Der Routinefehler ist unvermeidbar – fatale Fehlerketten nicht!

Eigentlich sollte es ein Clip über die Vorteile guter Simulationen werden. Ist es dann auch noch geworden ;)

Ausgerechnet vor laufender Kamera ist mir beim Start in Westerland/Sylt einer der häufigsten Fehlerarten passiert, die im Leben vorkommen, auch im Cockpit: der Routinefehler (Slip).
Erst wollte ich die Sequenz noch einmal drehen. Dann dachte ich mir: zeig es öffentlich, genau darüber reden wir im Crew-Resource-Management doch immer.
Fehler gehörten zum Alltag des Menschen.

Oft lese ich in Unternehmensleitlinien, dass Fehler machen erlaubt ist, jeder Fehler aber nur einmal passieren darf.
Schon in der frühen Fehlerforschung hat der weltbekannte Fehlerforscher James Reason rausgefunden, dass diese Wunschvorstellung an der Wirklichkeit vorbei geht. Gerade sich wiederholende Routinefehler sind nicht zu vermeiden!
Was zu vermeiden ist, sind die Konsequenzen daraus. Fatale Fehlerketten dürfen aus einzelnen Fehlern eben nicht entstehen.

Dazu müssen einige Voraussetzungen erfüllt sein:

• Entdeckte Fehler müssen sofort offen und unaufgeregt angesprochen werden, auch in einer Hierarchie.
• Der den Fehler begehende Mensch muss lernen und ständig trainieren, möglichst unaufgeregt und ohne Aktivismus auf eigene Fehler zu reagieren.
• Fehler müssen in jedem Fall analysiert und in einem Fehlermanagement-System ausgewertet werden. In der Luftfahrt passiert das im ASRS (Aviation Safety Reporting System).
• Die Fehlerauswertung muss ständig mit den existierenden Verfahren und SOP´s abgeglichen werden.

Piloten und Crews lernen das notwendige Verhalten von Anfang an, trainieren es ein Leben lang und können so völlig offen mit gemachten Fehlern umgehen. Ständig werden aus dem Fehlermanagement heraus Verfahren verbessert, die Organisation angepasst und neue Verhaltensmuster entwickelt. Das betrifft auch die Kommunikation.

In Unternehmen ist mir der richtige Umgang mit Fehlern bisher extrem selten begegnet. Das QM fristet ein nicht selten isoliertes Dasein, in einer Stabsfunktion. Es entwickelt und weist weitgehend vom grünen Tisch aus an, was in der Praxis oft nicht umgesetzt werden kann.

Der oben erwähnte fatale Satz „Fehler dürfen nur einmal passieren“ verhindert von vornherein den offenen Umgang mit Fehlern. Er ist Gift für eine angstfreie Fehlerkultur!


Richtig wären die Sätze:

Menschen machen Fehler, das ist unvermeidbar. Unsere Aufgabe als Unternehmensführung ist es, eine entsprechende Kultur und Voraussetzungen zu schaffen, dass aus begangenen Fehlern fatale Fehlerketten sicher vermieden werden.

Airline-Crews machen nach jedem Tag gemeinsamer Arbeit ein De-Briefing. Darin besprechen sie offen was gut und was nicht so gut gelaufen ist. Gegebenenfalls melden sie Ereignisse mit Gefahrenpotential in das ASRS der Airline, damit andere Crews daraus lernen und Verfahren bei einer Häufung von Fehlern gleicher Art verbessert werden können. Das Crew-Resource-Management schafft die Verhaltensmuster und Regeln für diese psychologisch sichere Arbeitsumgebung. So geht richtige Führungskultur, Nachahmung empfohlen!

Checklisten – Fehlerbremse im Alltag – ein Gespräch mit Marit Zenk

Checklisten sind unbeliebt, werden oft nicht genutzt und schon gar nicht gerne erstellt.
Gerade erfahrene Führungs- und Fachkräfte glauben oft, sie wissen ja wie es geht, Checklisten brauchen sie nicht.
Checklisten können nur dann sinnvoll erstellt werden, wenn es auch eine taugliche Dokumentation der Handlungsabläufe (Verfahren) gibt.
Schon da scheitern viele Manager.
Zu oft werden sich wiederholende Abläufe "aus dem Ärmel" gehandhabt.

