Montag, 9. Dezember 2019

Der Bewahrer – brandgefährlich für Unternehmen

80% aller Change-Prozesse scheitern.
Ein wesentlicher Grund dafür sind die „Bewahrer“.

In den 8 Phasen der Veränderung hat der weltweit anerkannte Fehlerforscher James Reason genau diesen Typus Führungskraft mehrfach treffend beschrieben.

Einen besonderen Platz nimmt er schon in der Phase 1 ein, wie mich auch meine eigene Erfahrung gelehrt hat.
Sehen Sie dazu einen kurzen Ausschnitt meines Vortrags, den ich anlässlich des Unternehmertages beim Arbeitgeberverband Region Braunschweig im November gehalten habe.

Freitag, 6. Dezember 2019

Der Mensch macht Fehler und das ist nicht vermeidbar...

Unsere aktuelle Literaturliste (PDF) finden Sie hier

...das ist eine wesentliche Erkenntnis der Fehlerforschung in den letzten 25 Jahren.
Um fatale Fehlerketten zu vermeiden, ist der Umgang mit Fehlern entscheidend.
Mit richtiger Führung und einem geeigneten Modell kann ein gutes und effizientes Fehlermanagement gestaltet werden.
Die Verkehrsluftfahrt ist damit seit über 30 Jahren sehr erfolgreich!
Es ist ein entscheidender Bestandteil des Crew-Resource-Managements der Luftfahrt.


Nach diesem Modell, und einer mit Hilfe von EASA und ESA-Trainingsspezialisten entwickelten Transfermethode gestalten wir unsere Manager-Trainings im Cockpit.
Ein zentraler Trainingspunkt darin ist, den konstruktiven, offenen und psychologischen sicheren Umgang mit Fehlern im Team zu lernen und zu trainieren.
Nur so vermeiden Sie teure und bedrohliche Fehlerketten im Unternehmen und fördern die heute in schneller Folge nötigen Innovationen.

Im Video trainiert das Vorstandsteam, den Moment der Entscheidung für einen Fehlanflug zu erkennen und souverän und sicher damit umzugehen. Im anschließenden De-Briefing arbeiten wir das noch einmal heraus und trainieren dann erneut.
Immer wieder kann es dabei im Cockpit zu Fehlern kommen. Hier gilt: im Team offen und nach den Verhaltensmustern und Regeln des Crew-Resource-Managements professionell zu reagieren.

Führungskräfte haben dabei eine entscheidende Vorbildfunktion!

Unsere Simulator-Trainings mit Führungskräften sind eine hilfreiche und bewährte Voraussetzung für einen Change-Prozess im Unternehmen. Wir gestalten damit gemeinsam effizient und fehlerarm die Phasen der Veränderung. Die beteiligten Führungskräfte wie Mitarbeiter vermeiden Reibungsverluste, sind von sich aus motiviert (Vom Müssen zum Wollen) und erreichen eine Spitzenleistung in allen Hierarchien.

Dienstag, 26. November 2019

Recruiting- häufig eine Geschichte des Scheiterns

Warum scheitern Unternehmen heute beim gewinnen neuer Fach- und Führungskräfte?

In meinem neuen Vortrag „Der Weg zur besseren Arbeit – Veränderungen nachhaltig gestalten“, hier bei einer Leadership-Veranstaltung der DAK-Gesundheit und HanseMerkur, seit 2004 die erfolgreichste Kooperation zwischen einer gesetzlichen Krankenkasse und einer privaten Krankenversicherung, berichte ich aus meiner Praxis als Change-Manager in Linien- und Stabsfunktionen.

Ja, es gibt einzelne Unternehmen, mit an sich sehr ungünstigen Rahmenbedingungen (Schichtdienst und Wochenendarbeit), die kein Problem haben genug gute Mitarbeiter zu finden.
Mir bereitete das auch nie Schwierigkeiten.


Sicher, heute ist der Markt dünner geworden, um geeignete oder potentiell geeignete Mitarbeiter zu finden.
Die Gründe, warum Unternehmen so große Probleme damit haben, liegen jedoch woanders.

Donnerstag, 14. November 2019

Erfolgreiches Change-Management = erfolgreiche Führung – die Praxis (3)

Unsere aktuelle Literaturliste zum download (PDF)

In den ersten beiden Teilen habe ich Ihnen meine Führungsgrundsätze und ein Beispiel aus meiner Führungspraxis dazu geschildert.

Im 3. und letzten Teil meiner kleinen Reihe komme ich zu einem beeindruckenden Beispiel guter Führung, das einen Bestseller hervorgebracht hat.
Es stammt aus dem neuesten Werk von Ed und Peter Schein, „Humble Leadership“ (Link zu Amazon).
Edgar Schein gehört zu den Mitbegründern der Organisationspsychologie und Organisationsentwicklung. Er hat u.a. als Professor am MIT einen weltweit exzellenten Ruf.

Die Autoren erwähnen in ihrem neuen Werk das Buch „Turn The Ship Arround“ von David Marquet, ein weltweiter Bestseller über erfolgreiche Führung aus dem Bereich der US-Navy.


David Marquet war Kommandant eines der gefährlichsten Waffensysteme der Welt, einem strategischen Atom-Unterseeboot der US-Marine. Er wurde 1999 berufen, die „Santa Fe“, ein atomar getriebenes Jagd U-Boot der Los Angeles Klasse mit 110 Mann Besatzung, zu übernehmen. Die Besatzung war in einer desolaten Verfassung, die Moral schlecht und die Performance entsprechend mies.
Marquets Problem: er kannte diesen U-Boot Typ kaum.
So gab er auf seiner ersten Mission einen Fahrbefehl, der auf diesem Boots-Typ gar nicht realisierbar war.
 Seine Offiziere bestätigten den Befehl, die Unteroffiziere ebenso. Erst als das letzte Glied der Kette, ein einfacher Mannschafts-Dienstgrad am Kommandopult der Steueranlage tatenlos verharrte wurde Marquet bewusst, dass etwas nicht stimmte. Keiner seiner Führungskräfte an Bord gab ihm einen Hinweis, alle führten kritiklos eine Befehlskette aus, die nicht realisierbar, ja sogar gefährlich war!
Marquet wusste jetzt: das bisherige Führungssystem ist gefährlich.

Fasse ich die Erkenntnisse von Marquet und Edgar Schein zusammen, komme ich zu dieser stichwortartigen Essenz:

Klassischer Navy-Weg:

  • Befehle empfangen
  • Tradition bewahren
  • Fehler vermeiden


Ergebnis:

  • Geringe Moral
  • Wenig Selbstvertrauen
  • Kaum Performance

Kapitän Marquet:

Moral heben -> Matrosen sollen Stolz entwickeln auf ihre exzellente Arbeit und Initiative ergreifen

Er verbrachte viel Zeit überall auf dem Schiff und stellte viele Fragen, bis ihm wirklich geglaubt wurde, dass er es ehrlich meinte.

Are you happy with things as they are on this ship, or would you like to see a better way of doing things?

Sind Sie zufrieden damit, wie es hier auf dem Schiff läuft, oder würden Sie es gerne sehen, wenn man die Dinge auf eine bessere Weise erledigen würde?


The next key question was whether THEY saw any current procedures that THEY wanted to change.

Sehen SIE Abläufe, die SIE ändern möchten?

Er änderte das System, Befehle zu erteilen, die auf einer Empfehlung eines Anderen basieren: „Sir, I inted to ... (change course, increase speed, etc.)“ to which the senior officer would respond “Very well” if it made sense.

Vorher: request permission to; I would like to; what should I do about; do you think we should; could we
Nachher: I inted to; I plan to; I will, we will (to train people to feel more empowered and specific in their intent

Vorher: Bitte um Erlaubnis zu; ich würde gerne; was sollte ich in dem Fall tun?; denken Sie wir sollten; könnten wir?

Nachher: Ich beabsichtige, plane, werde, wir werden (verantwortungsvoller und spezifischer)

Ergebnis:

Es ist möglich ein Top-Down-Kontroll-System in ein selbstverantwortliches zu wandeln, ohne die Hierarchie aufzugeben.

3 Zutaten gehören dazu:


  • Organisation bereit
  • Führung demütig und konsequent
  • ständiges Training

Um von der reinen Fehlervermeidung zur sinnerfüllten, exzellenten Arbeit zu kommen, braucht es Geduld, Durchhaltevermögen und totale Konsequenz über eine lange Zeit.


Jetzt sagen Sie, das ist übertrieben, solche Beispiele gibt es in der Wirtschaft nicht.

Wieviel möchten sie hören?
Wollen wir mit Volkswagen anfangen, oder Thyssen-Krupp, oder doch lieber mit der DB oder der Deutschen Bank?

Na gut, sagen Sie jetzt, bei Konzernen kann das ja mal sein, aber nicht im Mittelstand.
Ok, wen nehmen wir da? Kettler, Leysieffer?

Alles sind aktuelle Beispiele, die durch die Presse gingen. Alle laufen nach dem Muster von Kapitän Marquets Erfahrungen beim Geben eines falschen Fahrbefehls ab, oder entsprechen meiner Erfahrung Anfang der 1990er-Jahre mit Übernahmen ostdeutscher VEB (Teil 2 meiner Reihe).

Der einzige Grund, weshalb Sie ihren nächsten Flug sicher überleben ist, dass im operativen Luftverkehr genauso nicht mehr gearbeitet wird.
Das Führungsmuster von Captain David Marquet entspricht weitgehend dem
Crew-Resource-Management der Luftfahrt.
Es hat sich derart bewährt, dass Sie bei allen menschlichen Fehlern, technischen Unzulänglichkeiten und organisatorischen Mängeln täglich mehr als zwei Flüge machen müssten, und das hunderttausend Jahre lang, um einmal mit dem Flugzeug abzustürzen.
Noch 1980, vor dem Crew-Resource-Management (Crew-Resource-Management), und dem damit verbundenen Wandel der Führungskultur in der Luftfahrt war ihre Chance tausende Male höher an Bord eines Verkehrsflugzeuges zu sterben.

Meine Erfahrung ist:

Führungskräfte, vor allem im Top-Management, empfinden die Erfahrung eines Veränderungsprozesses nach dem Modell des CRM oft als Befreiungsschlag aus einem in Ketten liegenden, unbeweglichen und ineffizienten Systems.

