Sonntag, 22. September 2019

Das darf nicht passieren – tut es aber!

Vor einigen Tagen führte ich mit einem Top-Manager, vor einem Cockpit-Training, eine engagierte Diskussion, welche Fehler Mitarbeiter und Chefs machen dürfen und welche nicht. Als Beispiel für einen unakzeptablen Fehler nannte er mir, wenn die Piloten im Landeanflug vergessen das Fahrwerk auszufahren.
Diese Bewertung von Fehlern finde ich bei Führungskräften recht oft. Sie teilen Fehler in akzeptabel und unakzeptabel ein.
Ich höre mir das meist sehr geduldig an und sage dann: die „unakzeptablen“ Fehler passieren aber trotzdem. Menschen können nicht zwischen unakzeptablen und akzeptablen Fehlern unterscheiden. Sie begehen sie einfach – sei es aus Routine, aus Unwissen, falschen Regeln oder schlicht durch fahrlässige Nichtbeachtung von Verfahren und vorgeschriebenen Verhaltensmustern. Die Fehlerforschung definiert daher einen Fehler als unbeabsichtigte Handlung. Sie werden nicht absichtlich und bewusst begangen.
Selbst ein bewusster Regelverstoß ist nicht automatisch ein absichtlich begangener Fehler, da Menschen die Konsequenz des Regelverstoßes ja anders einschätzen als das dann nicht erwünschte Ergebnis.

Deshalb hat die Luftfahrt in ihrem Thread and Error Management (TEM) das Begehen fast jeder Art menschlicher Fehler einkalkuliert. Ziel des TEM ist es, bei brisanten Prozessen möglichst viele Sicherheits-Barrieren für Schlüsselhandlungen einzubauen.
Zu einer solchen Schlüsselhandlung gehört auch das Ausfahren von Landeklappen und Fahrwerk für die Landung eines Flugzeuges. Beides ist extrem sicherheitsrelevant und ein Versäumnis kann zu fatalen Unfällen führen. Deshalb haben Hersteller und Airlines für diese beiden Handlungen viele Sicherheits-Barrieren eingezogen, in technischer (Warnungen optisch wie akustisch), verfahrensmäßiger (Checklisten) und menschlicher (vier Augen Prinzip, Kommunikationsregeln etc.) Hinsicht. Das reicht aber leider nicht.
Zu dieser Erkenntnis kam die Crew-Resource-Management Forschung im Bereich Fehlermanagement früh. Unter anderem deshalb wurde das einfache Fehlermanagement zum TEM entwickelt. Es bezieht nicht nur das System, in dem gearbeitet wird ein (hier Cockpit und Kabine des Flugzeuges), sondern auch einflussnehmende, äußere Faktoren.
Das wären in meinem Beispiel Luftfahrt u.a. das Ground Handling, die Flugsicherung (ATC), Wartung und die bodenseitige Flugplanung durch die Airline (Dispatch).

Vor zwei Tagen las ich über einen genau dazu passenden, aktuellen Fall: im Landeanflug „vergaß“ die Crew einer Boeing 787 Dreamliner der Vietnam Airlines, im Landeanflug auf den Flughafen Melbourne in Australien, das Fahrwerk auszufahren.
In wenigen hundert Fuß Höhe gab der Towerlotse über Funk eine deutliche Warnung an die Crew über die gefährlich falsche Landekonfiguration, wie es in der Fachsprache heißt.
Die Piloten starteten durch und landeten die Maschine ohne weitere Besonderheiten in einem zweiten Anflug, mit ausgefahrenem Fahrwerk. Die äußeren Umstände für den Flug waren problemlos, das Wetter einwandfrei. Die Piloten meldeten vorher keinerlei Störungen.
Die australische Luftfahrtbehörde ATSB wurde seitens Vietnam Airlines gebeten den Vorfall zu untersuchen.
Die Untersuchung läuft. Ziel ist es jetzt nicht, einen Schuldigen zu finden, den an die Wand zu nageln und dann ist es gut. Ziel der behördlichen Untersuchung und der Airline-Verantwortlichen ist es, die Umstände zu erfahren, die zu dieser Fehlerkette geführt haben. Dank des Crew-Resource-Managements (CRM) in seiner weiten Entwicklung (7. Entwicklungsstufe) und des daraus resultierenden TEM hielt eine der letzten Sicherheits-Barrieren, außerhalb von Cockpit und Kabine: die Flugverkehrskontrolle, hier der die Landung optisch beobachtende Towerlotse.
Gerade Australien ist neben den USA und England beispielhaft in der Forschung und Umsetzung des CRM. Das hat hier, mit hoher Wahrscheinlichkeit, eine Katastrophe mit zumindest vielen Verletzten und erheblichem wirtschaftlichen Schaden verhindert. So soll es sein!

Ich verfolge aufmerksam das Ergebnis der Untersuchung und den daraus abgeleiteten, verhaltensmäßigen und technischen Empfehlungen sowie ggf. Verfahrens-Optimierungen. Warum? Weil ich daraus für mein eigenes Handeln als Trainer, Change- und Krisenmanager lernen kann.
Und ich lerne gerne, ein Leben lang!

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