Im Rahmen der 8 Phasen der Veränderung gehe ich auch auf das Thema psychologische Sicherheit als unbedingte Voraussetzung einer gut funktionierenden Learning Organization ein.
Nicht selten verwechselnBerater und Manager das mit dem Schaffen einer „Kuschelatmosphäre“ in Unternehmen. So wird es mir oft signalisiert.
Wir sind hier doch nicht im „Wir haben uns alle lieb“ Film, sagte mir vor kurzem, zu Beginn eines Mandats, eine Managerin. Genau da hat sie recht!
Auch Tischkicker, Obstkorb, Fitness-Club und Freikarten etc. haben nichts mit psychologischer Sicherheit zu tun. Materielle Dinge können psychologische Sicherheit weder herstellen noch erhalten.
Das sind lediglich fassadenhafte Äußerlichkeiten, die heute keinen Mitarbeiter mehr wirklich nachhaltig motivieren und binden.
Psychologische Sicherheit ist sehr anDisziplin, Regeln und klar vereinbarte, für jeden Mitarbeiter verbindliche Verhaltensmuster gekoppelt sowie – für Führungskräfte besonders wichtig – an vorbildhaftes Vorleben.
Mit Äußerlichkeiten hat man in der Luftfahrt die heute herrschende, sehr fehler- und reibungsarme Team-Atmosphäre nicht geschaffen, das war ein harter Weg auf der Straße von Verhaltensänderungen, vor allem für die Kapitäne.
Change-Prozesse scheitern in 80 % der Fälle. Das ist hinlänglich bekannt, zig-fach kommentiert und es wird trotzdem nicht besser.
Warum scheitern "Changes" so oft?
Der weltberühmte Fehlerforscher James Reason liefert in seinem gut lesbaren "Abschieds"-Werk A Life in Error eine gute Begründung. Dass ich von dieser Herleitung so überzeugt bin, liegt an der Parallele zur Geschichte des Crew-Resource-Managements (CRM) der Luftfahrt.
Die zusammenfassende Erkenntnis von James Reason ist:
Der Erfolg von Veränderungs-Prozessen hin zu einer besseren Führungs- und Fehlerkultur erfordert zunächst eine Verhaltensänderung, basierend auf einer psychologisch sicheren Arbeitsatmosphäre.
Wir jedoch versuchen im Change meist die Strukturen, sprich die Organisation zu verändern. Das lässt sich ja prima in Excel und anderen Plan- oder Projektboards abbilden. Auf das Verhalten der Menschen in diesem Prozess, insbesondere der Führungskräfte, gehen wir gar nicht, oder nur am Rande ein.
Die Organisation folgt im erfolgreichen Veränderungsprozess dem Verhalten, nicht umgekehrt.
Die von Reason beschrieben 8 Phasen eines Change-Prozesses
Phase 1
: Alles ist gut
Niemand sieht die Notwendigkeit einer Veränderung. Alle Manager sind zufrieden mit den Status quo. Sie glauben, sie haben KEIN Qualitäts- und Führungsproblem. Sie sind zufrieden mit der Art und Weise, wie sie ihre Effizienz steigern und Kosten einsparen.
Phase 2: Es muss sich etwas ändern. Wir wissen nicht, was
Die Manager erkennen die Notwendigkeit für Veränderungen, wissen aber nicht, in welche Richtung das gehen soll. Alle bisherigen Versuche sind fehlgeschlagen, die Öffentlichkeit hat sie dafür scharf kritisiert. Die bisherigen Qualitäts- und Führungsmaßstäbe erkennen sie als unzureichend, die Unzulänglichkeiten in der Fehler- und Führungskultur verstehen sie jedoch nicht oder ignorieren sie.
Phase 3: Wir wissen, was. Wir wissen nicht, wie
Das Management weiß, was es verändern muss, weiß aber nicht mit welchen Mitteln das geschehen soll. Sie erkennen, dass die bisherigen Maßstäbe ihrer Fehler- und Führungskultur nicht mehr angemessen sind. Sie wissen jedoch nicht, wie sie diese Kultur verändern können.
Phase 4: Wir wissen, wie. Wir glauben nicht, dass wir es schaffen
Das Management hat das Know-how für die notwendigen Veränderungen der Fehler- und Führungskultur erworben, zweifelt jedoch, ob das Unternehmen dafür bereit ist. Die laufenden Projekte übersteigen schon jetzt ihr Budget. Das Unternehmen hat Personalengpässe und Projekte, die im Moment wichtiger sind. Man verschiebt die Veränderungsvorhaben auf später.
Phase 5
: Nur kosmetische Veränderungen
Man fängt an, notwendige Veränderungsprozesse einzuleiten, jedoch nur in kosmetischer Form. Man sucht Abkürzungen auf dem Weg zum Ziel. Der Prozess wird weder verfolgt, noch auf seine Wirkung überprüft.
Phase 6: Änderungen zeigen keinen Erfolg
Man setzt Veränderungen um, stellt aber fest, dass sie keinen Vorteil erzeugen. Das Modell der veränderten Kultur passt nicht zur realen Welt.
Phase 7: Erfolg zu kurzfristig
Die Veränderung fängt an Früchte zu tragen, taugt jedoch nicht für die zukünftigen Herausforderungen. Das Modell ist nicht flexibel genug für unvorhergesehene und störende Ereignisse im Markt.
Phase 8: Erfolgreiche nachhaltige Umsetzung
Die Veränderung der Arbeits- und Führungskultur ist erfolgreich gelungen und stabil etabliert.
Die neue Unternehmenskultur hält Schritt mit den sich schnell verändernden Anforderungen im Markt. Sie bringt dem Unternehmen kontinuierlich Vorteile in Effizienz, Qualität und Wettbewerb. Die Mitarbeiter haben attraktive Perspektiven und eine hohe Motivation.
Reason fand weiter heraus, dass jedes Unternehmen oder Organisation alle diese Phasen durchmacht und, dass nur die letzten beiden (7+8) wirklich sicht- und messbaren Erfolg bringen.
Die meisten Unternehmen brechen bereits bei Phase 3 oder 4 ab und beginnen irgendwann von vorne – um wieder dort zu enden. Welchen Schaden und Frust das für Unternehmen und Mitarbeiter auslöst, können Sie sich vorstellen. Wir erleben es jeden Tag in der Praxis.
Hier noch einmal das erwähnte Buch:
Reason, J. (2013) A Life in Error - From Little Slips to Big Disasters, Ashgate, Farnham, England, Burlington, USA. Amazon
Es waren drei außergewöhnlich harte Tage im Cockpit – für unsere Trainingsteilnehmer, und für mich.
Warum?
Einen Großteil der Trainings-Szenarien fliege ich in Deutschland, Österreich und Großbritannien.
Und das grundsätzlich bei Live-Wetter.
Orkantief „Sabine“ hatte uns fest im Griff, wie die reale Verkehrsluftfahrt auch.
Immer wieder durchstarten, weil Windböen mit Scherungen bis 60 Knoten eine sichere Landung unseres A320 unmöglich machten. Teils schwere Wintergewitter, die eine Anflugplanung in kurzer Zeit Makulatur werden ließen, enormer Druck wegen bald nur noch enger Kraftstoffreserven und Vereisung, und nicht zuletzt der Kampf mit dem eigenen Magen für den einen oder anderen, wegen anhaltend starker Turbulenzen.
An solchen Tagen brauche ich keine weiteren technischen „Schwierigkeiten“ einspielen, das erledigt die Wetterlage ;)
Jetzt kommt es auf wirklich gute Teamleistung mit exakter und klarer Kommunikation und richtiger Entscheidungsfindung unter Druck an!
Die Führungskräfte waren abends wirklich „geflasht“ und sehr müde, wie mir alle Gruppen bestätigten.
Und sie haben bisher nie erlebte Erfahrungen damit gemacht, wie stark das eigene Verhalten als Führungskraft über Erfolg und Nicht-Erfolg im Team entscheidet!
In Kombination treten sie besonders häufig auf – bei allen Menschen. Bei Top-Führungskräften wirken sie als folgenreicher Multiplikator.
Diese Fehlermischung ist der Hauptgrund, warum Change-Prozesse so häufig (über 80 %) scheitern.
Unsere Tendenz zur Hartnäckigkeit macht diese Fehlersynthese so wahrscheinlich.
Crews und operatives Personal im Airline-Betrieb haben gelernt, die daraus entstehenden fatalen Fehlerketten (Fehlentscheidungen) zu vermeiden.
Im Führungs- und Arbeitsmodell der Luftfahrt, dem Crew-Resource-Management, sind spezielle Trainingsmethoden das "Geheimnis", dass Fehlerfolgen nicht tödlich enden. Dazu gehören laufende Selbst-Checks auf der Meta-Ebene:
Habe ich noch das richtige Situationsverständnis?
Gibt es Hinweise, die nicht ins Bild passen?
Gibt es noch andere Erklärungen für die gegenwärtige Entwicklung?
Brauche ich mehr Zeit?
Was kann falsch laufen, wenn ich so weitermache?
Bin ich überlastet, übermüdet oder habe ich Angst?
Trifft das auf meine Teammitglieder zu?
