Psychologische Sicherheit ist DER Erfolgsfaktor für Teams

Googles Teamstudie 2015 bestätigt: Psychologische Sicherheit ist der entscheidende Erfolgsfaktor.

Nur eine angst- und bestrafungsfreie Umgebung, ohne Schuldzuweisungen (so ist psychologische Sicherheit definiert) schafft eine effiziente und fehlerarme Arbeits- und Lernzone.
Schon 1999 kam die weltweit anerkannte Teamforscherin Amy C. Edmondson in ihren Studien zu dem gleichen Ergebnis.

Die dazu notwendigen Verhaltensmuster sind uns nicht in die Gene gelegt. Schon gar nicht prägen sie unser gesellschaftliches Zusammenleben.

Es war der eiserne Wille von ganz oben, der mit dem Crew-Resource-Management (CRM) in der Luftfahrt vor mehr als 30 Jahren den Grundstein für ein bisher einzigartig fehlerarmes und effizientes Führungs- und Arbeitsmodell legte.

Die Bosse der größten Airlines ordneten zu Beginn der 1980er-Jahre, von den Behörden maßgeblich unterstützt, die Umsetzung einer grundlegend neuen Führungskultur in Cockpit und Kabine an – zunächst gegen den Willen der Kapitäne.
Human Factors wurden mehr und mehr Bestandteile von turnusmäßigen Checks der Cockpitbesatzungen.
Auch in die Erstausbildung junger Piloten wurde es integriert.
Später kamen Kabinencrews und andere Aktive in der Verkehrsluftfahrt dazu.
Flugkapitäne brauchen heute bei den meisten Airlines eine zusätzliche Qualifikation zum Führen von Menschen.
Erst nach und nach wuchs die Einsicht der Chefs im Cockpit, dass ihnen das CRM nützt und nicht schadet.
Oberste Voraussetzung für effektive und fehlerarme Arbeit ist psychologische Sicherheit.
Darüber sind sich alle Team- und CRM-Forscher einig.

Wichtig ist zudem die Erkenntnis, dass psychologische Sicherheit und Vertrauen flüchtige Güter sind. Sie müssen nicht nur hergestellt, sondern auch gepflegt werden. Dazu gehört regelmäßiges Training, auch für die Verhaltensweisen von Führungskräften.

Die wenigsten Führungskräfte lernen und trainieren das Führen. Viele Führungskräfte können nicht gut führen, obwohl sie den Willen dazu haben.
Ihnen fehlt Wissen, Verstehen und Training.
Die Zahlen, unter anderem zu inneren Kündigungen, Krankenständen, Fluktuation und Innovationsmangel, spiegeln das wider.
Es ändert sich zurzeit im DACH-Raum in dieser Hinsicht nichts zum Guten.
Es fehlt fast immer die Voraussetzung, nämlich psychologische Sicherheit.

Der überstrapazierte Begriff der Wertschätzung mutiert meistens zu wertlosen Freundlichkeiten. Die reichen bei Weitem nicht, um eine leistungsfähige und sichere Teamatmosphäre herzustellen. Konflikten wird ausgewichen, das Wetter oberflächlich schöngeredet.
HR verkommt nicht selten zu einer Konfetti-Stabsfunktion, ohne wirklich positive und nachhaltige Wirkung im Unternehmen.
Die Botschaften bleiben ohne Gefolgsleute in den entscheidenden Etagen.

Erst die gemeinsame Überzeugung, dass alle Team-Mitglieder wirklich sicher sind, gefahrlos zwischenmenschliche Risiken einzugehen und Konflikte riskieren zu können, stellt den Zustand der psychologischen Sicherheit dar.
Das betont schon die Studie von Amy C. Edmondson 1999. Neu ist diese Erkenntnis also nicht.

In ihrem neuen Buch „Extreme Teaming“ beschreibt sie exakt die notwendigen Verhaltensweisen, Aufgaben und Regeln des Teamleaders, um diese Sicherheit auch in extremen Situationen zu ermöglichen.
Eine Führungskraft ist plötzlich nur noch wenig Fachkraft, sie führt hauptsächlich Menschen. Und genau für diese Fähigkeiten ist sie nicht oder nicht hinreichend geschult und trainiert – oft auch nicht richtig ausgewählt.

