Fast nirgendwo begegnen mir in der Praxis, bei der Einführung einer Lernenden Organisation in Unternehmen, so viel fatale Fehlerketten, wie in Digitalisierungs-Projekten.
Auf meinem einstündigen Flug über die tief winterliche Ostküste der USA von Boston nach New York JFK berichte ich (Video 12 Minuten) u.a. über die schlimmsten Irrtümer solcher Change-Vorhaben, auch in der Luftfahrt.
Leider hat gerade der Mittelstand wenig daraus gelernt und begeht diese Fehler immer wieder.
Die Verhaltensmuster in der Lernenden Organisation, wie ich sie einführe, verhindert solche Fehlentwicklungen. Sie unterbricht die fatalen Fehlerketten auch in Digitalisierung-Vorhaben.
In Phase 2 der Einführung einer Lernenden Organisation genügt es nicht mehr Wissen zu vermitteln und die erlernten Grund-Werkzeuge, wie z.B. FORDEC, zu trainieren.
Die Herausforderung besteht jetzt u.a. im richtigen Verhältnis zwischen Fremd- und Selbstwahrnehmung. Ideal wäre es, wenn sich beides deckt. Das ist jedoch Illusion und gelingt niemals.
Daher ist es neben einer richtigen, individuell angepassten und systematischen Kontrolle der Selbstwahrnehmung wichtig, auf welche Barrieren (z.B. Fehler) ich bei mir selbst, also in meiner Rolle, der Lernenden Organisation (Link zu meinem Blog-Artikel) achten muss.
Einer der größten Störer, der die Basis der Lernenden Organisation, die psychologische Sicherheit (Link zu meinem Blogartikel), sehr negativ beeinflusst, ist der Attribution-Error. Diesem Fehlertyp erliegen wir, egal in welcher Position und mit welcher Erfahrung, besonders häufig, neben dem Bestätigungsfehler und dem Plan-Continuation-Error.
So pflegen wir unsere Vorurteile, bewusst oder unbewusst.
Können wir das durch Selbstreflexion komplett vermeiden? Nein!
Egal wie gut wir darin sind, wir brauchen immer wieder Fremdreflexion, um den häufigsten menschlichen Fehlern und den daraus resultierenden Verhaltensmustern nicht zu erliegen. Das ist einer der Gründe, warum Verkehrspiloten regelmäßig in Checks und Recurrent-Trainings, also wiederkehrende Schulungen zu Themen des Crew-Resource-Managements (die Basis unserer Regeln der Lernenden Organisation) müssen.
In meinem kurzen Videoclip erläutere ich Ihnen aus der Praxis, wie sich der Attribution-Error zeigt und auswirkt.
Es waren drei außergewöhnlich harte Tage im Cockpit – für unsere Trainingsteilnehmer, und für mich.
Warum?
Einen Großteil der Trainings-Szenarien fliege ich in Deutschland, Österreich und Großbritannien.
Und das grundsätzlich bei Live-Wetter.
Orkantief „Sabine“ hatte uns fest im Griff, wie die reale Verkehrsluftfahrt auch.
Immer wieder durchstarten, weil Windböen mit Scherungen bis 60 Knoten eine sichere Landung unseres A320 unmöglich machten. Teils schwere Wintergewitter, die eine Anflugplanung in kurzer Zeit Makulatur werden ließen, enormer Druck wegen bald nur noch enger Kraftstoffreserven und Vereisung, und nicht zuletzt der Kampf mit dem eigenen Magen für den einen oder anderen, wegen anhaltend starker Turbulenzen.
An solchen Tagen brauche ich keine weiteren technischen „Schwierigkeiten“ einspielen, das erledigt die Wetterlage ;)
Jetzt kommt es auf wirklich gute Teamleistung mit exakter und klarer Kommunikation und richtiger Entscheidungsfindung unter Druck an!
Die Führungskräfte waren abends wirklich „geflasht“ und sehr müde, wie mir alle Gruppen bestätigten.
Und sie haben bisher nie erlebte Erfahrungen damit gemacht, wie stark das eigene Verhalten als Führungskraft über Erfolg und Nicht-Erfolg im Team entscheidet!
Im Schlechtwetter-Anflug auf Westerland passiert mir ein gravierender Fehler:
Am Einflugpunkt für das Instrumentenlandesystem ist die Geschwindigkeit noch viel zu hoch. Für einen Jet ist das eine potentiell gefährliche Situation, denn er kann nicht gut in der Luft "bremsen", vor allem im Sinkflug nicht.
Um ganz auf Nummer sicher zu gehen, hätte ich den Anflug jetzt abbrechen und ein neues Verfahren fliegen müssen.
