Checklisten – Fehlerbremse im Alltag – ein Gespräch mit Marit Zenk

Checklisten sind unbeliebt, werden oft nicht genutzt und schon gar nicht gerne erstellt.
Gerade erfahrene Führungs- und Fachkräfte glauben oft, sie wissen ja wie es geht, Checklisten brauchen sie nicht.
Checklisten können nur dann sinnvoll erstellt werden, wenn es auch eine taugliche Dokumentation der Handlungsabläufe (Verfahren) gibt.
Schon da scheitern viele Manager.
Zu oft werden sich wiederholende Abläufe "aus dem Ärmel" gehandhabt.

Warum das zu häufigen Fehlern führt und warum ein gutes Fehlermanagement zur Pflege von Checklisten eine große Rolle spielt – das ist heute das Thema von Marit Zenk und mir.

Einen weiteren Blogartikel zum Thema Checkliste finden dazu finden Sie hier

Gut gemeint und doch gefährlich – der „positive“ Regelverstoß

Es war ein schöner Sonnenuntergang an diesem klaren Abend im Februar 1994 – auf einem kurzen Flug mit 5 Passagieren von Montpellier nach Valencia.
Ich war alleine im Cockpit unserer Beechcraft King Air, und es ging entspannt zu. Barcelona Radar übergab mich im gemächlichen Sinkflug an den Kollegen in der Anflugkontrolle Valencia.
Ich freute mich auf den Abend in Valencia, wo mit milden 16 Grad die typisch sanften Winterabende am Mittelmeer eine tolle Stimmung schaffen.

Es war nicht viel los, im Funk hörte ich eine Lufthansa Boeing 737 und eine Iberia MD 80, die ebenfalls auf dem Weg nach Valencia waren. Die Anfluggeschwindigkeiten der drei Maschinen sind nicht sehr unterschiedlich. 

An den Umstand, dass damals die Regionalcontroller in Südeuropa oft nur gebrochen Englisch sprachen, hatte ich mich lange gewöhnt und begrüßte den Kollegen am Boden freundlich mit ein paar spanischen Worten.
In etwa 18 Meilen Entfernung zum Flughafen sagte mir der Lotse plötzlich, ich solle den Anflug nach eigenem Ermessen auf die Landebahn 30 fortsetzen und gab mir zugleich die Landefreigabe.

Das war sehr ungewöhnlich, kein Wort zum Anflugverfahren, kein Wechsel auf die Tower-Frequenz? Schließlich war ich nach Instrumentenflugregeln im kontrollierten Luftraum unterwegs, auch wenn das Wetter prima war.
Gleiches hörte ich verwundert für die Lufthansa Boeing und die Kollegen im Iberia-Cockpit.
 In meiner Maschine war seinerzeit noch kein Kollisionswarngerät (TCAS) eingebaut, so dass ich mich jetzt wirklich unwohl fühlte.
Meine Nachfrage bei der Anflugkontrolle zu dieser unklaren Situation wurde leicht genervt beantwortet: do what you prefer, Sir.

Ich rief die LH und fragte nach der Position. Gleiches tat ich mit der Iberia.
Wir einigten uns schnell, dass die LH Nummer 1, ich Nummer 2 und die Iberia Nummer 3 zur Landung sein und wir engen Kontakt über den aktuellen Standort halten werden.
Es herrschten gute Sichtflugbedingungen und alles verlief glatt.
Am Gate fragte ich dann nach, was denn das für eine Praxis sei, die ich da erlebt hatte.
Der nette Mann im Dispatch zuckte nur mit den Schultern und wünschte mir einen schönen Abend. Auf eine Meldung verzichtete ich. Die wäre damals sicher noch in der nationalen Bürokratie untergegangen.

Der erste Offizier der LH, den ich im Terminal noch kurz traf, sagte mit einem Stirnrunzeln: nicht ärgern, nur wundern. Er bedankte sich nochmal für die gute Kooperation.
Den schönen Abend hatte ich dann doch noch ;)

Regeln nützen nur etwas, wenn sie eingehalten werden – von jedem Beteiligten im Prozess.
Auch ein freundlich Laissez-faire „mach wie Du möchtest“ ist in definierten Prozessen meist gefährlich und hinderlich.

Ich erlebe so etwas auch bei überforderten, unerfahrenen oder innerlich bereits gekündigten Führungskräften in Unternehmen. 
In Prozessen, mit klaren Regeln und notwendig klarer Kommunikation ist so ein Verhalten „nett sein“ an falscher Stelle. Es führt günstigstenfalls zur Verwirrung, schlimmstenfalls zu einer fatalen Fehlerkette!