In der gesamten modernen Teamforschung dominieren US-Forscher und US-Unternehmen das Feld. Speziell Deutschland kann bisher kaum liefern, außer Konfetti.

Gehören Sie zu den ersten Gesellschaftern, Unternehmern und Vorständen, die das ändern – wie damals die Airline Bosse!
Ihr nachhaltiger Erfolg, auch wirtschaftlich, ist Ihnen gewiss!

Quellen:

Google (2015) https://rework.withgoogle.com/blog/five-keys-to-a-successful-google-team

Edmondson, A. (1999) Psychological Safety and Learning Behavior in Work Teams, Administrative Science Quarterly, Administrative Science Quarterly 44, 350–383.

Edmondson, A. C., and Harvey, J.-F. (2017) Extreme Teaming: Lessons in Complex, Cross-Sector Leadership, Emerald Publishing Limited, Bingley, UK.

Die IT – und der Rest der Welt

Eines der größten Spannungsfelder, die ich in meiner Tätigkeit erlebe, liegt zwischen IT und den restlichen Abteilungen im Unternehmen. Das betrifft nahezu jede Branche.
Die Spannung nimmt mitunter dramatische Ausmaße an, die sogar eine Auslagerung der IT ins Gespräch bringen, womit viele Arbeitsplätze verloren gehen würden.
Bisher konnte ich den Entscheidern immer genug Argumente liefern, die diesen Schritt verhindert haben. Denn: Er löst das Grundproblem dieser Spannungen nicht.

Wie im Crew-Resource-Management (CRM) bestimmen auch hier zwei Elemente über Gelingen oder Nicht-Gelingen:

• Kommunikation
• Entscheidungsfindung

Der Grundstein für eine nicht funktionierende Kommunikation wird oft schon innerhalb der Führungsstruktur der IT gelegt. Ihre Führungskräfte sind ausgewählt und aufgestiegen, weil sie fachlich herausragend waren.
Mit der Führung von Menschen sind sie nicht selten überfordert.
So kommt es schon innerhalb der IT durch Kommunikations-Probleme zu Stress, der „nebenbei“ noch die Fehlerquote erhöht.

Der größte Kommunikationsbruch entsteht im Austausch mit den anderen Abteilungen.
Der Sender versteht den Empfänger nicht, man kommuniziert in verschiedenen Sprach- und Denkwelten.
Die Kommunikationswissenschaft weiß seit Langem: Sendet der Sender nicht auf Empfängerebene, verhallen die Signale unverstanden im Raum.

Es sind meistens die Führungskräfte auf beiden Seiten – der IT und der jeweils betroffenen Abteilung oder Geschäftsleitung – , die die notwendige Empfängersprache nicht „gelernt“ haben.
Die daraus resultierenden Missverständnisse führen zu Konflikten und falschen Entscheidungen. Eskalierender Stress und Misserfolg sind vorprogrammiert.

Das ist aus meiner Erfahrung auch der Hauptgrund, weshalb sich Unternehmen jeder Größenordnung mit der sogenannten Digitalisierung schwertun. Der Übergang von der Geschäftsidee oder Vision zur technischen Umsetzung scheitert auf vielen Ebenen.
Die Signale aller Beteiligten können nicht nutzbringend ausgetauscht werden, weil jede Seite in ihrem Gedankenraum bleibt. Sie kennt den Stuhl der anderen Seite nicht und weiß auch nicht, wie es sich dort sitzt.
Dieses Silodenken erlaubt daher nur einen sehr langsamen Fortschritt, mit viel Kollateralschaden.
Größere Unternehmen suchen den Ausweg in einem Chief Digital Officer oder Ähnlichem.

Nicht selten steigert er das Problem noch, da auch er meistens auf Grund seiner fachlichen Qualifikation ausgewählt wurde. Die Silos bleiben verschlossen.

Wie sieht eine praktische Lösung für dieses gravierende Problem aus?

Ideal sind sicher Führungskräfte, die genau auf dieser Kommunikationsbrücke zuhause sind.
Sie sind fachlich und gedanklich in beiden Welten präsent: In ihrer eigenen und der ihres Gegenübers.
Doch diese Aussage hat die gleiche praktische Qualität wie der Wunsch, dass Krebs endgültig besiegt sein sollte.
Mit Idealen fängt man nicht an, sie sind das Ende eines zeitlich nicht immer vorhersehbaren Weges, der zudem einige unbekannte Terrains zu bewältigen hat.

