichkeit

Wenn ein Beitrag wie dieser in nur 14 Tagen über eine halbe Million Menschen in meinem Netzwerk auf LinkedIn erreicht und bis heute 400 Mal weiter geteilt wurde (täglich kommen immer noch 20.000 Views und 15 Shares dazu) stimmt es etwas Gravierendes in unserer Führungs- und Arbeitskultur nicht.
Aus meiner Sicht sollten viele Unternehmen über ihre gegenwärtige HR-Arbeit und deren Wirkungslosigkeit mal ernsthaft und offen nachdenken.

Wird vielleicht oft abseits der Wirklichkeit gelebt?
Oder warum funktioniert die Personalentwicklung so, dass wenig Verbesserungen in der Praxis landen?

Montag, 6. Mai 2019

Gutes Projekt-Design im 21. Jahrhundert

"Es gibt immer eine einfache Lösung für jedes menschliche Problem: übersichtlich, plausibel und ... falsch"
(H. L. Mencken, 1920)

Dieses Zitat habe ich vor einigen Tagen in einem exzellenten Vortrag von Don Norman zum Thema "wie löse ich gesellschaftliche Probleme im 21. Jahrhundert" gehört.


Don Norman ist Elektro-Ingenieur und Psychologe. Zusammen mit seinem Kollegen Jacob Nielsen gehört er zu den weltweit anerkanntesten Usability- und Design-Spezialisten.

Das Design bezieht sich hier jedoch nicht auf die Schönheit der Dinge, sondern den fehlerarmen Gebrauch von alltäglichen Gegenständen sowie Maschinen oder Software.
Seine Forschungen greifen tief in den Bereich der Fehlerforschung.
Zwischen ihm und seinem Freund und Kollegen James Reason, dem führenden Fehlerforscher, findet daher ein reger Austausch der Erkenntnisse statt.

Der oben genannte Vortrag knüpft direkt an die Frage an, warum Veränderungsvorhaben (Change-Management) und Projekte so oft scheitern.
Don Norman stellt sein Erfolgsmodell für gutes Projekt-Design vor. Bei der Einführung einer Führungskultur nach dem Vorbild des Crew-Resource-Managements nutzen wir genau den von Don Norman beschriebenen Weg, um schnell Erfolge sichtbar zu machen.

Mein aktueller Buchtipp von Don Norman:

Norman, D. (2013) The Design of Everyday Things – Revised and Expanded Edition, Basic Books, New York

Es gibt auch eine deutsche Übersetzung: Norman, D. (2016) The Design of Everyday Things – Psychologie und Design der alltäglichen Dinge, Verlag Franz Vahlen, München

Donnerstag, 2. Mai 2019

Der Weg zur Team-Exzellenz

Es ist Montagmorgen, 9:30 Uhr.


Nach einer kurzen Begrüßung bitte ich die Manager[innen], alle 1. Führungsebene eines Konzerns, ins Cockpit.
Ich starte ziemlich wortkarg unseren A320 in Bremen. Wir sind auf dem Weg nach Hamburg. Zwei Minuten nach dem Start, nachdem ich den Autopiloten beiläufig eingeschaltet habe, verlasse ich das Cockpit mit dem Satz:

„Die Piloten sind ausgefallen und stehen nicht mehr zur Verfügung“

Ich bitte zwei der sechs Teilnehmer auf den Sitz des Kapitäns und ersten Offiziers mit dem Hinweis:

„Ihr Flugzeug, Sie sind Führungskräfte, führen Sie!“

Niemand von den Teilnehmern hat je in einem Flugzeugcockpit gesessen. Fragende Blicke, Schreck, Unsicherheit. Erste Stress-Symptome zeigen sich in den beiden Pilotensitzen.

Unser A320 ist ein professioneller Airline-Simulator, wie er baugleich auch in Verkehrsfliegerschulen steht.

Nach dem Schreckmoment setzt Aktivismus ein, planlos – obwohl ich einem der Teilnehmer das Kommando übergeben habe, mit der Bitte, die Rolle des Kapitäns auszufüllen.
Es wird nach Papieren gegriffen, die ich an die Halter der Seitenfenster geklemmt hatte. Es sind offensichtlich – auch für den Laien erkennbar – Checklisten.
Drei reden durcheinander zwei haben sich weit zurückgezogen, einer guckt, was die anderen Drei machen. Der dritte Diskutierende sitzt hinter den beiden Piloten in der Mitte.
Auf einmal greift der rechts sitzende Teilnehmer unvermittelt zum Sidestick (Steuerknüppel), die rote Master-Warning für das Abschalten des Autopiloten ertönt. Erschrocken lässt er alles los.
Nun greift der Kapitän zu seinem Sidestick, kommuniziert wird gar nicht mehr. Das Flugzeug nähert sich langsam dem Stall (Strömungsabriss).

Jetzt sage ich ruhig: „Sie haben noch wenige Minuten bis zum Crash“.
Ich gebe dem Kapitän gelassen und betont ruhig einige wenige Anweisungen. Unter anderem sage ich ihm, wie man den Autopiloten wieder aktiviert.

Nach weiteren 20 Minuten landet die Manager-Crew den Jet sicher und sanft in Hamburg.


Ich fasse dabei nichts an und kommuniziere nur „per Funk“ von hinten mit ihnen.
Meine Hände bewegen sich dabei nicht. Sie liegen bewusst ruhig auf meinen Knien. Der Stress hielt sich ab dem Anwenden meiner Crew-Resource-Management (CRM)-Verhaltensmuster in Grenzen.

Was dazwischen passierte?

Die Demonstration, wie Crew-Resource-Management funktioniert und woraus es besteht. Wir starteten den Lösungsweg mit FOR-DEC (Video)

Am zweiten Tag, gegen 15:30 Uhr


Die Cockpitcrew, bestehend aus zwei Piloten und vier Assistenten mit klaren Rollen, die jeweils festen Bereichen und Themen im Cockpit zugeordnet sind, fliegt manuell den Flughafen Christiano Ronaldo auf Madeira an.
Er gehört zu den anspruchsvollsten Airports weltweit.
Es ist ruhig im Cockpit, die Kommunikation läuft klar, präzise und direkt. Ich muss nur ein paar Hinweise zur Navigation geben und lese die Checkliste vor.
Der Pilot-Flying übergibt nach der sicheren Landung die Maschine an den Kollegen zum Taxiing.
Ruhige, konzentrierte Routine. Es läuft.

Die Manager-Crew hatte in zwei Tagen einiges erlebt und viel diskutiert, vor allem in den De-Briefings.


Es gibt sofort übertragbare Parallelen zum Betriebs- und Führungsalltag.
Die Reflexionskarten mit den Elementen des CRM (zurzeit 21) sorgen für viel Nachdenken und Gesprächsstoff. Aha-Momente häufen sich.

Man diskutiert in der Pause nochmal die Nummer in Innsbruck, heute Morgen.

Gleich nach dem Start, in nicht mal 500 Fuß, geriet das Triebwerk Nummer 1 in Brand.
Der Pilot-Flying schwitzte, meist in den Wolken fliegend. Bedrohlich blitzen links und rechts die bis zu 3.000 Meter hohen Berge am Rand des Tals durch.
Der Pilot-Monitoring arbeitet den ECAM (Electronic Centralised Aircraft Monitor) ab, dort die Emergency-Checkliste für Feuer im Triebwerk.
Er braucht Hilfe, bekommt sie von hinten, von einer Kollegin. Sie ist für den ECAM-Support zuständig.

Er findet sich im aufkommenden Stress auf dem Overhead-Panel nicht mehr zurecht. Obwohl er es schon ein paarmal bedient hatte. Er braucht Hilfe, kommuniziert sofort zu einem anderen Kollegen nach hinten. Der zuständige Assistent für das Overhead-Panel springt ihm zur Seite.
Die Situation stabilisiert sich, die Sicherheitshöhe von 12.000 Fuß ist erreicht.
Der Kapitän und Pilot-Flying entscheidet, den Autopiloten zu nutzen, um den jetzt nötigen
FOR-DEC-Entscheidungs-Prozess im Team zu moderieren. Er fragt mich, ob das technisch zulässig ist. Ich nicke.

Der Kapitän entscheidet nach wenigen Minuten, München wie geplant anzufliegen, mangels besserer Alternativen in der Nähe.
Der Kapitän meldet ferner eine Luftnotlage bei mir (Bodenkontrolle) an. Ich bestätige von hinten. Es läuft gut, etwas Entspannung kehrt zurück.
Dann, plötzlich, eine neue Master-Warnung, der Autopilot springt raus.
Blick aufs ECAM durch den Pilot-Monitoring, sofort ist auch seine Assistentin ECAM von hinten dabei.
Hydraulikflüssigkeit aus der „Green-Line“ geht verloren, ein Leck. Wieder eine Checkliste. Die Liste der ausgefallenen Systeme wird lang, sehr lang.
Der Kapitän fliegt, konzentriert sich nur darauf. „Fly the Aircraft first“ – das sitzt.
Seine Crew arbeitet alles Nötige ab. Die Situation ist unter Kontrolle.
„You have control“ sagt er zu seinem 1. Offizier rechts neben ihm. Der F/O bestätigt
"I have control". Rollenklarheit!
Der Kapitän braucht seine Aufmerksamkeit für den erneuten FOR-DEC-Prozess.