Druck ja – Stress nein

Es gibt Situationen, in denen Sie (plötzlich) unter großen Druck geraten. Das kennen Sie sicher auch aus Ihrem Arbeitsleben.
Im Crew-Resource-Management (CRM) wissen wir: wer jetzt unter Stress handelt begeht mit hoher Wahrscheinlichkeit fatale Fehler. Doch, wie vermeiden Sie gerade dann Stress?

Im Video zeige ich Ihnen ein Beispiel, wie Sie das Stressproblem in den Griff bekommen – und es dabei noch klar kommunizieren können.

Nach diesen Regeln gehe ich vor:


• Fly the Aircraft first


Nur ein kontrolliert fliegendes Flugzeug hat überhaupt noch eine Chance.

Parallele: Halten Sie Ihren Geschäftsbetrieb aufrecht und leistungsfähig.

• Benenne vollständig und eindeutig das Kern-Problem


In diesem Fall das Feuer, nicht der damit verbundene Triebwerksausfall und daraus folgenden Systemausfällen.

Parallele: Dringen Sie zum wirklichen Problem (Ursache) vor und halten sie sich nicht mit nebensächlichen Symptomen auf. Oft ist es in Krisen z.B. die Liquidität, die den wirklichen Engpass bildet.

• Beachte die Anti-Stress-Regel

Portionieren-Sequenzieren-Delegieren
 – unter Stress machen Sie bis zu 1000-mal mehr Fehler, daher ist die Anwendung dieser Regel überlebenswichtig.

• Mache FOR-DEC


FOR-DEC hilft Ihnen, in Situationen, die nicht in Verfahren geregelten sind, die richtige Entscheidung zu treffen. In diesem Fall, wegen des nicht verlöschenden Feuers, schnellstmöglich sicher zu landen. Treffen Sie unter Druck keine Entscheidungen aus dem Bauch, vermeiden Sie Aktivismus und bewahren Sie Ruhe!

• Behalte die Übersicht

Das Feuer ist direkt nach dem Start, in sehr niedriger Flughöhe ausgebrochen (130 Meter Flughöhe). Hier ist die Regel „Fly the Aircraft first“ essentiell.

Zuerst musste das Flugzeug stabilisiert, dann das Feuer bekämpft werden.

Mein amerikanischer Instruktor sagte in so einer Situation zu mir: Let it burn, fly the aircraft!

Sehr hilfreich ist ferner, dass ich navigatorisch mit einfachen Mitteln umgehen kann und darin trainiert bin. So konnte ich mich voll auf den kürzest möglichen Landeanflug mit der stark eingeschränkten Maschine auf die kurze Piste konzentrieren.

Hier hilft nur häufiges Trainieren, keine Bücher, keine Theorie!

Parallele: Mindestens der Chef muss immer die Übersicht behalten und Ruhe ausstrahlen, sonst läuft die Situation aus dem Ruder. Sie haben als Führungskraft Vorbildfunktion!

Mit diesen 5 Punkten bleiben Sie ruhig, sicher handlungsfähig und umschiffen die Klippen unvorhersehbarer Ereignisse bei schnell wechselnden Umgebungsfaktoren.

Sie haben oft Hilfen, die auf den ersten Blick nicht sichtbar sind, Ihr erfolgreiches Handeln aber sehr wirksam unterstützen. In meinem Beispiel sind das:

• Checklisten und Verfahren – sie helfen mir, meine mentale Leistung auf das Unvorhersehbare zu konzentrieren

• Das Flight Management System und den Autopiloten – beide reduzieren deutlich die Arbeitsbelastung und ermöglichen es mir, reine Steueraufgaben des Flugzeuges an den Computer zu delegieren

• Die Flugverkehrskontrolle – sie schafft mir Freiräume und gibt navigatorische Unterstützung

Im Stress-Coaching trainiere ich mit Ihnen im Cockpit diese Verhaltensweisen und Regeln so nachhaltig, dass Sie sie in Ihrem beruflichen Umfeld anwenden können.

Sie lernen sich selbst unter Druck kennen – und Sie trainieren aus Ihrem individuellen Verhaltensmuster Ihre persönlichen Anti-Stress Schwerpunkte.