Auch ich persönlich muss das immer wieder trainieren und anwenden (Video), wenn ich durch die Verquickung von ungünstigen Umständen in eine gefährliche Fehlerkette gleite.
Ich brauche dann einen völlig offenen und unaufgeregten Umgang mit eigenen Fehlern oder Fehlentscheidungen. Da hilft die Meta-Perspektive.
Damit das zuverlässig gelingt, benötigt der Mensch bestimmte, ebenfalls trainierbare Verhaltensmuster. Sie sind die Basis des Crew-Resource-Managements.
Sie umfassen vor allem die Elemente Kommunikation, Entscheidungsfindung und Stressmanagement.
Es ist ein Modell mit praxiserprobter Methode für ALLE Teammitglieder!
Die Kombination aus Bestätigungsfehler und Plan Continuation Error sind die entscheidenden Bremsklötze, die in den 8 Phasen eines Change-Prozesses ihre negative Wirkung entfalten.
Fast jede Phase wird davon beeinträchtigt.
Spätestens in Phase 4 (ich weiß, dass, was und wie wir etwas ändern müssen, bin aber nicht bereit) fällt mir dieser Verhaltenskreislauf auf die Füße. Ich verliere mich in wirkungsloser Kosmetik (Phase 5) und alle Beteiligten landen im Frust (Phase 6).
Die Folgen für Unternehmen sind unter den Vorzeichen massiver demographischer Veränderungen und der jetzt auf dem Kopf stehenden Bedürfnis-Pyramide der Generationen 2000ff mindestens mittelfristig fatal.
Sie verlieren Ihr gutes Personal, Ihre Innovationskraft, den Produktivitätsfortschritt und damit Ihre Zukunftsfähigkeit. Sie machen in kurzer Zeit (immer schnellere, unplanbare Veränderungen) zu viel Fehler, und dann gibt es nur noch zwei Auswege:
Erkennen Sie es rechtzeitig, wird das Unternehmen verkauft, um das verbleibende Tafelsilber zu retten
Erkennen Sie die Realität zu spät, wird das Unternehmen Geschichte
Es lohnt sich also, diesen fatalen Fehlerkreislauf zu durchbrechen. Beginnen Sie ganz oben, als Unternehmer, CEO oder Aufsichtsrat also bei sich selbst. Nur dort kann die richtige Vorbildwirkung entstehen!
Ein Konzept mit praxisbewährter Methode und passendem Trainingsmodell gibt es: das Crew-Resource-Management der Luftfahrt. Es lässt sich auf JEDES Unternehmen übertragen.
Unternehmen, die diesen Weg schon gegangen sind, gehören zu den erfolgreichsten ihrer Branche, sind resilient in der Organisation und die dort arbeitenden Menschen sind zufrieden, in jeder Hierarchiestufe!
*Unsere Neigung, nur das zu erkennen, was unsere Überzeugung bestätigt **Unsere Abneigung, einen einmal gefassten Beschluss (Plan) zu ändern Quelle: Orasanu-Engel J, Mosier KL (2019) Flight Crew Decision-Making. In: Kanki B, Anca J, Chidester T. Crew Resource Management – 3rd Edition. Elsevier, Amsterdam
80% aller Change-Prozesse scheitern.
Ein wesentlicher Grund dafür sind die „Bewahrer“.
In den 8 Phasen der Veränderung hat der weltweit anerkannte Fehlerforscher James Reason genau diesen Typus Führungskraft mehrfach treffend beschrieben.
Einen besonderen Platz nimmt er schon in der Phase 1 ein, wie mich auch meine eigene Erfahrung gelehrt hat.
Sehen Sie dazu einen kurzen Ausschnitt meines Vortrags, den ich anlässlich des Unternehmertages beim Arbeitgeberverband Region Braunschweig im November gehalten habe.
Vor jedem Training bzw. Seminar "fliege" ich unseren professionellen A320-Simulator eine kurze Strecke Probe, um alle Systeme zu checken.
Für die Führungskräfte ist das Cockpit schon eine große Herausforderung, da soll die Technik nicht auch noch eine werden ;)
Wir fliegen unter realen Bedingungen, dazu gehört das echte Wetter. So auch an diesem Morgen vergangener Woche, auf dem Test-Flug von Hamburg nach Bremen.
Zum Schluss des Clips werfen wir noch einen kurzen Blick in unseren einzigartigen Seminarraum für unsere Führungskräfte-Trainings.
Change-Mandate bereite ich hier gerne mit einem Crew-Resource-Management Trainingstag und einem anschließenden Workshop mit den beteiligten Führungskräften vor.
Meine Erfahrung damit:
wir kommen im Unternehmen so wesentlich schneller voran und vermeiden weitgehend Reibungsverluste.
Die Regeln und Verhaltensmuster für meine Change-Methode nach dem Crew-Resource-Management der Luftfahrt wurden von allen schätzen gelernt – oder wie sagte mir neulich ein Manager:
sie ist sehr menschenfreundlich, bei aller Konsequenz.
Eigentlich sollte es ein Clip über die Vorteile guter Simulationen werden. Ist es dann auch noch geworden ;)
Ausgerechnet vor laufender Kamera ist mir beim Start in Westerland/Sylt einer der häufigsten Fehlerarten passiert, die im Leben vorkommen, auch im Cockpit: der Routinefehler (Slip).
Erst wollte ich die Sequenz noch einmal drehen. Dann dachte ich mir: zeig es öffentlich, genau darüber reden wir im Crew-Resource-Management doch immer.
Fehler gehörten zum Alltag des Menschen.
Oft lese ich in Unternehmensleitlinien, dass Fehler machen erlaubt ist, jeder Fehler aber nur einmal passieren darf.
Schon in der frühen Fehlerforschung hat der weltbekannte Fehlerforscher James Reason rausgefunden, dass diese Wunschvorstellung an der Wirklichkeit vorbei geht. Gerade sich wiederholende Routinefehler sind nicht zu vermeiden!
Was zu vermeiden ist, sind die Konsequenzen daraus. Fatale Fehlerketten dürfen aus einzelnen Fehlern eben nicht entstehen.
Dazu müssen einige Voraussetzungen erfüllt sein:
Entdeckte Fehler müssen sofort offen und unaufgeregt angesprochen werden, auch in einer Hierarchie.
Der den Fehler begehende Mensch muss lernen und ständig trainieren, möglichst unaufgeregt und ohne Aktivismus auf eigene Fehler zu reagieren.
Fehler müssen in jedem Fall analysiert und in einem Fehlermanagement-System ausgewertet werden. In der Luftfahrt passiert das im ASRS (Aviation Safety Reporting System).
Die Fehlerauswertung muss ständig mit den existierenden Verfahren und SOP´s abgeglichen werden.
Piloten und Crews lernen das notwendige Verhalten von Anfang an, trainieren es ein Leben lang und können so völlig offen mit gemachten Fehlern umgehen. Ständig werden aus dem Fehlermanagement heraus Verfahren verbessert, die Organisation angepasst und neue Verhaltensmuster entwickelt. Das betrifft auch die Kommunikation.
In Unternehmen ist mir der richtige Umgang mit Fehlern bisher extrem selten begegnet. Das QM fristet ein nicht selten isoliertes Dasein, in einer Stabsfunktion. Es entwickelt und weist weitgehend vom grünen Tisch aus an, was in der Praxis oft nicht umgesetzt werden kann.
Der oben erwähnte fatale Satz „Fehler dürfen nur einmal passieren“ verhindert von vornherein den offenen Umgang mit Fehlern. Er ist Gift für eine angstfreie Fehlerkultur!
Richtig wären die Sätze:
Menschen machen Fehler, das ist unvermeidbar. Unsere Aufgabe als Unternehmensführung ist es, eine entsprechende Kultur und Voraussetzungen zu schaffen, dass aus begangenen Fehlern fatale Fehlerketten sicher vermieden werden.
Airline-Crews machen nach jedem Tag gemeinsamer Arbeit ein De-Briefing. Darin besprechen sie offen was gut und was nicht so gut gelaufen ist. Gegebenenfalls melden sie Ereignisse mit Gefahrenpotential in das ASRS der Airline, damit andere Crews daraus lernen und Verfahren bei einer Häufung von Fehlern gleicher Art verbessert werden können. Das Crew-Resource-Management schafft die Verhaltensmuster und Regeln für diese psychologisch sichere Arbeitsumgebung. So geht richtige Führungskultur, Nachahmung empfohlen!
Vor wenigen Monaten erschien das neue, dritte Standardwerk zum Führungs- und ArbeitsmodellCrew-Resource-Management (CRM).
Die Forschung zum Crew-Resource-Management steht nie still, da die schnellen Veränderungen in der Luftfahrt stets neue Verhaltensmuster und Anforderungen erkennen lassen. Vor allem der große Einfluss von KI in Cockpits führt immer wieder zu neuen oder veränderten Regeln, Verfahren und Verhaltensweisen innerhalb der Cockpit- und Kabinen-Teams.