Er entscheidet sich technisch für die Landung beraten zu lassen, von mir.

Ich empfehle ihm, einen langen Instrumentenanflug auf die Piste 26R in München.
Für diesen Airport hatte er sich nach FOR-DEC mit der Crew wieder entschieden.
Alle waren einverstanden und fanden die Entscheidung absolut richtig
.
Ich gebe ihm „über Funk“ einige Tipps beim Anflug für die einmotorige Landung mit den eingeschränkten Systemen und Steuerflächen.
Der Wind kommt von vorne. Das Wetter ist gut.
Es ist das reale Wetter und wurde auch zur Entscheidung für die Landung in München mit herangezogen.
Die Crew wollte auf jeden Fall auf einem Platz mit Sichtflugwetter landen.
Die Landung gelingt, das Fahrwerk wird wegen überhitzter Bremsen von der bereitstehenden Feuerwehr mit Wasser gekühlt. Der Kapitän entscheidet eine Evakuierung auf der Piste und bittet um eine Treppe für die vordere Tür rechts, dort, wo die intakte Turbine ist.
Er will nichts mehr riskieren. Die Hilfsturbine (APU) läuft, das verbliebene Triebwerk wird abgeschaltet. 120 Passagiere verlassen das Flugzeug unversehrt.


Die Manager-Crew diskutiert angeregt, wie Krisen bei ihnen zurzeit meist gehandhabt werden.
Dort ist viel Handlungs- und Gesprächsbedarf, da ist sich das Team jetzt sehr sicher.
In einem Pausentelefonat mit dem Unternehmen wird FOR-DEC gleich angewendet. Der Manager berichtet.

Das Training geht zu Ende. Die 21 Karten werden von jedem sorgfältig eingepackt.
Die Teilnehmer können noch nicht recht glauben, wie weit sie in nur zwei Tagen als Team gekommen sind und wieviel sie in so kurzer Zeit mit großer Freude gelernt haben.
Fast alle sind ziemlich müde und erschöpft, viel mehr als sie dachten – aber sie sind glücklich. Erinnerungsfotos im Cockpit müssen noch sein.
Schade, dass es schon vorbei ist, es war einzigartig und zutiefst beeindruckend, wieviel geändertes Verhalten ausmacht – so der Tenor.


P.S.:

Wir haben weder Powerpoint noch das Flipchart benutzt.
Es gab keine langen theoretischen Einweisungen.
 Nur kurze, wenige Minuten dauernde Briefings. Gelernt wurde laufend, vor allem im Cockpit.
Ich habe nach der ersten Runde nicht mehr im Cockpit gesessen und nie etwas angefasst.
Es wurde meistens manuell geflogen, immer manuell gelandet.
Die Szenarien waren alle in Echtzeit und mit realem Wetter. Am ersten Tag hat den Teilnehmern das auch zu schaffen gemacht.
Ich habe nie die Pause-Taste auf dem Instruktor-Panel drücken müssen. Nur einmal, in Innsbruck, musste durchgestartet werden. Ansonsten passte es.
Das Team war extrem lernfähig und saugte das Wissen engagiert auf. Andere Teams müssen eventuell das eine oder andere Mal mehr durchstarten. Ansonsten läuft es immer so.
Abgestürzt ist noch kein Team!
Am Anfang waren zwei Teilnehmer noch sehr kritisch, was das bringt. Und am Fliegen hätten sie eigentlich auch kein besonderes Interesse. Einer hatte sogar Flugangst. Ist das immer so?
Fast, manchmal sind es auch drei ;)

Donnerstag, 25. April 2019

Keine Zeit – ein Phänomen unserer Zeit

Den folgenden Artikel habe ich vor über 20 Jahren geschrieben, auf dem Vordeck unseres Hochsee-Trawlers im Hafen von Brest. Ich habe ihn heute nochmal gelesen und mein erster Gedanke war:

immer noch gültig! Nichts Neues unter der Sonne (Kohelet).

Wir waren mit dem Schiff über 2 Jahre im Auftrag mehrerer Verlage von Schweden bis ins Mittelmeer unterwegs um erste live Reise-Blogs inklusive Videos im Web zu publizieren.

Es war der erste Hype des Webzeitalters - das Web 1.0 (den Ausdruck kannte jedoch noch keiner, er wurde erst im Jahr 2002 von Tim O`Reilly erfunden) sozusagen.

Artikel vom 12. August 1998 im Hafen von Brest/Bretagne


Oft höre ich den Satz. Sie auch? Oder ist es einer Ihrer meist verwendeten?

Wir leben in einer schnelllebigen Gesellschaft. Die Medien, das Internet und der hohe Wert der Freizeit lassen die täglichen 24 Stunden schnell zu wenig werden für all die "wichtigen" Erlebnisse und Aufgaben.
Den ganzen Tag treffen wir auf Menschen mit Handy am Ohr.
E-Mails, Faxe und unsere stete Bereitschaft zur Kommunikation geben uns das Gefühl unersetzlich zu sein. Schnell den berühmten Satz gesprochen: "Ich habe wirklich keine Zeit". Und für die nächsten Augenblicke habe ich wieder etwas Luft für meinen egoistischen Trieb der Selbstverwirklichung, Beweihräucherung, des Wichtig-Seins...


Dabei meinen wir alle etwas anderes. Der Satz ist unvollständig. Richtig lautet er:

Ich habe keine Zeit für Dich, für Sie, für Ihr Anliegen – ich habe keine Zeit Ihnen Aufmerksamkeit zu schenken, keine Zeit mich mit Ihnen oder Deinen Problemen auseinander zu setzen.

Noch mehr auf den Punkt gebracht bedeutet dieser Satz:

Du bist mir im Moment nicht wichtig genug!

Diese Einstellung ist vertretbar, schließlich sucht sich jeder Mensch seine Umgebung und Prioritäten selbst. Das macht die Freiheit aus.
Ich finde das wichtig, ja unerlässlich für ein wirklich zufriedenes Ich.
Doch das ist nur eine Seite der Medaille. Viele Menschen reden sich ein, mit diesem bekannten Satz ihre eigene Wichtigkeit zu betonen. Erwarten nicht gerade diese Menschen besonders, dass man sich mit ihnen, ihren Anliegen beschäftigt?

So wird das Leben, die Gefühlswelt und letztlich auch die persönliche Wertschätzung auf eine Einbahnstrasse geschickt. Wo endet diese Grundhaltung im Leben, die durch den Satz: "Ich habe keine Zeit" ausgedrückt wird?

Sie endet in letzter Konsequenz in der Einsamkeit, im Verlassen-Werden, in der Nichtbeachtung durch die mich umgegeben Menschen.
Das Leben ist ein Geben und Nehmen. Erst Geben, dann Nehmen – diese Reihenfolge führt zum Erfolg.
Eines der Wichtigsten "Güter", die ich zu vergeben habe, ist meine Zeit. Sie ist wertvoller, als jede Mark auf dem Konto. Sie ist ein für alle Mal unwiederbringlich weg, wenn ich sie für jemanden oder etwas aufgewandt habe.

Folgerichtig ist es moralisch das größte Verbrechen, anderen die Zeit zu stehlen. Ich meine nicht den Zeitverbrauch durch die Unvollkommenheit im Sein, sondern die bewusste Manipulation des Gegenüber, um an seine Aufmerksamkeit zu kommen.
Ein Grund, weshalb ich Firmen und Menschen nicht mag, die offensichtlich eine schlechte Leistung oder Ware mit viel Verpackung verkaufen und bewerben. Es ist gar nicht alleine das Geld, obwohl es ja auch eine Art Zeitspeicher ist, sondern die vergeudete Aufmerksamkeit, die ich solchen Manövern schenke.

Eines weiß ich sicher: Keiner wird sich wirklich mein Freund nennen und Aufmerksamkeit und Hilfe für mich unkommerziell aufwenden, wenn ich ihm nicht auch meine Zeit und Aufmerksamkeit ehrlich und unvoreingenommen schenke.
Das bedeutet nicht, sich ausnutzen zu lassen. Zeit ist so kostbar, dass derjenige, der sie geschenkt bekommt, auch wertvoll damit umgehen sollte.
Menschen, die meine Aufmerksamkeit und meinen Einsatz an Zeit nicht würdigen, sondern beides gedankenlos für sich vereinnahmen und konsumieren, begehen an mir ein Verbrechen. Ich sehe das mindestens so gravierend wie Diebstahl. Diesen Menschen widme ich auch meine Aufmerksamkeit und Zeit nicht mehr.

