A Go-Around is always an Option – Fatale Fehlerketten vermeiden

A "Go-around" is always an option

Dieser Entscheidungsgrundsatz ist Piloten von Anfang an in die Wiege gelegt. Gute Piloten haben ihn verinnerlicht.

Ein „Go-around“ ist nichts anderes als ein rechtzeitiger Projektabbruch. So rechtzeitig, dass aus einzelnen Fehlern keine fatale Fehlerkette entstehen kann.

Ja, ein zweiter, oder manchmal dritter Versuch führt meistens zu Mehrkosten. Doch die Aussicht des Gelingens wächst enorm. Man lernt aus dem ersten Versuch und justiert nach.

Eine Bewertung, ob weitere Versuche überhaupt Sinn machen, die Ressourcen noch vorhanden sind (im Cockpit z.B. die verbleibende Kraftstoffmenge) und ein Limit, wann das Vorhaben endgültig abgebrochen wird, findet nach jedem Fehlversuch systematisch durch Cockpit-Crew statt.

So gibt in der Regel maximal drei Landeversuche. So vermeidet die Crew, dass die Risikobereitschaft und Ermüdung zu groß werden.

Auch ein komplettes Abbrechen und Ausweichen zu einem anderen Flughafen ist von Vornherein im Flugplan berücksichtigt.

So stellt der Kapitän sicher, dass Sie immer sicher am Boden ankommen, auch wenn es manchmal etwas entfernt von Ihrem eigentlichen Ziel ist.

Die Produktentwicklung langfristig erfolgreicher Unternehmen, wie Alphabet (Google) findet nach genau diesen Grundsätzen statt.

Die Neigung des Menschen besteht leider darin, an einem einmal gefassten Plan viel zu lange festzuhalten (Plan Continuation Error). Das führt meist zum Scheitern, in der Luftfahrt oft zum Tod.

Eine psychologisch sichere Umgebung und eine offene, bedrohungsfreie Führung von Mitarbeitern fördert die Bereitschaft, rechtzeitig das Kommando „Go-around“ zu geben.
Auf diese Weise sind Unternehmen und Organisationen nicht nur erfolgreicher und vermeiden fatale Verluste, sondern auch die Innovationsbereitschaft in den Teams steigt stark.

Zu diesem Thema empfehle ich auch das Buch von Jan Ulrich Hagen „Fatale Fehler…“ (Link zu buecher.de)

Aktivismus – Stress – Tunnelblick – Tod

Was in Unternehmen unbemerkt und unscheinbar beginnt, endet in Zeiten schneller und unbekannten Veränderungen häufig in fatalen Fehlerketten.

Fehlerketten, die man hätte vermeiden können, wenn wirksame Barrieren im Entscheidungs-Management installiert wären.

Ein wesentlicher Fehler einer solchen Kette ist es, an einem einmal beschlossenen Plan unbedingt festhalten zu wollen. Die Verhaltensforschung bezeichnet das als Plan Continuation Error (Link: Blog-Artikel von mir). Er tritt häufig in Kombination mit dem Bestätigungsfehler auf – ich sehe nur noch das, was meinem Wunschbild entspricht.

Führungskräfte, bis in die Executive-Ebene sind für das Erkennen und Vermeiden solcher fatalen Ereignisketten nicht geschult und trainiert.

Bei Privat-Piloten endet dieses Verhalten immer wieder tödlich. Die europäische Luftfahrtbehörde EASA wie auch die amerikanische Behörde für Verkehrssicherheit NTSB bieten speziell für diese Zielgruppe Kurse und Trainings an, die Elemente des Crew-Resource-Managements CRM (Link: unsere Website) auch für diese Piloten einüben.

In der Verkehrsluftfahrt sind durch das Einführen des CRM als Führungs- und Arbeitsmodell fatale Fehlerketten extrem selten geworden. Ständige Weiterbildung und regelmäßige Checks stellen das Einhalten der richtigen Führungs- und Verhaltensweisen im Team wie auch als Einzelner sicher. Ohne diese eingeübten Verhaltensmuster können Sie kein wirksames Fehlermanagement aufbauen.

Die Medizin belegt das. Durch das dem der Luftfahrt nachempfundenen CIRS (Link: Wikipedia - Critical Incident Reporting System) als Basis für ein nachhaltiges Fehlermanagement sollen fatale Fehlerketten in der Patientenversorgung deutlich reduziert werden. Bisher ist eine mit der Luftfahrt vergleichbare Patienten-Sicherheit in Kliniken nicht annähernd in Sicht.

Es fehlt die entsprechende Führungskultur dazu.

Genauso verhält es sich in anderen Unternehmen. Ein wirksames Fehlermanagement, basierend auf einer dazu notwendigen Führungskultur gibt es nur in den wenigsten Organisationen.

Und genau da liegt der Schlüssel für die robuste Resilienz und Innovationskraft einer Unternehmung.

Wann ändere ich mein Verhalten nachhaltig – das sagt die Wissenschaft

Im Moment beschäftige ich mich wieder sehr intensiv mit den Aussagen von Daniel Kahneman (Wikipedia) zu den Themen Selbstreflexion und Wege zur nachhaltigen Verhaltensänderung.