Kleine Ursache - große Wirkung – Verfahren und FOR-DEC in der Praxis

In meinem Video zeige ich Ihnen ein Beispiel aus der Praxis, wie gute Verfahren, im Zusammenspiel mit dem Entscheidungs-Findungs-System FOR-DEC, gute und klare Entscheidungen fördern.
So vermeiden Sie Fehlentscheidungen die zu fatalen Fehlerketten wachsen können.
In der Luftfahrt bedeuten solche Fehlerketten nicht selten den Tod vieler Menschen.

Im Unternehmen führen sie zu Ineffizienz, erheblichen finanziellen Verlusten bis zur Existenzgefährdung – und wachsender Perspektivlosigkeit bei Mitarbeitern.

Erfolgreich arbeiten am Limit (Teil 2 von 4)

Willkommen beim 2. Teil (hier ist der 1.) meiner vierteiligen Reihe mit konkreten Tipps für erfolgreiches Arbeiten am Limit – aus der Praxis des Crew-Resource-Managements (CRM).

Immer mehr Menschen arbeiten unter hohem Druck.
 Sie geraten dabei unter Stress und in Zeitnot. So machen sie mehr Fehler als nötig, was den Druck wiederum erhöht. Ein bedrohlicher Kreislauf entsteht.

Wollen Sie Ihre Aufgaben fehlerarm, effizient, mit hoher Team-Motivation und ohne Überlastung erreichen, richte ich heute Ihr Augenmerk auf vier weitere Punkte aus der Cockpit-Praxis:

1. Nehmen Sie sich Zeit

Im Cockpit lernen wir, dass Zeitdruck oft subjektiv entsteht. Wir lösen ihn selbst aus.
 Als Führungskraft sind Sie gewohnt, sofort Antworten zu geben und stets unverzüglich in irgendeiner Form zu handeln.
Dieser Aktivismus löst meistens schon Zeitdruck aus. Solch unpräzises Handeln und Kommunizieren verschwendet Zeit und erzeugt Stress.
Machen Sie – speziell für Vorhaben außerhalb der Routine – eine klare, realistische Zeitplanung.
 Beziehen Sie dabei Ihr Team mit ein. Arbeiten Sie von Anfang an ruhig und kommunizieren Sie klar, direkt und offen alle Informationen.

2. Vereinbaren Sie verbindliche Verfahren und Regeln – auch in der Kommunikation

Das gilt für alle Situationen – in Routinen und für überraschende Ereignisse.
 Im Cockpit nutzen wir für Aufgaben außerhalb geregelter Verfahren und Checklisten das Entscheidungs-Findungs-Modell FOR-DEC.
Damit habe ich auch in Unternehmen sehr gute Erfahrung gemacht, vor allem in Change- und Stress-Situationen.

Stellen Sie sicher, dass alle Beteiligten die Regeln und Verfahren verstanden haben und anwenden können.
 Nutzen Sie die Beiträge Ihrer Teams, um Prozesse zu verbessern. Kommunizieren sie das eindeutig! Und – auch die Kommunikation im Beruf erfordert Regeln, die für alle verbindlich sind.
Gute Kommunikation ist klar, prägnant, direkt und rechtzeitig.
 Seien Sie darin Vorbild.

3. Sehen Sie ungeplante Ereignisse als Normalfall an

Genau dafür gibt es das Modell FOR-DEC. Im Cockpit arbeiten Sie ständig mit unvorhersehbaren Ereignissen. Trainieren Sie regelmäßig den Umgang mit Situationen außerhalb geregelter Verfahren. Piloten machen das bis zu sieben Mal im Jahr. Ohne laufendes Training wären Crews nicht in der Lage, sicher und fehlerarm zu fliegen.

4. Trainieren Sie Kommunizieren, Entscheiden und Stressmanagement

Sie können das nicht aus einem Buch oder in der Theorie lernen. Eine wesentliche Erkenntnis der Forschung im Crew-Resource-Management (CRM) ist: Trainings und Audits sind unverzichtbar für ein funktionierendes Qualitätsmanagement. Das gilt auch für die obersten Etagen!

Oder, was würden Sie davon halten, wenn die Trainings der Cockpit-Crew ohne Kapitän stattfinden? Mit seinem vorbildhaften Verhalten beeinflusst der Kapitän nicht nur das Verhalten seiner Crew – er bestimmt es.
Erst als sich der Kapitän vom „Helden der Lüfte“ zum effektiven und vorbildlichen Teamplayer wandelte, war die Mission des CRM erfolgreich.
Heute ist es das fehlerärmste Arbeits- und Führungsmodell weltweit, trotz enormem Wettbewerbsdruck und schnellen, flexiblen Abläufen.