Ist Zeit käuflich?

Ja – und das ist in bestimmten Grenzen gut so. Jeder Mensch hat für sich 24 Stunden pro Tag, ob Generaldirektor oder einfacher Arbeiter. Ob jung oder alt.
Komme ich mit meinen Anliegen und Wünschen oder mit dem mir angeeigneten Wissen nicht aus, kaufe ich mir Rat und Tat in Form von Zeit, die andere gegen Honorar für meine Anliegen aufwenden. Das ist gut so und bestimmt einen großen Teil unseres Wirtschaftslebens.
Doch auch das hat Grenzen. Bestimmte Zeiträume sind für mich unverkäuflich. Ferner verkaufe ich keine Zeit an Menschen, die, obwohl sie sie bezahlen, unwürdig mit meiner Leistung umgehen.

Daraus resultiert der bekannte Satz:

Erstklassige Leute arbeiten mit erstklassigen Menschen, Zweitklassige arbeiten nur mit Drittklassigen.

Im ersten Moment klingt dieser Satz arrogant, beim zweiten Lesen schon weniger. Welchen Schluss ziehe ich für mein Leben aus diesen Erkenntnissen?

Den Satz: "Ich habe keine Zeit", gibt es in meinem Repertoire nicht mehr.

Jeder Mensch hat das Recht von mir zu erfahren, weshalb ich meine Prioritäten ggf. für ihn nicht ändern möchte. Ich begründe das. So lautet der Satz mindestens:

Ich möchte im Moment lieber etwas anderes machen – ist das akzeptabel?

Jeder Mensch, der mich um Hilfe ernstlich bittet, bekommt sie auch.
Geht er damit liederlich um, bekommt er sie konsequent nicht mehr.

Menschen, die mir mit dem Satz: "Ich habe keine Zeit", häufig begegnen, kommen auf meiner Prioritätenliste ganz hinten oder werden von ihr gestrichen.
Ehe ich mich deshalb über jemanden ärgere, lege ich lieber die Füße hoch und halte meinen Bauch in die Sonne.

Wirtschaftlich schadet mir das nicht, da genau diese Sorte Mensch mich bisher nur Geld gekostet hat.

Ich gehe mit der Zeit, die mir andere Menschen geben, sorgfältig und gewissenhaft um. Auch, wenn manchmal der Einsatz von Zeit zu keinem brauchbaren Ergebnis führt, so darf er doch nie umsonst gewesen sein.

Die erfolgreichsten Menschen, die ich in meinem Leben getroffen habe, gaben und geben mir stets das Gefühl, Zeit für mich zu haben. Oft nehme ich sie nicht in Anspruch, weil ich weiß, wie unangenehm der daraus entstehende Druck für mein Gegenüber werden kann. Ich werde umgekehrt genauso behandelt.

Was halten Sie jetzt von dem Satz: "Ich habe keine Zeit "?

Ihr

Thomas Fengler © Brest, den 12. August 1998




Donnerstag, 18. April 2019

Schweigen aus Angst – Ursache fataler Fehlerketten

Im Space-Shuttle-Projekt STS-51-L „Challenger“ herrschte Schweigen – zu einem entscheidenden Zeitpunkt. Aus Angst vor Repressalien hatten Ingenieure nicht den Mut sich zu bereits erkannten Problemen mit Nachdruck zu äußern. Diese Angst führte in die Katastrophe.
Angst verursacht, immer wieder, auch in Unternehmen, fatale Situationen.
Beispiele: VW, Nokia...


Angst ist der Gegenspieler der psychologischen Sicherheit.
Angst entspringt einer Führungskultur des „Müssens“. Sie wird gefördert durch immer umfangreichere, kaum mehr verständliche Compliance, fehlendes Vorbild und eine dadurch gestörte Beziehung in der Hierarchie.

Angst führt zu Schweigen, innerer Kündigung, Krankheit sowie Fluktuation, und somit zu enormen Kosten in Unternehmen.
Angst verhindert Innovationen, blockiert Effizienz und fördert fatale Fehlerketten.


Das alles ist die einstimmige Erkenntnis der Verhaltensforschung – seit Jahrzehnten.

Und trotzdem unternehmen Unternehmen kaum etwas dagegen. Sie bleiben meist in oberflächlicher Kosmetik stecken, schaffen Wertschätzungs-Fassaden, Hochglanzbroschüren und Kokons, die mit der Wirklichkeit nichts zu tun haben.

Mittelt man die Ergebnisse aktueller, seriöser Studien zum Thema „Angst vor dem Vorgesetzten“ (Krankenkassen, DGB…), haben knapp 50% der Arbeitnehmer Angst vor ihrem Vorgesetzten.
Diese Zahl hat sich in den letzten 10 Jahren nicht wesentlich verändert.
Dabei zeigen die Statistiken unterschiedliche Reaktionsmuster darauf, abhängig vom Alter.
Junge Arbeitnehmer wechseln schneller das Unternehmen, ältere Mitarbeiter werden vermehrt krank oder kündigen innerlich.

Die Luftfahrt hat die Angst in der Hierarchie größtenteils überwunden – dank
Crew-Resource-Management (CRM).

Die Sicherheit verbesserte sich, seit Einführung des CRM vor 30 Jahren, um mehr als das tausendfache.

Samstag, 6. April 2019

Do not disturb!

Smalltalk am Arbeitsplatz gehört zur psychischen Gesundheit, jedoch nur, wenn es passt.



Leider wird die Unterbrechung von konzentrierter Arbeit nicht nur durch Smalltalk verursacht, sondern häufig auch von Kollegen und Vorgesetzten, die ohne zu fragen, in eine konzentrierte Arbeitsphase einbrechen. Egal ob persönlich, per Telefon oder – immer häufiger – mittels elektronischer Medien.
Die Effizienz sinkt schlagartig um bis zu 50% und die Fehlerquote steigt um das 11-1000-fache. Das haben Verhaltensforscher immer wieder nachgewiesen.


In der Luftfahrt gibt es die Regel des "sterilen Cockpits". Sie besagt, dass jegliche unnötige Kommunikation oder Ablenkung unterhalb 10.000 Fuß (3.000m) zu unterlassen sind.
Originaltext der amerikanischen Luftfahrtbehörde:

During taxi, flight below 10.000 ft AGL and other critical phases of operation flight crew members shall only perform duties which are required for the safe operation of the aeroplane. Conversation about non-flight related matters below 10.000 ft AGL and distracting activities are not permitted.




Warum ist diese Erkenntnis auch für Unternehmen und Kliniken so wichtig?


Das Stören konzentrierter Arbeitsprozesse gehört zu den größten Effizienzvernichtern und Fehlerquellen in Unternehmen und Kliniken!

Freitag, 29. März 2019

Sie wollen eine zukunftsfähige Führungskultur – vergessen Sie Compliance!

Vor einiger Zeit las ich von dem mir sehr geschätzten Organisations-Architekten Leandro Herrero über das Thema "Compliance und Führungskultur":


Die ungeschriebenen Regeln des Unternehmens sagen Ihnen mehr über seine Kultur aus als alle Powerpoint-Präsentationen über Führungs- und Compliance-Programme.

Die ungeschriebenen Regeln sind die direkte Darstellung von Verhaltensmustern, was zulässig ist oder nicht, die Unterschiede zwischen sichtbarer vokaler und unsichtbarer Handlung.

Ein System, das von der Einhaltung der Vorschriften abhängt, sei es die Sicherheit in High-Risk Branchen oder das Handeln eines Bankmitarbeiters, hat immer die Möglichkeit der Nichteinhaltung eingebettet, wenn Menschen die Normen verstecken oder umgehen können.

Compliance-Systeme sind notwendig, haben aber wenig Einfluss, um eine Kultur nachhaltig zu gestalten.
Eine Kultur muss die Einhaltung zum Willen aller machen.
 In Ermangelung einer magischen Pille, müssen wir die Verbreitung positiver Verhaltensweisen in die Wege leiten. Und der einzige Weg, dies ernsthaft zu tun, ist Peer-to-Peer-Engagement und als Vorbild bei Veränderungen voran gehen.

Menschen tun das, was sie tun, aus drei Gründen:


(1) Ihnen wird gesagt, dass sie
(2) Sie wollen
(3) Andere tun es


Compliance funktioniert auf (1), berührt aber nicht (2). (3) kann (2) bewirken und (1) überflüssig machen.

(eigene Übersetzung)
Quelle: Leandro Herrero, weltweit gefragter Organisations-Architekt, Speaker und Autor

In diesem Zusammenhang empfehle ich seinen exzellenten Vortrag zum Thema:

Freitag, 22. März 2019

Mensch-Maschine – DIE Herausforderung in Zeiten von KI

Regelmäßig gerät unser Fortschritt an größere Schwellen, die besondere Herausforderungen sind. Das war zu Beginn des Industriezeitalters so, eine weitere Klippe entstand Ende der 1970er-Jahre, als langsam die digitale Welt in die Maschinen- und Prozesssteuerung Einzug hielt.

