Donnerstag, 15. August 2019

Resilienz im Cockpit – ein Beispiel

Manchmal ist der Zufall schon komisch. Seit zwei Wochen beschäftigen wir uns verstärkt mit dem Thema Resilienz im Crew-Resource-Management (CRM). In der dritten Ausgabe des Standardwerkes zum CRM gehen die Autoren präzise drauf ein.

Und mir passierte gestern im Cockpit ein Musterbeispiel dazu (siehe Video)


Anders als der mir in Unternehmen häufig begegnende flache Ansatz, nur die Individual-Resilienz zu betrachten und isoliert zu fördern, geht die Luftfahrt sehr umfassend auf das Thema ein.

Unterschieden werden dabei grundsätzlich zwei Säulen der Resilienz, die zunächst unabhängig voneinander zu betrachten sind.

Säule 1 besteht aus:

a) strategischer Resilienz
b) taktischer Resilienz

Säule 2 besteht aus:

a) Organisations-Resilienz
b) Team-Resilienz
c) Individual-Resilienz

Säule 1 bildet die Bedingungen, Umgebungsfaktoren und Werkzeuge ab, die Säule 2 den jeweiligen Wirkungskreis.

Strategische Resilienz besteht aus Faktoren, die ein resilientes System braucht, damit die angewandten Werkzeuge (taktische Resilienz) darin auch nachhaltig wirken.

In meinem Fall waren das:

a) ich war ausgeschlafen, gesund sowie voll aufnahme- und reaktionsbereit.
b) bin im Cockpit immer auf den plötzlich eintretenden Ausnahme- oder Notfall vorbereitet
c) für b) gut und stetig trainiert
d) bin gut mit geeigneten Werkzeugen und Verfahren vertraut um den Ausnahmezustand in sicherer Zone in einen stabilen Zustand zurückzuführen
d) bin mir bewusst, dass ich Fehler machen kann und nehme das unvoreingenommen an

Die taktischen Werkzeuge in meiner Situation waren auf das Individuum fokussiert, da ich alleine, also ohne Team, unterwegs war (Single Pilot).

Unter anderem bestand mein "Werkzeugkasten" aus:

a) sichere und rechtzeitig angewandte Stressvermeidungstechnik (portionieren, sequenzieren)
b) Entscheidungsfindung mit FOR-DEC (Fakten die zum Fehlverfahren führten feststellen, Alle Optionen die möglich sind sammeln, Risikoabwägung dazu, Entscheidung, steter Check ob Ziel einer sicheren Landung erreichbar). Dazu reichen, durch Übung, in diesem Fall Sekunden aus
c) Anwenden der „Fly the Aircraft first“-Regel, um „vor der Maschine“ zu bleiben und den Flugzustand nicht weiter zu destabilisieren.

Im Team, im Cockpit zu zweit, wären auf der strategischen Seite noch dazu gekommen:

e) psychologisch sichere Atmosphäre (jeder darf alles sagen ohne Angst vor Gesichtsverlust, Bestrafung, Schuld etc.)
f) gutes und sicheres Teamverhalten durch stetes Training

Auf der taktischen Seite wären im Team unter anderem dazu gekommen:

d) klare, direkte, prägnante und rechtzeitige Kommunikation des erkannten Problems inklusive FOR-DEC
e) Rollenklarheit (who fly the aircraft, Verfahren)

Auf der Organisations-Seite (in diesem Fall der Airline und Ausbildung) kann man die Differenzierung nach strategischer und taktischer Resilienz nach dem gleichen Muster bestimmen.

Mit diesem Background erkennen Sie im Video, wie ich die Theorie in der Praxis umsetze und dadurch einen hohen Grad an Resilienz sicherstelle.
Hoher Grad heißt, den Ausnahmezustand in kürzester Zeit sicher in den Normalzustand zurückzuführen.


Eine Anmerkung dazu: ich habe das wirklich nicht geplant, ist mir halt vor laufender Kamera passiert.


Im realen Flugbetrieb würde ich Vorfälle dieser Art in das ASRS (Aviation Safety Reporting System) der Airline melden, ganz im Sinne des Thread and Error Managements (früher Fehlermanagement). Es ist essentieller Bestandteil des Crew-Resource-Managements und entscheidend für seinen dauerhaften Erfolg.

Lernen aus den Fehlern anderer ist in der kommerziellen Luftfahrt weltweit selbstverständlich geworden, ohne Scham, Angst vor Bestrafungen oder Gesichtsverlust.

Mittwoch, 14. August 2019

Qualität entsteht durch Lernen – Kommunikation ist dabei mein Erfolgsrezept

Meine Arbeit ist durch Lernen, den Austausch von Erfahrungen und steter wissenschaftlicher Fortbildung geprägt.
Nur so kann ich die Qualität meiner praktischen Arbeit in Seminaren und in Unternehmen so sicherstellen, das es dem Crew-Resource-Management auch gerecht wird.
Neben meiner Frau, die als Ärztin in der Hirnforschung promoviert hat und meine Arbeit ständig reflektiert, und dabei auch die wissenschaftlich fundierte Qualität sicherstellt, schätze ich mehr und mehr den persönlichen Kontakt zu führenden Wissenschaftlern in der Verhaltens- und Teamforschung.
Neben Amy C. Edmonson sind für mich die persönlichen Erfahrungen von James Klinect am LOSA Institute, an der Texas University in Austin sehr wertvoll.
James Klinect ist der Nachfolger von Robert (Bob) Helmreich, einem der Gründungsväter des Crew-Resource-Managements in der Luftfahrt.
Aber auch Ed Schein, dem Mitbegründer der Organisationsentwicklung danke ich sehr für seine außerordentlich wertvollen Forschungen.
Alle genannten Persönlichkeiten sind nicht nur weltweit anerkannte Wissenschaftler sondern auch sehr praxiserfahren. Sie begleiten seit Jahrzehnten die Luftfahrt, Unternehmen und Kliniken. Verhaltensforschung ist die Erforschung des menschlichen Verhaltens, individuell, im Team oder, in neuerer Zeit auch in Interaktion mit Computern. Das geht nicht im Elfenbeinturm sondern nur im Raum alltäglicher Praxis.

So freue ich mich jetzt auch sehr auf den Austausch mit Robert L. Sumwalt in meinem persönlichen Netzwerk.
Es ist für mich eine Ehre und Ansporn zugleich mit unserer Arbeit auf so hohes Interesse zu stoßen.

Als Direktor der größten Verkehrs-Sicherheitsbehörde der Welt, dem NTSB, ist er für mich ein herausragendes und vorbildliches Beispiel dafür, wie die Führungs- und Arbeitskultur des Crew-Resource-Management (CRM) in obersten Führungspositionen gelebt werden soll.
Robert Sumwalt ist Praktiker mit einem exzellenten Fachwissen über die Themen Sicherheit, Human Factors und Fehlermanagement. Mit einem Master in Luftfahrtwissenschaften mit den Schwerpunkten Sicherheit und Human Factors, mehreren Jahrzehnten Verkehrspiloten Erfahrung, u.a. bei US-Airways und als Top-Manager in einem Fortune 500 Konzern der USA weiß er worüber er redet.
Ende der 1990er-Jahre war er einer der maßgeblichen Gestalter des ASRS (Aviation Safety Reporting System) der NASA. Es zählt heute zu den Säulen des Thread and Error Managements (TEM) in der Luftfahrt, einem entscheidenden Erfolgselement des CRM. Es ist längst ein Benchmark im Qualitätsmanagement.
Robert Sumwalt ist Autor zahlreicher Fachartikel und Co/Gast-Autor mehrerer Standardwerke im Bereich Sicherheit im Luftverkehr.
2006 durch Präsident George W. Bush als Boardmember und Vizedirektor der NTSB berufen ist er seit 2017 ihr Direktor.
Robert Sumwalt erhielt zahlreiche Auszeichungen für seine Verdienste um die Luftfahrtsicherheit. Seit 2003 ist er Lehrbeauftragter und seit 2009 Ehrendoktor der Universität von Kalifornien. Es gibt kaum einen anderen Fachmann in oberster Position, der die Sicherheit im modernen Welt-Luftverkehr gegenwärtig so vorbildlich prägt wie er.

Donnerstag, 8. August 2019

Psychologische Sicherheit ist kein Kuschelkurs!

Im Rahmen meines neuen Vortrags (kompletter Vortrag in meinem Video-Blog) zu den 8 Phasen der Veränderung bin ich nochmal kurz auf das Thema psychologische Sicherheit, als unbedingte Voraussetzung einer gut funktionierenden Learning Organization eingegangen.
Nicht selten verwechseln Berater und Manager das mit dem Schaffen einer „Kuschelatmosphäre“ in Unternehmen. So wird es mir öfter signalisiert.
Wir sind doch hier nicht im „Wir haben uns alle lieb“ Film, sagte mir vor kurzem, zu Beginn eines Mandats, eine toughe Managerin. Genau da hat sie recht!

Auch Tischkicker, Obstkorb, Fitness-Club und Freikarten etc. haben nichts mit psychologischer Sicherheit zu tun.

Das sind lediglich fassadenhafte Äußerlichkeiten, die heute keinen Mitarbeiter mehr wirklich nachhaltig motivieren und binden.



Psychologische Sicherheit ist sehr an Disziplin, Regeln und klar vereinbarte Verhaltensmuster gekoppelt sowie – für Führungskräfte besonders wichtig – an vorbildhaftes Vorleben.

Mit Äußerlichkeiten hat man im Cockpit die heute herrschende, sehr fehler- und reibungsarme Team-Atmosphäre nicht geschaffen, das war ein harter Weg auf der Straße von Verhaltensänderungen, vor allem für die Kapitäne.

Montag, 5. August 2019

Crew-Resource-Management – Teamwork in der Luftfahrt – das neueste Standardwerk ist erschienen

Vor wenigen Monaten erschien das neue, dritte Standardwerk zum Führungs- und Arbeitsmodell
 Crew-Resource-Management (CRM).

Die Forschung zum Crew-Resource-Management steht nie still, da die schnellen Veränderungen in der Luftfahrt stets neue Verhaltensmuster und Anforderungen erkennen lassen. Vor allem der große Einfluss von KI in Cockpits führt immer wieder zu neuen oder veränderten Regeln, Verfahren und Verhaltensweisen innerhalb der Cockpit- und Kabinen-Teams.

Als Ende der 1970er-Jahre Professor Robert (Bob) Helmreich als einer der Urväter das CRM ins Leben rief, betrat er Neuland in der Forschung. Erstmals hat ein Wissenschaftler in dieser Form und Dimension Menschen an ihrem Arbeitsplatz, also in einer nicht künstlich geschaffenen Umgebung, in ihrem Verhalten untersucht.
 Auslöser war die schnell steigende Zahl an Luftfahrtunfällen in den 1960er und 70er-Jahren. Sie stand in keinem akzeptablen Verhältnis zur ebenfalls schnell wachsenden technischen Zuverlässigkeit von Flugzeugen.
Bob Helmreich und sein Team waren die ersten Verhaltensforscher, die in dieser Deutlichkeit und Konsequenz Teamversagen sichtbar machten. Etwa 80% der fatalen Unglücke in der Luftfahrt basierten auf menschlichem Versagen, explizit auf dem Versagen des Teamleiters (Kapitän).
Das führte häufig zu komplettem Teamversagen und, in zunehmendem Maße, zu den erwähnten Unfallzahlen. Es gipfelte 1977 im bisher schwersten Unfall der zivilen Luftfahrt.