Als Trainer, Manager und Mediator suche ich in der Analyse der Baustellen zunächst die verfügbaren Ressourcen. Sie sind oft gar nicht so schlecht oder rar, wie es mir anfangs geschildert wird.
Danach kommen Grundsatzgespräche mit Vorstand und Geschäftsführung.

Stellen sie die nötigen Ressourcen (personell, finanziell, zeitlich ...) nicht klar zur Verfügung, muss ich leider passen.

Erst dann geht es in die Teamfindung.
Teams darf man nicht zusammenzwingen.
Diese Erkenntnis ist Stand der modernen Forschung rund um das „Teaming“ für solche Projekte.

Die Teams müssen die Vision verstehen und für erstrebenswert halten. Dafür sind die Teamleader verantwortlich.
Dann geht es an die Detailarbeit.
Der operative Weg wird begonnen, Unter-Ziele werden gesucht, die wiederum jedes Teammitglied als wichtig und richtig erkennt. Das ist enorm relevant, sonst funktioniert das Team nicht!


Hier empfehle ich gerne das aktuelle Buch der renommierten Teamforscherin Amy C. Edmondson „Extreme Teaming“. Sie zeigt das Modell auf, das sie bei erfolgreichen Projekten dieser Art herausgefiltert hat.

Meine Aufgaben in solchen Projekten sind klar:

Herbeiführen und Bewahren der wichtigsten Voraussetzung überhaupt:
Der psychologischen Sicherheit aller Beteiligten.

Ferner:
Konflikte beseitigen; wo nötig, „Übersetzer“ in die Empfängersprache sein und Entscheidungen an den Stellen herbeiführen, wo Entscheidungen getroffen werden müssen.

Die Teams brauchen Führung und die stelle ich immer wieder sicher.

Teams müssen dann und wann fachübergreifend miteinander arbeiten, um neue Ideen oder Lösungsmöglichkeiten zu bekommen. Diese Momente erkenne ich und „stupse“ die Teamleader an, wenn nötig.
Dabei hilft mir die Lehr- und Arbeitsmethodik des Crew-Resource-Managements (CRM) sehr. Darin sind fast alle nötigen Regeln und Verhaltensmuster definiert.
Die Luftfahrt hat nämlich genau diese Herausforderung immer wieder zu meistern, und muss dafür ständig im Lern- und Trainingsprozess bleiben.
Richtig deutlich wurde die Aufgabe mit der Einführung digitaler Cockpits und der konsequenten Reduzierung auf 2-Mann-Cockpits.

Mit dem CRM ist das in allen operativen Bereichen bisher glänzend gelungen. Die Luftfahrt ist der fehlerärmste und sicherste Arbeitsplatz der Welt!
Mit dieser Vorgehensweise werden aus Visionen neue Dienstleistungen oder Produkte, und aus langsamen, sich oft im eigenen Saft drehenden Prozessen, schnell lernende schlanke Organisationsformen.

Ich gehe sogar noch weiter: Auf diese Art gewinnen Sie zukunftsweisende Ideen, wo Ihnen Visionen im Unternehmen bisher fehlen. Das entscheidet wesentlich über Ihren Fortschritt und Ihre Wettbewerbsfähigkeit.

Nein, Sie sollten nicht zum Arzt gehen, wenn Sie Visionen haben. Diese Ansicht hat ihre fragwürdige Gültigkeit verloren.
Was Sie jedoch brauchen sind die richtigen Voraussetzungen, das heißt, klare Führungs- und Arbeitsmodelle.

Funktioniert das Crew-Resource-Management auch in anderen Kulturkreisen?