Jetzt stehen wir, seit knapp 10 Jahren wieder vor einer größeren Hürde, dem langsamen Einzug der sogenannten künstlichen Intelligenz (KI).


Und wir machen wieder Fehler, die gleichen Fehler wie in der Vergangenheit. Wir versuchen, die Rezepte der Vergangenheit auf die neuen Anforderungen anzuwenden. Wir versuchen, Symptome mit ständigen aktivistischen Veränderungen an Strukturen und Prozessen zu bekämpfen, anstatt erstmal die richtigen Voraussetzungen zu schaffen.
Wir fangen wieder am falschen Ende an und lernen nur langsam, durch Schmerzen und häufigen Misserfolg.

Fehlt uns das Wissen? Nein!
Die moderne Verhaltensforschung kennt die Lösungen. Sie weiß, dass zunächst das Framework nötig ist um Veränderungen erfolgreich zu gestalten. Sie hat längst herausgefunden, dass nicht mangelndes Wissen unser Problem ist, sondern falsches Verhalten.
Sie weiß, dass Verhaltensänderungen nachhaltig nur durch „Wollen“ und nicht durch „Müssen“ gefestigt werden.
Exzellente und sehr praxiserfahrene Forscher und Berater nennen uns Leitfäden, wie wir das erreichen können.
Doch wir lassen uns treiben von kurzfristigem wirtschaftlichem Druck. Wir hecheln nach schnellen Strohfeuern anstatt ein stabil leuchtendes Licht zu entzünden.

Ich nehme das seit fast 14 Tagen täglich die Schlagzeilen füllende, tragische Unglück von Ethiopian Airlines Flug 302 am 10. März 2019 als Beispiel, wie eine typische Fehlerkette ihren Lauf nimmt.
Das Öl ins Feuer lieferten die alten Klassiker: wirtschaftlicher Druck und kurzatmiger Aktivismus, eingebettet in eine das Unglück fördernde Umgebung. Versagt hat der Mensch, nicht die Maschine.

Viele „Experten“, vor allem aus der Kommunikationsecke, stürzen sich auf den Hersteller Boeing und die amerikanische Behörde für Flugsicherheit, FAA. Dort haben sie die Schuldigen ausgemacht. Das ist ebenso kurzatmig wie aktivistisch und löst in keiner Weise das Problem.
Einen guten Fokus auf eines der tatsächlichen Probleme liefert der US Flugsicherheitsexperte Cpt. Chesley Sullenberger, der vor 10 Jahren die meisterhafte Landung eines Airbus A320 auf dem Hudson als Kapitän verantwortete. In seinem Artikel beschreibt er den langen Weg einer falschen Entwicklung bei der FAA und Boeing, getriggert von Budgetkürzungen, Sparzwang und Zeitdruck.
Dabei ist Eines in der Betrachtung wichtig: keiner, weder Boeing noch die FAA haben bewusst oder boshaft diese Fehler begangen. Hier ist nur eine der vielen Barrieren in einer langen Fehlerkette gebrochen, wie der Fehlerforscher James Reason das Phänomen in seinem „Schweizer-Käse-Modell“ beschreibt.


Eine weitere, ganz entscheidende Barriere ist schon viel früher abgebröckelt, schleichend, ohne dass man bisher davon öffentlich Notiz nahm.
Durch den Einzug von immer mehr komplexer Automatisierung (KI) wurde der Mensch als Glied in der Sicherheitskette als immer unwichtiger angesehen. Angeheizt wird diese Entwicklung bis heute von den gleichen, schon genannten Verdächtigen: Aktivismus, wirtschaftlicher Druck und den Hang, alte Betrachtungen auf neue Herausforderungen zu übertragen.
Neu dazugekommen ist eine sich ständig überbietende Fraktion an Digitalisierungs- und KI-Gurus, die uns zu erklären versucht, dass der Mensch eigentlich bald den Menschen nicht mehr braucht. Unterstützung finden sie in Teilen der Tech-Industrie und vor allem den Medien, die das gefällig aufgreifen um Neues verkünden zu können.

In der Luftfahrt führte dieses Phänomen langsam dazu, Piloten die klassischen Skills der Flugzeugführung nicht mehr beizubringen. Ein Artikel vor wenigen Tagen, auf den mich Chesley Sullenberger aufmerksam machte, fasst das Problem sehr gut zusammen.

Um das ganz klar zu sagen, ohne das Brechen der Barriere „Piloten“ wären die tragischen Unglücke Lion-Air-Flug JT610 im Oktober 2018 und ET 302 in Addis Abeba mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht passiert.
Im ASRS, dem Fehlermeldesystem der Verkehrsluftfahrt, sind 5 Vorfälle gleicher Art bei der B737 MAX bekannt, die von den Piloten problemlos bewältigt wurden. Sogar am Tag vor dem Unglück der Lion Air hat eine Besatzung das gleiche Problem im gleichen Flugzeug, unterstützt durch einen zufällig anwesenden 3. Piloten, gelöst.

Gebrochen ist auch, gleich mehrfach, die Barriere „Kontrollinstanz“. Nämlich bei der FAA, dem Hersteller Boeing, den Wartungsabteilungen der Airlines, dem Management der Airlines, den Trainingscentern für die B737-Piloten und auch der europäischen Luftfahrtbehörde EASA, die ebenfalls nicht auf das Unglück im Oktober 2018 reagiert hat.
Das Brechen aller Barrieren wurde immer durch die gleichen Brandstifter gefördert:
Aktivismus, wirtschaftlicher (und damit oft auch politischer) Druck, das Ganze gewürzt mit einer Gläubigkeit an das goldene Kalb „Technik“.
Spätestens das zweite Unglück in Addis Abeba wäre an vielen Stellen einfach zu verhindern gewesen.

Recht gut funktioniert hat nach dem 2. Unfall (leider erst dann) das Situations-Management. Nach knapp 9 Tagen waren weltweit alle notwendigen Schritte erledigt um eine Wiederholung zu verhindern und den wahren Ursachen auf den Grund zu gehen.
Auch Boeing und die FAA machen, nach kurzem Zaudern, mit und räumen große Fehler ein – im Diesel-Skandal von Volkswagen wird noch heute, Jahre danach, vernebelt.
Im deutschen Kliniken sterben nach aktuellen Studien großer deutscher Krankenkassen täglich über 50 Menschen durch vermeidbare Fehler, seit Jahrzehnten, ohne nennenswerte positive Veränderung.
Was würde passieren, wenn jede Woche ein vollbesetzter Airbus A330 über Deutschland abstürzen würde?
Das ist die vergleichbare Zahl an Todesfällen.

Wie können wir Abhilfe schaffen?


Ich habe nicht zufällig dieses aktuelle Beispiel einer langen, fatalen Fehlerkette aus der Luftfahrt gewählt. Denn ich bin mir sicher, dass die Luftfahrt jetzt sehr schnell aus dieser Fehlentwicklung lernen wird.
Da brauchen wir nur mal wieder abzugucken, und wir wissen, wie wir in Unternehmen und Klinken fatale Fehlentwicklungen stoppen können.

Warum ist die Luftfahrt im Lernen und bei Verhaltensänderungen so schnell?

Die Antwort ist einfach: das wirtschaftliche Überleben der Airlines hängt davon ab.
Diese Erkenntnis hat man seit über 30 Jahren. Sie führte zur Entwicklung des außerordentlich erfolgreichen Führungs- und Arbeitsmodells Crew-Resource-Management (CRM) in der Verkehrsluftfahrt.
Das CRM fördert eine Umgebung psychologischer Sicherheit. In ihr entwickelte sich eine Veränderung von der „Push-“ zur „Pull“-Mentalität.
Crews wollen ihr Verhalten weiterentwickeln, sie bewegen ihre Airlines in die richtige Richtung, sie fanden Nachahmer in allen Bereichen der operativen Luftfahrt, durch vorbildhaftes Verhalten.

Welche gravierenden Korrekturen sind jetzt fällig?


Je mehr Computer-Intelligenz (KI) im Cockpit Einzug hält, desto wichtiger ist das detaillierte Wissen um die Zusammenhänge der Systeme und das Erhalten der Basic Skills, nämlich das Flugzeug auch ohne diese Hilfsmittel sicher und ohne bedrohlichen Stresseinfluss fliegen zu können. Fliegen in der Erdatmosphäre ist ein physikalischer Vorgang, keine Mystik durch Geisterhand. Es hat mit Raumschiff Enterprise wenig zu tun.
Das Human-Machine-Interface ist die wichtigste Schnittstelle im Cockpit eines Flugzeuges überhaupt. Hier beginnen heute fast alle Unfälle.