Auf dem Flughafen Teneriffa Los Rodeos (heute Teneriffa Nord) verloren beim Zusammenstoß zweier Jumbo-Jets (B747) beim Startvorgang fast 600 Menschen ihr Leben. Wesentlicher „Förderer“ einer vier Stunden vor dem Unglück beginnenden, fatal endenden Ereigniskette war einer der renommiertesten Flugkapitäne der Welt. Kapitän Jacob Veldhuyzen van Zanten, 50 Jahre alt, Chefpilot der KLM, startete seine voll besetzte B747 bei dichtem Nebel ohne Startfreigabe.

Die fehlte, weil ein PAN AM Jet, ebenfalls eine B747, quer auf dieser einzigen Startbahn, etwa im hinteren Drittel stand. Die Crew hatte im Nebel Orientierungsschwierigkeiten, da das spanische Bodenradar in Los Rodeos defekt und ihre Sicht extrem schlecht war. Aus Flugzeugcockpits hat man eh schon eine schlechte Sicht, in der 747 ganz besonders.

Weder sein 1. Offizier noch der Bordingenieur hinter ihm im Cockpit konnten van Zanten davon abhalten den Start des KLM-Airliners einzuleiten. Beide äußerten Bedenken, da sie keine Startfreigabe im regen, etwas chaotischen Funkverkehr gehört haben. Normal muss beim geringsten Zweifel beim Tower nachgefragt werden.

Doch bei Jacob van Zanten lagen die Nerven blank, entsprechend schroff war seit geraumer Zeit sein Ton im Cockpit, zur Kabinencrew und zum Bodenpersonal. Er, als Chefpilot von KLM, wollte auf keinen Fall den Pünktlichkeitsrekord der Airline weiter strapazieren. Van Zanten galt als enorm ehrgeizig und zielorientiert. So waren die beiden weiteren Piloten im Cockpit des Großraumjets so stark eingeschüchtert, dass sie ihrem Chefpiloten lieber in den Tod folgten als sich ihm zu widersetzen.

Als die Untersuchungsergebnisse aus den Black-Boxes, anderen Aufzeichungen und Befragungen der übrig gebliebenen Beteiligten vorlagen, lief es den Airline-Verantwortlichen kalt den Rücken runter, nicht nur bei KLM. Diese bis dahin unvorstellbare Katastrophe gilt als die (traurige) Geburtststunde des bisher einzigartig erfolgreichen Führungs- und Arbeitsmodells – dem Crew-Resource-Management der Luftfahrt.

In der neuen, dritten Ausgabe des CRM-Werks wird die Rolle der Human Factors, wie die Wissenschaft das weite Feld menschlichen Einflusses auf Arbeitsabläufe und deren Ergebnisse nennt, nochmal neu justiert.

Dass Computer geschlossene Systemkreise steuern können, das gibt es in der Luftfahrt schon länger. Nehmen wir den Autopiloten als Beispiel. Konnte er anfangs Kurs und Höhe halten, war er zunehmend in der Lage vorgewählte Strecken abzufliegen, Steig- und Sinkflugprofile selbständig einzuhalten, die Geschwindigkeit beizubehalten und sogar automatische Landungen (Autoland) zu absolvieren. Das war schon Ende der 1970er-Jahre möglich.
Den nächsten großen Schritt vollzog die Luftfahrt mit der Einführung des sogenannten Glascockpits. Analoge Instrumente wurden zunehmend auf Bildschirmen dargestellt und kombiniert. Es entstanden Begriffe wie Primary Flying Display (PFD) etc.
Piloten mussten sich daran gewöhnen, viele Informationen gebündelt an einer Stelle auszuwerten. Bisher waren sie gewohnt, mit Scantechniken (T-Scan) Instrumente abzulesen und zu interpretieren.
Mit dem Wegfall des dritten Mannes an Bord, dem Bordingenieur, gelangte erste, echte KI in die Cockpits der Verkehrsluftfahrt. Computer übernahmen die Triebwerkssteuerung sowie wesentliche Schalt- und Kontrollfunktionen der Flugzeugtechnik. Auch die Steuerung beim ersten zivilen „Fly by Wire“ Flugzeug der Welt, dem Airbus A320, stellte Piloten ab 1988 vor ganz neue Herausforderungen. Der große Steuerknüppel wich vergleichsweisen kleinen Sticks seitlich der Piloten, die die Steuerwünsche des jeweils fliegenden Piloten an Computer weiterleiten. Die Elektronengehirne entscheiden dann, welche Ruder sie wie bewegen. Dabei folgen sie fest programmierten Regeln in definierten Reaktionsräumen, den sogenannten Envelopes. Die kann der Pilot normal nicht überschreiten oder unterwandern.
Diese neue Intelligenz war der Auslöser für viele Unfälle der Airbus A320 ff. Modelle in den 1980er- und 1990er-Jahren.

Das ging bis ins Jahr 2009, als ein Air France A330 über dem Südatlantik durch Crewversagen ins Meer stürzte. Beide Piloten begriffen nicht mehr, was die Computer vorhatten. Eine einzige, richtige Steuerbewegung des fliegenden Piloten hätte ausgereicht um 228 Menschen das Leben zu retten. Aber, beide Piloten erkannten nicht, dass die intelligenten Steuercomputer ihre Reaktionsmuster aufgrund vereister Sensoren änderten bzw. automatische Funktionen abschalteten.

Ein plötzliches Komplettversagen aller an sich redundanten Steuercomputer im Jahr 2008 bei einem A330 der Quantas (bis dahin galt das als unmöglich) führte nur deshalb nicht zur totalen Katastrophe, weil der Flugkapitän, ein erfahrener Militärpilot, auf Reaktionsmuster von versagenden Steuercomputern bei Kampfflugzeugen trainiert war.
So gab es zwar 100, teils schwer verletzte Passagiere und Kabinencrew-Mitglieder, bedingt durch die wilden und abrupten Sinkflugmanöver eines völlig kollabierenden Steuersystems. Kapitän Kevin Sullivan gelang jedoch die Meisterleistung, das nervenkranke Flugzeug im Not-Steuermodus komplett manuell auf einem nahegelegenen australischen Militärflugplatz ohne Bruch notzulanden.

Nicht so gut verliefen die Ereignisse bei Boeing im Jahr 2018 und 2019. Das aufgrund von Sensorschäden fehlerhaft reagierende MCAS, eine Software im Modell der neuen Boeing 737MAX, die eigentlich Piloten vor einem unkontrollierten Flugzustand bewahren soll, verwirrte die beiden Cockpit-Crews derartig, dass sie, verbunden mit weiteren gravierenden Handlings- und Kommunikationsfehlern die Maschinen in den Boden bzw. die See flogen. Über 300 Menschen starben.

Immer wieder müssen Verfahren, Verhaltensmuster und Regeln der sich rasant weiter entwickelten Technik angepasst werden. Dazu gehört stetes und viel Training, und eine sich laufend verändernde Ausbildung der Crews.

Das CRM ist auf diese schnellen Reaktionen eingestellt. Dank eines hervorragend entwickelten und extrem schnell greifenden TEM´s (Thread an Error Management) gelingt es in der Luftfahrt, bei Erkennen von Fehlern, schnell die nötigen Konsequenzen zu ziehen. Warum das beim CRM in der Luftfahrt so gut funktioniert und welche Grund-Voraussetzungen dafür nötig sind, darauf bin ich in meinen Artikeln schon genau eingegangen.

Zwei wesentliche Punkte betonen die Autoren Anca, Kanki und Chidester schon auf ihren ersten Seiten dieses aussagestarken neuen Werkes:

ein wesentlicher Faktor der Luftfahrtsicherheit ist, neben dem Crew-Resource-Management, die enorme Zuverlässigkeit der Technik in heutigen Flugzeugen. Das ist zwar schon länger so, erreicht aber erst seit kurzem auch die ganze Weltluftfahrt. Selbst in entlegenen Ländern Afrikas oder Asiens fliegen kleine Airlines heute hochmodernes, neues Fluggerät.
Das wirft jedoch gleichzeitig ein neues Problem auf, das bisher seine negative Wirkung nicht so entfalten konnte.
So sind es nach Stand der Forschung eben nur 50%, die die Technik zur Sicherheit beiträgt, das CRM stellt die anderen 50%. Genau an dieser sorgfältigen Crew-Resource-Management-Ausbildung fehlt es jedoch in Drittländern noch häufig, vor allem bei Low-Budget Airlines, die dort wie Pilze aus dem Boden schießen. Die beiden B737MAX Abstürze in Indonesien und Afrika liegen zu einem großen Teil auch darin begründet, dass den Piloten das umfassende Human-Factor Training des Crew-Resource-Managements nach westlichem Standard fehlte. Sie wurden von ihrer Technik im Cockpit schlicht überrannt!

Ein zweites Thema, das ich schon nach den ersten Seiten extrem aufregend finde, sind die Erkenntnisse zur Resilienz. Erstmals wird dieser Begriff in der „offiziellen“ CRM-Literatur überhaupt benutzt.
Die Verhaltensforscher sagen dabei gleich vorweg: der bisherige, häufig verwendete Ansatz der individuellen Resilienz-Betrachtung greift im CRM erheblich zu kurz. Selbst die Differenzierung zwischen individueller, gruppen- und organisationsbezogener Resilienz reicht nicht aus um Sicherheit in der Luftfahrt ausreichend zu unterstützen. Es kommt eine völlig neue, andere Ebene ins Spiel: die strategische und taktische Resilienz.
Ich bin deshalb so gespannt bei diesem Thema, weil die CRM-Forschung in der Luftfahrt immer dicht am tatsächlichen Arbeitsplatz der untersuchten Menschen agiert. Und sie verliert sich nicht in theoretischen, kaum in der praktischen Wirkung belegbaren Modellen.

Eine Stelle, die mir ebenfalls schon auf den ersten Seiten dieses Buches sehr gefällt, ist die neue Zusammenfassung der Definition von Crew-Resource-Management: gutes Teamwork.

Und darum geht es heute in den allermeisten Fällen, um Teamwork. Teamwork in echten und erfolgreichen Teams. Je komplexer die Welt, je fortgeschrittener die Technik ist, desto mehr spielt richtiges, fehlerarmes und effizientes Teamwork eine entscheidende, wenn nicht DIE entscheidende Rolle im Ergebnis der Arbeit.

Umgekehrt ist der Schluss zulässig: fehlt es an erfolgreichem Teamwork, ist das Ergebnis in Zukunft immer schneller fatal.

In diesem Sinne – ich halte Sie auf dem Laufenden bei meiner Lektüre dieser dritten, neuen Standortbestimmung des Crew-Resource-Managements der Luftfahrt.

Ihr Thomas Fengler

Freitag, 2. August 2019

Gewitter über Hamburg Airport – was nun Trainer?

