Was in Unternehmen unbemerkt und unscheinbar beginnt, endet in Zeiten schneller und unbekannten Veränderungen häufig in fatalen Fehlerketten.
Fehlerketten, die man hätte vermeiden können, wenn wirksame Barrieren im Entscheidungs-Management installiert wären.
Ein wesentlicher Fehler einer solchen Kette ist es, an einem einmal beschlossenen Plan unbedingt festhalten zu wollen. Die Verhaltensforschung bezeichnet das als Plan Continuation Error (Link: Blog-Artikel von mir). Er tritt häufig in Kombination mit dem Bestätigungsfehler auf – ich sehe nur noch das, was meinem Wunschbild entspricht.
Führungskräfte, bis in die Executive-Ebene sind für das Erkennen und Vermeiden solcher fatalen Ereignisketten nicht geschult und trainiert.
In der Verkehrsluftfahrt sind durch das Einführen des CRM als Führungs- und Arbeitsmodell fatale Fehlerketten extrem selten geworden. Ständige Weiterbildung und regelmäßige Checks stellen das Einhalten der richtigen Führungs- und Verhaltensweisen im Team wie auch als Einzelner sicher. Ohne diese eingeübten Verhaltensmuster können Sie kein wirksames Fehlermanagement aufbauen.
Die Medizin belegt das. Durch das dem der Luftfahrt nachempfundenen CIRS (Link: Wikipedia - Critical Incident Reporting System) als Basis für ein nachhaltiges Fehlermanagement sollen fatale Fehlerketten in der Patientenversorgung deutlich reduziert werden. Bisher ist eine mit der Luftfahrt vergleichbare Patienten-Sicherheit in Kliniken nicht annähernd in Sicht.
Es fehlt die entsprechende Führungskultur dazu.
Genauso verhält es sich in anderen Unternehmen. Ein wirksames Fehlermanagement, basierend auf einer dazu notwendigen Führungskultur gibt es nur in den wenigsten Organisationen.
Und genau da liegt der Schlüssel für die robuste Resilienz und Innovationskraft einer Unternehmung.
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