Quellen:

Schein EH, Schein PA (2018) Humble Leadership – The Power of Relationships, Openness, and Trust. Berrett-Koehler, San Francisco, CA

Turn the Ship Around! (Link zu Amazon) A True Story of Turning Followers Into Leaders (2013)
David Marquet

Donnerstag, 7. November 2019

Erfolgreiches Change-Management = erfolgreiche Führung – die Praxis (2)

Unsere aktuelle Literaturliste zum download (PDF)

Im ersten Teil dieser kleinen Reihe ging ich auf meine erste Führungserfahrung als junger Marineoffizier ein, und die dort gewonnen Erkenntnisse guter Führung.
Jetzt musste ich abrupt in eine neue Führungsrolle schlüpfen, in der ich keine Praxis hatte.

Gelten meine vier Grundsätze noch, die ich bei der Bundesmarine erfolgreich leben gelernt habe?

Meine vier Führungsgrundsätze schrieb das Leben als junge Führungskraft
Hier also der zweite Teil meines beruflichen Lebens, als oberste Führungskraft (geschäftsführender Gesellschafter) eines mittelgroßen Industriebetriebes:

als ich mit 28 Jahren unerwartet früh die Nachfolge meines plötzlich verstorbenen Vaters als Unternehmer antrat und die Bundesmarine verließ, bekam ich eine Aufgabe, bei der ich zwar formal oben (dieses Mal ganz oben) stand, jedoch erneut „unten“ anfangen musste.
Nicht nur, dass eine komplizierte Erbfolge zu regeln war, das Unternehmen stand auch vor großen Herausforderungen. Die Öffnung der innerdeutschen Grenze im November 1989 ereignete sich keine drei Monate nach dem Tod meines Vaters.
Jetzt galt es Chancen zu nutzen und Versuchungen zu widerstehen, später ein Beispiel dazu.
Dabei bewährten bewährten sich wieder meine vier Führungsgrundsätze.

Meine freie Zeit widmete ich seit 1981 der Pilotenlaufbahn. Fliegen faszinierte mich schon als Kind. Die Flugzeuge wurden größer, die Lizenzen immer höherwertiger.
 In dieser Zeit lernte ich auch die ersten Entwicklungsstufen des Crew-Resource-Managements der Verkehrsluftfahrt kennen. Darin fand ich genau meine Führungsgrundsätze wieder.
War ich überrascht? Ich weiß es ehrlich gesagt heute nicht mehr.

Erst ein erfolgreiches, echtes Team lässt aus Ideen Innovationen und Erfolge werden
Jetzt zu meinem oben erwähnten Beispiel:
Die ganze Branche (kunststoffverarbeitende Industrie) überbot sich mit Betriebsübernahmen im Osten Deutschlands, gefördert und staatlich gelenkt durch die damalige Treuhandgesellschaft unter Birgit Breuel.
 Meist war es Bedingung, alle der dort arbeitenden Mitarbeiter zu übernehmen und noch weitere vom Staat diktierte Einschränkungen hinzunehmen.

Der Hype nahm groteske Züge an, der jegliche betriebswirtschaftliche Vernunft verblassen lies. Alle waren die größten, viele machten einfach mit.
 Mit meinem Co-Geschäftsführer und meinem Vertriebsleiter, beide erheblich älter und erfahrener als ich, reiste ich an Standorte ehemaliger VEB`s (Volkseigener Betrieb) die zu meinem Unternehmen passten.
Wir waren als Mittelständler mit, zu diesem Zeitpunkt ca. 100 Mitarbeitern, gut im Markt etabliert und mein Vater unterhielt zur ehemaligen DDR schon lange Handelsbeziehungen. Wir kauften dort Zubehörteile für Schreibgeräte. Daher kannte ich einige Betriebe vom Namen bzw. die dort noch im Amt sitzenden Direktoren aus meiner Jugend.

Natürlich hatte auch ich den Drang, meinen unternehmerischen Wirkungskreis in diesem frisch zu bespielenden Feld abzustecken.

Ich hatte es mir jedoch angewöhnt, eines dem FORDEC (Videolink) ähnlichen Verfahren für Entscheidungen solcher unternehmerischer Tragweite konsequent anzuwenden. Dabei hatte mein Team die Aufgabe Argumente zu finden, die meine Meinung kritisch hinterfragten.
Ein Argument kam nach jeder Betriebsbesichtigung und Analyse immer wieder: das was ein VEB mit 100 Mitarbeitern macht, können wir mit bereits vorhandener Technik und Organisation mit weniger als 20 Menschen leisten. Durch die Treuhandauflagen wären wir also mit einem fünf-fachen Personalüberhang in die Arena gestiegen. Betriebswirtschaftlich gesehen wäre das, gerade in der Phase hoher Fremdkapitalzinsen, Wahnsinn und unverhältnismäßig riskant gewesen. Ich ließ also konsequent die Finger davon.
 Auf Tagungen und Messen wurde ich belächelt, als feiger und unerfahrener sowie unpatriotischer Unternehmer angesehen.
Unser Geld steckte ich stattdessen in neue Produkte, einen ersten elektronischen Katalog auf CD-ROM und die Internationalisierung unseres Geschäftes mit Gründung von Niederlassungen in Europa, Afrika und Australien, anstatt in nach westlichen Wettbewerbs-Kriterien nicht überlebensfähige Betriebe.
Keine zwei Jahre später, Anfang 1991 setzen im Osten die ersten Pleiten dieser Art Engagements ein. Dabei gingen dann nicht nur alle Arbeitsplätze der betroffenen Firmen in Ostdeutschland verloren, sondern auch viele in Westdeutschland. Meine Wettbewerber haben nach und nach viele Millionenbeträge ausbuchen müssen, leckten ihre Wunden und vermieden das Thema bei gemeinsamen Veranstaltungen und Treffen.
Vor allem bei Banken hatte ich durch meine „Weitsicht“ einen exzellenten Ruf und wurde in dem einen oder anderen Fall gebeten, an die Wand gefahrene Engagements im Osten zu analysieren. So kam ich zu meiner ersten Unternehmensberatung, und lernte einige neue Branchen kennen. Alleine was ich dort vorfand würde Bücher füllen, die einem Kriminalroman in nichts nachständen.
Mein System zu führen und zu entscheiden hatte sich bewährt – und ich brauchte keine großen, komplizierten Theorien dazu.

Die Fragen an mein Team bevor ich entscheide
Ich hatte eigentlich nie eine besondere Weitsicht – ich hatte lediglich ein Fehler minimierendes Führungs- und Entscheidungs-System, in dem eine fehlerarme und effiziente Teamleistung zur Geltung kam.

Bis heute interessieren mich daher nur in der Praxis bewährte Führungsmodelle. Im Crew-Resource-Management habe ich ein bisher unvergleichlich erfolgreiches, praxisbewährtes Modell gefunden.
 Die daran forschende, internationale Wissenschaft hat einen hohen Praxisbezug.

Im letzten Teil dieser kleinen Reihe, in der nächsten Woche, schildere ich Ihnen ein beeindruckendes Beispiel, wie gute Führung eine kleine Revolution auslösen kann :)
Daraus ist ein Besteller über Leadership entstanden...

Mittwoch, 30. Oktober 2019

Erfolgreiches Change-Management = erfolgreiche Führung – die Praxis (1)

Es gibt kaum eine Management-Theorie, die mir in meinen über 35 Jahren als Führungskraft nicht begegnet ist.
Als ich mit 24 Jahren, als junger Marineoffizier, Menschen führen musste, die sehr unterschiedliche Bildungsgrade sowie eine große Bandbreite gesellschaftlicher Herkunft hatten und oft viel älter waren als ich, lernte ich ganz schnell:

Theorien verlassen in der Praxis nur selten die Bücher!

Im Vergleich zu einer Führungskraft in der Wirtschaft ist ein Bundeswehroffizier auf seine Führungsaufgaben sehr gut vorbereitet. Trotzdem, auch dort gibt es gute und schlechte Führungskräfte.



Um erfolgreich zu führen, habe ich nur wenige Grundsätze gebraucht, die jedoch konsequent und glaubwürdig leben gelernt. Wenn ich es in wenigen Punkten zusammenfassen soll, kommt dabei heraus:

  • Platziere Verantwortung dort, wo die Kompetenz ist
  • vermeide Befehle, gib Aufgaben, vereinbare Ziele
  • erlaube Fehler und lerne daraus
  • sei Vorbild

Das größte Problem hatte ich dadurch mit einigen meiner Vorgesetzten, andere unterstützten mich jedoch schon damals in meinen, für die Bundeswehr der 1980er-Jahre ungewöhnlichen Ansichten. Vor allem deshalb, weil ich damit außerordentlich erfolgreich war und die von mir geführten Einheiten (zivil: Teams) sehr motiviert und effizient geleistet haben.

Haben sich meine vier Führungsgrundsätze auch in meinem weiteren Leben als Unternehmer und Manager bewährt? Dazu im nächsten Beitrag dieser kleinen Reihe kommende Woche...

Dienstag, 22. Oktober 2019

Was macht gutes Fehlermanagement aus – ein Beispiel

Wenn wir einen Unfall untersuchen, suchen wir nicht nur nach den Dingen, die schief gelaufen sind, sondern auch nach denen, die richtig gelaufen sind. Manchmal sorgen diese richtigen Reaktionen dafür, dass der Unfall nicht zu einer noch größeren Tragödie wurde, und ihre Weitergabe kann Crews und Betreibern in Zukunft helfen, einen möglichst sicheren Flug zu gewährleisten.
(eigene Übersetzung)

Zitat: Lorenda Ward, Sr. Investigator-In-Charge, NTSB Office of Aviation Safety
in her statement in investigation of an Ameristar Charters Boeing MD-83 ran off the end of the runway during a high-speed rejected takeoff at Ypsilanti Airport in Michigan.

(Bild: NTSB)
Diese Verhaltensmuster der NTSB Mitarbeiter zeigen, dass Dinge richtig laufen und für ein gutes Fehlermanagement wertvoll sind. Die Industrie braucht es nur abzugucken und nachzumachen.
Warum klappt es dort nicht?
Weil die richtige Fehlerkultur fehlt.
Warum fehlt dort die richtige Fehlerkultur?
Weil Sie in der vorherrschenden Unternehmenskultur nicht gedeihen kann.
Warum kann Sie das nicht?
In heutigen Unternehmenskulturen fehlt die psychologisch sichere Atmosphäre.
Die Verhaltensmuster der Führungskräfte verhindern das.
Gibt es Modelle und Vorbilder das zu ändern?
Ja, mit dem Crew-Resource-Management der Luftfahrt existiert ein seit über 30 Jahren existierendes und in der Praxis bestens bewährtes Modell, Organisationen hin zu einer effizienten und fehlerarmen Kultur zu verändern.

Warum macht man es dann nicht?
Weil der Wille dazu fehlt! Es fängt ganz oben an...

Donnerstag, 17. Oktober 2019

Wie meistere ich schwere Krisen unter Zeitdruck?