Die Zuschrift eines Abonnenten:

„…Mich bewegt dabei aber eine brennende Frage. Werden die von Ihnen beschriebenen Prinzipien tatsächlich weltweit von allen Fluggesellschaften angewandt? Ich nehme an, dass es in der westlichen Welt sehr etabliert sein wird, da wir sehr kausal deterministisch veranlagt sind. Aber wie sieht es denn in Kulturkreisen aus, die da grundsätzlich ganz anders unterwegs sind…“

Meine Antwort:

Sie sprechen in der Tat eine der großen Herausforderungen im Crew-Resource-Management (CRM) an.
In anderen Kulturen, zum Beispiel in Asien und Südamerika, aber auch schon in der Türkei, Russland oder im mittleren Osten wurde in der Luftfahrt sehr viel später mit der Einführung der Führungs- und Arbeitsgrundsätze des CRM begonnen.
Dort kam und kommt immer noch erschwerend hinzu, dass kulturell/religiöse Prägungen das CRM, z.B. die offene Kommunikation in Hierarchien, mehr behindern, als es in christlich/westlich geprägten Kulturen der Fall ist.

Das fängt häufig schon mit der Motivation für den Pilotenberuf an sich an.
Während man in der westlichen Welt meistens Bewerber für das Cockpit hat, die sich aus Flugbegeisterung und Interesse an der Luftfahrt bewerben, ist es in den erwähnten Ländern oft eine andere Motivation:
die des sozialen Aufstiegs und der formellen und sichtbaren Macht (Uniform mit Rangabzeichen).
Auch ist dort das Akzeptanz-Problem von Frauen in diesem Beruf oft immer noch stark präsent.
Human-Factor Trainer der großen, westlichen Carrier klagen ihr Leid, wenn sie in solche Ländern zu Airlines entsandt werden, die sich als Partner bewerben und damit die entsprechenden Ausbildungsstandards nachweisen müssen.

Aber, und das ist die gute Nachricht, durch die zunehmende Globalisierung im Luftfahrtgeschäft kommt heute kaum noch eine Airline im internationalen Verkehr um solche Partnerschaften (code-sharings) herum.
Sie lassen daher zunehmend ihre Piloten nach den Standards der Major Carriers im Westen ausbilden und auswählen.
Führend sind dort die USA, Großbritannien und Deutschland mit den Schulungszentren der Lufthansa.
Fördernd ist zudem, dass in diesen Ländern die junge Generation auch kulturell internationaler ausgerichtet und erfahrener ist als ihre Väter und Mütter.

Eine weitere Herausforderung im CRM sind die schnell wachsenden Billigairlines.
Hier fliegen zu einem hohen Anteil sogenannte Free-Lance Piloten ohne feste Airline-Bindung. Deren Ausbildungs- und Tauglichkeitsstandard schon innerhalb Europas auf einem hohen Niveau sicherzustellen, ist nicht einfach.
Speziell die Länder des ehemaligen Ostblocks (z.B. Tschechien, Slowakei, Rumänien, Bulgarien) untergraben oft die hohen Human-Factor Standards. Das trifft leider auch auf die gesundheitliche Tauglichkeit zu. Seitdem es EASA-Lizenzen gibt, holt man sich als Pilot sein turnusgemäßes Tauglichkeitszeugnis eben in Rumänien beim Arzt, wenn man es in Deutschland oder Frankreich nicht mehr bekommt. Da wird dann oft mit etwas Bargeld nachgeholfen.
Die EASA (Europäische Luftfahrtbehörde) hat das erkannt und arbeitet jetzt massiv dagegen.

Das beste und stringenteste Ausbildungssystem für Piloten hat meiner Meinung nach wie vor die USA, gefolgt von England.
Die USA haben den Vorteil, dass sie als größte Luftfahrtnation (40% Anteil am Weltluftverkehr) einen einheitlichen Rechtsraum mit einer einzigen Bundesbehörde (FAA) haben. Auch ist dort die Informationspolitik sehr offen und der Umgang mit Fehlern extrem professionell.
Es ist und bleibt das Mutterland des Crew-Resource-Managements, vor allem auch in der Forschung und Weiterentwicklung.
England steht dem kaum nach. Große Teile der bahnbrechenden Fehlerforschung im CRM basieren auf englischen Forschungen, z.B. von James Reason.
Wie gut das CRM in den US-Airlines ist, zeigen die Zwischenfälle bei US-Air im Jahr 2009 mit der Hudson-Landung von der Crew um Chesley Sullenberger und der jüngste Zwischenfall vor 14 Tagen mit einer Boeing 737 auf Flug Southwest 1380.