Freitag, 2. August 2019

Und da lief gleich in der ersten Trainings-Sequenz nichts mehr nach Plan.
Die Gewitterfront erreichte Hamburg früher als von mir berechnet und die Managerinnen im Cockpit waren gleich in den ersten Minuten ihres Trainings extremen Bedingungen ausgesetzt.
Schwerste Turbulenzen und Windscherungen in Gewittern direkt über dem Airport Hamburg machten eine Landung unmöglich.
In der ersten Übung klappt das Landen nur per Autopilot, da weder eine Einweisung erfolgte noch annähernd ausreichend Zeit zum Trainieren war.
Beide Managerinnen habe ich nach plötzlichem Pilotenausfall, völlig überraschend und ohne Vorwarnung ins Cockpit gebeten. Sie haben ein Flugzeug-Cockpit noch nie vorher von innen gesehen.
Nach anfänglichen Irritationen stellte ich ihnen das FOR-DEC-Modell vor. Damit gelang es der Crew zügig eine richtige Entscheidung, auch unter Stress, zu treffen.
Die lautete: per Funk Hilfe am Boden anzufordern. Die Flugbegleiterin war in der Lage, das Funkgerät für die Cockpitcrew dafür einzustellen. So das Szenario.

Doch mein Plan, in Hamburg per "Autoland" die Landung zu moderieren war durch das stets real ablaufende Wetter (wir wollen ja kein "Wunschkonzert") in unserem professionellen Airline- Simulator unbrauchbar.
Im Nachhinein hätte ich heute lieber eine andere Region für die erste Übung wählen sollen, ohne so große Gewittergefahr. Mein Fehler!
Es war das erste Mal, in über 4 Jahren und hunderten Trainings, dass gleich in der ersten Übung meine Planung zu 100% unbrauchbar wurde.


Was nun Trainer?

Jetzt zeigt sich die Belastbarkeit des gut trainierten Führungs- und Arbeitsmodells
Crew-Resource-Management. Es muss schnellen, teils extremen Veränderungen Stand halten um das Ziel, in diesem Fall eine sichere Landung, zu erreichen.

Ich musste die Crew erheblichen, von mir noch nie vorher in diesem Stadium des Trainings geforderten Mehrbelastungen aussetzen.
Zum einen musste ich sie aus der Gewitterzone so raus navigieren, dass der Autopilot sich nicht durch übergroße Turbulenzen abschaltete.
Zum anderen musste der Bordcomputer für eine automatische Landung an einem Ausweichflughafen ohne Gewitter fast komplett neu programmiert werden.
Der Stresspegel durfte dabei nicht weiter steigen. Ansonsten steigt die Gefahr der Fehlbedienung in dem völlig fremden Cockpit enorm.
Auch musste ich die Crew kurz ganz alleine lassen um einen Airport rauszusuchen, der in Reichweite lag und keine Gewitterlage hatte.
Dabei durfte ich die navigatorische und situative Übersicht nicht verlieren, da ja das Wetter die möglichen Kurse bestimmte.
Hannover bot mir ein Zeitfenster von 90 Minuten ohne Gewitter. Die nächste heranziehende Gewitterlinie war noch weit im Münsterland und zog nicht zu schnell in Richtung Hannover.

Was tat ich jetzt als erstes?

Ich informierte die Cockpitcrew über die zusätzlichen Herausforderungen und meinen neuen Plan, sie um die Gewitter herum nach Hannover zu lotsen. In der dabei zur Verfügung stehenden Zeit werde ich mit der rechts sitzenden Pilotin den Bordcomputer neu programmieren, so dass eine automatische Landung in Hannover möglich wird. Kraftstoff war ausreichend an Bord.
Mit Hilfe des Wetterradars (die roten Zonen sind die Gewitterzellen) lotste ich sie "vom Boden", um die Gewitterzellen, auf einem Umweg über West-Niedersachsen zurück nach Hannover. Dabei programmierte die Co-Pilotin rechts nach meinen Anweisungen in ganz kleinen Schritten den Bordcomputer, während die fliegende Pilotin links auf dem Kapitänssitz nach meinen Anweisungen Kurs, Höhe und Geschwindigkeit einstellte.
Danach bereiteten die Managerinnen nach meinen Anweisungen, in klarer Rollenteilung, die Landung vor. Die fliegende Pilotin bediente per Flugmanagement-System und Autopiloten die Steuerung und Navigation, die "nicht fliegende" Pilotin bereitete technisch schrittweise den A320 für die Landung vor (Landeklappen, Bremscomputer, Fahrwerk, Leistungshebel und letztlich Umkehrschub). Dabei war das richtige Zeitmanagement der entscheidende Punkt, Stress zu vermeiden.
Die wichtigste  Regel für mich lautete jetzt: 5 Minuten vor dem Flugzeug sein.

Die Crew setzte, nach fast einer Stunde, sicher in Hannover-Langenhagen auf der Piste 27R auf, 25 Minuten vor der nächsten Gewitterlinie.
Beide Managerinnen versicherten mir, dass sie nicht nur viel in Sachen Führung, Kommunikation, Entscheidungsfindung und Stressmanagement gelernt und erlebt haben – in einer bisher für unmöglich gehaltenen kurzen Zeit – sondern das sie dieses Erlebnis auch sicher nicht vergessen werden.
Ich gestand ein, das es so heftig in all den Jahren meiner Trainings am Anfang noch nie war. Und ich gestand ebenfalls ein, dass es mein Fehler in der Vorbereitung war. Ich hatte das Gewitterrisiko nicht genug im Fokus.
Doch, hätte ich am ursprünglichen Plan festgehalten und die Landung in Hamburg erzwungen, wäre es mit hoher Wahrscheinlichkeit zu einem Absturz gekommen.

Die goldene Regel dazu lautet: Verliebe Dich nie in die erste Lösung!

Sofort diskutierten wir im De-Briefing die Erfahrung, dass genau das Missachten dieser Regel schon viel Schaden in Unternehmen angerichtet hat.
In Zeiten schneller Veränderungen müssen erkannte Fehler sofort korrigiert werden. Doch das lässt die gegenwärtige, formal-hierarchisch geprägte Führungskultur in den meisten Unternehmen nicht zu, aus Scham sowie Angst vor Schuldzuweisungen und Bestrafungen.

Als Trainer habe ich während der gesamten Übung im Cockpit nichts angefasst!
Meine Unterstützung kam von hinten, nur mit Worten, ohne Gestik und direkten Blickkontakt, wie es auch im Fall der Assistenz von der Bodenkontrolle aus wäre.

Montag, 22. Juli 2019

Head of Nothing - Team Lead of Irgendwas

Mit fassadenschmückenden Titeln und Organisationsmodellen aus dem Lehrbuch (teilweise wenig bis gar nicht wissenschaftlich belegt) wird oft versucht schnellen Veränderungen Herr zu werden.
Die Titelträger tragen meistens weder echte Verantwortung noch gibt es für die Vorhaben geeignete Rahmenbedingungen im Unternehmen.
 Häufig erzählen mir Manager von der Unmöglichkeit ihrer Zielvorgaben. Das betrifft vor allem die Digitalisierung. Sie wird an Rahmenbedingungen und Vorgaben geknüpft, bei denen die gewünschten Ziele niemals erreicht werden können.
Offen kommuniziert wird das jedoch in Unternehmen nicht, aus Angst vor Ausgrenzung und Karrierenachteilen. Man schluckt lieber alles knirschend und guckt sich latent nach einem anderen Job um. Die Fluktuationsquoten, Zahlen über Burnouts und inneren Kündigungen sprechen für sich.

Das gravierendste Problem ist jedoch ein anderes.
Mit diesen Titelgirlanden- und Organisationsaktivismus fängt das Management am falschen Ende an.
Denn, das Verhalten der Beteiligten, vor allem der Führungskräfte (auf die kommt es an) ändert sich nicht. Da bleibt alles beim Alten, eingebettet in einer Führungskultur formaler Barrieren, Angst und damit Ablehnung von wirklicher Verantwortung.

Der Weg zur lernenden Organisation kennt aber nur eine wirksame Formel:
Verhaltensänderung kommt vor Struktur (Organisation)! Und das ist wissenschaftlich übereinstimmend belegt. Alles andere führt zu noch mehr Frust und Fehlern.

Wenn der richtige Weg bereits sehr gut wissenschaftlich erforscht und dokumentiert ist sowie im
Crew-Resource-Management in der Luftfahrt seit mehr als 30 Jahren äußerst erfolgreich gelebt wird, warum findet er in Industrie, Kliniken und Organisationen keine oder nur sehr vereinzelt Nachahmer?

Dienstag, 16. Juli 2019

Change-Management – mein neuer Video-Blog

Meine Kurzvorträge rund um das Thema Veränderungen und meiner Management-Praxis dazu finden Sie ab sofort in meinem neuen Video-Blog.

Neues zu den Themen Crew-Resource-Management, unseren Manager-Trainings dazu und über den neuesten Stand der wissenschaftlichen Verhaltens- und Teamforschung mit Literaturtipps (aktuelles PDF) schreibe ich weiter hier,
an gewohnter Stelle.

Ihr
Thomas Fengler

Montag, 8. Juli 2019

Change – warum scheitert er so oft?

Die internationalen Top-Referenten und gefragten Coaches David Grebow und Stephen J. Gill geben einen prägnanten und fundierten Überblick darüber warum Unternehmen sich verändern müssen. Es ist notwendig, damit Organisationen in einem immer schneller und sich laufend ändernden Geschäftsumfeld fehlerarm lernen können. Sie beschrieben weiter, wie moderne Managementpraktiken Ihnen dabei helfen können.

Ihr Buch „Minds at Work“ (Link zu Amazon) ist ein Bestseller unter der Management-Literatur.
 Sie zeichnen sehr anschaulich den Weg hin zu einer „Learning Organization“ (Link zu Amazon), wie Amy C. Edmondson und E.H. Schein sie schon in Ihren Veröffentlichungen als zukunftsweisend darstellen.

Was ist eine Learning Organization?


Mit dem Begriff Organisation ist hier das Unternehmen, die Klinik, die Behörde oder eine andere Form von Arbeitsgemeinschaft angesprochen. Eine lernende Organisation ist nicht mit der Arbeitsorganisation im Unternehmen, also Organisationsstrukturen, zu verwechseln.

Der Begriff ist aus dem Englischen (US) ins Deutsche übersetzt. Dort wurde und wird die „Learning Organization“, im Fortgang der modernen Verhaltensforschung und Organisationspsychologie, geprägt.

In diesem Zusammenhang empfehle ich die Literatur von E.H. Schein, Amy c. Edmondson, D. Norman und J.R. Hackman, alles Wegbereiter der heutigen Verhaltenspsychologie.

Was ist nun eine lernende Organisation oder ein lernendes Unternehmen?

Der Begriff beschreibt die Fähigkeit von Arbeitsgemeinschaften, mit schnellen Veränderungen der Umgebung fehlerarm umzugehen, und sie für die eigene Fortentwicklung ebenso schnell zu nutzen.

Eine lernende Organisation kann sich schnell ändernden Faktoren stellen und sie für die eigenen Ziele effizient einsetzen. Sie wird dabei nicht in ihrer operativen Arbeit behindert, und es werden keine ständig neuen Ausnahmezustände geschaffen.

Die in einer lernenden Organisation arbeitenden Menschen haben Verhaltensmuster gelernt und trainiert, die eine reibungsarme, offene Kommunikation und fehlerarme Entscheidungsfindung fördern.

Fehler machen, lernen und korrigieren sind in solchen Organisationen natürlicher Bestandteil der täglichen Arbeit.

Das Crew-Resource-Management der Luftfahrt hat im operativen Bereich genau das geschafft, und damit ein einzigartig fehlerarmes und effizientes Führungs- und Arbeitsmodell etabliert. Die Luftfahrt ist die einzige Organisation, die weltweit den Beweis für das Funktionieren eines neuen Führungs-Modells unter sich schnell verändernden Umgebungsfaktoren angetreten hat.
Ich zitiere David Grebow und Stephen J. Gill nur in einem einzigen Punkt, und Ihnen wir sofort klar, dass die herkömmlichen Versuche, Change zu gestalten scheitern müssen.