Dieses Szenario läuft in Echtzeit ab, unter realen Bedingungen, auch beim Wetter.

Es ist Dienstag, der 8. Oktober 2019 11:50 UTC:


im Cockpit eines A320 befinde ich mich auf einem Flug von Innsbruck nach München.
Im Anflug, beim durchsinken von FL 180 (ca. 5.500m) durchfliege ich einen hochfliegenden Schwarm Wildgänse. Sie tauchen wie aus dem Nichts auf.
Ein Szenario, das jeder Pilot fürchtet, doch geht es meistens glimpflich aus – nicht so an diesem 8. Oktober!

Ob aus der schweren Krise (irreversibler, doppelter Triebwerkausfall) eine Katastrophe wird, liegt jetzt am Krisenmanagement der Cockpit-Crew. In diesem Fall bin ich sogar alleine.

Für die Bewältigung von (plötzlich) auftretenden Krisen gibt es Verfahren, Verhaltensmuster und Regeln, die jede Crew und jeder Kapitän im Crew-Resource-Management lernt, und immer wieder trainiert.
Sie haben mit der Fähigkeit, das Flugzeug technisch fliegen zu können nichts zu tun und sind auf jede Organisation übertragbar. Die fachliche Fähigkeit alleine ist nicht die Lösung des Problems, es ist zu 50% das Verhalten der beteiligten Menschen, insbesondere des Kapitäns!

Gäbe es diese Skills auch bei Führungskräften in Unternehmen, wären die heute anstehenden Veränderungsprozesse und Krisen nicht nur erheblich erfolgreicher und schneller zu meistern, sie würden auch viel weniger Stress und Kollateralschäden erzeugen!


Mit dem Modell und der Methode des Crew-Resource-Managements motiviere und führe ich Teams in kurzer Zeit zu mehr Innovation, Effizienz und erheblich fehlerärmerer Arbeit – auch unter Druck und vor allem nachhaltig.
Mein Führungsverhalten kennt nur Gewinner. So führe auch Ihr Unternehmen in eine lernende Organisation.
Sie, Ihr Team und Ihr Unternehmen werden resilient, in einer Form, die Sie bisher für nicht möglich gehalten haben.
Gerne trete ich dafür den Beweis an, praktisch, in Verantwortung und mit Ihren tatsächlichen Herausforderungen.

Freitag, 11. Oktober 2019

Fahrwerk vergessen – was passiert? –– Forgotten Landing Gear – what happens?

>>english version below<<

Auf einem Trainingsflug von München nach Augsburg „vergesse“ ich mal bewußt, das Fahrwerk auszufahren.
Damit zeige ich Ihnen, was Piloten alles ignorieren müssen um diesen Fehler zu machen.

Der Anlass: vor einigen Wochen vergaß eine Boeing 787 Crew der Vietnam Airlines auf dem Anflug in Melbourne tatsächlich, das Fahrwerk auszufahren. Nur durch die klare und deutliche Ansage des Towerlotsen bemerkte die Crew den Fehler und startete durch.


Damit ist wieder bewiesen:
Menschen machen – auch wenn sie sehr erfahren, extrem gut ausgebildet und routiniert sind – Fehler, die kaum für möglich gehalten werden. Das ist menschlich und unvermeidbar!
Daher werden mit dem Modell des Crew-Resource-Managements alle in der operativen Luftfahrt tätigen Menschen ausgebildet und trainiert, Hierarchie-übergreifend, unverzüglich, klar und offen zu kommunizieren, wenn ihnen Fehler oder ungewöhnliche Ereignisse auffallen.

In dem o.g. Fall sind im Cockpit alle Barrieren gebrochen, am Boden zum Glück nicht.
Alle Beteiligten, also auch die Flugverkehrskontrolle am Boden, fühlen sich immer für die gesamte Sicherheit des Luftverkehrs verantwortlich – auch ein Ergebnis des Crew-Resource-Management.

Ein Grundsatz meines Change-Managements in Unternehmen ist: nur offene und klare Kommunikation in einer psychologisch sicheren Atmosphäre macht Organisationen wirklich resilient. Das lernen Sie nicht alleine aus Büchern oder mit Powerpoint, das lernen Führungskräfte wie Mitarbeiter nur durch Training und intensive Begleitung im Veränderungsprozess, wie mir meine Mandate immer wieder zeigen.

>>english version<<

On a training flight from Munich to Augsburg I consciously "forget" to extend the landing gear.
This way I show you what pilots have to ignore to make this mistake.

The reason: some weeks ago a Boeing 787 crew of the Vietnam Airlines on the approach in Melbourne actually forgot to extend the landing gear. Only by the clear and clear announcement of the tower controller the crew noticed the mistake and go around.

This proves again:
Even if they are very experienced, extremely well trained and experienced, humans make mistakes that are hardly considered possible. This is human and unavoidable! This is why the Crew Resource Management model is used to train and educate all people working in operational aviation to communicate immediately, clearly and openly across hierarchies if they notice mistakes or unusual events.

In the above case, all barriers are broken in the cockpit, but fortunately not on the ground.
Everyone involved, including air traffic control, always feels responsible for the overall safety of air traffic - also a result of crew resource management.

One principle of my change management in companies is: only open and clear communication in a psychologically safe atmosphere makes organizations truly resilient. You don't learn this from books alone or with PowerPoint, managers and employees learn it only through training and intensive support during the change process, as my mandates repeatedly show me.

Freitag, 4. Oktober 2019

Unter welchen Bedingungen trainieren Sie morgen im Cockpit? – Weiß ich noch nicht genau!

Vor jedem Training bzw. Seminar "fliege" ich unseren professionellen A320-Simulator eine kurze Strecke Probe, um alle Systeme zu checken.
Für die Führungskräfte ist das Cockpit schon eine große Herausforderung, da soll die Technik nicht auch noch eine werden ;)

Wir fliegen unter realen Bedingungen, dazu gehört das echte Wetter. So auch an diesem Morgen vergangener Woche, auf dem Test-Flug von Hamburg nach Bremen.

Zum Schluss des Clips werfen wir noch einen kurzen Blick in unseren einzigartigen Seminarraum für unsere Führungskräfte-Trainings.


Change-Mandate bereite ich hier gerne mit einem Crew-Resource-Management Trainingstag und einem anschließenden Workshop mit den beteiligten Führungskräften vor.

Meine Erfahrung damit:

wir kommen im Unternehmen so wesentlich schneller voran und vermeiden weitgehend Reibungsverluste.
Die Regeln und Verhaltensmuster für meine Change-Methode nach dem Crew-Resource-Management der Luftfahrt wurden von allen schätzen gelernt – oder wie sagte mir neulich ein Manager:
sie ist sehr menschenfreundlich, bei aller Konsequenz.

Montag, 30. September 2019

Und wie handeln Sie als Führungskraft im Team?

Warum habe ich mich beim Transfer des Crew-Resource-Managements in die Welt der Wirtschaft und Medizin für die Cockpit-Simulation entschieden?

Die Verkehrsluftfahrt verfügt über eines der besten Simulations-Systeme der Welt. Verkehrspiloten werden heute größtenteils in Simulatoren ausgebildet. Sie stehen der Realität kaum nach. Einen solchen professionellen Simulator habe ich in meinen Trainingsraum integriert.

In meinem kurzen Videoclip erzähle ich von meinen Erfahrungen mit Managern im Cockpit...

Gerade bei Führungskräften fehlt häufig der Abgleich zwischen theoretischem Wissen und tatsächlichem Verhalten.
Erst in einer lebensnahen Simulation erleben sie nachhaltig ihre tatsächlichen Verhaltensmuster. Es ist ein wirkungsvoller Soll-Ist Abgleich mit gleichzeitig nachhaltigem Lern- und Trainingseffekt in einer sehr fordernden, aber ungefährlichen Umgebung.

Gerne zitiere ich dazu Dietrich Dörner:

 Sicherlich hat eine solche Szenario-Situation immer Spielcharakter. Eine Computerspielsituation ist keine Ernstsituation – so sollte man meinen. Tatsache aber ist, dass unsere Versuchspersonen unsere «Spiele» meist sehr ernst nahmen und mit großer Betroffenheit die Effekte ihrer eigenen Maßnahmen zur Kenntnis nahmen. «Spiele» können sehr ernst genommen werden – wer wüsste das nicht schon von der sonntäglichen Monopoly-Runde am Familientisch.

Quelle: Dörner D (2003) Die Logik des Mißlingens – Strategisches Denken in komplexen Situationen. Rowohlt, Reinbek bei Hamburg

Sonntag, 22. September 2019

Das darf nicht passieren – tut es aber!

Vor einigen Tagen führte ich mit einem Top-Manager, vor einem Cockpit-Training, eine engagierte Diskussion, welche Fehler Mitarbeiter und Chefs machen dürfen und welche nicht. Als Beispiel für einen unakzeptablen Fehler nannte er mir, wenn die Piloten im Landeanflug vergessen das Fahrwerk auszufahren.
Diese Bewertung von Fehlern finde ich bei Führungskräften recht oft. Sie teilen Fehler in akzeptabel und unakzeptabel ein.
Ich höre mir das meist sehr geduldig an und sage dann: die „unakzeptablen“ Fehler passieren aber trotzdem. Menschen können nicht zwischen unakzeptablen und akzeptablen Fehlern unterscheiden. Sie begehen sie einfach – sei es aus Routine, aus Unwissen, falschen Regeln oder schlicht durch fahrlässige Nichtbeachtung von Verfahren und vorgeschriebenen Verhaltensmustern. Die Fehlerforschung definiert daher einen Fehler als unbeabsichtigte Handlung. Sie werden nicht absichtlich und bewusst begangen.
Selbst ein bewusster Regelverstoß ist nicht automatisch ein absichtlich begangener Fehler, da Menschen die Konsequenz des Regelverstoßes ja anders einschätzen als das dann nicht erwünschte Ergebnis.

Deshalb hat die Luftfahrt in ihrem Thread and Error Management (TEM) das Begehen fast jeder Art menschlicher Fehler einkalkuliert. Ziel des TEM ist es, bei brisanten Prozessen möglichst viele Sicherheits-Barrieren für Schlüsselhandlungen einzubauen.
Zu einer solchen Schlüsselhandlung gehört auch das Ausfahren von Landeklappen und Fahrwerk für die Landung eines Flugzeuges. Beides ist extrem sicherheitsrelevant und ein Versäumnis kann zu fatalen Unfällen führen. Deshalb haben Hersteller und Airlines für diese beiden Handlungen viele Sicherheits-Barrieren eingezogen, in technischer (Warnungen optisch wie akustisch), verfahrensmäßiger (Checklisten) und menschlicher (vier Augen Prinzip, Kommunikationsregeln etc.) Hinsicht. Das reicht aber leider nicht.
Zu dieser Erkenntnis kam die Crew-Resource-Management Forschung im Bereich Fehlermanagement früh. Unter anderem deshalb wurde das einfache Fehlermanagement zum TEM entwickelt. Es bezieht nicht nur das System, in dem gearbeitet wird ein (hier Cockpit und Kabine des Flugzeuges), sondern auch einflussnehmende, äußere Faktoren.
Das wären in meinem Beispiel Luftfahrt u.a. das Ground Handling, die Flugsicherung (ATC), Wartung und die bodenseitige Flugplanung durch die Airline (Dispatch).