Als Ende der 1970er-Jahre Professor Robert (Bob) Helmreich als einer der Urväter das CRM ins Leben rief, betrat er Neuland in der Forschung. Erstmals hat ein Wissenschaftler in dieser Form und Dimension Menschen an ihrem Arbeitsplatz, also in einer nicht künstlich geschaffenen Umgebung, in ihrem Verhalten untersucht. Auslöser war die schnell steigende Zahl an Luftfahrtunfällen in den 1960er und 70er-Jahren. Sie stand in keinem akzeptablen Verhältnis zur ebenfalls schnell wachsenden technischen Zuverlässigkeit von Flugzeugen.
Bob Helmreich und sein Team waren die ersten Verhaltensforscher, die in dieser Deutlichkeit und Konsequenz Teamversagen sichtbar machten. Etwa 80% der fatalen Unglücke in der Luftfahrt basierten auf menschlichem Versagen, explizit auf dem Versagen des Teamleiters (Kapitän).
Das führte häufig zu komplettem Teamversagen und, in zunehmendem Maße, zu den erwähnten Unfallzahlen. Es gipfelte 1977 im bisher schwersten Unfall der zivilen Luftfahrt.
Auf dem Flughafen Teneriffa Los Rodeos (heute Teneriffa Nord) verloren beim Zusammenstoß zweier Jumbo-Jets (B747) beim Startvorgang fast 600 Menschen ihr Leben. Wesentlicher „Förderer“ einer vier Stunden vor dem Unglück beginnenden, fatal endenden Ereigniskette war einer der renommiertesten Flugkapitäne der Welt. Kapitän Jacob Veldhuyzen van Zanten, 50 Jahre alt, Chefpilot der KLM, startete seine voll besetzte B747 bei dichtem Nebel ohne Startfreigabe.
Die fehlte, weil ein PAN AM Jet, ebenfalls eine B747, quer auf dieser einzigen Startbahn, etwa im hinteren Drittel stand. Die Crew hatte im Nebel Orientierungsschwierigkeiten, da das spanische Bodenradar in Los Rodeos defekt und ihre Sicht extrem schlecht war. Aus Flugzeugcockpits hat man eh schon eine schlechte Sicht, in der 747 ganz besonders.
Weder sein 1. Offizier noch der Bordingenieur hinter ihm im Cockpit konnten van Zanten davon abhalten den Start des KLM-Airliners einzuleiten. Beide äußerten Bedenken, da sie keine Startfreigabe im regen, etwas chaotischen Funkverkehr gehört haben. Normal muss beim geringsten Zweifel beim Tower nachgefragt werden.
Doch bei Jacob van Zanten lagen die Nerven blank, entsprechend schroff war seit geraumer Zeit sein Ton im Cockpit, zur Kabinencrew und zum Bodenpersonal. Er, als Chefpilot von KLM, wollte auf keinen Fall den Pünktlichkeitsrekord der Airline weiter strapazieren. Van Zanten galt als enorm ehrgeizig und zielorientiert. So waren die beiden weiteren Piloten im Cockpit des Großraumjets so stark eingeschüchtert, dass sie ihrem Chefpiloten lieber in den Tod folgten als sich ihm zu widersetzen.
Als die Untersuchungsergebnisse aus den Black-Boxes, anderen Aufzeichungen und Befragungen der übrig gebliebenen Beteiligten vorlagen, lief es den Airline-Verantwortlichen kalt den Rücken runter, nicht nur bei KLM. Diese bis dahin unvorstellbare Katastrophe gilt als die (traurige) Geburtststunde des bisher einzigartig erfolgreichen Führungs- und Arbeitsmodells – dem Crew-Resource-Management der Luftfahrt.
In der neuen, dritten Ausgabe des CRM-Werks wird die Rolle der Human Factors, wie die Wissenschaft das weite Feld menschlichen Einflusses auf Arbeitsabläufe und deren Ergebnisse nennt, nochmal neu justiert.
Dass Computer geschlossene Systemkreise steuern können, das gibt es in der Luftfahrt schon länger. Nehmen wir den Autopiloten als Beispiel. Konnte er anfangs Kurs und Höhe halten, war er zunehmend in der Lage vorgewählte Strecken abzufliegen, Steig- und Sinkflugprofile selbständig einzuhalten, die Geschwindigkeit beizubehalten und sogar automatische Landungen (Autoland) zu absolvieren. Das war schon Ende der 1970er-Jahre möglich.
Den nächsten großen Schritt vollzog die Luftfahrt mit der Einführung des sogenannten Glascockpits. Analoge Instrumente wurden zunehmend auf Bildschirmen dargestellt und kombiniert. Es entstanden Begriffe wie Primary Flying Display (PFD) etc.
Piloten mussten sich daran gewöhnen, viele Informationen gebündelt an einer Stelle auszuwerten. Bisher waren sie gewohnt, mit Scantechniken (T-Scan) Instrumente abzulesen und zu interpretieren.
Mit dem Wegfall des dritten Mannes an Bord, dem Bordingenieur, gelangte erste, echte KI in die Cockpits der Verkehrsluftfahrt. Computer übernahmen die Triebwerkssteuerung sowie wesentliche Schalt- und Kontrollfunktionen der Flugzeugtechnik. Auch die Steuerung beim ersten zivilen „Fly by Wire“ Flugzeug der Welt, dem Airbus A320, stellte Piloten ab 1988 vor ganz neue Herausforderungen. Der große Steuerknüppel wich vergleichsweisen kleinen Sticks seitlich der Piloten, die die Steuerwünsche des jeweils fliegenden Piloten an Computer weiterleiten. Die Elektronengehirne entscheiden dann, welche Ruder sie wie bewegen. Dabei folgen sie fest programmierten Regeln in definierten Reaktionsräumen, den sogenannten Envelopes. Die kann der Pilot normal nicht überschreiten oder unterwandern.
Diese neue Intelligenz war der Auslöser für viele Unfälle der Airbus A320 ff. Modelle in den 1980er- und 1990er-Jahren.
Das ging bis ins Jahr 2009, als ein Air France A330 über dem Südatlantik durch Crewversagen ins Meer stürzte. Beide Piloten begriffen nicht mehr, was die Computer vorhatten. Eine einzige, richtige Steuerbewegung des fliegenden Piloten hätte ausgereicht um 228 Menschen das Leben zu retten. Aber, beide Piloten erkannten nicht, dass die intelligenten Steuercomputer ihre Reaktionsmuster aufgrund vereister Sensoren änderten bzw. automatische Funktionen abschalteten.
Ein plötzliches Komplettversagen aller an sich redundanten Steuercomputer im Jahr 2008 bei einem A330 der Quantas (bis dahin galt das als unmöglich) führte nur deshalb nicht zur totalen Katastrophe, weil der Flugkapitän, ein erfahrener Militärpilot, auf Reaktionsmuster von versagenden Steuercomputern bei Kampfflugzeugen trainiert war.
So gab es zwar 100, teils schwer verletzte Passagiere und Kabinencrew-Mitglieder, bedingt durch die wilden und abrupten Sinkflugmanöver eines völlig kollabierenden Steuersystems. Kapitän Kevin Sullivan gelang jedoch die Meisterleistung, das nervenkranke Flugzeug im Not-Steuermodus komplett manuell auf einem nahegelegenen australischen Militärflugplatz ohne Bruch notzulanden.
Nicht so gut verliefen die Ereignisse bei Boeing im Jahr 2018 und 2019. Das aufgrund von Sensorschäden fehlerhaft reagierende MCAS, eine Software im Modell der neuen Boeing 737MAX, die eigentlich Piloten vor einem unkontrollierten Flugzustand bewahren soll, verwirrte die beiden Cockpit-Crews derartig, dass sie, verbunden mit weiteren gravierenden Handlings- und Kommunikationsfehlern die Maschinen in den Boden bzw. die See flogen. Über 300 Menschen starben.
Immer wieder müssen Verfahren, Verhaltensmuster und Regeln der sich rasant weiter entwickelten Technik angepasst werden. Dazu gehört stetes und viel Training, und eine sich laufend verändernde Ausbildung der Crews.
Das CRM ist auf diese schnellen Reaktionen eingestellt. Dank eines hervorragend entwickelten und extrem schnell greifenden TEM´s (Thread an Error Management) gelingt es in der Luftfahrt, bei Erkennen von Fehlern, schnell die nötigen Konsequenzen zu ziehen. Warum das beim CRM in der Luftfahrt so gut funktioniert und welche Grund-Voraussetzungen dafür nötig sind, darauf bin ich in meinen Artikeln schon genau eingegangen.
Zwei wesentliche Punkte betonen die Autoren Anca, Kanki und Chidester schon auf ihren ersten Seiten dieses aussagestarken neuen Werkes:
ein wesentlicher Faktor der Luftfahrtsicherheit ist, neben dem Crew-Resource-Management, die enorme Zuverlässigkeit der Technik in heutigen Flugzeugen. Das ist zwar schon länger so, erreicht aber erst seit kurzem auch die ganze Weltluftfahrt. Selbst in entlegenen Ländern Afrikas oder Asiens fliegen kleine Airlines heute hochmodernes, neues Fluggerät.
Das wirft jedoch gleichzeitig ein neues Problem auf, das bisher seine negative Wirkung nicht so entfalten konnte.
