Dieses fatale Ereignis führte zu einem radikalen Wechsel der Führungskultur

Teneriffa, 27. März 1977, 17:06 Uhr Ortszeit:

Beim Zusammenstoß zweier nahezu voll besetzter Boeing 747 während des Startvorgangs in dichtem Nebel starben fast 600 Menschen.
 Mit dieser fatal endenden Fehlerkette und ihren grausamen Folgen begann die Entwicklung des Crew-Resource-Managements in der Verkehrsluftfahrt. 

Es ist der bisher schwerste Unfall in der Geschichte der zivilen Luftfahrt. 

Es war das Ereignis, das ein Fass zum Überlaufen brachte. Ein Fass, welches durch die rasant steigende Zahl von fatalen Flugzeugunfällen gefüllt wurde, ausgelöst durch vermeidbare menschliche Fehler. 

Fast immer war es die oberste Führungskraft, der Kapitän, der diese Fehlerkette nährte – bis in den Tod.

So auch hier. Kapitän van Zanten, Aushängeschild der KLM, Chefpilot und Ausbildungskapitän bei einer der renommiertesten Airlines der Welt machte einen durch Stress ausgelösten Anfängerfehler, den kein Crew-Mitglied im Cockpit verhinderte, obwohl er dem ersten Offizier und dem Bordingenieur aufgefallen war.
 

Es war das Ergebnis eines damals in der Luftfahrt steil hierarchisch geprägten Führungsstils gepaart mit Mikromanagement des Kapitäns, wie er mir hinter bunt geschmückten HR-Fassaden heute noch in Unternehmen, Kliniken und Organisationen in großer Mehrheit begegnet. 

Ich erzähle die Geschichte immer zu Beginn meiner Einführungs-Workshops zur Lernenden Organisation für Führungskräfte. Danach ist es stets still im Raum…

Wir brauchen mehr Kenntnisse über unsere menschlichen Fehlermuster

"Emotionen führen uns in die Irre" (Professor Markus Knauff)

Wir beherrschen den Umgang mit unseren Fehlern nicht. Der Grund: wir wissen zu wenig über die Vielzahl unserer menschlichen Fehlermuster.

Ich kämpfe in meinen Mandaten immer wieder gegen die Meinung von Führungskräften, bis ganz oben, dass ihr Bauchgefühl sicherer ist als jede faktische Auseinandersetzung mit Problemen.

Aus dem Bauch getroffene Entscheidungen sind nicht nur aktivistisch, sondern bedienen auch Fehlerketten mit häufig teuren Folgen.

Es lohnt sich dazu die Zusammenfassung von Professor Markus Knauff in der ZEIT zu lesen. 

Markus Knauff ist zudem zum gleichen Thema im neuesten Wissenschafts-Podcast „Synapsen“ vom NDR zu Gast. Sehr hörenswert!