Auf einem Trainingsflug von München nach Augsburg „vergesse“ ich mal bewußt, das Fahrwerk auszufahren.
Damit zeige ich Ihnen, was Piloten alles ignorieren müssen um diesen Fehler zu machen.
Der Anlass: vor einigen Wochen vergaß eine Boeing 787 Crew der Vietnam Airlines auf dem Anflug in Melbourne tatsächlich, das Fahrwerk auszufahren. Nur durch die klare und deutliche Ansage des Towerlotsen bemerkte die Crew den Fehler und startete durch.
Damit ist wieder bewiesen:
Menschen machen – auch wenn sie sehr erfahren, extrem gut ausgebildet und routiniert sind – Fehler, die kaum für möglich gehalten werden. Das ist menschlich und unvermeidbar!
Daher werden mit dem Modell des Crew-Resource-Managements alle in der operativen Luftfahrt tätigen Menschen ausgebildet und trainiert, Hierarchie-übergreifend, unverzüglich, klar und offen zu kommunizieren, wenn ihnen Fehler oder ungewöhnliche Ereignisse auffallen.
In dem o.g. Fall sind im Cockpit alle Barrieren gebrochen, am Boden zum Glück nicht.
Alle Beteiligten, also auch die Flugverkehrskontrolle am Boden, fühlen sich immer für die gesamte Sicherheit des Luftverkehrs verantwortlich – auch ein Ergebnis des Crew-Resource-Management.
Ein Grundsatz meines Change-Managements in Unternehmen ist: nur offene und klare Kommunikation in einer psychologisch sicheren Atmosphäre macht Organisationen wirklich resilient. Das lernen Sie nicht alleine aus Büchern oder mit Powerpoint, das lernen Führungskräfte wie Mitarbeiter nur durch Training und intensive Begleitung im Veränderungsprozess, wie mir meine Mandate immer wieder zeigen.
>>english version<<
On a training flight from Munich to Augsburg I consciously "forget" to extend the landing gear.
This way I show you what pilots have to ignore to make this mistake.
The reason: some weeks ago a Boeing 787 crew of the Vietnam Airlines on the approach in Melbourne actually forgot to extend the landing gear. Only by the clear and clear announcement of the tower controller the crew noticed the mistake and go around.
This proves again:
Even if they are very experienced, extremely well trained and experienced, humans make mistakes that are hardly considered possible. This is human and unavoidable! This is why the Crew Resource Management model is used to train and educate all people working in operational aviation to communicate immediately, clearly and openly across hierarchies if they notice mistakes or unusual events.
In the above case, all barriers are broken in the cockpit, but fortunately not on the ground.
Everyone involved, including air traffic control, always feels responsible for the overall safety of air traffic - also a result of crew resource management.
One principle of my change management in companies is: only open and clear communication in a psychologically safe atmosphere makes organizations truly resilient. You don't learn this from books alone or with PowerPoint, managers and employees learn it only through training and intensive support during the change process, as my mandates repeatedly show me.
Keine Kommentare:
Kommentar veröffentlichen