So sind es nach Stand der Forschung eben nur 50%, die die Technik zur Sicherheit beiträgt, das CRM stellt die anderen 50%. Genau an dieser sorgfältigen Crew-Resource-Management-Ausbildung fehlt es jedoch in Drittländern noch häufig, vor allem bei Low-Budget Airlines, die dort wie Pilze aus dem Boden schießen. Die beiden B737MAX Abstürze in Indonesien und Afrika liegen zu einem großen Teil auch darin begründet, dass den Piloten das umfassende Human-Factor Training des Crew-Resource-Managements nach westlichem Standard fehlte. Sie wurden von ihrer Technik im Cockpit schlicht überrannt!
Ein zweites Thema, das ich schon nach den ersten Seiten extrem aufregend finde, sind die Erkenntnisse zur Resilienz. Erstmals wird dieser Begriff in der „offiziellen“ CRM-Literatur überhaupt benutzt.
Die Verhaltensforscher sagen dabei gleich vorweg: der bisherige, häufig verwendete Ansatz der individuellen Resilienz-Betrachtung greift im CRM erheblich zu kurz. Selbst die Differenzierung zwischen individueller, gruppen- und organisationsbezogener Resilienz reicht nicht aus um Sicherheit in der Luftfahrt ausreichend zu unterstützen. Es kommt eine völlig neue, andere Ebene ins Spiel: die strategische und taktische Resilienz.
Ich bin deshalb so gespannt bei diesem Thema, weil die CRM-Forschung in der Luftfahrt immer dicht am tatsächlichen Arbeitsplatz der untersuchten Menschen agiert. Und sie verliert sich nicht in theoretischen, kaum in der praktischen Wirkung belegbaren Modellen.
Eine Stelle, die mir ebenfalls schon auf den ersten Seiten dieses Buches sehr gefällt, ist die neue Zusammenfassung der Definition von Crew-Resource-Management: gutes Teamwork.
Und darum geht es heute in den allermeisten Fällen, um Teamwork. Teamwork in echten und erfolgreichen Teams. Je komplexer die Welt, je fortgeschrittener die Technik ist, desto mehr spielt richtiges, fehlerarmes und effizientes Teamwork eine entscheidende, wenn nicht DIE entscheidende Rolle im Ergebnis der Arbeit.
Umgekehrt ist der Schluss zulässig: fehlt es an erfolgreichem Teamwork, ist das Ergebnis in Zukunft immer schneller fatal.
In diesem Sinne – ich halte Sie auf dem Laufenden bei meiner Lektüre dieser dritten, neuen Standortbestimmung des Crew-Resource-Managements der Luftfahrt.
Mit fassadenschmückenden Titeln und Organisationsmodellen aus dem Lehrbuch (teilweise wenig bis gar nicht wissenschaftlich belegt) wird oft versucht schnellen Veränderungen Herr zu werden.
Die Titelträger tragen meistens weder echte Verantwortung noch gibt es für die Vorhaben geeignete Rahmenbedingungen im Unternehmen. Häufig erzählen mir Manager von der Unmöglichkeit ihrer Zielvorgaben. Das betrifft vor allem die Digitalisierung. Sie wird an Rahmenbedingungen und Vorgaben geknüpft, bei denen die gewünschten Ziele niemals erreicht werden können. Offen kommuniziert wird das jedoch in Unternehmen nicht, aus Angst vor Ausgrenzung und Karrierenachteilen. Man schluckt lieber alles knirschend und guckt sich latent nach einem anderen Job um. Die Fluktuationsquoten, Zahlen über Burnouts und inneren Kündigungen sprechen für sich.
Das gravierendste Problem ist jedoch ein anderes.
Mit diesen Titelgirlanden- und Organisationsaktivismus fängt das Management am falschen Ende an.
Denn, das Verhalten der Beteiligten, vor allem der Führungskräfte (auf die kommt es an) ändert sich nicht. Da bleibt alles beim Alten, eingebettet in einer Führungskultur formaler Barrieren, Angst und damit Ablehnung von wirklicher Verantwortung.
Der Weg zur lernenden Organisation kennt aber nur eine wirksame Formel: Verhaltensänderung kommt vor Struktur (Organisation)! Und das ist wissenschaftlich übereinstimmend belegt. Alles andere führt zu noch mehr Frust und Fehlern.
Wenn der richtige Weg bereits sehr gut wissenschaftlich erforscht und dokumentiert ist sowie im Crew-Resource-Management in der Luftfahrt seit mehr als 30 Jahren äußerst erfolgreich gelebt wird, warum findet er in Industrie, Kliniken und Organisationen keine oder nur sehr vereinzelt Nachahmer?
Unternehmen möchten keine Trainings, keine Seminare, keine Theorien, keine Beratung.
Sie möchten eine bessere Arbeit machen.
Der konkrete Lösungsweg ist jeweils individuell, hat aber gemeinsame Elemente.
Letztlich müssen Unternehmen und Organisationen heute die Fähigkeit erlangen, Veränderungen schnell umzusetzen, und zwar effizient und fehlerarm.
Das hat eine passive Seite (durch Veränderungen der Umgebungsfaktoren außerhalb der Firma) und eine aktive Seite (z. B. Innovationen).
Dazu müssen angepasst werden:
a) das individuelle Verhalten aller Beteiligten (Unternehmens-/Führungskultur) b) die Organisations-Strukturen
Die eigentliche Herausforderung liegt in a).
Dieser begegnen wir mit dem Crew-Resource-Management(CRM) der Verkehrsluftfahrt.
Es ist in der Praxis seit rund 40 Jahren erfolgreich. Und man hat es mit einer bewährten Lehrmethode ausgestattet.
Um Ihnen das zu zeigen, nutzen wir ein Airliner-Cockpit. Dazu haben wir – zusammen mit EASA- und ESA-Trainings-Spezialisten – ein Seminar für "Nicht-Piloten" entwickelt. Darin integriert ist der Transfer in Ihren Arbeitsalltag.
Mit dieser Methode vermitteln wir Ihnen nicht nur Wissen über das CRM, sondern überzeugen Sie auch nachhaltig von seiner Wirkung in der Praxis.
Es funktioniert prima, ist aber nur der Anfang des Weges zu a).
b) vor a) anzufangen scheitert – immer!
Den Rest des Weges gehen wir gern mit Ihnen im Unternehmen: konkret, individuell, oft operativ involviert. Wir sind dabei die "Brückenbauer" und Mediatoren, die Expertenwissen mit dem Wissen aus der Community (z. B. den Abteilungen) verbinden. Wir helfen Ihnen, die Kommunikation unbelastet und offen zu gestalten und das vereinbarte Ziel im Auge zu behalten.
Die Basis für die Verhaltensmuster ist das Crew-Resource-Management. Alle beteiligten Führungskräfte haben es ja im Seminar kennen und schätzen gelernt. Denn wir sind auf ein "Wollen" angewiesen. An einem "Müssen" scheitert auf Dauer jedes moderne Unternehmen. Das ist unsere mehr als 30-jährige Praxiserfahrung.
Die Vorgehensweise in einem Konzern unterscheidet sich dabei grundlegend von einem z. B. familiengeführten Mittelstandsunternehmen mit wenigen 100 Mitarbeitern.
Letzteres können wir durch maßgeschneidertes Kombinieren von a) und b) ganzheitlich betrachten.
Ziel ist es also, b) über a) langsam im ganzen Unternehmen umzusetzen, zum Beispiel durch vorbildhaftes Verhalten in einem geeigneten Projekt.
Für die Organisations-Veränderung b) hat sich bei uns das "3 Horizonte"-Modell in Ergänzung zum Crew-Resource-Management bewährt.
Es springt zwar für die heutige Veränderungsgeschwindigkeit und Bedürfnisse etwas zu kurz, taugt aber sehr gut für die Analyse und den Beginn des Weges.
Im Konzern dagegen kann ich unmöglich ganzheitlich vorgehen. Damit richten selbst namhafte Consulter mit ihrer Manpower oft mehr Schaden als Nutzen an.
Ach ja, da wäre noch die agile Transformation – den Begriff nutzen wir gar nicht.
Aus unserer Erfahrung will ihn auch kaum noch ein Entscheider hören.
Er erzeugt Angst, Unschärfe, Nebel und ruft schlechte Erfahrungen vergangener, gescheiterter Change-Versuche ins Gedächtnis.
„Zwischenmenschliche Angst am Arbeitsplatz gefährdet Unternehmen, ihre Kunden und ihre Mitarbeiter. Aber zwischenmenschliche Angst bei der Arbeit ist natürlich und instinktiv. Führungskräfte können und müssen die Auswirkungen der zwischenmenschlichen Angst überwinden, indem sie psychologische Sicherheit für offene Kommunikation, Lernen und Problemlösen schaffen.“ (Zitat, Amy C. Edmondson, führende Teamforscherin, 2019)
Wissen und Einsicht über die gefährliche Wirkung von Angst und die enormen Vorteile der psychologischen Sicherheit sind sehr wichtig.
Aber sie sind nur der erste Schritt hin zu einer stabilen, lernenden Organisation.
Die über Jahrzehnte "antrainierten" schädlichen Verhaltensmuster zu verändern, ist eine sehr harte, fachlich wie menschlich anspruchsvolle und Geduld fordernde Aufgabe.
Sie benötigen eine praxiserprobte Methode (Lehrmodell) sowie einen emphatischen, erfahrenen Mediator und Brückenbauer mit exzellenten Führungsqualitäten an der Spitze.