Zitat:
Unternehmen sollten sich an den weit verbreiteten Wandel anpassen, indem sie ihre Überzeugungen und Praktiken des Managements aktualisieren. Sie führen näher aus:

Arbeiten, die die körperliche Arbeit über das Denken stellen, dominieren seit Jahrtausenden die Weltwirtschaft. So wurde aus der "Verwaltung der Hände" eine Wissenschaft - die Wissenschaft des Managements.

Um 1980 verlagerte sich die Wirtschaft. Die Arbeiter benutzten ihren Verstand mehr als ihre Hände. Die verarbeitende Wirtschaft wurde zu einer Dienstleistungswirtschaft und dann zu einer informationsbasierten Wirtschaft. Heute konkurrieren Arbeitnehmer und Unternehmen in einer wissensbasierten Wirtschaft.

Individuelle und kollektive Gedankenkraft sind die größten Vermögenswerte und Fähigkeiten eines jeden Unternehmens.

Die meisten Unternehmen sind nach wie vor in den Betriebsarten der Kommando- und Kontrollfunktionen des 20. Jahrhunderts tätig. Sie verwalten Hände, nicht Köpfe. Schulen mit MBA-Programmen konzentrieren sich nach wie vor auf traditionelle Managementpraktiken. Unternehmen, die sich auf Hände konzentrieren, neigen dazu, in einer schnelllebigen, sich ständig verändernden und miteinander verbundenen Welt zu versagen. Die Minderheit - diejenigen, die den Geist leiten - gedeihen auf der ganzen Welt. Sie stellen das Lernen in den Vordergrund ihrer Strategie.

(Change)Manager werden heute noch nach Kriterien der Kommando- und Führungsstruktur des 20. Jahrhunderts gesucht. Fachkarrieren, basierend auf Fach-Studiengängen dominieren die „Soll-Beschreibung“ im Recruiting von (Change)Managern.
 Kennen Sie eine Stellenbeschreibung, kennen Sie alle.

Dabei kann nur Frust und Verlust herauskommen. Die Praxis zeigt das auch – 80% aller Veränderungsbemühungen scheitern schon im Frühstadium.


Einer der weltweit führenden Verhaltens- und Fehlerforscher, James Reason, beschreibt es sehr schön in den 8 Phasen der Veränderung. Die meisten Unternehmen erreichen nicht mal die Phase 4 (Wir wissen wie, glauben aber nicht, dass wir es schaffen).

Über 50% der Mitarbeiter in Unternehmen haben innerlich gekündigt – und sind für das Management somit kaum mehr erreichbar.

Wir ereifern uns in neuen Formen der Arbeitsorganisation bevor wir auch nur annähernd das Fundament dafür gelegt haben. In meinem neuen Buchprojekt wird es genau darum gehen.

Verhalten kommt vor Struktur (Arbeitsorganisation). Das ist die gemeinsame Erkenntnis der führenden Verhaltens- und Organisationspsychologen.

Die Unternehmen machen es jedoch meist umgekehrt. Neue Titel, neue Strukturen aber – altes Verhalten. Genauso kollabieren Veränderungsvorhaben, und die lernende Organisation wird unerreichbar.

Gefordert sind hier nicht nur die C-Ebenen in Unternehmen. Mehr noch sind es die Eigentümer, Aktionäre, Gesellschafter oder deren Vertreter (Aufsichtsräte), die einen zukunftsfähigen Umbau des Unternehmens, der Klinik oder der Organisation anstreben und durchsetzen müssen.

Der Luftfahrt ist es genau von dort oben gelungen, in Allianz mit renommierten Wissenschaftlern und staatlicher Unterstützung (NASA, FAA, DLR). Sie hat es geschafft, ein Modell sowie eine Lehr- und Trainingsmethode zu entwickeln, die nicht nur die Verhaltensmuster der entscheidenden Personen (den Kapitänen) nachhaltig veränderten, sondern auch deren Akzeptanz für neues Führungsverhalten gefördert haben.

So konnten die Kapitäne, immer wieder darin trainiert, mehr und mehr vorbildhaft und überzeugend handeln.

Die Verhaltensforscher wussten: Vorbilder erzeugen Nachahmer. So setzten die gewünschten Verhaltensmuster zur Seitwärtsbewegung an, erst innerhalb der Crew und dann immer weiter – heute in allen Bereichen der operativen Luftfahrt.

Das Crew-Resource-Management lässt sich in andere Organisationen gut übertragen. Es ist der sichere Weg hin zu einer lernenden Organisation. Sie müssen ihn nur gehen – und ganz oben starten.

Lesen Sie dazu noch eine kleine Geschichte, die sich vor etwa einem Jahr in den USA tatsächlich so zugetragen hat.
Ich habe sie aus dem öffentlichen Fehlermanagement-System ASRS (Aviation Safety Reporting System) der US-Luftfahrt. Es kann von jedermann eingesehen und über die NASA per Newsletter sogar abonniert werden.

Diese Geschichte soll Ihnen Mut machen und zeigen, wie lohnenswert und fruchtbar es für alle Beteiligten ist, eine lernende Organisation anzustreben.

Mittwoch, 3. Juli 2019

Checklisten – Fehlerbremse im Alltag – ein Gespräch mit Marit Zenk

Checklisten sind unbeliebt, werden oft nicht genutzt und schon gar nicht gerne erstellt.
Gerade erfahrene Führungs- und Fachkräfte glauben oft, sie wissen ja wie es geht, Checklisten brauchen sie nicht.
Checklisten können nur dann sinnvoll erstellt werden, wenn es auch eine taugliche Dokumentation der Handlungsabläufe (Verfahren) gibt.
Schon da scheitern viele Manager.
Zu oft werden sich wiederholende Abläufe "aus dem Ärmel" gehandhabt.


Warum das zu häufigen Fehlern führt und warum ein gutes Fehlermanagement zur Pflege von Checklisten eine große Rolle spielt – das ist heute das Thema von Marit Zenk und mir.

Einen weiteren Blogartikel zum Thema Checkliste finden dazu finden Sie hier

Freitag, 21. Juni 2019

Richtig entscheiden – mit FOR-DEC

Richtige Entscheidungen unter Druck treffen zu müssen ist ein immer brisanter werdendes Thema.

Durch schnelle Veränderungen und die Zunahme an Geschwindigkeit in globalen Wirtschaftsprozessen bleibt für Entscheidungen immer weniger Zeit. Dabei ist die Tragweite falscher Entscheidungen oft erheblich.
Die Wege zur Entscheidungsfindung sind häufig zu langsam, zu lang und die Fehlerquote wird durch schnelle Veränderungen der beeinflussenden Faktoren immer mehr zur Belastung.

In der Luftfahrt war das schon immer ein Problem. Es hat vor dem Crew-Resource-Management (CRM) bis in die 1980er-Jahre erheblich zur Entstehung fataler Fehlerketten und damit Flugzeug-Unglücken beigetragen.


Erst mit der Einführung des Entscheidungsfindungs-Modells FOR-DEC innerhalb der Führungskultur im CRM wurden Entscheidungen unter Druck qualitativ zuverlässig genug um fatale Fehlerketten zu vermeiden.

Richtig entscheiden mit FOR-DEC ist auch für Führungskräfte und Teams in Organisationen erlernbar.
Aber – es muss immer wieder trainiert und, vor allem am Anfang, sehr gut moderiert werden.
Selbst erfahrene Manager tun sich erfahrungsgemäß zu Beginn sehr schwer damit, FOR-DEC richtig und nützlich anzuwenden.

Ein wesentlicher Bestandteil meiner Interims-Mandate als Change-Manager ist, genau diesen Weg richtig zu moderieren und vorbildlich vorzuleben.

Das Team erfährt bereits in kurzer Zeit, wie erfolgreich die Arbeit auch unter hohem Druck wird, Konflikte sich auflösen und Stress deutlich gemindert wird, wenn die richtigen Verhaltensmuster und Kommunikation konsequent (vor)gelebt werden.

Montag, 17. Juni 2019

Who has control? Rollenklarheit!

Ich dachte, Du hast das gemacht
oder
Dafür bin ich nicht zuständig.

Kennen Sie diese oder ähnliche Sätze? Ich höre sie privat wie beruflich häufig.
Sie sind ein sicheres Indiz für unklar kommunizierte und unzureichend festgelegte Rollen.
Auch hier gibt die Luftfahrt mit dem Crew-Resource-Management Führungsmodell gute Lösungen an die Hand.


Marit Zenk und ich übertragen sie in unseren Seminaren und Inhouse-Mandaten
in die Führungsetagen von Unternehmen.
Rollenklarheit erfordert klare Kommunikation und eine klare Regelung wer was wann macht.
Und sie erfordert Disziplin, sich daran zu halten.

Ohne Rollenklarheit gibt es keine gelebte Verantwortung.

Der Chef sollte nicht nur das Vorbild abgeben – er muss es!
Die Führungskraft ist dafür verantwortlich, dass alle im Team ihre Rolle kennen, leben und ihr gerecht werden.

Ihr Thomas Fengler

Freitag, 7. Juni 2019

Und wie sieht Ihr Krisen-Management aus?

Wie gehen Sie mit Krisen und Notfällen um?
Wie ist bei Ihnen im Unternehmen der Notfall überhaupt definiert?
Manche Unternehmen oder Kliniken scheinen permanent im Ausnahmezustand zu arbeiten.

Woran liegt das?


Meine geschätzte Kollegin Marit Zenk und ich führen ein kurzes Gespräch, warum dieses Thema auf die Agenda eines jeden Teams gehört.
Marit Zenk coacht und trainiert seit vielen Jahren Chefs und Assistenten/innen bis in die Vorstandsetagen.
Viele Methoden und Regeln des Crew-Resource-Managements überträgt sie dabei erfolgreich in  Unternehmen.

Wir haben für das Training Chef und Assistenz ein gemeinsames Format geschaffen, das sie als Team deutlich besser werden lässt – die Arbeit wird effizienter und fehlerärmer.

Mittwoch, 5. Juni 2019

Wie entscheiden die meisten Manager bei plötzlichem Stress?

Mit diesem, oder einem ähnlichem Szenario – ganz ohne Vorwarnung – beginne ich oft meine Manager-Trainings im Cockpit.


Wie ist in 99% der Fälle die Reaktion der Manager – egal ob Topmanager oder Nachwuchs-Führungskraft?

Ich bin gespannt auf Ihre Einschätzung.

Montag, 27. Mai 2019

Der Weg zum Besseren

Unternehmen möchten keine Trainings, keine Seminare, keine Theorien, keine Beratung.

Sie möchten eine bessere Arbeit machen.

Der konkrete Lösungsweg ist jeweils individuell, hat aber gemeinsame Elemente.


Letztlich müssen Unternehmen und Organisationen heute die Fähigkeit erlangen, Veränderungen schnell umzusetzen, und zwar effizient und fehlerarm.
Das hat eine passive Seite (durch Veränderungen der Umgebungsfaktoren außerhalb der Firma) und eine aktive Seite (z. B. Innovationen).

Dazu müssen angepasst werden:

a) das individuelle Verhalten aller Beteiligten (Unternehmens-/Führungskultur)
b) die Organisations-Strukturen

Die eigentliche Herausforderung liegt in a).