Uns muss klar sein, dass immer mindestens ein drittes Crewmitglied und sein Meister mit an Bord sind: der Computer und sein Software-Ingenieur.
Macht der Ingenieur einen Fehler – und er macht ihn – muss die Barriere Pilot halten, sonst sterben Menschen.
Versagt die Technik durch einen Defekt, Verschleiß oder einen Wartungsfehler, muss die Barriere Pilot halten, sonst sterben Menschen.

Wie hält die Barriere Pilot?


Sie hält nur in einem exzellent funktionierenden Team, einzeln und gemeinschaftlich sehr gut ausgebildet und ständig trainiert. Fliegen ist eine Teamleistung, immer!
Daher stellt das CRM auch das fehlerarme und effiziente Zusammenarbeiten (Verhalten) des Teams in den Mittelpunkt, und nicht den einzelnen Piloten.

Wer gehört zum Team?


Die Piloten, die Kabinenbesatzung, die Flugverkehrskontrolle, das Groundhandling, die Technik, das operative Airline-Management, der Hersteller und ganz schnell auch mal Rettungskräfte wie Feuerwehr, Notfallmanager und Sanitäter.

Es kommt recht häufig zu gravierenden Zwischenfällen in der Luftfahrt, die in der Öffentlichkeit kaum bis gar nicht wahrgenommen werden. Selbst die Passagiere bekommen oft nur wenig davon mit. Nicht selten ist es nur eine Information wie:

Sehr geehrte Fluggäste, aufgrund widriger Wetterverhältnisse haben wir einen Ausweichflughafen anfliegen müssen. Wir bitten Sie, die Unannehmlichkeiten zu entschuldigen. Wir kümmern uns umgehend um Ihre Weiterreise zum gewünschten Zielort.

Das die Cockpitbesatzung nach einem Langestreckenflug, kurz vor dem greifbaren Ziel, zusammen mit der Flugverkehrskontrolle fast eine Stunde gravierende Entscheidungen unter hohem Druck treffen musste um Sicherheit zu gewährleisten und keine unvertretbaren Risiken einzugehen, haben Sie bei einem kühlen Drink gar nicht mitbekommen. Wenn es Sie interessiert, wie so etwas im Cockpit abläuft, schauen Sie das Video:


Wie schnell aus einer Routinesituation im Cockpit ein potentiell gefährlicher Notfall wird, und wie man ihn vorbildlich, nach den Verhaltensregeln des CRM löst, sehen Sie am Beispiel von Flug Air Lingus 11EA im Jahr 2015.
Das Flugzeug, eine moderne Boeing 757, brauchte schlagartig alle Aufmerksamkeit, erstklassige fliegerische Fähigkeiten und viele schnelle Entscheidungen unter hohem Druck. Die Cockpitcrew hat zusammen im Team mit der Flugverkehrskontrolle in Boston und New-York sowie den Rettungskräften mustergültig gehandelt und stets große Ruhe und Übersicht ausgestrahlt. Alle Passagiere verließen gesund und über eine normale Treppe das Flugzeug, wenn auch mitten auf der Landebahn.


Wie wir Menschen schnell vom „Müssen“ zum „Wollen“ motivieren, positive Verhaltensänderungen und damit Teamleistungen enorm und messbar steigern, beschreibe ich Ihnen in Beispielen in meinem nächsten Beitrag.

Unsere am 20. März 2019 aktualisierte Literaturliste finden Sie hier (PDF)

Sonntag, 17. März 2019

Die richtige Führungskultur – das Tool Kit für Führungskräfte

Amy Edmondson ist eine der größten Forscher für Führung und Teamarbeit unserer Zeit.
Ihre Nähe zur Praxis sowie ihre klaren, direkten und prägnanten Botschaften sind faszinierend.
So funktioniert die Führungskräfteentwicklung praktisch.

Eine wesentliche Erkenntnis ihrer Forschung für mich ist:

In Unternehmen wird oft am falschen Ende angefangen, nämlich beim Setup für neue Strukturen und Prozesse.
Der richtige erste Schritt für C´s, die wirklich nachhaltig eine neue, zukunftsorientierte Kultur im Unternehmen gestalten wollen ist:

Schaffen Sie die richtigen Arbeitsvoraussetzungen
(Frame the Work).

Die Forschung von Amy Edmondson spielt eine wichtige Rolle im
Crew-Resource-Management und unseren Trainings für Führungskräfte.


Bildquelle: The Fearless Organization (2018) Amy C. Edmondson

Schauen Sie sich ihre 11-minütige Keynote an. Sie bringt es auf den Punkt:

Dienstag, 12. März 2019

Erfolgreiche Veränderungen brauchen geeignete Werkzeuge und Methoden

Um die (Führungs) Kultur in Cockpits - und später die gesamte operative Luftfahrt - zu verändern, wurde Ende der 70er-Jahre das Crew-Resource-Management geboren.
Es ist die Werkzeugkiste und (Lehr)methode, die dafür geschaffen wurde und stets weiterentwickelt wird.


Aviation safety began to improve when we changed the culture in the cockpit.
(Chesley Sullenberger)

In Industrie und Medizin beginnen wir, Verständnis für die notwendige Veränderung der Kultur zu entwickeln.
Aber wir bleiben (bisher) in der Ecke und haben keine echte und bewährte Idee, wie wir diesen langen Weg erfolgreich beginnen.
Wirklich nachhaltige Erfolge nach dem Beispiel der Luftfahrt bleiben seit langem aus.

Deshalb haben wir, zusammen mit Trainingsspezialisten der EASA und ESA, den Transfer des Crew-Ressourcen-Managements in andere Branchen entwickelt, einschließlich eines perfekt passenden Trainingraums - dem Cockpit eines Verkehrsflugzeuges.

Montag, 4. März 2019

Regeln und Verfahren richtig gestalten – wie geht das?

Regeln, definierte Verhaltensmuster und Verfahren sind wesentliche Voraussetzungen für die Erfolgsgeschichte im Crew-Resource-Management der Luftfahrt.

Man kann Regeln jedoch auch destruktiv gestalten.

In Unternehmen werden oft die falschen Dinge geregelt. Und es werden Regeln und Verfahren "top down" festgelegt, ohne die Betroffenen zu beteiligen. Das führt zum Gegenteil des Erwünschten und zum Frust vieler Mitarbeiter. Oder, wie sagte mir vor wenigen Tagen ein leitender Qualitätsmanager, man verschlimmbessert so vorhandene Zustände.



Im Crew-Resource-Management habe ich gelernt, dass Verfahren und Regeln sehr wertvoll sind und vor allem in Stress-Situationen Fehler vermeiden helfen.

Sie müssen jedoch ständig überprüft und an die Erfordernisse angepasst werden.

Ferner ist es erforderlich, erlernte Verhaltensweisen und Verfahren immer wieder zu trainieren.
In der Luftfahrt leistet das Fehlermanagement verbunden mit dem ASRS (Aviation Safety Reporting System) hervorragende Dienste.

Jeder sollte Regeln verstehen und als nützlich empfinden. Und – es hängt von der Art der Organisation und ihrer Aufgaben ab, wie und in welchem Umfang sie sinnvoll ausgestaltet werden können.
Die Fehlerforschung bestätigt, dass mangelhafte Kommunikation und bewusste Regelverstöße, eingebettet in einer steilen, formalen Führungskultur die Ursache für fatale Fehlerketten sind. Entscheidungen im Team werden, mit einem guten Regelwerk (z.B. FORDEC), erheblich fehlerärmer getroffen als durch beispielsweise (emotionale) Bauchentscheidungen.


Ich empfehle zum dazu Lektüre (Literaturliste als PDF) von James Reason, Amy C. Edmondson und Richard Hackman, alles weltweit anerkannte und vielfach ausgezeichnete Wissenschaftler mit langjährigem Praxisbezug in vielen Branchen.

Sie finden in den Bücher eine Vielzahl wissenschaftlich fundierter Studien, die diese Erkenntnisse bestätigen. Die entsprechenden Abläufe im Gehirn lassen sich mittlerweile neurowissenschaftlich nachweisen.

Mittwoch, 27. Februar 2019

Goldene Regeln der Kommunikation – Best Practice im Cockpit

Eine mir oft gestellte Frage ist:

Gibt es praktizierbare Regeln für richtige und fehlerarme Kommunikation?

Ja, die gibt es. Im Blog-Artikel zu meinem Vortrag auf der DIDACTA 2019 in Köln stelle ich die
5 Regeln vor.



Die Crew-Resource-Management (CRM) Forschung gewann schon früh die Erkenntnis, dass effiziente und fehlerarme Kommunikation ohne Regeln und klare Verhaltensmuster nicht möglich ist.

Die Regeln brauchen jedoch eine Umgebung, in der sie wirken können. Zwischen Menschen ist offene und damit gute Kommunikation nur möglich, wenn die Vertrauensbasis intakt ist.