Vor zwei Tagen las ich über einen genau dazu passenden, aktuellen Fall: im Landeanflug „vergaß“ die Crew einer Boeing 787 Dreamliner der Vietnam Airlines, im Landeanflug auf den Flughafen Melbourne in Australien, das Fahrwerk auszufahren.
In wenigen hundert Fuß Höhe gab der Towerlotse über Funk eine deutliche Warnung an die Crew über die gefährlich falsche Landekonfiguration, wie es in der Fachsprache heißt.
Die Piloten starteten durch und landeten die Maschine ohne weitere Besonderheiten in einem zweiten Anflug, mit ausgefahrenem Fahrwerk. Die äußeren Umstände für den Flug waren problemlos, das Wetter einwandfrei. Die Piloten meldeten vorher keinerlei Störungen.
Die australische Luftfahrtbehörde ATSB wurde seitens Vietnam Airlines gebeten den Vorfall zu untersuchen.
Die Untersuchung läuft. Ziel ist es jetzt nicht, einen Schuldigen zu finden, den an die Wand zu nageln und dann ist es gut. Ziel der behördlichen Untersuchung und der Airline-Verantwortlichen ist es, die Umstände zu erfahren, die zu dieser Fehlerkette geführt haben. Dank des Crew-Resource-Managements (CRM) in seiner weiten Entwicklung (7. Entwicklungsstufe) und des daraus resultierenden TEM hielt eine der letzten Sicherheits-Barrieren, außerhalb von Cockpit und Kabine: die Flugverkehrskontrolle, hier der die Landung optisch beobachtende Towerlotse.
Gerade Australien ist neben den USA und England beispielhaft in der Forschung und Umsetzung des CRM. Das hat hier, mit hoher Wahrscheinlichkeit, eine Katastrophe mit zumindest vielen Verletzten und erheblichem wirtschaftlichen Schaden verhindert. So soll es sein!

Ich verfolge aufmerksam das Ergebnis der Untersuchung und den daraus abgeleiteten, verhaltensmäßigen und technischen Empfehlungen sowie ggf. Verfahrens-Optimierungen. Warum? Weil ich daraus für mein eigenes Handeln als Trainer, Change- und Krisenmanager lernen kann.
Und ich lerne gerne, ein Leben lang!

Samstag, 14. September 2019

Der Routinefehler ist unvermeidbar – fatale Fehlerketten nicht!

Eigentlich sollte es ein Clip über die Vorteile guter Simulationen werden. Ist es dann auch noch geworden ;)

Ausgerechnet vor laufender Kamera ist mir beim Start in Westerland/Sylt einer der häufigsten Fehlerarten passiert, die im Leben vorkommen, auch im Cockpit: der Routinefehler (Slip).
Erst wollte ich die Sequenz noch einmal drehen. Dann dachte ich mir: zeig es öffentlich, genau darüber reden wir im Crew-Resource-Management doch immer.
Fehler gehörten zum Alltag des Menschen.


Oft lese ich in Unternehmensleitlinien, dass Fehler machen erlaubt ist, jeder Fehler aber nur einmal passieren darf.
Schon in der frühen Fehlerforschung hat der weltbekannte Fehlerforscher James Reason rausgefunden, dass diese Wunschvorstellung an der Wirklichkeit vorbei geht. Gerade sich wiederholende Routinefehler sind nicht zu vermeiden!
Was zu vermeiden ist, sind die Konsequenzen daraus. Fatale Fehlerketten dürfen aus einzelnen Fehlern eben nicht entstehen.

Dazu müssen einige Voraussetzungen erfüllt sein:


  • Entdeckte Fehler müssen sofort offen und unaufgeregt angesprochen werden, auch in einer Hierarchie.
  • Der den Fehler begehende Mensch muss lernen und ständig trainieren, möglichst unaufgeregt und ohne Aktivismus auf eigene Fehler zu reagieren.
  • Fehler müssen in jedem Fall analysiert und in einem Fehlermanagement-System ausgewertet werden. In der Luftfahrt passiert das im ASRS (Aviation Safety Reporting System).
  • Die Fehlerauswertung muss ständig mit den existierenden Verfahren und SOP´s abgeglichen werden.


Piloten und Crews lernen das notwendige Verhalten von Anfang an, trainieren es ein Leben lang und können so völlig offen mit gemachten Fehlern umgehen. Ständig werden aus dem Fehlermanagement heraus Verfahren verbessert, die Organisation angepasst und neue Verhaltensmuster entwickelt. Das betrifft auch die Kommunikation.

In Unternehmen ist mir der richtige Umgang mit Fehlern bisher extrem selten begegnet. Das QM fristet ein nicht selten isoliertes Dasein, in einer Stabsfunktion. Es entwickelt und weist weitgehend vom grünen Tisch aus an, was in der Praxis oft nicht umgesetzt werden kann.

Der oben erwähnte fatale Satz „Fehler dürfen nur einmal passieren“ verhindert von vornherein den offenen Umgang mit Fehlern. Er ist Gift für eine angstfreie Fehlerkultur!


Richtig wären die Sätze:

Menschen machen Fehler, das ist unvermeidbar. Unsere Aufgabe als Unternehmensführung ist es, eine entsprechende Kultur und Voraussetzungen zu schaffen, dass aus begangenen Fehlern fatale Fehlerketten sicher vermieden werden.

Airline-Crews machen nach jedem Tag gemeinsamer Arbeit ein De-Briefing. Darin besprechen sie offen was gut und was nicht so gut gelaufen ist. Gegebenenfalls melden sie Ereignisse mit Gefahrenpotential in das ASRS der Airline, damit andere Crews daraus lernen und Verfahren bei einer Häufung von Fehlern gleicher Art verbessert werden können. Das Crew-Resource-Management schafft die Verhaltensmuster und Regeln für diese psychologisch sichere Arbeitsumgebung. So geht richtige Führungskultur, Nachahmung empfohlen!

Mittwoch, 4. September 2019

Komplexe Probleme – einfache Lösungen – fatales Ende!

Was ist eigentlich aus dem Boeing 737MAX Problem bzw. den beiden fatalen Unfällen in Äthiopien und Indonesien geworden?
Ein Aufschrei der Entrüstung ging durch Medien und Öffentlichkeit.
Das Problem wurde sehr vereinfacht dargestellt: ein Schuldiger, der heißt Boeing mit seiner Schlampigkeit aus Habgier und fertig. Entspricht das der Realität? Interessiert niemanden! Es klingt gut, trifft den richtigen, verklärt die Piloten und Airlines zu hilflosen Opfern und verdammt ein Stück weit moderne Technik und Profitsucht. Es fiel in vermeintlich seriösen Medien dazu sogar der Begriff „Killer-Computer“.

Die Verhaltensforschung hat eine seit längerem sichere Erkenntnis:

Es gehört zu den größten Fehlerquellen menschlicher Entscheidungen, komplexe Zusammenhänge und Ursachen zu vereinfachen. Die Lösungen erscheinen dann ebenfalls einfacher, Antworten kann man schnell (aktivistisch) geben, und glaubt damit die Probleme los zu sein.


Einen Fehlerweg, den nicht nur Politiker bravourös gehen gelernt haben, sondern zunehmend auch Manager.

Die Wirklichkeit wird solange vereinfacht, bis die alten Verhaltensmuster für die vermeintliche Lösung passen. Die starke Motivation dazu:

Verhalten verändern erfordert ein hohes Maß kritischer Selbstreflexion und einen sehr anstrengenden Weg persönlicher Verhaltensänderung. Es erfordert viel Selbstdisziplin, und das auch noch unter der Beobachtung eigener Hierarchien. Also versuchen wir doch lieber gleich die Strukturen (Organisation) zu verändern, mit plakativen, einfachen, nicht selten radikalen Maßnahmen, in einer zusammengebastelten Scheinwelt.

Dabei erlebe ich in vielen Unternehmen den immer näher kommenden „Ketchup-Flaschen-Effekt“:
sie schlagen immer wieder kräftig auf den Boden der Ketchup-Flasche, doch es tröpfelt nur ganz langsam etwas heraus. Und mit einem Mal verteilt sich der komplette Inhalt schlagartig auf Ihrem Teller und spritzt auf ihr Hemd. Übersetzt heißt das:
Eine Reihe falscher Maßnahmen führt zu wenigen Konsequenzen, weder positiv noch negativ. Bis auf einmal, recht plötzlich, das ganze Unternehmen ins Wanken gerät.

Was das mit dem Boeing-Unfall zu tun hat? Die (zum Glück) ruhige, präzise und tiefe Analyse des Problems, abseits der öffentlichen Wahrnehmung, hat eine Vielzahl von Schwachstellen im System Effizienzdruck, Hersteller, Airlines, Technik, Ausbildung und Crew zu Tage gefördert. Das führt nun dazu, dass nicht nur die Software des MCAS-Systems überarbeitet werden muss, sondern das gesamte computergestützte Steuersystem des Flugzeuges von Grund auf.

Denn: die Ursache für beide Unfälle ist komplex. Sie liegt in einer Gemengelage von technischem Versagen, hohem wirtschaftlichen Druck, mangelhaft trainierten Piloten und schlichter Fehler beim Berechnen der Betriebssicherheit des Flugzeuges.
 Dazu kamen zufallsbedingte, die Fehlerkette begünstigende Faktoren, wie der Weggang zweier hocherfahrener FAA-Prüfspezialisten für die Boeing 737-Serie mitten im Zulassungsverfahren für die 737MAX.
Zum Absturz gebracht hat beide Maschinen letztlich nicht das technische Versagen des MCAS, sondern eine Kette von Pilotenfehlern im Umgang mit dieser Situation, begünstigt durch schlechte Usability des vorgeschriebenen Fehlermanagements im Cockpit, mangelndem Training und last but not least eines fehlenden „milder“ verlaufenden Präzedenzfalls, der die gravierenden Fehler im System frühzeitiger hätte in den Vordergrund treten lassen.