Darüber hinaus gehört dazu die Entwicklung abgestimmter Stufen und Organisationsformen, individuell auf Ihr Unternehmen zugeschnitten.
Andernfalls erreichen Sie zwar partiell eine Verhaltensänderung, sie läuft jedoch ins Leere. Sie erfahren keinen (wirtschaftlichen) Nutzen.
Auf einem anderen Weg können Sie die 8 Phasen der Veränderung, die James Reason in seinem Werk „A Life in Error“ beschreibt, nicht überwinden.
Diese anspruchsvollen Voraussetzungen sind es, die die meisten Unternehmen in Phase 3 oder 4 (wir wissen was, aber nicht wie) in Veränderungsprozessen scheitern lassen.
"Es gibt immer eine einfache Lösung für jedes menschliche Problem: übersichtlich, plausibel und ... falsch" (H. L. Mencken, 1920)
Dieses Zitat habe ich vor einigen Tagen in einem exzellentenVortrag von Don Norman zum Thema "wie löse ich gesellschaftliche Probleme im 21. Jahrhundert" gehört.
Don Norman ist Elektro-Ingenieur und Psychologe. Zusammen mit seinem Kollegen Jacob Nielsen gehört er zu den weltweit anerkanntesten Usability- und Design-Spezialisten.
Das Design bezieht sich hier jedoch nicht auf die Schönheit der Dinge, sondern den fehlerarmen Gebrauch von alltäglichen Gegenständen sowie Maschinen oder Software.
Seine Forschungen greifen tief in den Bereich der Fehlerforschung.
Zwischen ihm und seinem Freund und Kollegen James Reason, dem führenden Fehlerforscher, findet daher ein reger Austausch der Erkenntnisse statt.
Der oben genannte Vortrag knüpft direkt an die Frage an, warum Veränderungsvorhaben (Change-Management) und Projekte so oft scheitern.
Don Norman stellt sein Erfolgsmodell für gutes Projekt-Design vor. Bei der Einführung einer Führungskultur nach dem Vorbild des Crew-Resource-Managements nutzen wir genau den von Don Norman beschriebenen Weg, um schnell Erfolge sichtbar zu machen.
Mein aktueller Buchtipp von Don Norman:
Norman, D. (2013) The Design of Everyday Things – Revised and Expanded Edition, Basic Books, New York
Es gibt auch eine deutsche Übersetzung: Norman, D. (2016) The Design of Everyday Things – Psychologie und Design der alltäglichen Dinge, Verlag Franz Vahlen, München
Im Space-Shuttle-Projekt STS-51-L „Challenger“ herrschte Schweigen – zu einem entscheidenden Zeitpunkt. Aus Angst vor Repressalien hatten Ingenieure nicht den Mut sich zu bereits erkannten Problemen mit Nachdruck zu äußern. Diese Angst führte in die Katastrophe.
Angst verursacht, immer wieder, auch in Unternehmen, fatale Situationen.
Beispiele: VW, Nokia...
Angst ist der Gegenspieler der psychologischen Sicherheit.
Angst entspringt einer Führungskultur des „Müssens“. Sie wird gefördert durch immer umfangreichere, kaum mehr verständliche Compliance, fehlendes Vorbild und eine dadurch gestörte Beziehung in der Hierarchie.
Angst führt zu Schweigen, innerer Kündigung, Krankheit sowie Fluktuation, und somit zu enormen Kosten in Unternehmen. Angstverhindert Innovationen, blockiert Effizienz und fördert fatale Fehlerketten.
Das alles ist die einstimmige Erkenntnis der Verhaltensforschung – seit Jahrzehnten.
Und trotzdem unternehmen Unternehmen kaum etwas dagegen. Sie bleiben meist in oberflächlicher Kosmetik stecken, schaffen Wertschätzungs-Fassaden, Hochglanzbroschüren und Kokons, die mit der Wirklichkeit nichts zu tun haben.
Mittelt man die Ergebnisse aktueller, seriöser Studien zum Thema „Angst vor dem Vorgesetzten“ (Krankenkassen, DGB…), haben knapp 50% der Arbeitnehmer Angst vor ihrem Vorgesetzten.
Diese Zahl hat sich in den letzten 10 Jahren nicht wesentlich verändert.
Dabei zeigen die Statistiken unterschiedliche Reaktionsmuster darauf, abhängig vom Alter.
Junge Arbeitnehmer wechseln schneller das Unternehmen, ältere Mitarbeiter werden vermehrt krank oder kündigen innerlich.
Vor einiger Zeit las ich von dem mir sehr geschätzten Organisations-Architekten Leandro Herrero über das Thema "Compliance und Führungskultur":
Die ungeschriebenen Regeln des Unternehmens sagen Ihnen mehr über seine Kultur aus als alle Powerpoint-Präsentationen über Führungs- und Compliance-Programme.
Die ungeschriebenen Regeln sind die direkte Darstellung von Verhaltensmustern, was zulässig ist oder nicht, die Unterschiede zwischen sichtbarer vokaler und unsichtbarer Handlung.
Ein System, das von der Einhaltung der Vorschriften abhängt, sei es die Sicherheit in High-Risk Branchen oder das Handeln eines Bankmitarbeiters, hat immer die Möglichkeit der Nichteinhaltung eingebettet, wenn Menschen die Normen verstecken oder umgehen können.
Compliance-Systeme sind notwendig, haben aber wenig Einfluss, um eine Kultur nachhaltig zu gestalten.
Eine Kultur muss die Einhaltung zum Willen aller machen. In Ermangelung einer magischen Pille, müssen wir die Verbreitung positiver Verhaltensweisen in die Wege leiten. Und der einzige Weg, dies ernsthaft zu tun, ist Peer-to-Peer-Engagement und als Vorbild bei Veränderungen voran gehen.
Menschen tun das, was sie tun, aus drei Gründen:
(1)Ihnen wird gesagt, dass sie
(2)Sie wollen
(3)Andere tun es
Compliance funktioniert auf (1), berührt aber nicht (2). (3) kann (2) bewirken und (1) überflüssig machen.
(eigene Übersetzung) Quelle: Leandro Herrero, weltweit gefragter Organisations-Architekt, Speaker und Autor
In diesem Zusammenhang empfehle ich seinen exzellenten Vortrag zum Thema:
Regelmäßig gerät unser Fortschritt an größere Schwellen, die besondere Herausforderungen sind. Das war zu Beginn des Industriezeitalters so, eine weitere Klippe entstand Ende der 1970er-Jahre, als langsam die digitale Welt in die Maschinen- und Prozesssteuerung Einzug hielt.
Jetzt stehen wir, seit knapp 10 Jahren wieder vor einer größeren Hürde, dem langsamen Einzug der sogenannten künstlichen Intelligenz (KI).
Und wir machen wieder Fehler, die gleichen Fehler wie in der Vergangenheit. Wir versuchen, die Rezepte der Vergangenheit auf die neuen Anforderungen anzuwenden. Wir versuchen, Symptome mit ständigen aktivistischen Veränderungen an Strukturen und Prozessen zu bekämpfen, anstatt erstmal die richtigen Voraussetzungen zu schaffen.
Wir fangen wieder am falschen Ende an und lernen nur langsam, durch Schmerzen und häufigen Misserfolg.
Fehlt uns das Wissen? Nein!
Die moderne Verhaltensforschung kennt die Lösungen. Sie weiß, dass zunächst das Framework nötig ist um Veränderungen erfolgreich zu gestalten. Sie hat längst herausgefunden, dass nicht mangelndes Wissen unser Problem ist, sondern falsches Verhalten.
Sie weiß, dass Verhaltensänderungen nachhaltig nur durch „Wollen“ und nicht durch „Müssen“ gefestigt werden.
Exzellente und sehr praxiserfahrene Forscher und Berater nennen uns Leitfäden, wie wir das erreichen können.
Doch wir lassen uns treiben von kurzfristigem wirtschaftlichem Druck. Wir hecheln nach schnellen Strohfeuern anstatt ein stabil leuchtendes Licht zu entzünden.
Ich nehme das seit fast 14 Tagen täglich die Schlagzeilen füllende, tragische Unglück von Ethiopian Airlines Flug 302 am 10. März 2019 als Beispiel, wie eine typische Fehlerkette ihren Lauf nimmt.
Das Öl ins Feuer lieferten die alten Klassiker: wirtschaftlicher Druck und kurzatmiger Aktivismus, eingebettet in eine das Unglück fördernde Umgebung. Versagt hat der Mensch, nicht die Maschine.
Viele „Experten“, vor allem aus der Kommunikationsecke, stürzen sich auf den Hersteller Boeing und die amerikanische Behörde für Flugsicherheit, FAA. Dort haben sie die Schuldigen ausgemacht. Das ist ebenso kurzatmig wie aktivistisch und löst in keiner Weise das Problem.
Einen guten Fokus auf eines der tatsächlichen Probleme liefert der US Flugsicherheitsexperte Cpt. Chesley Sullenberger, der vor 10 Jahren die meisterhafte Landung eines Airbus A320 auf dem Hudson als Kapitän verantwortete. In seinem Artikel beschreibt er den langen Weg einer falschen Entwicklung bei der FAA und Boeing, getriggert von Budgetkürzungen, Sparzwang und Zeitdruck.