Über diesen Unfall habe ich  einen Artikel mit dem Thema "Krisen erfolgreich meistern".
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Aviate Navigate Communicate – wie Sie Krisen sicher meistern

Am 17. April 2018 bereiten Flugkapitänin Tammie Jo Shults und ihr 1. Offizier 
Darren Ellisor einen ganz normalen Linienflug von New York La Guardia nach Dallas/Fort Worth vor.
 Ihre mit 144 Passagieren und 5 Crewmitgliedern besetzte Boeing 737 steigt bei gutem Wetter auf die Reiseflughöhe von 11.300 Meter.

Kurz vor Ende des Steigfluges, in knapp 10.000 Metern, erschüttert – völlig ohne Vorwarnung – ein scharfer Knall das Flugzeug.
Schlagartig kippt die Maschine um fast 45 Grad nach links.
 Ist das viel?
Ja, Sie als Passagier empfinden 25 Grad schon als steile Schräglage.

Im Cockpit schrillen mehrere Alarme los. Die Ereignisse überschlagen sich:
Feuerwarnung im linken Triebwerk, Totalausfall des linken Triebwerks, schnelle Dekompression der Kabine und eine unkontrollierte Rollbewegung begleitet von starken Vibrationen.

„I have control“ ist jetzt das erste, was der Kapitän ausruft. „You have control“ bestätigt Ellisor. Rollenklarheit ist jetzt überlebenswichtig.

Shults greift ein und dreht die Maschine zurück in die Normalfluglage.
Sie fliegt das Flugzeug! Aviate – das ist jetzt die wichtigste Handlung des Kapitäns.

Das Flugzeug muss gesteuert werden.
 Nach dem Aufsetzen der Sauerstoffmaske leitet der Kapitän sofort einen Notabstieg auf 4.000 Meter ein, um in einer atembaren Atmosphäre zu fliegen.

Der erste Offizier analysiert sofort die Fehlermeldungen und legt die Triebwerkssysteme nach Notfallcheckliste still. Danach prüft er die noch verbleibenden Ressourcen.
Die Kommunikation zwischen beiden ist ruhig, klar, prägnant, offen und auf das Notwendige beschränkt.
Erst jetzt setzt Shults einen Notruf an die Flugleitstelle ab und beschreibt ganz knapp die Situation.
Der zuständige Fluglotse weiß sofort, was zu tun ist. Er räumt umgehend den Luftraum um die stark lädierte Boeing frei.
Als nach knapp 4 Minuten die Situation wieder unter Kontrolle ist, meldet die Kabine ein geborstenes Fenster und eine vermutlich lebensgefährlich verletzte Passagierin ins Cockpit.
Beide Piloten bleiben im Cockpit! Sie haben einen Kabinenchef, der weiß, was zu tun ist.

Nach einem kurzen FOR-DEC-Briefing mit Kabinenchef und 1. Offizier beschließt der Kapitän auf dem nächstmöglichen Flughafen, der volle Notfallausstattung hat, zu landen.
Das ist Philadelphia International Airport.
Knapp teilt Shults dem Fluglotsen ihre Entscheidung mit.
Sie hat als Kapitän den Hut auf, fordert an, stimmt ab und entscheidet letztlich, was abläuft.
Involviert sind jetzt:
Die Besatzung, die Flugleitstelle, der Flughafen Philadelphia mit allen Einrichtungen, die Polizei der Gebiete im vermutlichen Anflugsektor und alle umliegenden Krankenhäuser.
Alle sind in sekundenschnelle informiert und wissen, was zu tun ist.

Trotz umfassender Standardverfahren für Notfälle ist diese Situation nicht ausführlich genug in einem Handbuch abgebildet.
 Nicht nur das Fenster ist durch wegfliegende Triebwerksteile zerstört, auch Steuerflächen und Rumpf scheinen beträchtlich in Mitleidenschaft gezogen.
Das Flugverhalten der Maschine und eventuelle Folgeausfälle sind ein Stück weit unberechenbar geworden.


Aviate – Shults fliegt vor allem die Maschine.
Navigate – die Flugleitstelle unterstützt den 1. Offizier Ellisor bestmöglich bei der Navigation. Communicate – Kapitän und Fluglotse kommunizieren miteinander immer wieder kurz, ruhig und knapp die aktuelle Lage.