Wir können dem Crew-Resource-Management der Luftfahrt und der daraus resultierenden offenen, vorbehaltlosen Kommunikation und Genauigkeit in Analyse und Konsequenzen dieser fatalen Fehlerkette dankbar sein. Sie macht einen Wiederholungsfall eines derartigen, systemisch komplexen Fehlers beim Zulassen eines computergesteuerten Mensch-Maschine Arbeitsraumes sehr viel unwahrscheinlicher.

Was hat das mit modernem Management in der übrigen Wirtschaft zu tun?
 Sehr viel!
Vergleichen Sie einfach die Vorgehensweise im Management bei heute auftretenden Problemen und Veränderungen in Unternehmen mit der Differenz der öffentlichen Wahrnehmung zur Wirklichkeit im Fall Boeing 737Max.

Wen es interessiert: im oben eingebundenen Video erfahren Sie den aktuellen Stand der Untersuchung und Entwicklung der Boeing 737MAX Probleme.
Vorsicht, es ist anstrengend und stellt hohe Ansprüche um es wirklich zu verstehen ;)

Dienstag, 27. August 2019

Fly the Aircraft first! Die Krisenregel auch für Führungskräfte

Der Startunfall (Video) eines Airbus-A321 in Moskau vor wenigen Tagen, ausgelöst durch Vogelschlag und den dadurch verursachten doppelten Triebwerksausfall, ist ein exzellentes Beispiel für eine entscheidende Regel im Crew-Resource-Management bei schnell zu treffenden Sofortmaßnahmen in Krisensituationen:

Fly the Aircraft first – Aviate -> Navigate -> Communicate.


Diese Regel empfehle ich auch Managern, in allen Ebenen, bei plötzlich einsetzenden Krisen.
Sie haben in der Regel ein Vielfaches mehr an Zeit als Piloten.
Leider erlebe ich es immer wieder, dass dann, gerade in großen Unternehmen, die operativen Krisenmanager durch ihre Kommunikationsabteilungen und Vorstände sinnlos in Meetings gebunden werden.
Ohne die Lage überhaupt genau zu kennen, kommen aktivistische Entscheidungen zustande, die den Schaden nicht optimal begrenzen, manchmal sogar noch fördern. Kommunikation geht am Ziel vorbei, die wichtigen Kanäle werden oft vergessen.

Videosequenz zur ersten Unfallanalyse eines US-Luftfahrtexperten

Donnerstag, 15. August 2019

Resilienz im Cockpit – ein Beispiel

Manchmal ist der Zufall schon komisch. Seit zwei Wochen beschäftigen wir uns verstärkt mit dem Thema Resilienz im Crew-Resource-Management (CRM). In der dritten Ausgabe des Standardwerkes zum CRM gehen die Autoren präzise drauf ein.

Und mir passierte gestern im Cockpit ein Musterbeispiel dazu (siehe Video)


Anders als der mir in Unternehmen häufig begegnende flache Ansatz, nur die Individual-Resilienz zu betrachten und isoliert zu fördern, geht die Luftfahrt sehr umfassend auf das Thema ein.

Unterschieden werden dabei grundsätzlich zwei Säulen der Resilienz, die zunächst unabhängig voneinander zu betrachten sind.

Säule 1 besteht aus:

a) strategischer Resilienz
b) taktischer Resilienz

Säule 2 besteht aus:

a) Organisations-Resilienz
b) Team-Resilienz
c) Individual-Resilienz

Säule 1 bildet die Bedingungen, Umgebungsfaktoren und Werkzeuge ab, die Säule 2 den jeweiligen Wirkungskreis.

Strategische Resilienz besteht aus Faktoren, die ein resilientes System braucht, damit die angewandten Werkzeuge (taktische Resilienz) darin auch nachhaltig wirken.

In meinem Fall waren das:

a) ich war ausgeschlafen, gesund sowie voll aufnahme- und reaktionsbereit.
b) bin im Cockpit immer auf den plötzlich eintretenden Ausnahme- oder Notfall vorbereitet
c) für b) gut und stetig trainiert
d) bin gut mit geeigneten Werkzeugen und Verfahren vertraut um den Ausnahmezustand in sicherer Zone in einen stabilen Zustand zurückzuführen
d) bin mir bewusst, dass ich Fehler machen kann und nehme das unvoreingenommen an

Die taktischen Werkzeuge in meiner Situation waren auf das Individuum fokussiert, da ich alleine, also ohne Team, unterwegs war (Single Pilot).

Unter anderem bestand mein "Werkzeugkasten" aus:

a) sichere und rechtzeitig angewandte Stressvermeidungstechnik (portionieren, sequenzieren)
b) Entscheidungsfindung mit FOR-DEC (Fakten die zum Fehlverfahren führten feststellen, Alle Optionen die möglich sind sammeln, Risikoabwägung dazu, Entscheidung, steter Check ob Ziel einer sicheren Landung erreichbar). Dazu reichen, durch Übung, in diesem Fall Sekunden aus
c) Anwenden der „Fly the Aircraft first“-Regel, um „vor der Maschine“ zu bleiben und den Flugzustand nicht weiter zu destabilisieren.

Im Team, im Cockpit zu zweit, wären auf der strategischen Seite noch dazu gekommen:

e) psychologisch sichere Atmosphäre (jeder darf alles sagen ohne Angst vor Gesichtsverlust, Bestrafung, Schuld etc.)
f) gutes und sicheres Teamverhalten durch stetes Training

Auf der taktischen Seite wären im Team unter anderem dazu gekommen:

d) klare, direkte, prägnante und rechtzeitige Kommunikation des erkannten Problems inklusive FOR-DEC
e) Rollenklarheit (who fly the aircraft, Verfahren)

Auf der Organisations-Seite (in diesem Fall der Airline und Ausbildung) kann man die Differenzierung nach strategischer und taktischer Resilienz nach dem gleichen Muster bestimmen.

Mit diesem Background erkennen Sie im Video, wie ich die Theorie in der Praxis umsetze und dadurch einen hohen Grad an Resilienz sicherstelle.
Hoher Grad heißt, den Ausnahmezustand in kürzester Zeit sicher in den Normalzustand zurückzuführen.


Eine Anmerkung dazu: ich habe das wirklich nicht geplant, ist mir halt vor laufender Kamera passiert.


Im realen Flugbetrieb würde ich Vorfälle dieser Art in das ASRS (Aviation Safety Reporting System) der Airline melden, ganz im Sinne des Thread and Error Managements (früher Fehlermanagement). Es ist essentieller Bestandteil des Crew-Resource-Managements und entscheidend für seinen dauerhaften Erfolg.

Lernen aus den Fehlern anderer ist in der kommerziellen Luftfahrt weltweit selbstverständlich geworden, ohne Scham, Angst vor Bestrafungen oder Gesichtsverlust.

Mittwoch, 14. August 2019

Qualität entsteht durch Lernen – Kommunikation ist dabei mein Erfolgsrezept

Meine Arbeit ist durch Lernen, den Austausch von Erfahrungen und steter wissenschaftlicher Fortbildung geprägt.
Nur so kann ich die Qualität meiner praktischen Arbeit in Seminaren und in Unternehmen so sicherstellen, das es dem Crew-Resource-Management auch gerecht wird.
Neben meiner Frau, die als Ärztin in der Hirnforschung promoviert hat und meine Arbeit ständig reflektiert, und dabei auch die wissenschaftlich fundierte Qualität sicherstellt, schätze ich mehr und mehr den persönlichen Kontakt zu führenden Wissenschaftlern in der Verhaltens- und Teamforschung.
Neben Amy C. Edmonson sind für mich die persönlichen Erfahrungen von James Klinect am LOSA Institute, an der Texas University in Austin sehr wertvoll.
James Klinect ist der Nachfolger von Robert (Bob) Helmreich, einem der Gründungsväter des Crew-Resource-Managements in der Luftfahrt.
Aber auch Ed Schein, dem Mitbegründer der Organisationsentwicklung danke ich sehr für seine außerordentlich wertvollen Forschungen.
Alle genannten Persönlichkeiten sind nicht nur weltweit anerkannte Wissenschaftler sondern auch sehr praxiserfahren. Sie begleiten seit Jahrzehnten die Luftfahrt, Unternehmen und Kliniken. Verhaltensforschung ist die Erforschung des menschlichen Verhaltens, individuell, im Team oder, in neuerer Zeit auch in Interaktion mit Computern. Das geht nicht im Elfenbeinturm sondern nur im Raum alltäglicher Praxis.

So freue ich mich jetzt auch sehr auf den Austausch mit Robert L. Sumwalt in meinem persönlichen Netzwerk.
Es ist für mich eine Ehre und Ansporn zugleich mit unserer Arbeit auf so hohes Interesse zu stoßen.

Als Direktor der größten Verkehrs-Sicherheitsbehörde der Welt, dem NTSB, ist er für mich ein herausragendes und vorbildliches Beispiel dafür, wie die Führungs- und Arbeitskultur des Crew-Resource-Management (CRM) in obersten Führungspositionen gelebt werden soll.
Robert Sumwalt ist Praktiker mit einem exzellenten Fachwissen über die Themen Sicherheit, Human Factors und Fehlermanagement. Mit einem Master in Luftfahrtwissenschaften mit den Schwerpunkten Sicherheit und Human Factors, mehreren Jahrzehnten Verkehrspiloten Erfahrung, u.a. bei US-Airways und als Top-Manager in einem Fortune 500 Konzern der USA weiß er worüber er redet.
Ende der 1990er-Jahre war er einer der maßgeblichen Gestalter des ASRS (Aviation Safety Reporting System) der NASA. Es zählt heute zu den Säulen des Thread and Error Managements (TEM) in der Luftfahrt, einem entscheidenden Erfolgselement des CRM. Es ist längst ein Benchmark im Qualitätsmanagement.
Robert Sumwalt ist Autor zahlreicher Fachartikel und Co/Gast-Autor mehrerer Standardwerke im Bereich Sicherheit im Luftverkehr.
2006 durch Präsident George W. Bush als Boardmember und Vizedirektor der NTSB berufen ist er seit 2017 ihr Direktor.
Robert Sumwalt erhielt zahlreiche Auszeichungen für seine Verdienste um die Luftfahrtsicherheit. Seit 2003 ist er Lehrbeauftragter und seit 2009 Ehrendoktor der Universität von Kalifornien. Es gibt kaum einen anderen Fachmann in oberster Position, der die Sicherheit im modernen Welt-Luftverkehr gegenwärtig so vorbildlich prägt wie er.

Donnerstag, 8. August 2019

Psychologische Sicherheit ist kein Kuschelkurs!

