Fehlermanagement – Anwendung des Schweizer-Käse-Modells – ein Beispiel aus der Praxis

Eine häufige Frage an mich ist:

kann man das Fehlermanagement mit dem Schweizer-Käse-Modell (Link Wikipedia) von James Reason auch für sich selbst anwenden, außerhalb eines Teams?

Ja, das kann man. Die Barrieren für bestimmte Warnsignale kann man für sich selbst abrufbar machen, wenn es die Situation erfordert. Es erfordert Training und einige Übung in der Selbstreflexion.

Sie können so vermeiden, dass aus einzelnen Fehlern eine fatale Fehlerkette wird. In der Luftfahrt ist eine solche Fehlerkette oft tödlich, in Unternehmen mindestens sehr leidvoll und teuer.

In diesem kurzen Video erleben Sie ein Beispiel aus der Praxis, das mir vor einigen Tagen selbst im Cockpit passiert ist.

In den ersten knapp 2 Minuten sehen Sie die original Situation im Cockpit. Ich mache hier, einen zunächst unbemerkten Fehler, der mir durch eine in meinem Kopf fest etablierte Barriere auffällt und dadurch nicht zu einer gefährlichen Fehlerkette anwächst.

Im De-Briefing ab ca. Minute 2 erkläre ich genau, wie es funktioniert.