Shults informiert ihre Crew, der Fluglotse hat sofort bei Auslösen des Notfalls einen mithörenden Koordinator an die Seite bekommen, der sämtliche Kommunikation nach außen (Flughafen, Sicherheitskräfte etc.) managt.
Der Kapitän hat einen Ansprechpartner am Boden, einen einzigen!
Die Rollen im Flugzeug sind sonnenklar und verstanden.
 Dort, wo kein Verfahren die Rolle vorschreibt, weil die Situation nicht im Handbuch vorkommt, werden die Rollen mit wenigen Worten festgelegt. Die lebensgefährlich verletzte Passagierin in der Kabine darf jetzt die Crew nicht von ihrem präzisen und richtigen Handeln ablenken. Eine einsetzende Fehlerkette kann schnell das Leben aller anderen 143 Passagiere und 5 Besatzungsmitglieder kosten.

Auch die Rollen am Boden sind eindeutig und unmissverständlich klar.
Die Kommunikation läuft unaufgeregt, offen, sachlich und ohne Missverständnisse.
Unnötige Worte werden vermieden. Emotionen und hierarchische Befindlichkeiten spart man sich. Der Kopf regiert das Geschehen.
Ein Großflughafen wie Philadelphia hat knapp 10 Minuten Zeit, bestmögliche Voraussetzungen für die kritische Notlandung der absturzgefährdeten Boeing zu schaffen.

Shults entscheidet sich nach Abstimmung mit ihrem 1. Offizier für einen langen geraden Endanflug, um das Flugzeug behutsam für die Landung konfigurieren zu können.
Die Landehilfen können nur zu einem geringen Teil ausgefahren werden, damit die Steuerfähigkeit nicht weiter eingeschränkt wird.
 Die Aufsetzgeschwindigkeit ist nun über 300 km/h anstatt der normalen 240 km/h.
Die Bremsfähigkeit der sowieso schon stark beschädigten und schwer zu kontrollierenden Maschine ist massiv eingeschränkt, da die Schubumkehr nur rudimentär genutzt werden kann.

Die Bremsen drohen bei zu starkem Einsatz in Brand zu geraten und den aus dem geborstenen Triebwerk noch auslaufenden Restkraftstoff zu entzünden.

Ein ungeschicktes Aufsetzen des Flugzeuges bei dieser Geschwindigkeit kann zudem einen oder mehrere Reifen platzen lassen. Die Boeing droht dann unkontrollierbar, mit Formel-1- Geschwindigkeit, wie ein Geschoss über das Flughafengelände zu rutschen und auseinanderzubrechen.

Das alles muss Shults für ihre Manöver einkalkulieren und die Bodencrew muss es berücksichtigen.
Um als Kapitän in dieser Situation jeden unnötigen zusätzlichen Stressfaktor auszuschalten kümmert sie sich nur um eins: sie fliegt die Maschine – aviate!

Ellisor als 1. Offizier und Pilot Monitoring arbeitet ihr zu und achtet vor allem auf eventuelle Fehler seiner Chefin. Er würde diese sofort, unaufgeregt und ohne Hemmungen kommunizieren, ohne dass ihre Autorität dabei auch nur im Geringsten angezweifelt wäre.

Alle Anderen arbeiten ebenfalls dem Kapitän zu, nur das Nötigste, nur das was wirklich wichtig ist wird kommuniziert. Niemand verlässt seine Rolle. Jeder beherrscht seinen Job. Nur regelmäßiges Training kann das sicherstellen. Jeder trägt in seiner Position Verantwortung für richtiges und sicheres Handeln.

Die Landung gelingt der Crew perfekt. Die Feuerwehr löscht einen kleinen Brand durch Restkraftstoff im zerstörten Triebwerk sehr schnell.

Kapitän, Feuerwehr und Kabinenchef stimmen sich kurz über die Evakuierung der Maschine ab. Shults entscheidet sich für einen normalen Ausstieg über Bordtreppen auf der „gesunden“ Seite der Boeing. Warum soll sie jetzt überreagieren und bei einem Notausstieg über Rutschen noch weitere Verletzte riskieren? Als letzte verlassen der 1. Offizier und der Kapitän das Flugzeug.

Die Zeit vom Eintritt des Notfalls bis zur Notlandung betrug gerade mal knapp 20 Minuten.

Erst nachdem alle Passagiere in Sicherheit sind, ist die Verantwortung des Kapitäns beendet.