Im Rahmen meines neuen Vortrags (kompletter Vortrag in meinem Video-Blog) zu den 8 Phasen der Veränderung bin ich nochmal kurz auf das Thema psychologische Sicherheit, als unbedingte Voraussetzung einer gut funktionierenden Learning Organization eingegangen.
Nicht selten verwechseln Berater und Manager das mit dem Schaffen einer „Kuschelatmosphäre“ in Unternehmen. So wird es mir öfter signalisiert.
Wir sind doch hier nicht im „Wir haben uns alle lieb“ Film, sagte mir vor kurzem, zu Beginn eines Mandats, eine toughe Managerin. Genau da hat sie recht!

Auch Tischkicker, Obstkorb, Fitness-Club und Freikarten etc. haben nichts mit psychologischer Sicherheit zu tun.

Das sind lediglich fassadenhafte Äußerlichkeiten, die heute keinen Mitarbeiter mehr wirklich nachhaltig motivieren und binden.



Psychologische Sicherheit ist sehr an Disziplin, Regeln und klar vereinbarte Verhaltensmuster gekoppelt sowie – für Führungskräfte besonders wichtig – an vorbildhaftes Vorleben.

Mit Äußerlichkeiten hat man im Cockpit die heute herrschende, sehr fehler- und reibungsarme Team-Atmosphäre nicht geschaffen, das war ein harter Weg auf der Straße von Verhaltensänderungen, vor allem für die Kapitäne.

Montag, 5. August 2019

Crew-Resource-Management – Teamwork in der Luftfahrt – das neueste Standardwerk ist erschienen

Vor wenigen Monaten erschien das neue, dritte Standardwerk zum Führungs- und Arbeitsmodell
 Crew-Resource-Management (CRM).

Die Forschung zum Crew-Resource-Management steht nie still, da die schnellen Veränderungen in der Luftfahrt stets neue Verhaltensmuster und Anforderungen erkennen lassen. Vor allem der große Einfluss von KI in Cockpits führt immer wieder zu neuen oder veränderten Regeln, Verfahren und Verhaltensweisen innerhalb der Cockpit- und Kabinen-Teams.

Als Ende der 1970er-Jahre Professor Robert (Bob) Helmreich als einer der Urväter das CRM ins Leben rief, betrat er Neuland in der Forschung. Erstmals hat ein Wissenschaftler in dieser Form und Dimension Menschen an ihrem Arbeitsplatz, also in einer nicht künstlich geschaffenen Umgebung, in ihrem Verhalten untersucht.
 Auslöser war die schnell steigende Zahl an Luftfahrtunfällen in den 1960er und 70er-Jahren. Sie stand in keinem akzeptablen Verhältnis zur ebenfalls schnell wachsenden technischen Zuverlässigkeit von Flugzeugen.
Bob Helmreich und sein Team waren die ersten Verhaltensforscher, die in dieser Deutlichkeit und Konsequenz Teamversagen sichtbar machten. Etwa 80% der fatalen Unglücke in der Luftfahrt basierten auf menschlichem Versagen, explizit auf dem Versagen des Teamleiters (Kapitän).
Das führte häufig zu komplettem Teamversagen und, in zunehmendem Maße, zu den erwähnten Unfallzahlen. Es gipfelte 1977 im bisher schwersten Unfall der zivilen Luftfahrt.

Auf dem Flughafen Teneriffa Los Rodeos (heute Teneriffa Nord) verloren beim Zusammenstoß zweier Jumbo-Jets (B747) beim Startvorgang fast 600 Menschen ihr Leben. Wesentlicher „Förderer“ einer vier Stunden vor dem Unglück beginnenden, fatal endenden Ereigniskette war einer der renommiertesten Flugkapitäne der Welt. Kapitän Jacob Veldhuyzen van Zanten, 50 Jahre alt, Chefpilot der KLM, startete seine voll besetzte B747 bei dichtem Nebel ohne Startfreigabe.

Die fehlte, weil ein PAN AM Jet, ebenfalls eine B747, quer auf dieser einzigen Startbahn, etwa im hinteren Drittel stand. Die Crew hatte im Nebel Orientierungsschwierigkeiten, da das spanische Bodenradar in Los Rodeos defekt und ihre Sicht extrem schlecht war. Aus Flugzeugcockpits hat man eh schon eine schlechte Sicht, in der 747 ganz besonders.

Weder sein 1. Offizier noch der Bordingenieur hinter ihm im Cockpit konnten van Zanten davon abhalten den Start des KLM-Airliners einzuleiten. Beide äußerten Bedenken, da sie keine Startfreigabe im regen, etwas chaotischen Funkverkehr gehört haben. Normal muss beim geringsten Zweifel beim Tower nachgefragt werden.

Doch bei Jacob van Zanten lagen die Nerven blank, entsprechend schroff war seit geraumer Zeit sein Ton im Cockpit, zur Kabinencrew und zum Bodenpersonal. Er, als Chefpilot von KLM, wollte auf keinen Fall den Pünktlichkeitsrekord der Airline weiter strapazieren. Van Zanten galt als enorm ehrgeizig und zielorientiert. So waren die beiden weiteren Piloten im Cockpit des Großraumjets so stark eingeschüchtert, dass sie ihrem Chefpiloten lieber in den Tod folgten als sich ihm zu widersetzen.

Als die Untersuchungsergebnisse aus den Black-Boxes, anderen Aufzeichungen und Befragungen der übrig gebliebenen Beteiligten vorlagen, lief es den Airline-Verantwortlichen kalt den Rücken runter, nicht nur bei KLM. Diese bis dahin unvorstellbare Katastrophe gilt als die (traurige) Geburtststunde des bisher einzigartig erfolgreichen Führungs- und Arbeitsmodells – dem Crew-Resource-Management der Luftfahrt.

In der neuen, dritten Ausgabe des CRM-Werks wird die Rolle der Human Factors, wie die Wissenschaft das weite Feld menschlichen Einflusses auf Arbeitsabläufe und deren Ergebnisse nennt, nochmal neu justiert.

Dass Computer geschlossene Systemkreise steuern können, das gibt es in der Luftfahrt schon länger. Nehmen wir den Autopiloten als Beispiel. Konnte er anfangs Kurs und Höhe halten, war er zunehmend in der Lage vorgewählte Strecken abzufliegen, Steig- und Sinkflugprofile selbständig einzuhalten, die Geschwindigkeit beizubehalten und sogar automatische Landungen (Autoland) zu absolvieren. Das war schon Ende der 1970er-Jahre möglich.
Den nächsten großen Schritt vollzog die Luftfahrt mit der Einführung des sogenannten Glascockpits. Analoge Instrumente wurden zunehmend auf Bildschirmen dargestellt und kombiniert. Es entstanden Begriffe wie Primary Flying Display (PFD) etc.
Piloten mussten sich daran gewöhnen, viele Informationen gebündelt an einer Stelle auszuwerten. Bisher waren sie gewohnt, mit Scantechniken (T-Scan) Instrumente abzulesen und zu interpretieren.
Mit dem Wegfall des dritten Mannes an Bord, dem Bordingenieur, gelangte erste, echte KI in die Cockpits der Verkehrsluftfahrt. Computer übernahmen die Triebwerkssteuerung sowie wesentliche Schalt- und Kontrollfunktionen der Flugzeugtechnik. Auch die Steuerung beim ersten zivilen „Fly by Wire“ Flugzeug der Welt, dem Airbus A320, stellte Piloten ab 1988 vor ganz neue Herausforderungen. Der große Steuerknüppel wich vergleichsweisen kleinen Sticks seitlich der Piloten, die die Steuerwünsche des jeweils fliegenden Piloten an Computer weiterleiten. Die Elektronengehirne entscheiden dann, welche Ruder sie wie bewegen. Dabei folgen sie fest programmierten Regeln in definierten Reaktionsräumen, den sogenannten Envelopes. Die kann der Pilot normal nicht überschreiten oder unterwandern.
Diese neue Intelligenz war der Auslöser für viele Unfälle der Airbus A320 ff. Modelle in den 1980er- und 1990er-Jahren.

Das ging bis ins Jahr 2009, als ein Air France A330 über dem Südatlantik durch Crewversagen ins Meer stürzte. Beide Piloten begriffen nicht mehr, was die Computer vorhatten. Eine einzige, richtige Steuerbewegung des fliegenden Piloten hätte ausgereicht um 228 Menschen das Leben zu retten. Aber, beide Piloten erkannten nicht, dass die intelligenten Steuercomputer ihre Reaktionsmuster aufgrund vereister Sensoren änderten bzw. automatische Funktionen abschalteten.

Ein plötzliches Komplettversagen aller an sich redundanten Steuercomputer im Jahr 2008 bei einem A330 der Quantas (bis dahin galt das als unmöglich) führte nur deshalb nicht zur totalen Katastrophe, weil der Flugkapitän, ein erfahrener Militärpilot, auf Reaktionsmuster von versagenden Steuercomputern bei Kampfflugzeugen trainiert war.
So gab es zwar 100, teils schwer verletzte Passagiere und Kabinencrew-Mitglieder, bedingt durch die wilden und abrupten Sinkflugmanöver eines völlig kollabierenden Steuersystems. Kapitän Kevin Sullivan gelang jedoch die Meisterleistung, das nervenkranke Flugzeug im Not-Steuermodus komplett manuell auf einem nahegelegenen australischen Militärflugplatz ohne Bruch notzulanden.

Nicht so gut verliefen die Ereignisse bei Boeing im Jahr 2018 und 2019. Das aufgrund von Sensorschäden fehlerhaft reagierende MCAS, eine Software im Modell der neuen Boeing 737MAX, die eigentlich Piloten vor einem unkontrollierten Flugzustand bewahren soll, verwirrte die beiden Cockpit-Crews derartig, dass sie, verbunden mit weiteren gravierenden Handlings- und Kommunikationsfehlern die Maschinen in den Boden bzw. die See flogen. Über 300 Menschen starben.

Immer wieder müssen Verfahren, Verhaltensmuster und Regeln der sich rasant weiter entwickelten Technik angepasst werden. Dazu gehört stetes und viel Training, und eine sich laufend verändernde Ausbildung der Crews.

Das CRM ist auf diese schnellen Reaktionen eingestellt. Dank eines hervorragend entwickelten und extrem schnell greifenden TEM´s (Thread an Error Management) gelingt es in der Luftfahrt, bei Erkennen von Fehlern, schnell die nötigen Konsequenzen zu ziehen. Warum das beim CRM in der Luftfahrt so gut funktioniert und welche Grund-Voraussetzungen dafür nötig sind, darauf bin ich in meinen Artikeln schon genau eingegangen.

