Routine und Unterforderung – eine unterschätzte Gefahr nicht nur in digitalisierten Cockpits

Der Pilotenberuf hat immer noch ein wenig einen Heldenmythos inne. In zahlreichen Hollywood Streifen sieht man wild mit dem Steuerhorn kämpfende Cockpitcrews mit verspannten Gesichtsmuskeln. Wir lieben Sensationen und Abenteuer. Doch das alles hat mit dem Pilotenberuf heute wenig zu tun.

Fiel z.B. noch zu Kolbenmotorzeiten bei jedem 5. Flug ein Triebwerk ganz oder teilweise aus, so erleben heutige Piloten meist niemals in ihrer Karriere einen Triebwerkausfall, höchstens im Simulator zu Trainingszwecken.

Die Gefahr moderner, Computer dominierter Cockpits lauert ganz woanders.

Es sind Routine, mangelnde manuelle Fähigkeiten, das Unverständnis komplexer Software-gesteuerter Systemzusammenhänge und die Unterforderung, die immer mehr zur Gefahr für sich unbemerkt entwickelnde Fehlerketten werden.

Es gibt mittlerweile eine Reihe von fatalen Unfällen, die mit diesen Faktoren zusammenhängen. Gleich einer der ersten computerdominierten Serien-Airbus A320 verunglückte 1988 bei einem Promotion-Flug aus diesen tragischen Gründen nahe der deutschen Grenze in Mülhausen-Habsheim. Beide Piloten, eigentlich hocherfahren, begriffen die computergesteuerten Abläufe der Schubsteuerung beim Durchstartmanöver nicht schnell genug und endeten im Wald hinter dem Flugplatz.

Menschen tun sich bis heute schwer, mit Computern effektiv und fehlerarm zusammenzuarbeiten und daher ist der Faktor Mensch nach wie vor der gefährlichste Faktor in einem Cockpit. Das war auch bei der Unfallserie der B737 MAX so. Das Problem war mit wenigen Handgriffen technisch beherrschbar, man hätte es nur als solches erkennen müssen.

Neben fehlerhafter Software, mangelnder Wartung, nutzerunfreundlicher Dokumentation im Handbuch spielte vor allem die schlechte und mangelhafte Ausbildung der Piloten eine wesentliche Ursache für den fatalen Ausgang dieser kurzen Flüge. Sie bedienten eine hochautomatisierte Technik, die sie gar nicht im Detail begriffen hatten.

In meinem neuen Video zeige ich Ihnen, wie wenig man doch als Pilot auf einem ganz normalen Flug, und das sind weit mehr als 99% aller Flüge, tun muss und wo überall Routinefehler und Unterforderung lauern.

Ganz ähnliche Probleme gibt es heute in Unternehmen mit der fortschreitenden Digitalisierung, gewürzt mit dem Tatbestand oft untauglicher oder fehlender Prozesse. Ein Problem, das die Luftfahrt dank ihres exzellenten Fehlermanagements nicht hat.

Gutes Projekt-Design im 21. Jahrhundert

"Es gibt immer eine einfache Lösung für jedes menschliche Problem: übersichtlich, plausibel und ... falsch"
(H. L. Mencken, 1920)

Dieses Zitat habe ich vor einigen Tagen in einem exzellenten Vortrag von Don Norman zum Thema "wie löse ich gesellschaftliche Probleme im 21. Jahrhundert" gehört.

Don Norman ist Elektro-Ingenieur und Psychologe. Zusammen mit seinem Kollegen Jacob Nielsen gehört er zu den weltweit anerkanntesten Usability- und Design-Spezialisten.

Das Design bezieht sich hier jedoch nicht auf die Schönheit der Dinge, sondern den fehlerarmen Gebrauch von alltäglichen Gegenständen sowie Maschinen oder Software.
Seine Forschungen greifen tief in den Bereich der Fehlerforschung.
Zwischen ihm und seinem Freund und Kollegen James Reason, dem führenden Fehlerforscher, findet daher ein reger Austausch der Erkenntnisse statt.

Der oben genannte Vortrag knüpft direkt an die Frage an, warum Veränderungsvorhaben (Change-Management) und Projekte so oft scheitern.
Don Norman stellt sein Erfolgsmodell für gutes Projekt-Design vor. Bei der Einführung einer Führungskultur nach dem Vorbild des Crew-Resource-Managements nutzen wir genau den von Don Norman beschriebenen Weg, um schnell Erfolge sichtbar zu machen.

Mein aktueller Buchtipp von Don Norman:

Norman, D. (2013) The Design of Everyday Things – Revised and Expanded Edition, Basic Books, New York

Es gibt auch eine deutsche Übersetzung: Norman, D. (2016) The Design of Everyday Things – Psychologie und Design der alltäglichen Dinge, Verlag Franz Vahlen, München