Führungskräfte sollten dazu wissen:


  • Vertrauen kann nur durch Wohlwollen genährt und erhalten werden

  • Vertrauen braucht eine psychologisch sichere Atmosphäre

  • Auch Kommunikation muss man immer wieder trainieren und reflektieren


Gerade das Training kommt in fast allen Unternehmen und Kliniken erheblich zu kurz bzw. findet gar nicht statt.
In meinen Cockpit-Trainings mit Managern stelle ich immer wieder (bis in die Top-Positionen) fest, dass es ihnen schwer fällt die doch recht einfach klingenden Kommunikationsregeln des CRM umzusetzen.

Montag, 25. Februar 2019

2 Tage DIDACTA in Köln – was nehme ich mit?

Auf eine Messe wie die DIDACTA gehe ich nicht nur, um Vorträge zu halten. Mich interessieren auf der größten Bildungsmesse Europas vor allem Meinungen, Erkenntnisse und Trends in der beruflichen Bildung, und damit die Zukunft zur Führung von Unternehmen.



Drei klare Erkenntnisse nehme ich dieses Jahr mit:


  • Aus starrer Wissensvermittlung muss schnell das Erkennen und Anerkennen von Fähigkeiten werden. Unser Bildungs- und Weiterbildungssystem ist zu „Zettel orientiert“. Qualifikationen sind zu starr, dauern zu lange und sind teilweise von überholten und rückwärts gewandten Inhalten dominiert. Das gilt auch für die Universitäten. Deutschland ist hier zu formalistisch, theoretisch und teils überholt.

  • Sozialverhalten und Führungskultur in Unternehmen müssen sich radikal ändern. Gerade in Zeiten der KI & Co. steht der Mensch immer mehr im Mittelpunkt. Der Schnittstelle Mensch/Maschine wird zu wenig Aufmerksamkeit gewidmet. Das menschliche Gehirn und die daraus entstehenden Fähigkeiten werden noch auf sehr lange Sicht nicht durch Maschinen ersetzt werden können.
 Die Face-to-Face Kommunikation rückt in Zeiten der Digitalisierung wieder mehr in den Fokus und feiert ein neues Comeback.

  • Wir (zer)reden zu viel und handeln zu wenig, speziell in Deutschland. Wir sind immer noch kein Land des „Doings“. Uns fehlen Praktiker, die aktuelles Wissen mit Leben und Vorbild füllen. Statt mutige Menschen und ihre Fähigkeiten zu fördern, werden ihnen eher Steine in den Weg gelegt (das haben wir schon immer so gemacht/vielleicht später/Bedenken). Hauptgegner sind formelle, zu starre Hierarchien und überholte Führungskulturen.
 Der Erfolg von Unternehmen wird sich in Zukunft daran festmachen, wer wie schnell diese Barrieren überwindet.

Donnerstag, 7. Februar 2019

Resilienzförderung – Chance und Gefahr zugleich

Resilienz in der Psychologie wird als psychische Widerstandsfähigkeit mit dem Ziel, Krisen zu bewältigen und sie durch Rückgriff auf persönliche und sozial vermittelte Ressourcen als Anlass für Entwicklungen zu nutzen, definiert.

Im Personalmanagement begegnet mir meistens diese, auf das Individuum gerichtete Variante. Die Auslegung passt in den gesellschaftlichen Trend, das „Ich“ mehr in den Mittelpunkt zu stellen. Sehr gut beschreiben das auch die Neurowissenschaftler Bonelli, Bauer und Haller in ihren aktuellen Veröffentlichungen. (Siehe unsere aktuelle Literaturliste.)

Durch die Aufwertung des „Ichs“ entwickelt sich zugleich eine Sensibilisierung für auf die Psyche wirkende, störende Einflüsse.

Auf gut Deutsch heißt das: der Mensch wird psychisch empfindlicher. 
So erklärt sich auch die in den Vordergrund rückende Wahrnehmung von Resilienz in der Psychologie.



In der Personalführung erlebe ich immer häufiger eine Interpretation, die ich für gefährlich halte, weil sie bestehende Organisationsstrukturen und Anforderungen für den Einzelnen erträglicher gestalten soll.

In der Praxis treffe ich nicht selten auf Führungskräfte, die durch eigene, gestiegene Resilienz noch mehr Druck nach unten weitergeben, weil sie eben auch selber mehr Druck bewältigen. Weder die Organisation noch das eigene Führungsverhalten wird dabei jedoch in Frage gestellt.

Die Forschung um das Crew-Resource-Management hat sich von vornherein auf die die organisatorische und verhaltensbedingte Vermeidung von Stress konzentriert und weniger auf das Managen desselben.

Die Stressforschung sagt dazu eindeutig: Stress (Überforderung) muss an den Ursachen und weniger an den Symptomen bekämpft werden, wenn nachhaltig fehlerarmes und effizientes Handeln erreicht werden soll.

Im Einzelfall kann es durchaus Sinn machen, Resilienz individuell zu fördern. Das gilt zum Beispiel für Menschen, die wegen einer falschen Interpretation der Ich-Bedeutung leiden.

Im Management halte ich Resilienz – und das deckt sich mit den Forschungen zum Crew-Resource-Management – vor allem zur Erhöhung der Stör- und Fehlersicherheit des gesamten Unternehmens für wichtig.

Dafür sind jedoch eine kritische Überprüfung und Weiterentwicklung der Organisation und der Verhaltensmuster aller Mitarbeiter nötig. Vor allem betrifft das die Multiplikatoren, sprich Führungskräfte.

Wenn ich ständig mit dem Auto gegen die Wand fahre, macht es langfristig wenig Sinn, das Auto stabiler zu bauen. Ich muss den Fahrer schulen und trainieren, nicht mehr gegen die Wand zu fahren.

Das Crew-Resource-Management der Verkehrsluftfahrt ist ein hervorragendes Praxisbeispiel, wie Resilienz-Management zu einer großen Reduzierung von Fehlern und erheblichen Steigerung von Effizienz führt – auch bei schnellen und anhaltenden Veränderungen der Umgebungsfaktoren (Digitalisierung, Kundenverhalten, interkulturelle Einflüsse, Globalisierung etc.).

Man hat hier nicht die Crews und ihre Kapitäne in tradierten Systemen widerstandsfähiger gemacht, sondern die Verhaltensmuster der Crews, vorab der Kapitäne, verändert. Dadurch ergeben sich neue Möglichkeiten, fehleranfällige Strukturen so zu verbessern, dass die Verfahren nutzergerechter und damit sicherer werden.

Ein hervorragendes Beispiel dafür, die Entscheidungsfindung unter Druck mit FORDEC und das Thread And Error Management (TEM), das aus dem Fehlermanagement entstanden ist, finden Sie in meinem Blog-Artikel.

Psychologische Sicherheit in Teams und Hierarchien bereitzustellen, schafft gleichzeitig eine ausschlaggebende Voraussetzung für die Gesundheit der Mitarbeiter. Das ist der entscheidende Erfolgsfaktor im Führungs- und Arbeitsmodell Crew-Resource-Management.

Der natürliche Gegenspieler zur psychologischen Sicherheit ist die Kränkung. Dazu finden Sie hier meinen Blog-Artikel im Januar 2019.

Die deutliche Zunahme der Arbeitsunfähigkeitstage aufgrund psychischer Erkrankungen spiegelt sich in den zunehmenden Produktionsausfallkosten wider:
Während sie 2008 noch bei geschätzten knapp 4 Milliarden Euro lagen, sind die Produktionsausfallkosten bis 2014 auf 8,3 Milliarden Euro gestiegen.  Gleiches gilt für den Ausfall an Bruttowertschöpfung durch Krankschreibungen aufgrund psychischer Erkrankungen, hier gab es im selben Zeitraum eine Zunahme von mehr als 6 Milliarden Euro von rund 7 auf 13,1 Milliarden Euro. (Bundesministerium für Arbeit und Soziales und Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin: Sicherheit und Gesundheit bei der Arbeit 2014, S. 44)

Fazit:


Mit dem Crew-Resource-Management vermitteln und trainieren wir sehr fehlerarme und effiziente Verhaltensmuster, Strukturen und Arbeitsweisen. Das fördert intensiv, nachhaltig und praxisgerecht die Resilienz des gesamten Unternehmens, ohne dabei die Resilienz des Einzelnen über das gesunde Maß hinaus zu strapazieren. Die Luftfahrtbranche stellt das jeden Tag unter Beweis. Der Transfer in jede andere Organisation ist uneingeschränkt möglich.

Freitag, 25. Januar 2019

Alles lief nach Plan – und der Plan war falsch!

Der Wert eines guten Fehlermanagements entsteht nicht nur durch das Melden, Analysieren und Vermeiden von neuen Fehlern gleicher Art.
Auch durch das offene und unvoreingenommene Austauschen von erfolgreichen Verhaltensweisen außerhalb vorgeschriebener Verfahren, wird die Gefahr von möglichen Fehlerketten bei anderen vermieden. Verfahren werden verbessert, Checklisten korrigiert sowie Ausbildung und Trainings können schneller weiterentwickelt werden.