Zwei wesentliche Punkte betonen die Autoren Anca, Kanki und Chidester schon auf ihren ersten Seiten dieses aussagestarken neuen Werkes:

ein wesentlicher Faktor der Luftfahrtsicherheit ist, neben dem Crew-Resource-Management, die enorme Zuverlässigkeit der Technik in heutigen Flugzeugen. Das ist zwar schon länger so, erreicht aber erst seit kurzem auch die ganze Weltluftfahrt. Selbst in entlegenen Ländern Afrikas oder Asiens fliegen kleine Airlines heute hochmodernes, neues Fluggerät.
Das wirft jedoch gleichzeitig ein neues Problem auf, das bisher seine negative Wirkung nicht so entfalten konnte.
So sind es nach Stand der Forschung eben nur 50%, die die Technik zur Sicherheit beiträgt, das CRM stellt die anderen 50%. Genau an dieser sorgfältigen Crew-Resource-Management-Ausbildung fehlt es jedoch in Drittländern noch häufig, vor allem bei Low-Budget Airlines, die dort wie Pilze aus dem Boden schießen. Die beiden B737MAX Abstürze in Indonesien und Afrika liegen zu einem großen Teil auch darin begründet, dass den Piloten das umfassende Human-Factor Training des Crew-Resource-Managements nach westlichem Standard fehlte. Sie wurden von ihrer Technik im Cockpit schlicht überrannt!

Ein zweites Thema, das ich schon nach den ersten Seiten extrem aufregend finde, sind die Erkenntnisse zur Resilienz. Erstmals wird dieser Begriff in der „offiziellen“ CRM-Literatur überhaupt benutzt.
Die Verhaltensforscher sagen dabei gleich vorweg: der bisherige, häufig verwendete Ansatz der individuellen Resilienz-Betrachtung greift im CRM erheblich zu kurz. Selbst die Differenzierung zwischen individueller, gruppen- und organisationsbezogener Resilienz reicht nicht aus um Sicherheit in der Luftfahrt ausreichend zu unterstützen. Es kommt eine völlig neue, andere Ebene ins Spiel: die strategische und taktische Resilienz.
Ich bin deshalb so gespannt bei diesem Thema, weil die CRM-Forschung in der Luftfahrt immer dicht am tatsächlichen Arbeitsplatz der untersuchten Menschen agiert. Und sie verliert sich nicht in theoretischen, kaum in der praktischen Wirkung belegbaren Modellen.

Eine Stelle, die mir ebenfalls schon auf den ersten Seiten dieses Buches sehr gefällt, ist die neue Zusammenfassung der Definition von Crew-Resource-Management: gutes Teamwork.

Und darum geht es heute in den allermeisten Fällen, um Teamwork. Teamwork in echten und erfolgreichen Teams. Je komplexer die Welt, je fortgeschrittener die Technik ist, desto mehr spielt richtiges, fehlerarmes und effizientes Teamwork eine entscheidende, wenn nicht DIE entscheidende Rolle im Ergebnis der Arbeit.

Umgekehrt ist der Schluss zulässig: fehlt es an erfolgreichem Teamwork, ist das Ergebnis in Zukunft immer schneller fatal.

In diesem Sinne – ich halte Sie auf dem Laufenden bei meiner Lektüre dieser dritten, neuen Standortbestimmung des Crew-Resource-Managements der Luftfahrt.

Ihr Thomas Fengler

Freitag, 2. August 2019

Gewitter über Hamburg Airport – was nun Trainer?

Freitag, 2. August 2019

Und da lief gleich in der ersten Trainings-Sequenz nichts mehr nach Plan.
Die Gewitterfront erreichte Hamburg früher als von mir berechnet und die Managerinnen im Cockpit waren gleich in den ersten Minuten ihres Trainings extremen Bedingungen ausgesetzt.
Schwerste Turbulenzen und Windscherungen in Gewittern direkt über dem Airport Hamburg machten eine Landung unmöglich.
In der ersten Übung klappt das Landen nur per Autopilot, da weder eine Einweisung erfolgte noch annähernd ausreichend Zeit zum Trainieren war.
Beide Managerinnen habe ich nach plötzlichem Pilotenausfall, völlig überraschend und ohne Vorwarnung ins Cockpit gebeten. Sie haben ein Flugzeug-Cockpit noch nie vorher von innen gesehen.
Nach anfänglichen Irritationen stellte ich ihnen das FOR-DEC-Modell vor. Damit gelang es der Crew zügig eine richtige Entscheidung, auch unter Stress, zu treffen.
Die lautete: per Funk Hilfe am Boden anzufordern. Die Flugbegleiterin war in der Lage, das Funkgerät für die Cockpitcrew dafür einzustellen. So das Szenario.

Doch mein Plan, in Hamburg per "Autoland" die Landung zu moderieren war durch das stets real ablaufende Wetter (wir wollen ja kein "Wunschkonzert") in unserem professionellen Airline- Simulator unbrauchbar.
Im Nachhinein hätte ich heute lieber eine andere Region für die erste Übung wählen sollen, ohne so große Gewittergefahr. Mein Fehler!
Es war das erste Mal, in über 4 Jahren und hunderten Trainings, dass gleich in der ersten Übung meine Planung zu 100% unbrauchbar wurde.


Was nun Trainer?

Jetzt zeigt sich die Belastbarkeit des gut trainierten Führungs- und Arbeitsmodells
Crew-Resource-Management. Es muss schnellen, teils extremen Veränderungen Stand halten um das Ziel, in diesem Fall eine sichere Landung, zu erreichen.

Ich musste die Crew erheblichen, von mir noch nie vorher in diesem Stadium des Trainings geforderten Mehrbelastungen aussetzen.
Zum einen musste ich sie aus der Gewitterzone so raus navigieren, dass der Autopilot sich nicht durch übergroße Turbulenzen abschaltete.
Zum anderen musste der Bordcomputer für eine automatische Landung an einem Ausweichflughafen ohne Gewitter fast komplett neu programmiert werden.
Der Stresspegel durfte dabei nicht weiter steigen. Ansonsten steigt die Gefahr der Fehlbedienung in dem völlig fremden Cockpit enorm.
Auch musste ich die Crew kurz ganz alleine lassen um einen Airport rauszusuchen, der in Reichweite lag und keine Gewitterlage hatte.
Dabei durfte ich die navigatorische und situative Übersicht nicht verlieren, da ja das Wetter die möglichen Kurse bestimmte.
Hannover bot mir ein Zeitfenster von 90 Minuten ohne Gewitter. Die nächste heranziehende Gewitterlinie war noch weit im Münsterland und zog nicht zu schnell in Richtung Hannover.

Was tat ich jetzt als erstes?

Ich informierte die Cockpitcrew über die zusätzlichen Herausforderungen und meinen neuen Plan, sie um die Gewitter herum nach Hannover zu lotsen. In der dabei zur Verfügung stehenden Zeit werde ich mit der rechts sitzenden Pilotin den Bordcomputer neu programmieren, so dass eine automatische Landung in Hannover möglich wird. Kraftstoff war ausreichend an Bord.
Mit Hilfe des Wetterradars (die roten Zonen sind die Gewitterzellen) lotste ich sie "vom Boden", um die Gewitterzellen, auf einem Umweg über West-Niedersachsen zurück nach Hannover. Dabei programmierte die Co-Pilotin rechts nach meinen Anweisungen in ganz kleinen Schritten den Bordcomputer, während die fliegende Pilotin links auf dem Kapitänssitz nach meinen Anweisungen Kurs, Höhe und Geschwindigkeit einstellte.
Danach bereiteten die Managerinnen nach meinen Anweisungen, in klarer Rollenteilung, die Landung vor. Die fliegende Pilotin bediente per Flugmanagement-System und Autopiloten die Steuerung und Navigation, die "nicht fliegende" Pilotin bereitete technisch schrittweise den A320 für die Landung vor (Landeklappen, Bremscomputer, Fahrwerk, Leistungshebel und letztlich Umkehrschub). Dabei war das richtige Zeitmanagement der entscheidende Punkt, Stress zu vermeiden.
Die wichtigste  Regel für mich lautete jetzt: 5 Minuten vor dem Flugzeug sein.

Die Crew setzte, nach fast einer Stunde, sicher in Hannover-Langenhagen auf der Piste 27R auf, 25 Minuten vor der nächsten Gewitterlinie.
Beide Managerinnen versicherten mir, dass sie nicht nur viel in Sachen Führung, Kommunikation, Entscheidungsfindung und Stressmanagement gelernt und erlebt haben – in einer bisher für unmöglich gehaltenen kurzen Zeit – sondern das sie dieses Erlebnis auch sicher nicht vergessen werden.
Ich gestand ein, das es so heftig in all den Jahren meiner Trainings am Anfang noch nie war. Und ich gestand ebenfalls ein, dass es mein Fehler in der Vorbereitung war. Ich hatte das Gewitterrisiko nicht genug im Fokus.
Doch, hätte ich am ursprünglichen Plan festgehalten und die Landung in Hamburg erzwungen, wäre es mit hoher Wahrscheinlichkeit zu einem Absturz gekommen.

Die goldene Regel dazu lautet: Verliebe Dich nie in die erste Lösung!

Sofort diskutierten wir im De-Briefing die Erfahrung, dass genau das Missachten dieser Regel schon viel Schaden in Unternehmen angerichtet hat.
In Zeiten schneller Veränderungen müssen erkannte Fehler sofort korrigiert werden. Doch das lässt die gegenwärtige, formal-hierarchisch geprägte Führungskultur in den meisten Unternehmen nicht zu, aus Scham sowie Angst vor Schuldzuweisungen und Bestrafungen.

Als Trainer habe ich während der gesamten Übung im Cockpit nichts angefasst!
Meine Unterstützung kam von hinten, nur mit Worten, ohne Gestik und direkten Blickkontakt, wie es auch im Fall der Assistenz von der Bodenkontrolle aus wäre.

Montag, 22. Juli 2019

Head of Nothing - Team Lead of Irgendwas

Mit fassadenschmückenden Titeln und Organisationsmodellen aus dem Lehrbuch (teilweise wenig bis gar nicht wissenschaftlich belegt) wird oft versucht schnellen Veränderungen Herr zu werden.
Die Titelträger tragen meistens weder echte Verantwortung noch gibt es für die Vorhaben geeignete Rahmenbedingungen im Unternehmen.
 Häufig erzählen mir Manager von der Unmöglichkeit ihrer Zielvorgaben. Das betrifft vor allem die Digitalisierung. Sie wird an Rahmenbedingungen und Vorgaben geknüpft, bei denen die gewünschten Ziele niemals erreicht werden können.
Offen kommuniziert wird das jedoch in Unternehmen nicht, aus Angst vor Ausgrenzung und Karrierenachteilen. Man schluckt lieber alles knirschend und guckt sich latent nach einem anderen Job um. Die Fluktuationsquoten, Zahlen über Burnouts und inneren Kündigungen sprechen für sich.