Dieser begegnen wir mit dem Crew-Resource-Management (CRM) der Verkehrsluftfahrt.
Es ist in der Praxis seit rund 40 Jahren erfolgreich. Und man hat es mit einer bewährten Lehrmethode ausgestattet.
Um Ihnen das zu zeigen, nutzen wir ein Airliner-Cockpit. Dazu haben wir – zusammen mit  EASA- und ESA-Trainings-Spezialisten – ein Seminar für "Nicht-Piloten" entwickelt. Darin integriert ist der Transfer in Ihren Arbeitsalltag.
Mit dieser Methode vermitteln wir Ihnen nicht nur Wissen über das CRM, sondern überzeugen Sie auch nachhaltig von seiner Wirkung in der Praxis.

Es funktioniert prima, ist aber nur der Anfang des Weges zu a).

b) vor a) anzufangen scheitert – immer!

Den Rest des Weges gehen wir gern mit Ihnen im Unternehmen: konkret, individuell, oft operativ involviert. Wir sind dabei die "Brückenbauer" und Mediatoren, die Expertenwissen mit dem Wissen aus der Community (z. B. den Abteilungen) verbinden. Wir helfen Ihnen, die Kommunikation unbelastet und offen zu gestalten und das vereinbarte Ziel im Auge zu behalten.
Die Basis für die Verhaltensmuster ist das Crew-Resource-Management. Alle beteiligten Führungskräfte haben es ja im Seminar kennen und schätzen gelernt. Denn wir sind auf ein "Wollen" angewiesen. An einem "Müssen" scheitert auf Dauer jedes moderne Unternehmen. Das ist unsere mehr als 30-jährige Praxiserfahrung.

Die Vorgehensweise in einem Konzern unterscheidet sich dabei grundlegend von einem z. B. familiengeführten Mittelstandsunternehmen mit wenigen 100 Mitarbeitern.

Letzteres können wir durch maßgeschneidertes Kombinieren von a) und b) ganzheitlich betrachten.
Ziel ist es also, b) über a) langsam im ganzen Unternehmen umzusetzen, zum Beispiel durch vorbildhaftes Verhalten in einem geeigneten Projekt.
Für die Organisations-Veränderung b) hat sich bei uns das "3 Horizonte"-Modell in Ergänzung zum Crew-Resource-Management bewährt.
Es springt zwar für die heutige Veränderungsgeschwindigkeit und Bedürfnisse etwas zu kurz, taugt aber sehr gut für die Analyse und den Beginn des Weges.

Im Konzern dagegen kann ich unmöglich ganzheitlich vorgehen. Damit richten selbst namhafte Consulter mit ihrer Manpower oft mehr Schaden als Nutzen an.

Ach ja, da wäre noch die agile Transformation – den Begriff nutzen wir gar nicht.
Aus unserer Erfahrung will ihn auch kaum noch ein Entscheider hören.
Er erzeugt Angst, Unschärfe, Nebel und ruft schlechte Erfahrungen vergangener, gescheiterter Change-Versuche ins Gedächtnis.

Freitag, 24. Mai 2019

Kapitän – Sie machen einen Fehler!

Menschen in jeder hierarchischen Organisation - ob oben, unten oder irgendwo dazwischen - müssen wissen, wie man schlechte Nachrichten mitteilt und empfängt. Es reicht nicht aus, wenn Vorgesetzte den Mitarbeitern sagen, sie sollen ihre Meinung sagen. Sie müssen diejenigen, die dies tun, öffentlich würdigen und anerkennen.

Zitat Michael Wheeler aus dem LinkedIn-Artikel Sorry Captain you are wrong


Das gelingt jedoch nur in einer Atmosphäre psychologischer Sicherheit.
In der Luftfahrt und in Kliniken führt das Versagen der offenen Kommunikation im ungünstigsten Fall zum Tod von Menschen. In Unternehmen entstehen dadurch hohe Verluste, Imageschäden – und im schlechtesten Fall Existenzkrisen.

Besatzungen und Teamführer in der Verkehrsluftfahrt lernen im Rahmen ihrer
Crew-Resource-Management Ausbildung wie psychologische Sicherheit hergestellt und erhalten werden kann. Sie überprüfen in regelmäßigen Trainings, mehrfach jährlich, ihr Verhalten und ihre Kommunikation im Team.

Nur wer seine erlernten Fähigkeiten regelmäßig trainiert und reflektiert, erhält seine richtigen Verhaltens- und Kommunikationsmuster, vor allem als Führungskraft – egal wie alt und erfahren er ist. Das ist die übereinstimmende Erkenntnis namhafter Neurowissenschaftler.

Das Fehlen psychologischer Sicherheit in Unternehmen und Kliniken, verursacht von Führungskräften, gefangen in einer falschen Führungskultur, führt zu Kapitalschäden, Innovationsmangel und erheblichen Wettbewerbsnachteilen in Unternehmen.

In Kliniken sterben jährlich, alleine in Deutschland, tausende Menschen –  durch vermeidbare Fehler, begangen von von Ärzten und Pflegepersonal.

Hier geht es zu unserer aktuellen Literaturliste (PDF) zum Crew-Resource-Management

Donnerstag, 16. Mai 2019

Wissen und Einsicht alleine nützen nichts

„Zwischenmenschliche Angst am Arbeitsplatz gefährdet Unternehmen, ihre Kunden und ihre Mitarbeiter.

Aber zwischenmenschliche Angst bei der Arbeit ist natürlich und instinktiv.

Führungskräfte können und müssen die Auswirkungen der zwischenmenschlichen Angst überwinden, indem sie psychologische Sicherheit für offene Kommunikation, Lernen und Problemlösen schaffen.“

(Zitat, Amy C. Edmondson, führende Teamforscherin, 2019)

Wissen und Einsicht über die gefährliche Wirkung von Angst und die enormen Vorteile der psychologischen Sicherheit sind sehr wichtig.
Aber sie sind nur der erste Schritt hin zu einer stabilen, lernenden Organisation.


Die über Jahrzehnte "antrainierten" schädlichen Verhaltensmuster zu verändern, ist eine sehr harte, fachlich wie menschlich anspruchsvolle und Geduld fordernde Aufgabe.
Sie benötigen eine praxiserprobte Methode (Lehrmodell) sowie einen emphatischen, erfahrenen Mediator und Brückenbauer mit exzellenten Führungsqualitäten an der Spitze.
Darüber hinaus gehört dazu die Entwicklung abgestimmter Stufen und Organisationsformen, individuell auf Ihr Unternehmen zugeschnitten.
Andernfalls erreichen Sie zwar partiell eine Verhaltensänderung, sie läuft jedoch ins Leere. Sie erfahren keinen (wirtschaftlichen) Nutzen.

Auf einem anderen Weg können Sie die 8 Phasen der Veränderung, die James Reason in seinem Werk „A Life in Error“ beschreibt, nicht überwinden.
Diese anspruchsvollen Voraussetzungen sind es, die die meisten Unternehmen in Phase 3 oder 4 (wir wissen was, aber nicht wie) in Veränderungsprozessen scheitern lassen.

Link zu unserer aktuellen Literaturliste

Freitag, 10. Mai 2019

Treffen mit der Wirklichkeit

Wenn ein Beitrag wie dieser in nur 14 Tagen über eine halbe Million Menschen in meinem Netzwerk auf LinkedIn erreicht und bis heute 400 Mal weiter geteilt wurde (täglich kommen immer noch 20.000 Views und 15 Shares dazu) stimmt es etwas Gravierendes in unserer Führungs- und Arbeitskultur nicht.
Aus meiner Sicht sollten viele Unternehmen über ihre gegenwärtige HR-Arbeit und deren Wirkungslosigkeit mal ernsthaft und offen nachdenken.

Wird vielleicht oft abseits der Wirklichkeit gelebt?
Oder warum funktioniert die Personalentwicklung so, dass wenig Verbesserungen in der Praxis landen?

Montag, 6. Mai 2019

Gutes Projekt-Design im 21. Jahrhundert

"Es gibt immer eine einfache Lösung für jedes menschliche Problem: übersichtlich, plausibel und ... falsch"
(H. L. Mencken, 1920)

Dieses Zitat habe ich vor einigen Tagen in einem exzellenten Vortrag von Don Norman zum Thema "wie löse ich gesellschaftliche Probleme im 21. Jahrhundert" gehört.


Don Norman ist Elektro-Ingenieur und Psychologe. Zusammen mit seinem Kollegen Jacob Nielsen gehört er zu den weltweit anerkanntesten Usability- und Design-Spezialisten.

Das Design bezieht sich hier jedoch nicht auf die Schönheit der Dinge, sondern den fehlerarmen Gebrauch von alltäglichen Gegenständen sowie Maschinen oder Software.
Seine Forschungen greifen tief in den Bereich der Fehlerforschung.
Zwischen ihm und seinem Freund und Kollegen James Reason, dem führenden Fehlerforscher, findet daher ein reger Austausch der Erkenntnisse statt.

Der oben genannte Vortrag knüpft direkt an die Frage an, warum Veränderungsvorhaben (Change-Management) und Projekte so oft scheitern.
Don Norman stellt sein Erfolgsmodell für gutes Projekt-Design vor. Bei der Einführung einer Führungskultur nach dem Vorbild des Crew-Resource-Managements nutzen wir genau den von Don Norman beschriebenen Weg, um schnell Erfolge sichtbar zu machen.

Mein aktueller Buchtipp von Don Norman:

Norman, D. (2013) The Design of Everyday Things – Revised and Expanded Edition, Basic Books, New York

Es gibt auch eine deutsche Übersetzung: Norman, D. (2016) The Design of Everyday Things – Psychologie und Design der alltäglichen Dinge, Verlag Franz Vahlen, München

Donnerstag, 2. Mai 2019

Der Weg zur Team-Exzellenz

Es ist Montagmorgen, 9:30 Uhr.


Nach einer kurzen Begrüßung bitte ich die Manager[innen], alle 1. Führungsebene eines Konzerns, ins Cockpit.
Ich starte ziemlich wortkarg unseren A320 in Bremen. Wir sind auf dem Weg nach Hamburg. Zwei Minuten nach dem Start, nachdem ich den Autopiloten beiläufig eingeschaltet habe, verlasse ich das Cockpit mit dem Satz:

„Die Piloten sind ausgefallen und stehen nicht mehr zur Verfügung“

Ich bitte zwei der sechs Teilnehmer auf den Sitz des Kapitäns und ersten Offiziers mit dem Hinweis:

„Ihr Flugzeug, Sie sind Führungskräfte, führen Sie!“

Niemand von den Teilnehmern hat je in einem Flugzeugcockpit gesessen. Fragende Blicke, Schreck, Unsicherheit. Erste Stress-Symptome zeigen sich in den beiden Pilotensitzen.

Unser A320 ist ein professioneller Airline-Simulator, wie er baugleich auch in Verkehrsfliegerschulen steht.

Nach dem Schreckmoment setzt Aktivismus ein, planlos – obwohl ich einem der Teilnehmer das Kommando übergeben habe, mit der Bitte, die Rolle des Kapitäns auszufüllen.
Es wird nach Papieren gegriffen, die ich an die Halter der Seitenfenster geklemmt hatte. Es sind offensichtlich – auch für den Laien erkennbar – Checklisten.
Drei reden durcheinander zwei haben sich weit zurückgezogen, einer guckt, was die anderen Drei machen. Der dritte Diskutierende sitzt hinter den beiden Piloten in der Mitte.
Auf einmal greift der rechts sitzende Teilnehmer unvermittelt zum Sidestick (Steuerknüppel), die rote Master-Warning für das Abschalten des Autopiloten ertönt. Erschrocken lässt er alles los.
Nun greift der Kapitän zu seinem Sidestick, kommuniziert wird gar nicht mehr. Das Flugzeug nähert sich langsam dem Stall (Strömungsabriss).