Dabei ist Eines in der Betrachtung wichtig: keiner, weder Boeing noch die FAA haben bewusst oder boshaft diese Fehler begangen. Hier ist nur eine der vielen Barrieren in einer langen Fehlerkette gebrochen, wie der Fehlerforscher James Reason das Phänomen in seinem „Schweizer-Käse-Modell“ beschreibt.
Eine weitere, ganz entscheidende Barriere ist schon viel früher abgebröckelt, schleichend, ohne dass man bisher davon öffentlich Notiz nahm.
Durch den Einzug von immer mehr komplexer Automatisierung (KI) wurde der Mensch als Glied in der Sicherheitskette als immer unwichtiger angesehen. Angeheizt wird diese Entwicklung bis heute von den gleichen, schon genannten Verdächtigen: Aktivismus, wirtschaftlicher Druck und den Hang, alte Betrachtungen auf neue Herausforderungen zu übertragen.
Neu dazugekommen ist eine sich ständig überbietende Fraktion an Digitalisierungs- und KI-Gurus, die uns zu erklären versucht, dass der Mensch eigentlich bald den Menschen nicht mehr braucht. Unterstützung finden sie in Teilen der Tech-Industrie und vor allem den Medien, die das gefällig aufgreifen um Neues verkünden zu können.
In der Luftfahrt führte dieses Phänomen langsam dazu, Piloten die klassischen Skills der Flugzeugführung nicht mehr beizubringen. Ein Artikel vor wenigen Tagen, auf den mich Chesley Sullenberger aufmerksam machte, fasst das Problem sehr gut zusammen.
Um das ganz klar zu sagen, ohne das Brechen der Barriere „Piloten“ wären die tragischen Unglücke Lion-Air-Flug JT610 im Oktober 2018 und ET 302 in Addis Abeba mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht passiert.
Im ASRS, dem Fehlermeldesystem der Verkehrsluftfahrt, sind 5 Vorfälle gleicher Art bei der B737 MAX bekannt, die von den Piloten problemlos bewältigt wurden. Sogar am Tag vor dem Unglück der Lion Air hat eine Besatzung das gleiche Problem im gleichen Flugzeug, unterstützt durch einen zufällig anwesenden 3. Piloten, gelöst.
Gebrochen ist auch, gleich mehrfach, die Barriere „Kontrollinstanz“. Nämlich bei der FAA, dem Hersteller Boeing, den Wartungsabteilungen der Airlines, dem Management der Airlines, den Trainingscentern für die B737-Piloten und auch der europäischen Luftfahrtbehörde EASA, die ebenfalls nicht auf das Unglück im Oktober 2018 reagiert hat.
Das Brechen aller Barrieren wurde immer durch die gleichen Brandstifter gefördert:
Aktivismus, wirtschaftlicher (und damit oft auch politischer) Druck, das Ganze gewürzt mit einer Gläubigkeit an das goldene Kalb „Technik“.
Spätestens das zweite Unglück in Addis Abeba wäre an vielen Stellen einfach zu verhindern gewesen.
Recht gut funktioniert hat nach dem 2. Unfall (leider erst dann) das Situations-Management. Nach knapp 9 Tagen waren weltweit alle notwendigen Schritte erledigt um eine Wiederholung zu verhindern und den wahren Ursachen auf den Grund zu gehen.
Auch Boeing und die FAA machen, nach kurzem Zaudern, mit und räumen große Fehler ein – im Diesel-Skandal von Volkswagen wird noch heute, Jahre danach, vernebelt.
Im deutschen Kliniken sterben nach aktuellen Studien großer deutscher Krankenkassen täglich über 50 Menschen durch vermeidbare Fehler, seit Jahrzehnten, ohne nennenswerte positive Veränderung.
Was würde passieren, wenn jede Woche ein vollbesetzter Airbus A330 über Deutschland abstürzen würde?
Das ist die vergleichbare Zahl an Todesfällen.
Wie können wir Abhilfe schaffen?
Ich habe nicht zufällig dieses aktuelle Beispiel einer langen, fatalen Fehlerkette aus der Luftfahrt gewählt. Denn ich bin mir sicher, dass die Luftfahrt jetzt sehr schnell aus dieser Fehlentwicklung lernen wird.
Da brauchen wir nur mal wieder abzugucken, und wir wissen, wie wir in Unternehmen und Klinken fatale Fehlentwicklungen stoppen können.
Warum ist die Luftfahrt im Lernen und bei Verhaltensänderungen so schnell?
Die Antwort ist einfach: das wirtschaftliche Überleben der Airlines hängt davon ab.
Diese Erkenntnis hat man seit über 30 Jahren. Sie führte zur Entwicklung des außerordentlich erfolgreichen Führungs- und Arbeitsmodells Crew-Resource-Management (CRM) in der Verkehrsluftfahrt.
Das CRM fördert eine Umgebung psychologischer Sicherheit. In ihr entwickelte sich eine Veränderung von der „Push-“ zur „Pull“-Mentalität.
Crews wollen ihr Verhalten weiterentwickeln, sie bewegen ihre Airlines in die richtige Richtung, sie fanden Nachahmer in allen Bereichen der operativen Luftfahrt, durch vorbildhaftes Verhalten.
Welche gravierenden Korrekturen sind jetzt fällig?
Je mehr Computer-Intelligenz (KI) im Cockpit Einzug hält, desto wichtiger ist das detaillierte Wissen um die Zusammenhänge der Systeme und das Erhalten der Basic Skills, nämlich das Flugzeug auch ohne diese Hilfsmittel sicher und ohne bedrohlichen Stresseinfluss fliegen zu können. Fliegen in der Erdatmosphäre ist ein physikalischer Vorgang, keine Mystik durch Geisterhand. Es hat mit Raumschiff Enterprise wenig zu tun.
Das Human-Machine-Interface ist die wichtigste Schnittstelle im Cockpit eines Flugzeuges überhaupt. Hier beginnen heute fast alle Unfälle.
Uns muss klar sein, dass immer mindestens ein drittes Crewmitglied und sein Meister mit an Bord sind: der Computer und sein Software-Ingenieur.
Macht der Ingenieur einen Fehler – und er macht ihn – muss die Barriere Pilot halten, sonst sterben Menschen.
Versagt die Technik durch einen Defekt, Verschleiß oder einen Wartungsfehler, muss die Barriere Pilot halten, sonst sterben Menschen.
Wie hält die Barriere Pilot?
Sie hält nur in einem exzellent funktionierenden Team, einzeln und gemeinschaftlich sehr gut ausgebildet und ständig trainiert. Fliegen ist eine Teamleistung, immer!
Daher stellt das CRM auch das fehlerarme und effiziente Zusammenarbeiten (Verhalten) des Teams in den Mittelpunkt, und nicht den einzelnen Piloten.
Wer gehört zum Team?
Die Piloten, die Kabinenbesatzung, die Flugverkehrskontrolle, das Groundhandling, die Technik, das operative Airline-Management, der Hersteller und ganz schnell auch mal Rettungskräfte wie Feuerwehr, Notfallmanager und Sanitäter.
Es kommt recht häufig zu gravierenden Zwischenfällen in der Luftfahrt, die in der Öffentlichkeit kaum bis gar nicht wahrgenommen werden. Selbst die Passagiere bekommen oft nur wenig davon mit. Nicht selten ist es nur eine Information wie:
Sehr geehrte Fluggäste, aufgrund widriger Wetterverhältnisse haben wir einen Ausweichflughafen anfliegen müssen. Wir bitten Sie, die Unannehmlichkeiten zu entschuldigen. Wir kümmern uns umgehend um Ihre Weiterreise zum gewünschten Zielort.
Das die Cockpitbesatzung nach einem Langestreckenflug, kurz vor dem greifbaren Ziel, zusammen mit der Flugverkehrskontrolle fast eine Stunde gravierende Entscheidungen unter hohem Druck treffen musste um Sicherheit zu gewährleisten und keine unvertretbaren Risiken einzugehen, haben Sie bei einem kühlen Drink gar nicht mitbekommen. Wenn es Sie interessiert, wie so etwas im Cockpit abläuft, schauen Sie das Video:
Wie schnell aus einer Routinesituation im Cockpit ein potentiell gefährlicher Notfall wird, und wie man ihn vorbildlich, nach den Verhaltensregeln des CRM löst, sehen Sie am Beispiel von Flug Air Lingus 11EA im Jahr 2015.
Das Flugzeug, eine moderne Boeing 757, brauchte schlagartig alle Aufmerksamkeit, erstklassige fliegerische Fähigkeiten und viele schnelle Entscheidungen unter hohem Druck. Die Cockpitcrew hat zusammen im Team mit der Flugverkehrskontrolle in Boston und New-York sowie den Rettungskräften mustergültig gehandelt und stets große Ruhe und Übersicht ausgestrahlt. Alle Passagiere verließen gesund und über eine normale Treppe das Flugzeug, wenn auch mitten auf der Landebahn.
Wie wir Menschen schnell vom „Müssen“ zum „Wollen“ motivieren, positive Verhaltensänderungen und damit Teamleistungen enorm und messbar steigern, beschreibe ich Ihnen in Beispielen in meinem nächsten Beitrag.