Das gravierendste Problem ist jedoch ein anderes.
Mit diesen Titelgirlanden- und Organisationsaktivismus fängt das Management am falschen Ende an.
Denn, das Verhalten der Beteiligten, vor allem der Führungskräfte (auf die kommt es an) ändert sich nicht. Da bleibt alles beim Alten, eingebettet in einer Führungskultur formaler Barrieren, Angst und damit Ablehnung von wirklicher Verantwortung.

Der Weg zur lernenden Organisation kennt aber nur eine wirksame Formel:
Verhaltensänderung kommt vor Struktur (Organisation)! Und das ist wissenschaftlich übereinstimmend belegt. Alles andere führt zu noch mehr Frust und Fehlern.

Wenn der richtige Weg bereits sehr gut wissenschaftlich erforscht und dokumentiert ist sowie im
Crew-Resource-Management in der Luftfahrt seit mehr als 30 Jahren äußerst erfolgreich gelebt wird, warum findet er in Industrie, Kliniken und Organisationen keine oder nur sehr vereinzelt Nachahmer?

Dienstag, 16. Juli 2019

Change-Management – mein neuer Video-Blog

Meine Kurzvorträge rund um das Thema Veränderungen und meiner Management-Praxis dazu finden Sie ab sofort in meinem neuen Video-Blog.

Neues zu den Themen Crew-Resource-Management, unseren Manager-Trainings dazu und über den neuesten Stand der wissenschaftlichen Verhaltens- und Teamforschung mit Literaturtipps (aktuelles PDF) schreibe ich weiter hier,
an gewohnter Stelle.

Ihr
Thomas Fengler

Montag, 8. Juli 2019

Change – warum scheitert er so oft?

Die internationalen Top-Referenten und gefragten Coaches David Grebow und Stephen J. Gill geben einen prägnanten und fundierten Überblick darüber warum Unternehmen sich verändern müssen. Es ist notwendig, damit Organisationen in einem immer schneller und sich laufend ändernden Geschäftsumfeld fehlerarm lernen können. Sie beschrieben weiter, wie moderne Managementpraktiken Ihnen dabei helfen können.

Ihr Buch „Minds at Work“ (Link zu Amazon) ist ein Bestseller unter der Management-Literatur.
 Sie zeichnen sehr anschaulich den Weg hin zu einer „Learning Organization“ (Link zu Amazon), wie Amy C. Edmondson und E.H. Schein sie schon in Ihren Veröffentlichungen als zukunftsweisend darstellen.

Was ist eine Learning Organization?


Mit dem Begriff Organisation ist hier das Unternehmen, die Klinik, die Behörde oder eine andere Form von Arbeitsgemeinschaft angesprochen. Eine lernende Organisation ist nicht mit der Arbeitsorganisation im Unternehmen, also Organisationsstrukturen, zu verwechseln.

Der Begriff ist aus dem Englischen (US) ins Deutsche übersetzt. Dort wurde und wird die „Learning Organization“, im Fortgang der modernen Verhaltensforschung und Organisationspsychologie, geprägt.

In diesem Zusammenhang empfehle ich die Literatur von E.H. Schein, Amy c. Edmondson, D. Norman und J.R. Hackman, alles Wegbereiter der heutigen Verhaltenspsychologie.

Was ist nun eine lernende Organisation oder ein lernendes Unternehmen?

Der Begriff beschreibt die Fähigkeit von Arbeitsgemeinschaften, mit schnellen Veränderungen der Umgebung fehlerarm umzugehen, und sie für die eigene Fortentwicklung ebenso schnell zu nutzen.

Eine lernende Organisation kann sich schnell ändernden Faktoren stellen und sie für die eigenen Ziele effizient einsetzen. Sie wird dabei nicht in ihrer operativen Arbeit behindert, und es werden keine ständig neuen Ausnahmezustände geschaffen.

Die in einer lernenden Organisation arbeitenden Menschen haben Verhaltensmuster gelernt und trainiert, die eine reibungsarme, offene Kommunikation und fehlerarme Entscheidungsfindung fördern.

Fehler machen, lernen und korrigieren sind in solchen Organisationen natürlicher Bestandteil der täglichen Arbeit.

Das Crew-Resource-Management der Luftfahrt hat im operativen Bereich genau das geschafft, und damit ein einzigartig fehlerarmes und effizientes Führungs- und Arbeitsmodell etabliert. Die Luftfahrt ist die einzige Organisation, die weltweit den Beweis für das Funktionieren eines neuen Führungs-Modells unter sich schnell verändernden Umgebungsfaktoren angetreten hat.
Ich zitiere David Grebow und Stephen J. Gill nur in einem einzigen Punkt, und Ihnen wir sofort klar, dass die herkömmlichen Versuche, Change zu gestalten scheitern müssen.

Zitat:
Unternehmen sollten sich an den weit verbreiteten Wandel anpassen, indem sie ihre Überzeugungen und Praktiken des Managements aktualisieren. Sie führen näher aus:

Arbeiten, die die körperliche Arbeit über das Denken stellen, dominieren seit Jahrtausenden die Weltwirtschaft. So wurde aus der "Verwaltung der Hände" eine Wissenschaft - die Wissenschaft des Managements.

Um 1980 verlagerte sich die Wirtschaft. Die Arbeiter benutzten ihren Verstand mehr als ihre Hände. Die verarbeitende Wirtschaft wurde zu einer Dienstleistungswirtschaft und dann zu einer informationsbasierten Wirtschaft. Heute konkurrieren Arbeitnehmer und Unternehmen in einer wissensbasierten Wirtschaft.

Individuelle und kollektive Gedankenkraft sind die größten Vermögenswerte und Fähigkeiten eines jeden Unternehmens.

Die meisten Unternehmen sind nach wie vor in den Betriebsarten der Kommando- und Kontrollfunktionen des 20. Jahrhunderts tätig. Sie verwalten Hände, nicht Köpfe. Schulen mit MBA-Programmen konzentrieren sich nach wie vor auf traditionelle Managementpraktiken. Unternehmen, die sich auf Hände konzentrieren, neigen dazu, in einer schnelllebigen, sich ständig verändernden und miteinander verbundenen Welt zu versagen. Die Minderheit - diejenigen, die den Geist leiten - gedeihen auf der ganzen Welt. Sie stellen das Lernen in den Vordergrund ihrer Strategie.

(Change)Manager werden heute noch nach Kriterien der Kommando- und Führungsstruktur des 20. Jahrhunderts gesucht. Fachkarrieren, basierend auf Fach-Studiengängen dominieren die „Soll-Beschreibung“ im Recruiting von (Change)Managern.
 Kennen Sie eine Stellenbeschreibung, kennen Sie alle.

Dabei kann nur Frust und Verlust herauskommen. Die Praxis zeigt das auch – 80% aller Veränderungsbemühungen scheitern schon im Frühstadium.


Einer der weltweit führenden Verhaltens- und Fehlerforscher, James Reason, beschreibt es sehr schön in den 8 Phasen der Veränderung. Die meisten Unternehmen erreichen nicht mal die Phase 4 (Wir wissen wie, glauben aber nicht, dass wir es schaffen).

Über 50% der Mitarbeiter in Unternehmen haben innerlich gekündigt – und sind für das Management somit kaum mehr erreichbar.

Wir ereifern uns in neuen Formen der Arbeitsorganisation bevor wir auch nur annähernd das Fundament dafür gelegt haben. In meinem neuen Buchprojekt wird es genau darum gehen.

Verhalten kommt vor Struktur (Arbeitsorganisation). Das ist die gemeinsame Erkenntnis der führenden Verhaltens- und Organisationspsychologen.

Die Unternehmen machen es jedoch meist umgekehrt. Neue Titel, neue Strukturen aber – altes Verhalten. Genauso kollabieren Veränderungsvorhaben, und die lernende Organisation wird unerreichbar.

Gefordert sind hier nicht nur die C-Ebenen in Unternehmen. Mehr noch sind es die Eigentümer, Aktionäre, Gesellschafter oder deren Vertreter (Aufsichtsräte), die einen zukunftsfähigen Umbau des Unternehmens, der Klinik oder der Organisation anstreben und durchsetzen müssen.

Der Luftfahrt ist es genau von dort oben gelungen, in Allianz mit renommierten Wissenschaftlern und staatlicher Unterstützung (NASA, FAA, DLR). Sie hat es geschafft, ein Modell sowie eine Lehr- und Trainingsmethode zu entwickeln, die nicht nur die Verhaltensmuster der entscheidenden Personen (den Kapitänen) nachhaltig veränderten, sondern auch deren Akzeptanz für neues Führungsverhalten gefördert haben.

So konnten die Kapitäne, immer wieder darin trainiert, mehr und mehr vorbildhaft und überzeugend handeln.

Die Verhaltensforscher wussten: Vorbilder erzeugen Nachahmer. So setzten die gewünschten Verhaltensmuster zur Seitwärtsbewegung an, erst innerhalb der Crew und dann immer weiter – heute in allen Bereichen der operativen Luftfahrt.

Das Crew-Resource-Management lässt sich in andere Organisationen gut übertragen. Es ist der sichere Weg hin zu einer lernenden Organisation. Sie müssen ihn nur gehen – und ganz oben starten.

Lesen Sie dazu noch eine kleine Geschichte, die sich vor etwa einem Jahr in den USA tatsächlich so zugetragen hat.
Ich habe sie aus dem öffentlichen Fehlermanagement-System ASRS (Aviation Safety Reporting System) der US-Luftfahrt. Es kann von jedermann eingesehen und über die NASA per Newsletter sogar abonniert werden.

Diese Geschichte soll Ihnen Mut machen und zeigen, wie lohnenswert und fruchtbar es für alle Beteiligten ist, eine lernende Organisation anzustreben.

Mittwoch, 3. Juli 2019

Checklisten – Fehlerbremse im Alltag – ein Gespräch mit Marit Zenk

Checklisten sind unbeliebt, werden oft nicht genutzt und schon gar nicht gerne erstellt.
Gerade erfahrene Führungs- und Fachkräfte glauben oft, sie wissen ja wie es geht, Checklisten brauchen sie nicht.
Checklisten können nur dann sinnvoll erstellt werden, wenn es auch eine taugliche Dokumentation der Handlungsabläufe (Verfahren) gibt.
Schon da scheitern viele Manager.
Zu oft werden sich wiederholende Abläufe "aus dem Ärmel" gehandhabt.


Warum das zu häufigen Fehlern führt und warum ein gutes Fehlermanagement zur Pflege von Checklisten eine große Rolle spielt – das ist heute das Thema von Marit Zenk und mir.

Einen weiteren Blogartikel zum Thema Checkliste finden dazu finden Sie hier