Jetzt sage ich ruhig: „Sie haben noch wenige Minuten bis zum Crash“.
Ich gebe dem Kapitän gelassen und betont ruhig einige wenige Anweisungen. Unter anderem sage ich ihm, wie man den Autopiloten wieder aktiviert.

Nach weiteren 20 Minuten landet die Manager-Crew den Jet sicher und sanft in Hamburg.


Ich fasse dabei nichts an und kommuniziere nur „per Funk“ von hinten mit ihnen.
Meine Hände bewegen sich dabei nicht. Sie liegen bewusst ruhig auf meinen Knien. Der Stress hielt sich ab dem Anwenden meiner Crew-Resource-Management (CRM)-Verhaltensmuster in Grenzen.

Was dazwischen passierte?

Die Demonstration, wie Crew-Resource-Management funktioniert und woraus es besteht. Wir starteten den Lösungsweg mit FOR-DEC (Video)

Am zweiten Tag, gegen 15:30 Uhr


Die Cockpitcrew, bestehend aus zwei Piloten und vier Assistenten mit klaren Rollen, die jeweils festen Bereichen und Themen im Cockpit zugeordnet sind, fliegt manuell den Flughafen Christiano Ronaldo auf Madeira an.
Er gehört zu den anspruchsvollsten Airports weltweit.
Es ist ruhig im Cockpit, die Kommunikation läuft klar, präzise und direkt. Ich muss nur ein paar Hinweise zur Navigation geben und lese die Checkliste vor.
Der Pilot-Flying übergibt nach der sicheren Landung die Maschine an den Kollegen zum Taxiing.
Ruhige, konzentrierte Routine. Es läuft.

Die Manager-Crew hatte in zwei Tagen einiges erlebt und viel diskutiert, vor allem in den De-Briefings.


Es gibt sofort übertragbare Parallelen zum Betriebs- und Führungsalltag.
Die Reflexionskarten mit den Elementen des CRM (zurzeit 21) sorgen für viel Nachdenken und Gesprächsstoff. Aha-Momente häufen sich.

Man diskutiert in der Pause nochmal die Nummer in Innsbruck, heute Morgen.

Gleich nach dem Start, in nicht mal 500 Fuß, geriet das Triebwerk Nummer 1 in Brand.
Der Pilot-Flying schwitzte, meist in den Wolken fliegend. Bedrohlich blitzen links und rechts die bis zu 3.000 Meter hohen Berge am Rand des Tals durch.
Der Pilot-Monitoring arbeitet den ECAM (Electronic Centralised Aircraft Monitor) ab, dort die Emergency-Checkliste für Feuer im Triebwerk.
Er braucht Hilfe, bekommt sie von hinten, von einer Kollegin. Sie ist für den ECAM-Support zuständig.

Er findet sich im aufkommenden Stress auf dem Overhead-Panel nicht mehr zurecht. Obwohl er es schon ein paarmal bedient hatte. Er braucht Hilfe, kommuniziert sofort zu einem anderen Kollegen nach hinten. Der zuständige Assistent für das Overhead-Panel springt ihm zur Seite.
Die Situation stabilisiert sich, die Sicherheitshöhe von 12.000 Fuß ist erreicht.
Der Kapitän und Pilot-Flying entscheidet, den Autopiloten zu nutzen, um den jetzt nötigen
FOR-DEC-Entscheidungs-Prozess im Team zu moderieren. Er fragt mich, ob das technisch zulässig ist. Ich nicke.

Der Kapitän entscheidet nach wenigen Minuten, München wie geplant anzufliegen, mangels besserer Alternativen in der Nähe.
Der Kapitän meldet ferner eine Luftnotlage bei mir (Bodenkontrolle) an. Ich bestätige von hinten. Es läuft gut, etwas Entspannung kehrt zurück.
Dann, plötzlich, eine neue Master-Warnung, der Autopilot springt raus.
Blick aufs ECAM durch den Pilot-Monitoring, sofort ist auch seine Assistentin ECAM von hinten dabei.
Hydraulikflüssigkeit aus der „Green-Line“ geht verloren, ein Leck. Wieder eine Checkliste. Die Liste der ausgefallenen Systeme wird lang, sehr lang.
Der Kapitän fliegt, konzentriert sich nur darauf. „Fly the Aircraft first“ – das sitzt.
Seine Crew arbeitet alles Nötige ab. Die Situation ist unter Kontrolle.
„You have control“ sagt er zu seinem 1. Offizier rechts neben ihm. Der F/O bestätigt
"I have control". Rollenklarheit!
Der Kapitän braucht seine Aufmerksamkeit für den erneuten FOR-DEC-Prozess.

Er entscheidet sich technisch für die Landung beraten zu lassen, von mir.

Ich empfehle ihm, einen langen Instrumentenanflug auf die Piste 26R in München.
Für diesen Airport hatte er sich nach FOR-DEC mit der Crew wieder entschieden.
Alle waren einverstanden und fanden die Entscheidung absolut richtig
.
Ich gebe ihm „über Funk“ einige Tipps beim Anflug für die einmotorige Landung mit den eingeschränkten Systemen und Steuerflächen.
Der Wind kommt von vorne. Das Wetter ist gut.
Es ist das reale Wetter und wurde auch zur Entscheidung für die Landung in München mit herangezogen.
Die Crew wollte auf jeden Fall auf einem Platz mit Sichtflugwetter landen.
Die Landung gelingt, das Fahrwerk wird wegen überhitzter Bremsen von der bereitstehenden Feuerwehr mit Wasser gekühlt. Der Kapitän entscheidet eine Evakuierung auf der Piste und bittet um eine Treppe für die vordere Tür rechts, dort, wo die intakte Turbine ist.
Er will nichts mehr riskieren. Die Hilfsturbine (APU) läuft, das verbliebene Triebwerk wird abgeschaltet. 120 Passagiere verlassen das Flugzeug unversehrt.


Die Manager-Crew diskutiert angeregt, wie Krisen bei ihnen zurzeit meist gehandhabt werden.
Dort ist viel Handlungs- und Gesprächsbedarf, da ist sich das Team jetzt sehr sicher.
In einem Pausentelefonat mit dem Unternehmen wird FOR-DEC gleich angewendet. Der Manager berichtet.

Das Training geht zu Ende. Die 21 Karten werden von jedem sorgfältig eingepackt.
Die Teilnehmer können noch nicht recht glauben, wie weit sie in nur zwei Tagen als Team gekommen sind und wieviel sie in so kurzer Zeit mit großer Freude gelernt haben.
Fast alle sind ziemlich müde und erschöpft, viel mehr als sie dachten – aber sie sind glücklich. Erinnerungsfotos im Cockpit müssen noch sein.
Schade, dass es schon vorbei ist, es war einzigartig und zutiefst beeindruckend, wieviel geändertes Verhalten ausmacht – so der Tenor.


P.S.:

Wir haben weder Powerpoint noch das Flipchart benutzt.
Es gab keine langen theoretischen Einweisungen.
 Nur kurze, wenige Minuten dauernde Briefings. Gelernt wurde laufend, vor allem im Cockpit.
Ich habe nach der ersten Runde nicht mehr im Cockpit gesessen und nie etwas angefasst.
Es wurde meistens manuell geflogen, immer manuell gelandet.
Die Szenarien waren alle in Echtzeit und mit realem Wetter. Am ersten Tag hat den Teilnehmern das auch zu schaffen gemacht.
Ich habe nie die Pause-Taste auf dem Instruktor-Panel drücken müssen. Nur einmal, in Innsbruck, musste durchgestartet werden. Ansonsten passte es.
Das Team war extrem lernfähig und saugte das Wissen engagiert auf. Andere Teams müssen eventuell das eine oder andere Mal mehr durchstarten. Ansonsten läuft es immer so.
Abgestürzt ist noch kein Team!
Am Anfang waren zwei Teilnehmer noch sehr kritisch, was das bringt. Und am Fliegen hätten sie eigentlich auch kein besonderes Interesse. Einer hatte sogar Flugangst. Ist das immer so?
Fast, manchmal sind es auch drei ;)

Donnerstag, 25. April 2019

Keine Zeit – ein Phänomen unserer Zeit

Den folgenden Artikel habe ich vor über 20 Jahren geschrieben, auf dem Vordeck unseres Hochsee-Trawlers im Hafen von Brest. Ich habe ihn heute nochmal gelesen und mein erster Gedanke war:

immer noch gültig! Nichts Neues unter der Sonne (Kohelet).

Wir waren mit dem Schiff über 2 Jahre im Auftrag mehrerer Verlage von Schweden bis ins Mittelmeer unterwegs um erste live Reise-Blogs inklusive Videos im Web zu publizieren.

Es war der erste Hype des Webzeitalters - das Web 1.0 (den Ausdruck kannte jedoch noch keiner, er wurde erst im Jahr 2002 von Tim O`Reilly erfunden) sozusagen.

Artikel vom 12. August 1998 im Hafen von Brest/Bretagne


Oft höre ich den Satz. Sie auch? Oder ist es einer Ihrer meist verwendeten?

Wir leben in einer schnelllebigen Gesellschaft. Die Medien, das Internet und der hohe Wert der Freizeit lassen die täglichen 24 Stunden schnell zu wenig werden für all die "wichtigen" Erlebnisse und Aufgaben.
Den ganzen Tag treffen wir auf Menschen mit Handy am Ohr.
E-Mails, Faxe und unsere stete Bereitschaft zur Kommunikation geben uns das Gefühl unersetzlich zu sein. Schnell den berühmten Satz gesprochen: "Ich habe wirklich keine Zeit". Und für die nächsten Augenblicke habe ich wieder etwas Luft für meinen egoistischen Trieb der Selbstverwirklichung, Beweihräucherung, des Wichtig-Seins...


Dabei meinen wir alle etwas anderes. Der Satz ist unvollständig. Richtig lautet er:

Ich habe keine Zeit für Dich, für Sie, für Ihr Anliegen – ich habe keine Zeit Ihnen Aufmerksamkeit zu schenken, keine Zeit mich mit Ihnen oder Deinen Problemen auseinander zu setzen.

Noch mehr auf den Punkt gebracht bedeutet dieser Satz:

Du bist mir im Moment nicht wichtig genug!

Diese Einstellung ist vertretbar, schließlich sucht sich jeder Mensch seine Umgebung und Prioritäten selbst. Das macht die Freiheit aus.
Ich finde das wichtig, ja unerlässlich für ein wirklich zufriedenes Ich.
Doch das ist nur eine Seite der Medaille. Viele Menschen reden sich ein, mit diesem bekannten Satz ihre eigene Wichtigkeit zu betonen. Erwarten nicht gerade diese Menschen besonders, dass man sich mit ihnen, ihren Anliegen beschäftigt?

So wird das Leben, die Gefühlswelt und letztlich auch die persönliche Wertschätzung auf eine Einbahnstrasse geschickt. Wo endet diese Grundhaltung im Leben, die durch den Satz: "Ich habe keine Zeit" ausgedrückt wird?