Unsere am 20. März 2019 aktualisierte Literaturliste finden Sie hier (PDF)
Amy Edmondson ist eine der größten Forscher für Führung und Teamarbeit unserer Zeit.
Ihre Nähe zur Praxis sowie ihre klaren, direkten und prägnanten Botschaften sind faszinierend.
So funktioniert die Führungskräfteentwicklung praktisch.
Eine wesentliche Erkenntnis ihrer Forschung für mich ist:
In Unternehmen wird oft am falschen Ende angefangen, nämlich beim Setup für neue Strukturen und Prozesse.
Der richtige erste Schritt für C´s, die wirklich nachhaltig eine neue, zukunftsorientierte Kultur im Unternehmen gestalten wollen ist:
Schaffen Sie die richtigen Arbeitsvoraussetzungen (Frame the Work).
Die Forschung von Amy Edmondson spielt eine wichtige Rolle im Crew-Resource-Management und unseren Trainings für Führungskräfte.
Bildquelle: The Fearless Organization (2018) Amy C. Edmondson
Schauen Sie sich ihre 11-minütige Keynote an. Sie bringt es auf den Punkt:
Der Krieg gegen Fehler wird nie enden – und es wird nie einen klaren Sieger geben.
Zitat James Reason, weltbekannter Fehlerforscher, in seinem neusten Buch „Organizational Accidents Revisited“ (Link zu Amazon)
Die Luftfahrt gibt immer wieder Beispiele für schnelles, effektives und lösungsorientiertesFehlermanagement. Eigentlich ist es mehr als das, nämlich „Thread And Error Management (TEM)“, die Fortentwicklung des klassischen Fehlermanagements.
Denn, nicht der Fehler selbst wird mehr für sich alleine betrachtet und aufgeklärt, sondern sein gesamtes Umfeld einbezogen.
Dabei tritt in den meisten Fällen eine komplexe Ursachen-Wirkungskette auf. Singuläre Kausalitäten finden sich nur selten.
Es sind fast immer komplexe Mechanismen, die Sicherheits-Barrieren brechen lassen und dann in einem fatalen Ereignis enden.
Oder in kurzem Deutsch: es macht nicht plötzlich Plumps und ein Flugzeug fällt vom Himmel, auch wenn es für Außenstehende so aussieht.
Jetzt zu meinem aktuellen Beispiel, dem bitteren Ende des Lion Air Fluges JT 610 in der Nähe von Jakarta:
das Unglück passierte Ende Oktober und heute, am 12. Dezember 2018, greift bereits weltweit ein umfangreiches Maßnahmenpaket bei Airlines, Hersteller und den Trainingscentern für die
Boeing 737 MAX.
Es sind nur knapp 45 Tage vergangen, da liegt nicht nur ein öffentlich zugänglicher, offizieller Zwischenbericht über wesentliche Fakten des Unglücks vor, sondern es wird bereits ein Bündel von konkreten Maßnahmen (siehe weiter unten) umgesetzt.
Dieses Paket sorgt in kürzester Zeit für ein deutliches Plus an Sicherheit in der Luftfahrt.
Wie unsere Gesellschaft im Allgemeinen auf solche Fehler reagiert, haben wir leider wieder in vielen Medien erlebt.
Da berichtet SPIEGEL-online vom „verschlimmbesserten Flugzeug Boeing 737“ unmittelbar nach dem Unfall, und eine breite Presse äußert „skandalträchtige Abläufe“ bei Lion Airbus-A320-Simulator.
In den sozialen Medien werden von „Experten“ schnell Schlüsse über die unverantwortliche Abhängigkeit von nur einem Sensor für die Flugsicherheit gezogen.
Zwischendurch wird Boeing noch mal moralisch an die „Wand genagelt“, weil sie angeblich nicht ausreichend auf die neue Technik zur automatischen Vermeidung von Strömungsabrissen in den Handbüchern hingewiesen haben.
Fast alle medialen Darstellungen und öffentlichen Diskussionen haben eines gemeinsam: sie lieben die singuläre Kausalität, suchen den einen Schuldigen und verfallen aktionistisch in Rückschaufehler.
Weil der oder das so war, sind jetzt 189 Menschen tot. Und, es ist doch klar, dass dieses oder jenes zu diesem oder jenem Ergebnis führt.
Ja, heute, nach dem fatalen Ereignis und genauer Untersuchung wird das Bild klarer, aber vorher ist es das eben nicht, weil die Erkenntnisse von heute damals gar nicht bekannt waren (Rückschaufehler).
Sie lassen sich nicht (mehr) von solchen Verhaltensmustern beeinflussen oder gar lenken.
Die präzise Untersuchung eines Luftfahrtunfalls ist überhaupt nur möglich, weil die beiden „Black Boxen“ an Bord alle Vorgänge in Cockpit, Kabine und bei der Verkehrslenkung, inklusive der Kommunikation zwischen allen direkt Beteiligten, aufzeichnen und damit wichtige Fakten bereitstellen.
Flugunfalluntersucher, Airlines und Hersteller arbeiten bei der Analyse und dem daraus abzuleitenden Paket an Verbesserungen und Maßnahmen international, mit offenem Visier zusammen.
Ja, da zeigt auch mal einer der Betroffenen „Nerven“, wie hier die Lion Air, die, glaube ich etwas unüberlegt, über Stornierungen der laufenden B737 MAX-Bestellungen gesprochen hat.
Doch diese Irritationen sind immer nur von kurzer Dauer und es wird von den anderen Beteiligten nicht nachgetragen.
Offene, direkte, prägnante und schnelle Kommunikation und der unvoreingenommene Umgang mit den zu Tage geförderten Fakten sorgen in kürzester Zeit dafür, dass ein Wiederholungsfall dieser Fehlerkette sehr viel unwahrscheinlicher wird – und zwar bei weltweit allen Airlines und dem Hersteller zugleich.
Mit der Inbetriebnahme der neuen Boeing 737 MAX wurde ein Flugzeug in den Luftverkehr gebracht, dass mit der ursprünglichen 737, mit analogen Steuersystemen, nicht mehr viel gemein hat. Das wurde unterschätzt, von vielen Beteiligten, nicht nur von Boeing selbst.
Menschen machen diese Fehler, das ist unvermeidlich – eine wesentliche Erkenntnis der Fehlerforschung und auch im Crew-Resource-Management.
Klar, irgendeiner löst letztlich die Handlung(en) aus (sharp end, wie die Fehlerforscher sagen), die das fatale Ereignis zur Folge hat.
Den oder die als Schuldige zu benennen, zu bestrafen und dann zur Tagesordnung überzugehen würde niemandem nützen. Es macht weder die Toten wieder lebendig noch vermeidet es die Wiederholung dieser fatalen Kettenreaktion.
Im Falle von Flug JT 610 und seinem traurigen Ende waren das „sharp end“ die technisch Verantwortlichen der Airline und die Piloten. Ja, sie sind in der Fehlerkette auch sehr relevant. Sich auf sie alleine in der Betrachtung zu beschränken, würde jedoch den Flugbetrieb mit der B737 MAX nicht wirklich sicherer machen.
Erst das Zusammenspiel der Maßnahmen, hier aus Softwareänderungen im Flugzeugmanagement, einsetzen zusätzlicher Warnsysteme im Cockpit, klarerer Dokumentationen der neuen Technik für die Piloten, verbesserter Ausbildung für diesen Flugzeugtyp und natürlich eine grundlegende Überarbeitung der Verfahren bei Lion Air und anderen zum Umgang mit solchen technischen Störungen erhöht wirklich die Flugsicherheit.
Die Verkehrsluftfahrt steht ständig vor enormen Herausforderungen, technischer wie organisatorischer Hinsicht. Immer mehr Automatisierung, überfüllte Lufträume und scharfer Wettbewerb, mit schmalen Margen, sind nur sicher zu bewältigen, wenn das System der Fehleraufarbeitung so gut funktioniert wie es das jetzt tut.
Natürlich lässt sich auch das TEM stets weiter verbessern. Die immerwährende Unvollkommenheit lässt Qualitätsmanager und Unfallforscher in der Luftfahrt nicht mutlos werden.
So geht James Reason in seinem oben erwähnten Werk auch mit „Target Zero“, also null Fehler- Forderungen und Modellen hart ins Gericht.
Noch härter geht er mit Managern um, die Forderungen wie „x-Prozent Fehlerreduzierung in n-Jahren“ postulieren. Die Vorgehensweise „fordern sie das Unmögliche um das Mögliche zu erreichen“ ist tödlich für jedes Qualitätssystem, hemmt den Fortschritt und erzeugt nachhaltige, oft fatale Kollateralschäden. Auch in Deutschland leben uns Unternehmen so etwas (leider) immer wieder vor.
Seien Sie sicher, dass mit der fortlaufenden Weiterentwicklung des Crew-Resource-Managements das Mögliche getan wird immer besser zu werden. Die Teams funktionieren und das gemeinsame Ziel ist für jeden darin erstrebenswert, eine der wichtigsten Bedingungen für echte Teams.
Das, zusammen mit den richtigen Voraussetzungen für erfolgreiche Teams, bringt maximal möglichen Output – aber, Fehler werden immer wieder passieren.