Jetzt übernimmt der Einsatzleiter der US-Flugunfallbehörde NTSB das Kommando über die Situation.

Auch hier: klare Rollen, klare Verantwortlichkeiten zwischen den Behörden, der Flughafenverwaltung, der Airline und dem Hersteller des Flugzeuges und der Triebwerke.

Nur knapp 4 Stunden nach dem Vorfall stellt der Leiter der NTSB, Robert Sumwalt, in einer Pressekonferenz öffentlich erste Erkenntnisse vor.

Es wird eine Materialermüdung an einer der Fanschaufeln vermutet.

Sehr kurze Zeit – keine 24 Stunden – später wird mit uneingeschränkter Unterstützung des betroffenen Motorenherstellers CFM die sofortige Untersuchung aller zu dieser Serie gehörenden Motoren angeordnet. Eingebunden ist die Flugsicherheitsbehörde in Frankreich, da CFM ein Gemeinschaftsunternehmen (USA-Frankreich) ist und die Motoren zu einem großen Teil in Frankreich produziert werden.

Was können Wirtschaft und Klinken daraus lernen?

Dieser unglückliche Vorfall mit einer toten Passagierin (im Krankenhaus leider verstorben) hätte sehr schnell und ohne ein perfekt funktionierendes Crew-Resource-Management (CRM) 150 Tote und mehr zur Folge haben können.
 Wäre das Flugzeug im Anflug auf das dicht bewohnte Gebiet gestürzt – man mag es sich nicht vorstellen.

Warum funktioniert das CRM in der Luftfahrt bei allen Beteiligten so gut?


Die oberste Voraussetzung für das Gelingen in dieser einzigartig fehlerarmen Führungs- und Arbeitskultur ist eine Atmosphäre der psychologischen Sicherheit.
Niemand sucht Schuldige oder hat Bestrafung im Sinn, keiner hat Angst.
Auch die Flugunfalluntersuchung hat nicht die Absicht, Schuldige zu finden und dafür Strafen oder Vorwürfe auszusprechen. Sie sucht Ursachen für das Geschehene und hat nur ein Ziel: Wiederholungsfälle vermeiden. Nicht mehr und nicht weniger.
Dabei steht die Nachricht im Mittelpunkt, nicht, von wem sie kommt.

Das WER ist für die Untersuchung nicht wichtig, sondern das WAS.

Nur in dieser psychologisch sicheren Umgebung gelingt es, die Wahrheit schnell zu finden.
Nur so gelingt es, dass alle Handelnden nicht durch Angst vor Fehlern eingeschränkt werden.
Keiner hat Interesse daran, etwas zu vertuschen, Verantwortung abzuschieben, Nebelkerzen abzuschießen oder Schuldige zu suchen.
Alle arbeiten mit voller Konzentration auf die Sache.

Alle wissen: sie können und werden auch mal einen Fehler machen.

Dass mein Fehler nicht in einer fatalen Fehlerkette endet, dafür habe ich mein Team, regelmäßiges Training der Verhaltensweisen im CRM sowie sorgfältig gepflegte Verfahrens-Anweisungen.
Das Team kommuniziert immer offen und vertrauensvoll miteinander, ohne Vorwürfe, Schuldsuche und Bestrafung. Das gilt unabhängig von Stellung und Aufgabe.
Hierarchie und Autorität sind da, sie sind jedem bewusst, aber sie blockieren nicht die offene und angstfreie Kommunikation.
Bei diesem Unfall liegt der Fehler vermutlich irgendwo im Fertigungsprozess des Triebwerkherstellers, vielleicht sogar an mehreren Stellen.
Trotzdem zeigt keiner der Akteure mit dem Finger auf ihn. Alle, inklusive der eventuelle Fehlerverursacher, arbeiten mit Leidenschaft und Offenheit an der Ursachenforschung und an einer Verbesserung der Prozesse. Alle wollen die Wiederholung vermeiden, alle wollen besser werden.

Vergleichen Sie diesen Vorfall mal mit Fehlern, die in Unternehmen und Kliniken gemacht werden. Namen spare ich mir mal ;)

Jetzt stelle ich die Frage nochmal:
was können Unternehmen und Kliniken aus diesem Ereignis lernen? Sie wissen selbst die Antwort!