So wird es gelehrt und ist in der Luftfahrt auch richtig. Es entspricht jedoch nicht der Realität in einem Unternehmen oder einer Klinik – und auch in der enorm unter Effizienzdruck stehenden Verkehrsluftfahrt nicht.
So ein Fehlanflug kostet nämlich mehrere tausend Euro und viel Zeit.
Das Crew-Resource-Management hat trotzdem dafür gesorgt, dass die Unfallrate in der Luftfahrt seit 30 Jahren ständig und deutlich sinkt.
Warum?
Für solche Situationen unter Druck haben Piloten Regeln und Verhaltensmuster gelernt und trainieren sie laufend.
Sie umfassen im Wesentlichen drei Elemente:
Fly the Aircraft first
Vermeide Aktivismus und Stress
Behalte die Situationsübersicht
Der Pilot oder die Piloten setzen sich dafür rote Linien. Entscheidend dabei ist, seinen Fehler nicht nur rechtzeitig zu erkennen, sondern auch sofort und konsequent die Unterbrechung drohender Fehlerketten einzuleiten.
Das ist ein aktiver Prozess, der einen ehrlichen und offenen Umgang mit eigenen Fehlern zwingend macht! Und – Sie brauchen dafür stetes Training.
Sie schaffen das nur in einer dafür geeigneten, psychologisch sicheren Umgebung. Das heißt:
keine Schuldzuweisungen
keine Drohungen oder Vorwürfe
keine Bestrafung
Das gilt auch sich selbst gegenüber. Sie machen Fehler, immer wieder.
Lernen und trainieren Sie, entspannt, offen und selbstverständlich damit umzugehen. Natürlich gilt das auch im Team.
Ohne dieses Selbstverständnis haben Sie keine Chance auf ein richtiges und wirkungsvolles Fehlermanagement. Und – ohne Training und ständige Reflexion geht es nicht! Das dafür nötige Verhalten entspricht nämlich nicht der menschlichen Natur.
Diese Großbaustelle muss in den meisten Unternehmen dringend behoben werden.
Erst dann können Sie wirkungsvoll über Effizienz, Fehlerreduzierung und Innovationsbereitschaft reden.
Viele sagen, so genau könne man die Phasen gar nicht beschreiben, es sei eher ein kontinuierlicher Weg, der da beschritten wird.
Ja, das ist richtig. Nur: um Verhaltensmuster zu erklären, hat die noch sehr junge Fehlerforschung gute Erfahrung damit gemacht, fassbare Modelle und Schritte zu formulieren.
Gerade Reason hat – zum Beispiel mit seinem weltbekannten Schweizer-Käse-Modell – die Fehlerforschung erheblich voran gebracht, und zwar nicht nur in der Luftfahrt.
Die Gründe, warum in Veränderungsprozessen der Weg oft zu früh abgebrochen wird, um ihn dann immer wieder von vorne zu beginnen, hat Reason unter anderem mit zwei sehr menschlichen Verhaltensweisen schlüssig erklärt:
Bei der Betrachtung einer Situation neigen wir sehr dazu, die Lage nach dem heutigen Stand zu bewerten.
So kommen auch Führungskräfte oft schnell zu dem Entschluss, dass Entscheidungen in der Vergangenheit falsch getroffen wurden. Sie bewerten sie als Fehler.
Sie unterstellen automatisch, dass die Entscheidungen mit dem Ist-Stand der Informationen getroffen wurden, begehen also den Rückschaufehler.
Der „attribution error“ ist noch einfacher zu erklären. Menschen, die Fehler machen werden automatisch schlechte Eigenschaften zugeordnet.
Wirken diese beiden Muster zusammen, hat ein Veränderungsprozess kaum die Chance, in eine erfolgreiche Phase zu gelangen.
Um diese beiden menschlichen Unzulänglichkeiten wirkungslos zu machen, bedarf es einer neuen Fehlerkultur. Die gedeiht jedoch nur unter einer Reihe von Voraussetzungen. Ein wesentlicher Baustein ist die Umgebung der psychologischen Sicherheit, wie die Psychologie-Professorin Amy Edmondson richtig feststellt.
Auch sie hat mit ihren Forschungen zum erfolgreicheren arbeiten von Teams wesentlich beigetragen. Für alle, die tiefer einsteigen wollen, empfehle ich ihr Buch „Extreme Teaming“ (s. u.).
Im Crew-Resource-Management (CRM) der Luftfahrt führen die aktuellen Forschungen zum Fehler-Management und Führungs-Verhalten immer wieder zu Verbesserungen. Sie werden kontinuierlich in die Lehrmethoden und damit in die regelmäßigen Trainings eingebaut.
Hier noch einmal die erwähnten Bücher
Reason, J. (2013) A Life in Error - From Little Slips to Big Disasters, Ashgate, Farnham, England, Burlington, USA.
