Die genaue
Fehleranalyse ist die Basis eines funktionierenden
Qualitätsmanagements.
Als Psychologe ist Prof.
Dietrich Dörner einer der anerkanntesten
Verhaltensforscher. Zusammen mit dem Briten
James Reason ist er im Thema
Fehlerforschung einer der Wegbereiter im
Crew-Resource-Management (CRM).
Die Erfolgsgeschichte des CRM in der Luftfahrt beruht auf einem
wesentlichen Baustein:
der wissenschaftlichen Forschung.
Von Anfang an war man nicht gewillt, nur an den Symptomen rumzubasteln. Damit hatte das
Qualitäts- und Fehlermanagement in der Luftfahrt zuvor
keine wesentlichen Erfolge erzielt.
Meine Erkenntnis nach über 30 Jahren Cockpit und Unternehmensführung:
Bevor ich Qualitätsmanagement betreibe, muss ich erst einmal die
Fehlerarten und
Ursachen genau erforschen – und zwar dort, wo die Fehler entstehen. An diesen Stellen suche ich nach Lösungen, schaffe
Regeln und
Verfahren.
Das setzt genauere Kenntnisse der Fehlerforschung und
Analyse voraus.
Immer wieder erlebe ich, dass an „grünen Tischen“, weit über der Ebene der betroffenen operativen Bereiche, Qualitätsmanagement betrieben wird – und scheitert. Nicht selten treffe ich zudem auf
fehlendes oder zu oberflächliches
Fachwissen. Überschriften ersetzen keine Kapitel, Buzzwords keine Inhalte. Damit scheitert jedes Fehlermanagement.
Es hat einen Grund, weshalb
Fehlermanagement im CRM am
Ende der
Wirkungskette steht, und nicht am Anfang.
Für den Einstieg in die hochspannende Welt der menschlichen Fehler
empfehle ich gerne zwei Bücher:
Dietrich Dörner: Die Logik des Mißlingens. Strategisches Denken in komplexen Situationen.
und
James Reason: Menschliches Versagen – psychologische Risikofaktoren und moderne Technologien