Qualitätsmanagement am grünen Tisch scheitert – mit Buchtipps

Die genaue Fehleranalyse ist die Basis eines funktionierenden Qualitätsmanagements.

Als Psychologe ist Prof. Dietrich Dörner einer der anerkanntesten Verhaltensforscher. Zusammen mit dem Briten James Reason ist er im Thema Fehlerforschung einer der Wegbereiter im
Crew-Resource-Management (CRM).

Die Erfolgsgeschichte des CRM in der Luftfahrt beruht auf einem wesentlichen Baustein:

der wissenschaftlichen Forschung.
Von Anfang an war man nicht gewillt, nur an den Symptomen rumzubasteln. Damit hatte das Qualitäts- und Fehlermanagement in der Luftfahrt zuvor keine wesentlichen Erfolge erzielt.

Meine Erkenntnis nach über 30 Jahren Cockpit und Unternehmensführung:

Bevor ich Qualitätsmanagement betreibe, muss ich erst einmal die Fehlerarten und Ursachen genau erforschen – und zwar dort, wo die Fehler entstehen. An diesen Stellen suche ich nach Lösungen, schaffe Regeln und Verfahren.
 Das setzt genauere Kenntnisse der Fehlerforschung und Analyse voraus.

Immer wieder erlebe ich, dass an „grünen Tischen“, weit über der Ebene der betroffenen operativen Bereiche, Qualitätsmanagement betrieben wird – und scheitert. Nicht selten treffe ich zudem auf fehlendes oder zu oberflächliches Fachwissen. Überschriften ersetzen keine Kapitel, Buzzwords keine Inhalte. Damit scheitert jedes Fehlermanagement.

Es hat einen Grund, weshalb Fehlermanagement im CRM am Ende der Wirkungskette steht, und nicht am Anfang.

Für den Einstieg in die hochspannende Welt der menschlichen Fehler empfehle ich gerne zwei Bücher:

Dietrich Dörner: Die Logik des Mißlingens. Strategisches Denken in komplexen Situationen.

und

James Reason: Menschliches Versagen – psychologische Risikofaktoren und moderne Technologien

Routine ist die häufigste Fehlerquelle

In meinem aktuellen Fachartikel für Führungskräfte, Ärzte und Pflegepersonal aus der Sozialwirtschaft gehe ich auf die essentielle Bedeutung von Checklisten und Verfahren ein.

Sie sind der operative Schlüssel zur Vermeidung von Fehlern und die Basis eines effektiven Qualitätsmanagements.

In Krisensituationen sind trainierte Verfahren besonders wichtig – sehen Sie selbst

Verfahren und Checklisten erlauben es, sich in kritischen Situationen auf die unvorhersehbaren Entscheidungen zu konzentrieren.
Sie entlasten das Gehirn in vorhersehbaren Prozessen und senken deutlich den Stress und damit die Fehlerquote.
Ein weiterer großer Vorteil: Sie können das trainieren.

Im Cockpit gibt es daher drei Verfahrensgruppen:

• normal procedures (für Abläufe im Normalbetrieb)
• abnormal procedures (für Abläufe bei Störfällen)
• emergency procedures (für Abläufe in Notsituationen)

Sehen Sie im Video, wie effizient man so ausweglos erscheinende Situationen meistern kann:

Es lohnt sich auch für Unternehmen – und vor allem Kliniken –, solche Abläufe in Verfahren zu fassen und zu trainieren.
Spielen Sie im Team gedanklich die Fälle durch, durch die ein Unternehmen in Probleme oder Notlagen kommen kann.
Denken Sie darüber nach, wer dann was und wann kommunizieren und machen sollte.
Definieren Sie klare Rollen und Verantwortlichkeiten.

Sammeln Sie aus Störungen und Notsituationen der Vergangenheit Fakten und Abläufe.
Definieren Sie aus diesen Fällen ebenfalls Verfahren und Checklisten.
Trainieren sie solche Szenarien!

Als Krisen-Manager in Unternehmen, vor allem in zu scheitern drohenden Change-Prozessen oder Existenzkrisen, habe ich mit den Methoden aus dem Cockpit sehr gute Erfahrungen gesammelt.
Sie sind fester Bestandteil im Crew-Resource-Management (CRM).