Wieviel Geld könnte gespart, wieviel Burnouts und innere Kündigungen verhindert werden, wieviel mehr Innovationen schneller an den Markt, und wieviel weniger Patienten zu Schaden kommen, wenn die Verhaltensweisen und Regeln des Crew-Resource-Managements auch in Unternehmen und Kliniken nachhaltig etabliert werden.
Viele sagen, so genau könne man die Phasen gar nicht beschreiben, es sei eher ein kontinuierlicher Weg, der da beschritten wird.
Ja, das ist richtig. Nur: um Verhaltensmuster zu erklären, hat die noch sehr junge Fehlerforschung gute Erfahrung damit gemacht, fassbare Modelle und Schritte zu formulieren.
Gerade Reason hat – zum Beispiel mit seinem weltbekannten Schweizer-Käse-Modell – die Fehlerforschung erheblich voran gebracht, und zwar nicht nur in der Luftfahrt.
Die Gründe, warum in Veränderungsprozessen der Weg oft zu früh abgebrochen wird, um ihn dann immer wieder von vorne zu beginnen, hat Reason unter anderem mit zwei sehr menschlichen Verhaltensweisen schlüssig erklärt:
Bei der Betrachtung einer Situation neigen wir sehr dazu, die Lage nach dem heutigen Stand zu bewerten.
So kommen auch Führungskräfte oft schnell zu dem Entschluss, dass Entscheidungen in der Vergangenheit falsch getroffen wurden. Sie bewerten sie als Fehler.
Sie unterstellen automatisch, dass die Entscheidungen mit dem Ist-Stand der Informationen getroffen wurden, begehen also den Rückschaufehler.
Der „attribution error“ ist noch einfacher zu erklären. Menschen, die Fehler machen werden automatisch schlechte Eigenschaften zugeordnet.
Wirken diese beiden Muster zusammen, hat ein Veränderungsprozess kaum die Chance, in eine erfolgreiche Phase zu gelangen.
Um diese beiden menschlichen Unzulänglichkeiten wirkungslos zu machen, bedarf es einer neuen Fehlerkultur. Die gedeiht jedoch nur unter einer Reihe von Voraussetzungen. Ein wesentlicher Baustein ist die Umgebung der psychologischen Sicherheit, wie die Psychologie-Professorin Amy Edmondson richtig feststellt.
Auch sie hat mit ihren Forschungen zum erfolgreicheren arbeiten von Teams wesentlich beigetragen. Für alle, die tiefer einsteigen wollen, empfehle ich ihr Buch „Extreme Teaming“ (s. u.).
Im Crew-Resource-Management (CRM) der Luftfahrt führen die aktuellen Forschungen zum Fehler-Management und Führungs-Verhalten immer wieder zu Verbesserungen. Sie werden kontinuierlich in die Lehrmethoden und damit in die regelmäßigen Trainings eingebaut.
Hier noch einmal die erwähnten Bücher
Reason, J. (2013) A Life in Error - From Little Slips to Big Disasters, Ashgate, Farnham, England, Burlington, USA.
Die Erfolgsgeschichte des CRM in der Luftfahrt beruht auf einem wesentlichen Baustein:
der wissenschaftlichen Forschung.
Von Anfang an war man nicht gewillt, nur an den Symptomen rumzubasteln. Damit hatte das Qualitäts- und Fehlermanagement in der Luftfahrt zuvor keine wesentlichen Erfolge erzielt.
Meine Erkenntnis nach über 30 Jahren Cockpit und Unternehmensführung:
Bevor ich Qualitätsmanagement betreibe, muss ich erst einmal die Fehlerarten und Ursachen genau erforschen – und zwar dort, wo die Fehler entstehen. An diesen Stellen suche ich nach Lösungen, schaffe Regeln und Verfahren. Das setzt genauere Kenntnisse der Fehlerforschung und Analyse voraus.
Immer wieder erlebe ich, dass an „grünen Tischen“, weit über der Ebene der betroffenen operativen Bereiche, Qualitätsmanagement betrieben wird – und scheitert. Nicht selten treffe ich zudem auf fehlendes oder zu oberflächliches Fachwissen. Überschriften ersetzen keine Kapitel, Buzzwords keine Inhalte. Damit scheitert jedes Fehlermanagement.
Es hat einen Grund, weshalb Fehlermanagement im CRM am Ende der Wirkungskette steht, und nicht am Anfang.
Für den Einstieg in die hochspannende Welt der menschlichen Fehler empfehle ich gerne zwei Bücher:
Dietrich Dörner: Die Logik des Mißlingens. Strategisches Denken in komplexen Situationen. und James Reason: Menschliches Versagen – psychologische Risikofaktoren und moderne Technologien
Googles Teamstudie 2015 bestätigt: Psychologische Sicherheit ist der entscheidende Erfolgsfaktor.
Nur eine angst- und bestrafungsfreie Umgebung, ohne Schuldzuweisungen (so ist psychologische Sicherheit definiert) schafft eine effiziente und fehlerarme Arbeits- und Lernzone.
Schon 1999 kam die weltweit anerkannte Teamforscherin Amy C. Edmondson in ihren Studien zu dem gleichen Ergebnis.
Die dazu notwendigen Verhaltensmuster sind uns nicht in die Gene gelegt. Schon gar nicht prägen sie unser gesellschaftliches Zusammenleben.
Es war der eiserne Wille von ganz oben, der mit dem Crew-Resource-Management (CRM) in der Luftfahrt vor mehr als 30 Jahren den Grundstein für ein bisher einzigartig fehlerarmes und effizientes Führungs- und Arbeitsmodell legte.
Die Bosse der größten Airlines ordneten zu Beginn der 1980er-Jahre, von den Behörden maßgeblich unterstützt, die Umsetzung einer grundlegend neuen Führungskultur in Cockpit und Kabine an – zunächst gegen den Willen der Kapitäne. Human Factors wurden mehr und mehr Bestandteile von turnusmäßigen Checks der Cockpitbesatzungen.
Auch in die Erstausbildung junger Piloten wurde es integriert.
Später kamen Kabinencrews und andere Aktive in der Verkehrsluftfahrt dazu.
Flugkapitäne brauchen heute bei den meisten Airlines eine zusätzliche Qualifikation zum Führen von Menschen.
Erst nach und nach wuchs die Einsicht der Chefs im Cockpit, dass ihnen das CRM nützt und nicht schadet. Oberste Voraussetzung für effektive und fehlerarme Arbeit ist psychologische Sicherheit.
Darüber sind sich alle Team- und CRM-Forscher einig.
Wichtig ist zudem die Erkenntnis, dass psychologische Sicherheit und Vertrauen flüchtige Güter sind. Sie müssen nicht nur hergestellt, sondern auch gepflegt werden. Dazu gehört regelmäßiges Training, auch für die Verhaltensweisen von Führungskräften.
Die wenigsten Führungskräfte lernen und trainieren das Führen. Viele Führungskräfte können nicht gut führen, obwohl sie den Willen dazu haben.
Ihnen fehlt Wissen, Verstehen und Training.
Die Zahlen, unter anderem zu inneren Kündigungen, Krankenständen, Fluktuation und Innovationsmangel, spiegeln das wider.
Es ändert sich zurzeit im DACH-Raum in dieser Hinsicht nichts zum Guten.
Es fehlt fast immer die Voraussetzung, nämlich psychologische Sicherheit.
Der überstrapazierte Begriff der Wertschätzung mutiert meistens zu wertlosen Freundlichkeiten. Die reichen bei Weitem nicht, um eine leistungsfähige und sichere Teamatmosphäre herzustellen. Konflikten wird ausgewichen, das Wetter oberflächlich schöngeredet.
HR verkommt nicht selten zu einer Konfetti-Stabsfunktion, ohne wirklich positive und nachhaltige Wirkung im Unternehmen.
Die Botschaften bleiben ohne Gefolgsleute in den entscheidenden Etagen.
Erst die gemeinsame Überzeugung, dass alle Team-Mitglieder wirklich sicher sind, gefahrlos zwischenmenschliche Risiken einzugehen und Konflikte riskieren zu können, stellt den Zustand der psychologischen Sicherheit dar.
Das betont schon die Studie von Amy C. Edmondson 1999. Neu ist diese Erkenntnis also nicht.
In ihrem neuen Buch „Extreme Teaming“ beschreibt sie exakt die notwendigen Verhaltensweisen, Aufgaben und Regeln des Teamleaders, um diese Sicherheit auch in extremen Situationen zu ermöglichen.
Eine Führungskraft ist plötzlich nur noch wenig Fachkraft, sie führt hauptsächlich Menschen. Und genau für diese Fähigkeiten ist sie nicht oder nicht hinreichend geschult und trainiert – oft auch nicht richtig ausgewählt.
In der gesamten modernen Teamforschung dominieren US-Forscher und US-Unternehmen das Feld. Speziell Deutschland kann bisher kaum liefern, außer Konfetti.
Gehören Sie zu den ersten Gesellschaftern, Unternehmern und Vorständen, die das ändern – wie damals die Airline Bosse!
Ihr nachhaltiger Erfolg, auch wirtschaftlich, ist Ihnen gewiss!