Sie endet in letzter Konsequenz in der Einsamkeit, im Verlassen-Werden, in der Nichtbeachtung durch die mich umgegeben Menschen.
Das Leben ist ein Geben und Nehmen. Erst Geben, dann Nehmen – diese Reihenfolge führt zum Erfolg.
Eines der Wichtigsten "Güter", die ich zu vergeben habe, ist meine Zeit. Sie ist wertvoller, als jede Mark auf dem Konto. Sie ist ein für alle Mal unwiederbringlich weg, wenn ich sie für jemanden oder etwas aufgewandt habe.

Folgerichtig ist es moralisch das größte Verbrechen, anderen die Zeit zu stehlen. Ich meine nicht den Zeitverbrauch durch die Unvollkommenheit im Sein, sondern die bewusste Manipulation des Gegenüber, um an seine Aufmerksamkeit zu kommen.
Ein Grund, weshalb ich Firmen und Menschen nicht mag, die offensichtlich eine schlechte Leistung oder Ware mit viel Verpackung verkaufen und bewerben. Es ist gar nicht alleine das Geld, obwohl es ja auch eine Art Zeitspeicher ist, sondern die vergeudete Aufmerksamkeit, die ich solchen Manövern schenke.

Eines weiß ich sicher: Keiner wird sich wirklich mein Freund nennen und Aufmerksamkeit und Hilfe für mich unkommerziell aufwenden, wenn ich ihm nicht auch meine Zeit und Aufmerksamkeit ehrlich und unvoreingenommen schenke.
Das bedeutet nicht, sich ausnutzen zu lassen. Zeit ist so kostbar, dass derjenige, der sie geschenkt bekommt, auch wertvoll damit umgehen sollte.
Menschen, die meine Aufmerksamkeit und meinen Einsatz an Zeit nicht würdigen, sondern beides gedankenlos für sich vereinnahmen und konsumieren, begehen an mir ein Verbrechen. Ich sehe das mindestens so gravierend wie Diebstahl. Diesen Menschen widme ich auch meine Aufmerksamkeit und Zeit nicht mehr.

Ist Zeit käuflich?

Ja – und das ist in bestimmten Grenzen gut so. Jeder Mensch hat für sich 24 Stunden pro Tag, ob Generaldirektor oder einfacher Arbeiter. Ob jung oder alt.
Komme ich mit meinen Anliegen und Wünschen oder mit dem mir angeeigneten Wissen nicht aus, kaufe ich mir Rat und Tat in Form von Zeit, die andere gegen Honorar für meine Anliegen aufwenden. Das ist gut so und bestimmt einen großen Teil unseres Wirtschaftslebens.
Doch auch das hat Grenzen. Bestimmte Zeiträume sind für mich unverkäuflich. Ferner verkaufe ich keine Zeit an Menschen, die, obwohl sie sie bezahlen, unwürdig mit meiner Leistung umgehen.

Daraus resultiert der bekannte Satz:

Erstklassige Leute arbeiten mit erstklassigen Menschen, Zweitklassige arbeiten nur mit Drittklassigen.

Im ersten Moment klingt dieser Satz arrogant, beim zweiten Lesen schon weniger. Welchen Schluss ziehe ich für mein Leben aus diesen Erkenntnissen?

Den Satz: "Ich habe keine Zeit", gibt es in meinem Repertoire nicht mehr.

Jeder Mensch hat das Recht von mir zu erfahren, weshalb ich meine Prioritäten ggf. für ihn nicht ändern möchte. Ich begründe das. So lautet der Satz mindestens:

Ich möchte im Moment lieber etwas anderes machen – ist das akzeptabel?

Jeder Mensch, der mich um Hilfe ernstlich bittet, bekommt sie auch.
Geht er damit liederlich um, bekommt er sie konsequent nicht mehr.

Menschen, die mir mit dem Satz: "Ich habe keine Zeit", häufig begegnen, kommen auf meiner Prioritätenliste ganz hinten oder werden von ihr gestrichen.
Ehe ich mich deshalb über jemanden ärgere, lege ich lieber die Füße hoch und halte meinen Bauch in die Sonne.

Wirtschaftlich schadet mir das nicht, da genau diese Sorte Mensch mich bisher nur Geld gekostet hat.

Ich gehe mit der Zeit, die mir andere Menschen geben, sorgfältig und gewissenhaft um. Auch, wenn manchmal der Einsatz von Zeit zu keinem brauchbaren Ergebnis führt, so darf er doch nie umsonst gewesen sein.

Die erfolgreichsten Menschen, die ich in meinem Leben getroffen habe, gaben und geben mir stets das Gefühl, Zeit für mich zu haben. Oft nehme ich sie nicht in Anspruch, weil ich weiß, wie unangenehm der daraus entstehende Druck für mein Gegenüber werden kann. Ich werde umgekehrt genauso behandelt.

Was halten Sie jetzt von dem Satz: "Ich habe keine Zeit "?

Ihr

Thomas Fengler © Brest, den 12. August 1998




Donnerstag, 18. April 2019

Schweigen aus Angst – Ursache fataler Fehlerketten

Im Space-Shuttle-Projekt STS-51-L „Challenger“ herrschte Schweigen – zu einem entscheidenden Zeitpunkt. Aus Angst vor Repressalien hatten Ingenieure nicht den Mut sich zu bereits erkannten Problemen mit Nachdruck zu äußern. Diese Angst führte in die Katastrophe.
Angst verursacht, immer wieder, auch in Unternehmen, fatale Situationen.
Beispiele: VW, Nokia...


Angst ist der Gegenspieler der psychologischen Sicherheit.
Angst entspringt einer Führungskultur des „Müssens“. Sie wird gefördert durch immer umfangreichere, kaum mehr verständliche Compliance, fehlendes Vorbild und eine dadurch gestörte Beziehung in der Hierarchie.

Angst führt zu Schweigen, innerer Kündigung, Krankheit sowie Fluktuation, und somit zu enormen Kosten in Unternehmen.
Angst verhindert Innovationen, blockiert Effizienz und fördert fatale Fehlerketten.


Das alles ist die einstimmige Erkenntnis der Verhaltensforschung – seit Jahrzehnten.

Und trotzdem unternehmen Unternehmen kaum etwas dagegen. Sie bleiben meist in oberflächlicher Kosmetik stecken, schaffen Wertschätzungs-Fassaden, Hochglanzbroschüren und Kokons, die mit der Wirklichkeit nichts zu tun haben.

Mittelt man die Ergebnisse aktueller, seriöser Studien zum Thema „Angst vor dem Vorgesetzten“ (Krankenkassen, DGB…), haben knapp 50% der Arbeitnehmer Angst vor ihrem Vorgesetzten.
Diese Zahl hat sich in den letzten 10 Jahren nicht wesentlich verändert.
Dabei zeigen die Statistiken unterschiedliche Reaktionsmuster darauf, abhängig vom Alter.
Junge Arbeitnehmer wechseln schneller das Unternehmen, ältere Mitarbeiter werden vermehrt krank oder kündigen innerlich.

Die Luftfahrt hat die Angst in der Hierarchie größtenteils überwunden – dank
Crew-Resource-Management (CRM).

Die Sicherheit verbesserte sich, seit Einführung des CRM vor 30 Jahren, um mehr als das tausendfache.

Samstag, 6. April 2019

Do not disturb!

Smalltalk am Arbeitsplatz gehört zur psychischen Gesundheit, jedoch nur, wenn es passt.



Leider wird die Unterbrechung von konzentrierter Arbeit nicht nur durch Smalltalk verursacht, sondern häufig auch von Kollegen und Vorgesetzten, die ohne zu fragen, in eine konzentrierte Arbeitsphase einbrechen. Egal ob persönlich, per Telefon oder – immer häufiger – mittels elektronischer Medien.
Die Effizienz sinkt schlagartig um bis zu 50% und die Fehlerquote steigt um das 11-1000-fache. Das haben Verhaltensforscher immer wieder nachgewiesen.


In der Luftfahrt gibt es die Regel des "sterilen Cockpits". Sie besagt, dass jegliche unnötige Kommunikation oder Ablenkung unterhalb 10.000 Fuß (3.000m) zu unterlassen sind.
Originaltext der amerikanischen Luftfahrtbehörde:

During taxi, flight below 10.000 ft AGL and other critical phases of operation flight crew members shall only perform duties which are required for the safe operation of the aeroplane. Conversation about non-flight related matters below 10.000 ft AGL and distracting activities are not permitted.




Warum ist diese Erkenntnis auch für Unternehmen und Kliniken so wichtig?


Das Stören konzentrierter Arbeitsprozesse gehört zu den größten Effizienzvernichtern und Fehlerquellen in Unternehmen und Kliniken!

Freitag, 29. März 2019

Sie wollen eine zukunftsfähige Führungskultur – vergessen Sie Compliance!

Vor einiger Zeit las ich von dem mir sehr geschätzten Organisations-Architekten Leandro Herrero über das Thema "Compliance und Führungskultur":


Die ungeschriebenen Regeln des Unternehmens sagen Ihnen mehr über seine Kultur aus als alle Powerpoint-Präsentationen über Führungs- und Compliance-Programme.

Die ungeschriebenen Regeln sind die direkte Darstellung von Verhaltensmustern, was zulässig ist oder nicht, die Unterschiede zwischen sichtbarer vokaler und unsichtbarer Handlung.

Ein System, das von der Einhaltung der Vorschriften abhängt, sei es die Sicherheit in High-Risk Branchen oder das Handeln eines Bankmitarbeiters, hat immer die Möglichkeit der Nichteinhaltung eingebettet, wenn Menschen die Normen verstecken oder umgehen können.

Compliance-Systeme sind notwendig, haben aber wenig Einfluss, um eine Kultur nachhaltig zu gestalten.
Eine Kultur muss die Einhaltung zum Willen aller machen.
 In Ermangelung einer magischen Pille, müssen wir die Verbreitung positiver Verhaltensweisen in die Wege leiten. Und der einzige Weg, dies ernsthaft zu tun, ist Peer-to-Peer-Engagement und als Vorbild bei Veränderungen voran gehen.

Menschen tun das, was sie tun, aus drei Gründen:


(1) Ihnen wird gesagt, dass sie
(2) Sie wollen
(3) Andere tun es


Compliance funktioniert auf (1), berührt aber nicht (2). (3) kann (2) bewirken und (1) überflüssig machen.

(eigene Übersetzung)
Quelle: Leandro Herrero, weltweit gefragter Organisations-Architekt, Speaker und Autor

In diesem Zusammenhang empfehle ich seinen exzellenten Vortrag zum Thema:

Freitag, 22. März 2019

Mensch-Maschine – DIE Herausforderung in Zeiten von KI

Regelmäßig gerät unser Fortschritt an größere Schwellen, die besondere Herausforderungen sind. Das war zu Beginn des Industriezeitalters so, eine weitere Klippe entstand Ende der 1970er-Jahre, als langsam die digitale Welt in die Maschinen- und Prozesssteuerung Einzug hielt.

Jetzt stehen wir, seit knapp 10 Jahren wieder vor einer größeren Hürde, dem langsamen Einzug der sogenannten künstlichen Intelligenz (KI).


Und wir machen wieder Fehler, die gleichen Fehler wie in der Vergangenheit. Wir versuchen, die Rezepte der Vergangenheit auf die neuen Anforderungen anzuwenden. Wir versuchen, Symptome mit ständigen aktivistischen Veränderungen an Strukturen und Prozessen zu bekämpfen, anstatt erstmal die richtigen Voraussetzungen zu schaffen.
Wir fangen wieder am falschen Ende an und lernen nur langsam, durch Schmerzen und häufigen Misserfolg.