In der Luftfahrt ist das ASRS (Aviation Safety Reporting System) ein essentieller Bestandteil der exzellenten Sicherheits- und Fehlerkultur.
Mit Hilfe dieses immer weiter entwickelten Systems profitieren Crews weltweit von Erfahrungen einzelner Besatzungen, die Handlungen ohne fatale Konsequenzen begangen oder großen Schaden durch Übergehen der Verfahrensregeln vermieden haben.
Jeden Tag melden Crews bei sich selbst bemerktes Fehlverhalten oder außergewöhnliche Ereignisse, die nicht mit den festgelegten Verfahren in den Griff zu bekommen waren.

Der daraus entstehende Wert zur Steigerung und Erhaltung der Flugsicherheit und Effizienz ist enorm.
Dieses System bewahrt viele Menschen vor dem Tod durch unnötig doppelt begangene Fehler und nicht kommunizierte Verfahrensschwächen. Und es bewahrt die Airlines weltweit vor großen, wirtschaftlichen Schäden durch sich ständig wiederholende Fehler.

Die Voraussetzung, dass dieses System in der Luftfahrt so gut funktioniert, ist die psychologische Sicherheit im Team. Keiner hat Angst vor Bestrafung und Schuldzuweisung.
Es geht um das gemeinsame besser werden und Lernen aus den Erfahrungen und Fehlern anderer.
Erst mit dem Crew-Resource-Management (CRM) hat die Luftfahrt die dafür nötige Führungs- und Arbeitskultur geschaffen.



Im Folgenden berichte ich Ihnen zwei Beispiele aus dem aktuellen, öffentlichen NASA-Safety Report im Januar 2019.
Die NASA koordiniert das ASRS aller US-Airlines für die amerikanische Luftfahrtbehörde FAA und sorgt für den internationalen Austausch dieser Reports, seiner Erkenntnisse und Konsequenzen.
Ähnliches gibt es in Europa und Asien. Auch Russland und viele afrikanische Staaten haben begonnen sich diesem System anzuschließen.

Hier die beiden Beispiele:


Fall 1

Ein A320-Kapitän positionierte ein Flugzeug auf dem vereisten Vorfeld neu. Die Vorschriften und Regeln wurden befolgt und mit äußerster Sorgfalt durchgeführt, aber die herrschenden Bedingungen triumphierten schließlich über alle Verfahren und bereits getroffenen Vorsichtsmaßnahmen.

Operations beauftragte die Flugbesatzung, das Flugzeug an die Nordrampe zu versetzen, da aufgrund der witterungsbedingten, außergewöhnlichen Betriebsabläufe keine Gates mehr zur Verfügung standen. Ich (Kapitän) rief den Chefpiloten an, um zu berichten, was wir vorhaben. Das ist Bestandteil des SOP (Standard Operational Procedure).
Alle Sicherheitsvorkehrungen wurden von uns getroffen. Mir wurde von der Betriebsleitung mitgeteilt, dass auf unserem jetzigen Platz andere Flugzeuge geparkt werden sollten.
Wir haben die Freigabe der Bodenkontrolle erhalten und sind langsam und vorsichtig gerollt. Einweiser führten uns und ich rollte sehr langsam. Der leitende Einweiser signalisierte mir, mit zwei beleuchteten Einweiserstäben, geradeaus zu rollen, und die beiden Flächeneinweiser, ebenfalls mit beleuchteten Stäben, positionierten mich exakt.
Ich hielt das Flugzeug auf Signal des führenden Einweisers hin an, und wollte die Parkbremse setzen, als das Flugzeug plötzlich anfing, sich von selbst vorwärts zu bewegen. Vor uns lag eine Flughafenumzäunung aus Metalldraht und einige andere große Objekte auf der anderen Seite des Zauns. Als das gebremste Flugzeug schneller zu rutschen begann, hatte ich kein anderes Mittel als den Umkehrschub zu betätigen. Dadurch wurde das Flugzeug gestoppt. Aber es rutschte seitwärts nach links weg, da es keine Traktion auf der Rampe hatte. Das Triebwerk Nummer 2 streifte einen dort abgestellten Stromerzeuger leicht.

[Ergebnis nach Untersuchung des Zwischenfalls:
durch den gegen das Verfahren verstoßenden Gebrauch der Schubumkehr in dieser Situation verhinderte der Kapitän einen größeren Schaden]

Fall 2

Während mäßiger Turbulenzen begann der Kapitän einer B777, mit Genehmigung der Flugsicherung, zu steigen um in ruhigere Luftschichten zu gelangen. Die anschließenden Minuten forderten schlagartig und völlig unerwartet das ganze Können der Cockpitcrew.

Mehrere Flugzeuge unterhalb unserer Höhe hatten schwere Turbulenzen gemeldet. Wir waren bei FL370 (Flugfläche 370 = 37000 Fuß) in moderaten Turbulenzen. Wir begannen einen Steigflug auf FL390 (13.000m), aber bei FL378 hatten wir plötzlich die Kontrolle über die Fluggeschwindigkeit verloren. Es wurden zum Glück keine Grenzwerte für die zugelassene Fluggeschwindigkeit überschritten, weder nach unten noch nach oben.
Wir leiteten sofort manuell (Autopilot aus, automatische Schubkontrolle aus) den Sinkflug zurück auf FL370 (12.300m) ein und informierten die Flugsicherung. Als wir versuchten, den Sinkflug einzuleiten, stellten wir fest, dass wir keine Kontrolle über unsere Höhe hatten. Trotz Leistungshebel im Leerlauf und ausgefahrenen Luftbremsen hielt das Flugzeug die Höhe und wurde schneller. Wir surften einfach auf einer extremen Luftströmung, die verhinderte, dass wir sinken konnten.
Ich (Kapitän) musste äußerst sensibel mit der Hand steuern um einen gefährlichen Zustand zu verhindern.
Nach etwa einer Minute begann das Flugzeug ebenso plötzlich und heftig den Sinkflug, der uns schnell zurück auf FL370 brachte.
Es wurden danach keine weiteren heftigen Turbulenzen festgestellt.
Wir hatten etwa eine Minute lang keine Kontrolle über Fluggeschwindigkeit oder Höhe. Es gab keine WSI FPG (Weather Services International Flight Planning Guidance) für Turbulenzen auf unserer Flugstrecke in diesem Gebiet.
Wenn ich mich recht erinnere, erschien mir die Außentemperatur in dieser Höhe und Jahreszeit erheblich wärmer als normal.

[Ergebnis nach Untersuchung des Zwischenfalls:
durch das verfahrenswidrige, sofortige Abschalten des Autopiloten und der automatischen Schubkontrolle in dieser Höhe verhinderten die Piloten einen extrem gefährlichen Flugzustand durch zu hohe bzw. zu niedrige Geschwindigkeiten.]

In beiden Fällen verfügten die Kapitäne über sehr viel Erfahrung und eine exzellente Fach- und Crew-Resource-Management Ausbildung sowie umfangreiches Training.

Auch die Hudson-Landung von Kapitän Chesley Sullenberger im Jahr 2009 (Das Wunder vom Hudson) gelang nur, weil Sullenberger nicht nach Checkliste gehandelt hat. Der wesentliche Handgriff war, sofort nach dem Auftreten der doppelten Triebwerksstörung in 2.850 Fuß (950m) Höhe, die letztlich zum Ausfall beider Turbinen geführt hat, die Hilfsturbine (APU) einzuschalten um die Stromversorgung und elektrische Hydraulikpumpe (PTU) in Betrieb zu halten.
Dieser Punkt (APU einschalten) kam in der Checkliste erst an 15. Stelle!
Ein nahezu zeitgleicher, doppelter Triebwerkausfall unter 10.000 Fuß war bis dahin nicht in den Verfahren vorgesehen. Er ist auch bis dahin nie so vorgekommen.
Die Verfahren und Checklisten für die zweimotorigen Airbus-Flugzeuge wurden nach diesem Zwischenfall umgehend überarbeitet.

Erst eine genaue Analyse und die anschließende Veröffentlichung aller Ergebnisse von Störfällen kann im Crew-Resource-Management zur Verbesserung der weltweiten Sicherheitsstandards, Verfahren und Effizienz führen.
Denn, was ich nicht erfahre, kann ich auch nicht verbessern!

Donnerstag, 17. Januar 2019

Über die Macht – und ihre (oft fatale) Praxis

Ich beschäftige mich beruflich sehr intensiv mit der Bedeutung psychologischer Sicherheit (mein großer Dank an Amy C. Edmondson, die den Begriff definierte und zu einer großen Bedeutung verholfen hat).