Warum das zu häufigen Fehlern führt und warum ein gutes Fehlermanagement zur Pflege von Checklisten eine große Rolle spielt – das ist heute das Thema von Marit Zenk und mir.

Einen weiteren Blogartikel zum Thema Checkliste finden dazu finden Sie hier

Fatale Fehlerketten sicher vermeiden geht nur mit qualifiziertem Training

10 Tage im Jahr bin ich selbst im Training und Checks, auch in Sachen Crew-Resource-Management.
Dabei begeistert mich immer wieder die hervorragende Methode der Training-Designs. Die Trainings und Checks werden ständig nach dem Advanced Qualification Program (AQP) weiterentwickelt.
Es dient auch als Vorlage für unsere Training-Designs in Manager-Seminaren und Trainings im Cockpit.
In meinem nächsten Artikel berichte ich über die Grundsätze dieser in der Welt bisher einzigartigen Programm-Methode in der Luftfahrt.
Nur so bin ich in der Lage, auch in relativ hohem Alter, selbst ohne Copiloten, in hochkritischen Krisensituationen fatale Fehlerketten und stressbedingte Überforderung sicher zu vermeiden.

Was hat das mit Managern zu tun?

Folgender erlebter Fall in einem Unternehmen:

Ein Großkunde mit über 20% Umsatzanteil fällt wegen Insolvenz plötzlich aus und hat zudem noch größere offene Rechnungen.

Im Cockpit habe ich bzw. die Crew wenige Minuten die Sache in den Griff zu bekommen, im Unternehmen wenige Tage bis Wochen.
Das Handlungsprinzip jedoch ist das gleiche...

You are looking for human error? Then make it human!

Das großartige an der Analyse von Luftfahrtunfällen ist die völlig offene und schonungslose Auseinandersetzung mit den Ereignissen.
In einer digitalisierten Welt sind auch hocherfahrene Unfallermittler nicht davor gefeit, den Human Factor "raus zu rechnen".
Sullenberger dazu: "You are looking for human error? Then make it human"
Die völlig offen gelegte Untersuchung der Hudson Landung von Chesley Sullenberger und seiner Crew zeigen das.
Hier die authentische Szene aus dem Film:

Sullenberger und seine Crew haben mit dem Führungs- und Arbeitsmuster des Crew-Resource-Management (CRM) eine außerordentliche Leistung vollbracht.

Die Erkenntnisse aus diesem Unfall stehen allen Flugzeugbesatzungen, Airlines und Flugschulen zur Verfügung.
Es gab bis zu diesem Tag kein Training und kein Verfahren für so einen Zwischenfall. Jetzt gibt es das.
So geht richtiges Qualitäts- und Fehlermanagement.

Auch die in den USA nach einem ähnlichen Muster wie dem CRM trainierten, gewerblichen Schiffscrews und Rettungskräfte haben herausragendes geleistet.
In nur 24 Minuten nach dem Mayday-Ruf war die Rettung aller Passagiere sichergestellt.

In den USA und Kanada sind mittlerweile auch Kliniken verpflichtet, die Elemente des Crew-Resource-Management im QM verbindlich einzuführen.
Die erste Studie* darüber zeigt außerordentlich positive Ergebnisse bei einer enormen Effizienzsteigerung.

*Moffatt-Bruce, S. D., Hefner, J. L., Mekhjian, McAlearney, S., Latimer, Ellison, and McAlearney. (2015) What Is the Return on Investment for Implementation of a Crew Resource Management Program at an Academic Medical Center, American Journal of Medical Quality.

QM-Leiter Florian Frankl interviewt Thomas Fengler zum Transfer des Crew-Resource-Managements in Unternehmen

Mit Klick hier hören Sie das ganze Interview als Podcast