Fehlt uns das Wissen? Nein!
Die moderne Verhaltensforschung kennt die Lösungen. Sie weiß, dass zunächst das Framework nötig ist um Veränderungen erfolgreich zu gestalten. Sie hat längst herausgefunden, dass nicht mangelndes Wissen unser Problem ist, sondern falsches Verhalten.
Sie weiß, dass Verhaltensänderungen nachhaltig nur durch „Wollen“ und nicht durch „Müssen“ gefestigt werden.
Exzellente und sehr praxiserfahrene Forscher und Berater nennen uns Leitfäden, wie wir das erreichen können.
Doch wir lassen uns treiben von kurzfristigem wirtschaftlichem Druck. Wir hecheln nach schnellen Strohfeuern anstatt ein stabil leuchtendes Licht zu entzünden.

Ich nehme das seit fast 14 Tagen täglich die Schlagzeilen füllende, tragische Unglück von Ethiopian Airlines Flug 302 am 10. März 2019 als Beispiel, wie eine typische Fehlerkette ihren Lauf nimmt.
Das Öl ins Feuer lieferten die alten Klassiker: wirtschaftlicher Druck und kurzatmiger Aktivismus, eingebettet in eine das Unglück fördernde Umgebung. Versagt hat der Mensch, nicht die Maschine.

Viele „Experten“, vor allem aus der Kommunikationsecke, stürzen sich auf den Hersteller Boeing und die amerikanische Behörde für Flugsicherheit, FAA. Dort haben sie die Schuldigen ausgemacht. Das ist ebenso kurzatmig wie aktivistisch und löst in keiner Weise das Problem.
Einen guten Fokus auf eines der tatsächlichen Probleme liefert der US Flugsicherheitsexperte Cpt. Chesley Sullenberger, der vor 10 Jahren die meisterhafte Landung eines Airbus A320 auf dem Hudson als Kapitän verantwortete. In seinem Artikel beschreibt er den langen Weg einer falschen Entwicklung bei der FAA und Boeing, getriggert von Budgetkürzungen, Sparzwang und Zeitdruck.
Dabei ist Eines in der Betrachtung wichtig: keiner, weder Boeing noch die FAA haben bewusst oder boshaft diese Fehler begangen. Hier ist nur eine der vielen Barrieren in einer langen Fehlerkette gebrochen, wie der Fehlerforscher James Reason das Phänomen in seinem „Schweizer-Käse-Modell“ beschreibt.


Eine weitere, ganz entscheidende Barriere ist schon viel früher abgebröckelt, schleichend, ohne dass man bisher davon öffentlich Notiz nahm.
Durch den Einzug von immer mehr komplexer Automatisierung (KI) wurde der Mensch als Glied in der Sicherheitskette als immer unwichtiger angesehen. Angeheizt wird diese Entwicklung bis heute von den gleichen, schon genannten Verdächtigen: Aktivismus, wirtschaftlicher Druck und den Hang, alte Betrachtungen auf neue Herausforderungen zu übertragen.
Neu dazugekommen ist eine sich ständig überbietende Fraktion an Digitalisierungs- und KI-Gurus, die uns zu erklären versucht, dass der Mensch eigentlich bald den Menschen nicht mehr braucht. Unterstützung finden sie in Teilen der Tech-Industrie und vor allem den Medien, die das gefällig aufgreifen um Neues verkünden zu können.

In der Luftfahrt führte dieses Phänomen langsam dazu, Piloten die klassischen Skills der Flugzeugführung nicht mehr beizubringen. Ein Artikel vor wenigen Tagen, auf den mich Chesley Sullenberger aufmerksam machte, fasst das Problem sehr gut zusammen.

Um das ganz klar zu sagen, ohne das Brechen der Barriere „Piloten“ wären die tragischen Unglücke Lion-Air-Flug JT610 im Oktober 2018 und ET 302 in Addis Abeba mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht passiert.
Im ASRS, dem Fehlermeldesystem der Verkehrsluftfahrt, sind 5 Vorfälle gleicher Art bei der B737 MAX bekannt, die von den Piloten problemlos bewältigt wurden. Sogar am Tag vor dem Unglück der Lion Air hat eine Besatzung das gleiche Problem im gleichen Flugzeug, unterstützt durch einen zufällig anwesenden 3. Piloten, gelöst.

Gebrochen ist auch, gleich mehrfach, die Barriere „Kontrollinstanz“. Nämlich bei der FAA, dem Hersteller Boeing, den Wartungsabteilungen der Airlines, dem Management der Airlines, den Trainingscentern für die B737-Piloten und auch der europäischen Luftfahrtbehörde EASA, die ebenfalls nicht auf das Unglück im Oktober 2018 reagiert hat.
Das Brechen aller Barrieren wurde immer durch die gleichen Brandstifter gefördert:
Aktivismus, wirtschaftlicher (und damit oft auch politischer) Druck, das Ganze gewürzt mit einer Gläubigkeit an das goldene Kalb „Technik“.
Spätestens das zweite Unglück in Addis Abeba wäre an vielen Stellen einfach zu verhindern gewesen.

Recht gut funktioniert hat nach dem 2. Unfall (leider erst dann) das Situations-Management. Nach knapp 9 Tagen waren weltweit alle notwendigen Schritte erledigt um eine Wiederholung zu verhindern und den wahren Ursachen auf den Grund zu gehen.
Auch Boeing und die FAA machen, nach kurzem Zaudern, mit und räumen große Fehler ein – im Diesel-Skandal von Volkswagen wird noch heute, Jahre danach, vernebelt.
Im deutschen Kliniken sterben nach aktuellen Studien großer deutscher Krankenkassen täglich über 50 Menschen durch vermeidbare Fehler, seit Jahrzehnten, ohne nennenswerte positive Veränderung.
Was würde passieren, wenn jede Woche ein vollbesetzter Airbus A330 über Deutschland abstürzen würde?
Das ist die vergleichbare Zahl an Todesfällen.

Wie können wir Abhilfe schaffen?


Ich habe nicht zufällig dieses aktuelle Beispiel einer langen, fatalen Fehlerkette aus der Luftfahrt gewählt. Denn ich bin mir sicher, dass die Luftfahrt jetzt sehr schnell aus dieser Fehlentwicklung lernen wird.
Da brauchen wir nur mal wieder abzugucken, und wir wissen, wie wir in Unternehmen und Klinken fatale Fehlentwicklungen stoppen können.

Warum ist die Luftfahrt im Lernen und bei Verhaltensänderungen so schnell?

Die Antwort ist einfach: das wirtschaftliche Überleben der Airlines hängt davon ab.
Diese Erkenntnis hat man seit über 30 Jahren. Sie führte zur Entwicklung des außerordentlich erfolgreichen Führungs- und Arbeitsmodells Crew-Resource-Management (CRM) in der Verkehrsluftfahrt.
Das CRM fördert eine Umgebung psychologischer Sicherheit. In ihr entwickelte sich eine Veränderung von der „Push-“ zur „Pull“-Mentalität.
Crews wollen ihr Verhalten weiterentwickeln, sie bewegen ihre Airlines in die richtige Richtung, sie fanden Nachahmer in allen Bereichen der operativen Luftfahrt, durch vorbildhaftes Verhalten.

Welche gravierenden Korrekturen sind jetzt fällig?


Je mehr Computer-Intelligenz (KI) im Cockpit Einzug hält, desto wichtiger ist das detaillierte Wissen um die Zusammenhänge der Systeme und das Erhalten der Basic Skills, nämlich das Flugzeug auch ohne diese Hilfsmittel sicher und ohne bedrohlichen Stresseinfluss fliegen zu können. Fliegen in der Erdatmosphäre ist ein physikalischer Vorgang, keine Mystik durch Geisterhand. Es hat mit Raumschiff Enterprise wenig zu tun.
Das Human-Machine-Interface ist die wichtigste Schnittstelle im Cockpit eines Flugzeuges überhaupt. Hier beginnen heute fast alle Unfälle.


Uns muss klar sein, dass immer mindestens ein drittes Crewmitglied und sein Meister mit an Bord sind: der Computer und sein Software-Ingenieur.
Macht der Ingenieur einen Fehler – und er macht ihn – muss die Barriere Pilot halten, sonst sterben Menschen.
Versagt die Technik durch einen Defekt, Verschleiß oder einen Wartungsfehler, muss die Barriere Pilot halten, sonst sterben Menschen.

Wie hält die Barriere Pilot?


Sie hält nur in einem exzellent funktionierenden Team, einzeln und gemeinschaftlich sehr gut ausgebildet und ständig trainiert. Fliegen ist eine Teamleistung, immer!
Daher stellt das CRM auch das fehlerarme und effiziente Zusammenarbeiten (Verhalten) des Teams in den Mittelpunkt, und nicht den einzelnen Piloten.

Wer gehört zum Team?


Die Piloten, die Kabinenbesatzung, die Flugverkehrskontrolle, das Groundhandling, die Technik, das operative Airline-Management, der Hersteller und ganz schnell auch mal Rettungskräfte wie Feuerwehr, Notfallmanager und Sanitäter.

Es kommt recht häufig zu gravierenden Zwischenfällen in der Luftfahrt, die in der Öffentlichkeit kaum bis gar nicht wahrgenommen werden. Selbst die Passagiere bekommen oft nur wenig davon mit. Nicht selten ist es nur eine Information wie:

Sehr geehrte Fluggäste, aufgrund widriger Wetterverhältnisse haben wir einen Ausweichflughafen anfliegen müssen. Wir bitten Sie, die Unannehmlichkeiten zu entschuldigen. Wir kümmern uns umgehend um Ihre Weiterreise zum gewünschten Zielort.

Das die Cockpitbesatzung nach einem Langestreckenflug, kurz vor dem greifbaren Ziel, zusammen mit der Flugverkehrskontrolle fast eine Stunde gravierende Entscheidungen unter hohem Druck treffen musste um Sicherheit zu gewährleisten und keine unvertretbaren Risiken einzugehen, haben Sie bei einem kühlen Drink gar nicht mitbekommen. Wenn es Sie interessiert, wie so etwas im Cockpit abläuft, schauen Sie das Video:


Wie schnell aus einer Routinesituation im Cockpit ein potentiell gefährlicher Notfall wird, und wie man ihn vorbildlich, nach den Verhaltensregeln des CRM löst, sehen Sie am Beispiel von Flug Air Lingus 11EA im Jahr 2015.
Das Flugzeug, eine moderne Boeing 757, brauchte schlagartig alle Aufmerksamkeit, erstklassige fliegerische Fähigkeiten und viele schnelle Entscheidungen unter hohem Druck. Die Cockpitcrew hat zusammen im Team mit der Flugverkehrskontrolle in Boston und New-York sowie den Rettungskräften mustergültig gehandelt und stets große Ruhe und Übersicht ausgestrahlt. Alle Passagiere verließen gesund und über eine normale Treppe das Flugzeug, wenn auch mitten auf der Landebahn.


Wie wir Menschen schnell vom „Müssen“ zum „Wollen“ motivieren, positive Verhaltensänderungen und damit Teamleistungen enorm und messbar steigern, beschreibe ich Ihnen in Beispielen in meinem nächsten Beitrag.

Unsere am 20. März 2019 aktualisierte Literaturliste finden Sie hier (PDF)