Psychologische Sicherheit ist der Kern für das Gelingen im Führungs- und Arbeitsmodell
Crew-Resource-Management.
Sie setzt voraus, dass es im Team (Beruf, Gesellschaft, Partnerschaft) ungefährlich ist, zwischenmenschliche Risiken einzugehen.
Risiken sind konkret: ausgelacht werden, Gesichtsverlust, unwichtig zu erscheinen, Schwäche zeigen, störend zu sein etc.)

Der große Gegenspieler der psychologischen Sicherheit ist die Kränkung.
Sie ist die Giftspritze für menschliche Beziehungen und damit auch für Teams.

Letztlich gelingt psychologische Sicherheit nur in einer sehr kränkungsarmen Atmosphäre.

Die Formen, und enormen (fatalen) Konsequenzen von Kränkung in allen zwischenmenschlichen Beziehungen (Arbeit wie Privat) werden von Prof. Reinhard Haller im folgenden Vortrag sehr gut erläutert.

Ein exzellenter Vortrag von Prof. Haller ( https://de.wikipedia.org/wiki/Reinhard_Haller ) über die Macht der Kränkung.
Sein 2015 dazu erschienenes Buch „Die Macht der Kränkung“ ist ein Bestseller, nicht nur in Österreich.

Kränkung fällt in unserer Arbeitswelt immer weniger direkt auf. Indirekt führt sie jedoch zu einem quantenhaften Anstieg von oft kränkungsbedingten, multisymptomatischen Krankheitsbildern, wie z.B. Burnout.

Auch innere Kündigungen werden maßgeblich durch Kränkungen ausgelöst.

In einer in der FAZ im August 2018 erwähnten Studie haben in Deutschland 71% der Mitarbeiter innerlich gekündigt. Sie machen nur noch „Dienst nach Vorschrift“. Der bezifferte wirtschaftliche Schaden wird auf mindestens 118 Milliarden Euro jährlich geschätzt.

Warum ist das fast geräuschlos möglich?

Die Unternehmen haben oft eine hervorragend kaschierende „Wertschätzungs-Fassade“ zur Vernebelung der tatsächlichen Verhältnisse errichtet.
Sie bedienen sich dabei nicht selten Beratern, die in Wahrheit nichts im Unternehmen verändern. Das will man auch gar nicht. Die Veränderung auf Papier, oder moderner in PowerPoint, reicht dafür völlig aus.

Ich erlebe immer wieder, dass die Fassade der Wertschätzung benutzt wird um der "neuen Führungskultur" formell Genüge zu tun. Es entstehen toll klingende Hochglanz-Broschüren über die Werte im Unternehmen.

Hinter der Fassade wird jedoch, in Wort und Tat, nahezu weiter ungebremst "entwertet" – und zwar durch genau die von Prof. Haller beschriebenen Formen der Kränkung. Nur Art und Worte dafür sind netter und geschickter gewählt als früher.



Dadurch lässt sich die wahre Unternehmenskultur und ihre Missstände noch schwerer ausmachen als früher – den Mitarbeitern und dem Unternehmen wurde ein Bärendienst erwiesen.

Ich kann Ihnen dafür Beispiele aus bedeutenden Unternehmen nennen:

So analysiert Amy C. Edmondson in ihrem neuesten Buch „The Fearless Organisation“ (Link zu Amazon) den VW-Diesel-Skandal als eine Folge von kaum vorstellbarer Kränkungen und Herrschsucht in einem steil-hierarchischen Macht-Ohnmacht Verhältnis. Sie belegt das an verifizierten, für einen Außenstehenden kaum zu glaubenden Gesprächsprotokollen der Beteiligten.

Auf der Machtseite stehen Herr Winterkorn und seine nahen Erfüllungsgehilfen, auf der Ohnmachtseite viele leitende Ingenieure und Produktdesigner im mittleren Management.

Ein hoher VW-Manager sagte vor vielen Jahren schon in aller Öffentlichkeit zu mir: wir sind ein zaristisch geführter Betrieb.

Hierarchie bedeutet per Definition immer eine Macht-Ohnmacht-Beziehung. Wird sie auf der Machtseite durch die Kränkung wesentlich beeinflusst, entstehen nicht nur menschliche Schicksale und Tragödien – es bildet sich auch das Potential für einen gewaltigen wirtschaftlichen Schaden, wie es u.a. die Beispiele Volkswagen, Deutsche Bank, Wells Fargo oder NOKIA zeigen.

All diese Unternehmen verfügten seit vielen Jahren über hervorragend designte Leitlinien einer modernen Führungskultur und personell wie finanziell gut ausgestatteten HR-Abteilungen.

Trotzdem ist das fatale Machtwerkzeug der Kränkung ohne Probleme, teils unter den Augen von Kollegen, und sogar vor Kunden (auf Messen), möglich. In diesen Unternehmen dominiert die durch Kränkungen initiierte Angstherrschaft, teils bis heute.

Betroffen ist zunächst das höhere und mittlere Management, nicht so sehr der Mitarbeiter am unteren Ende der „Befehlskette“.
Er ist heute nicht nur zu gut geschützt, durch Arbeitsgesetze, Betriebsräte etc., er ist als „Opfer“ auch uninteressant. Denn, er kann nicht als direkter Erfüllungsgehilfe zur Durchsetzung von Verblendung, Größenwahn oder Herrschsucht dienen. Er ist auch nicht erpressbar genug.

Am unteren Ende der Hierarchie kommt das Desaster erst an, wenn großer wirtschaftlicher Schaden das Unternehmen trifft. Dann gehen Jobs auf allen Ebenen schnell zu tausenden verloren.

Manager, die diese Angstherrschaft verbreiten, sind meist selbst in einer paramilitärisch/monarchistischen Unternehmenskultur groß geworden. Ihre Ziehväter haben sie nicht selten entsprechend behandelt und leiden lassen. Amy Edmondson erklärt dazu das Verhältnis zwischen Piech und Winterkorn bei Volkswagen.

Diese Manager „erziehen“ dann wieder die nächste Generation der Angstherrscher. Darin sehe ich auch den wesentlichen Grund, warum Unternehmen wie die Deutsche Bank und Volkswagen nicht mal im Ansatz aus der Führungsmisere rauskommen. Bei anderen brodelt es bereits unter der Decke des „noch erfolgreich seins“.

Die Neurowissenschaft ist sich nicht einig, ob Menschen mit solchen Prägungen sich überhaupt noch nachhaltig und aus eigener Überzeugung ändern können. Einfach ist es jedoch auf keinen Fall.

Auch der Weg älterer Flugkapitäne vom „Helden der Lüfte“ zum anerkannten Teamführer war lang – und ist auch nicht überall gelungen. Erst die Zeit erledigte das Problem dann endgültig.

Möglich war das nur durch die konsequente Implementierung des Crew-Resource-Managements in die gesamte operative Luftfahrt, vom Recruiting über die Erstausbildung bis zu den laufenden, häufigen Checks und Fortbildungen der Crews.

So fallen heute bei den Auswahlverfahren der führenden Luftfahrtgesellschaften bis zu 80% der Kandidaten wegen persönlicher, psychologisch bedingter Nichteignung durch und weniger aus medizinischen oder fachlichen Gründen.

Diese Instrumente und ein vergleichbares Modell gibt es in Industrie und Kliniken nicht mal im Ansatz.

Hier werden Führungskräfte nach wie vor hauptsächlich fachorientiert ausgewählt. Die persönlich-psychologische Eignung spielt in der Regel keine Rolle.

Kann man daran wirklich etwas ändern?

Ich meine ja!

Die nötige Veränderung sollte in kleinen Schritten erfolgen, bestehend aus Überzeugungsarbeit
ganz oben und das Weglassen jeglicher Drohungen oder Angstverbreitung. Das Wissen darum sollte gleichzeitig in der Praxis trainiert werden.

Weiter ist die Beraterindustrie gefordert. Sie versagt bei diesem Thema auf breiter Linie. Es fehlen Berater und Interims-Manager mit den richtigen Führungsqualitäten und Erfahrung, die operativ an der Umsetzung von Veränderungen beteiligt werden können, und dafür auch die Verantwortung übernehmen und gemessen werden können. Da nützen alleine weder ein brillanter Hochschulabschluss noch forsches Auftreten.

Das Recruiting und die Auswahl von Führungskräften sind in ihrer gegenwärtigen Form weitgehend ungeeignet. Ferner fehlen in den allermeisten Unternehmen bewährte, praxisorientierte Ausbildungs- und Trainingsformen. Der Stellenwert dafür ist bei weitem nicht hoch genug angesetzt.

Die ersten Unternehmen fangen an umzudenken. Sie müssen es auch, wenn sie im globalen und schnellen Wettbewerb weiter eine Chance haben wollen. Doch, denken alleine reicht nicht, vor allem die C-Ebene sollte dazu vorbildhaft handeln.
Das ist ihre größte Chance in Zukunft noch mitzuspielen.