Anflug auf Madeira

Kahneman kommt in seinem sehr empfehlenswerten Buch "Schnelles Denken, langsames Denken" (Amazon) nicht nur zu der Auffassung, dass die Änderung der eigenen Haltung (nachhaltige Verhaltensänderung) die schwierigste Aufgabe für den Menschen überhaupt ist – sie ist auch sehr schwer lehrbar. Noch so vernunftsorientierte Zahlen, theoretische Modelle und Statistiken voller Wahrheit bewegen den Menschen leider nicht zu einer Änderung seiner eigenen Haltung. Das ist in von Kahneman ausgewerteten und selbst durchgeführten Studien vielfach belegt.

Der Mensch ändert seine Haltung am ehesten durch Vorleben (Vorbilder) sowie durch eigenes Erleben.

Beides kann ich in den, zusammen mit EASA-Trainingsexperten für Führungskräfte (nicht Piloten) entwickelten Szenarien bei mir im professionellen Airliner-Cockpit (A320) seit nun fast 10 Jahren wirksam für jeden Manager sicht- und erlebbar machen.

Daher gehört das Cockpit für mich noch immer, auch in meinen Mandaten, zum integrierten Bestandteil die Grundsätze und Regeln einer Lernenden Organisation nach dem Vorbild des Crew-Resouce-Management (Wikipedia) der Luftfahrt zu lehren und erfolgreich in der Führungspraxis umzusetzen.

Die Luftfahrt lebt diese Führungs- und Arbeitsregeln seit fast 4 Jahrzehnten vor.

Die K.O. Kriterien einer Lernenden Organisation

Zum Kulturwandel in Unternehmen gibt es viel (richtiges) Wissen, viele Halbwahrheiten und noch mehr kosmetische Rhetorik.

Der Erfolg des Wandels in der Führungs- und Arbeitskultur beginnt mit der Führung von Mitarbeitern/innen, und zwar ganz oben.

Die Erfüllung dreier Kriterien entscheiden dabei im Wesentlichen über den Erfolg:

• Das Vorhandensein einer psychologisch sicheren Atmosphäre innerhalb der hierarchischen Linien
• Die notwendige Zeit für Führungsaufgaben
• Vorbildhaftes Verhalten als Führungskraft

Fehlt nur eines dieser Kriterien, auch nur teilweise, ist eine Führungs- und Arbeitskultur, wie in einer Lernenden Organisation nach dem Vorbild des außerordentlich erfolgreichen Crew-Resource-Managements der Luftfahrt, nicht zu verwirklichen.

Sie scheitert, und endet in kosmetischen Maßnahmen, die letztlich mehr Frust hinterlassen als vor dem Change-Versuch.

Das Scheitern eines Kulturwandels und der damit verbundenen Changeprozesse ist immer ein Scheitern der oberen Führungskräfte.

Die größten Irrtümer in der Digitalisierung und die Folgen

Fast nirgendwo begegnen mir in der Praxis, bei der Einführung einer Lernenden Organisation in Unternehmen, so viel fatale Fehlerketten, wie in Digitalisierungs-Projekten.

Auf meinem einstündigen Flug über die tief winterliche Ostküste der USA von Boston nach New York JFK berichte ich (Video 12 Minuten) u.a. über die schlimmsten Irrtümer solcher Change-Vorhaben, auch in der Luftfahrt.

Leider hat gerade der Mittelstand wenig daraus gelernt und begeht diese Fehler immer wieder.

Die Verhaltensmuster in der Lernenden Organisation, wie ich sie einführe, verhindert solche Fehlentwicklungen. Sie unterbricht die fatalen Fehlerketten auch in Digitalisierung-Vorhaben.

Attribution-Error – größte Barriere für psychologische Sicherheit

In Phase 2 der Einführung einer Lernenden Organisation genügt es nicht mehr Wissen zu vermitteln und die erlernten Grund-Werkzeuge, wie z.B. FORDEC, zu trainieren.

Die Herausforderung besteht jetzt u.a. im richtigen Verhältnis zwischen Fremd- und Selbstwahrnehmung. Ideal wäre es, wenn sich beides deckt. Das ist jedoch Illusion und gelingt niemals.

Daher ist es neben einer richtigen, individuell angepassten und systematischen Kontrolle der Selbstwahrnehmung wichtig, auf welche Barrieren (z.B. Fehler) ich bei mir selbst, also in meiner Rolle, der Lernenden Organisation (Link zu meinem Blog-Artikel) achten muss.

Einer der größten Störer, der die Basis der Lernenden Organisation, die psychologische Sicherheit (Link zu meinem Blogartikel), sehr negativ beeinflusst, ist der Attribution-Error. Diesem Fehlertyp erliegen wir, egal in welcher Position und mit welcher Erfahrung, besonders häufig, neben dem Bestätigungsfehler und dem Plan-Continuation-Error.

So pflegen wir unsere Vorurteile, bewusst oder unbewusst.

Können wir das durch Selbstreflexion komplett vermeiden? Nein!

Egal wie gut wir darin sind, wir brauchen immer wieder Fremdreflexion, um den häufigsten menschlichen Fehlern und den daraus resultierenden Verhaltensmustern nicht zu erliegen. Das ist einer der Gründe, warum Verkehrspiloten regelmäßig in Checks und Recurrent-Trainings, also wiederkehrende Schulungen zu Themen des Crew-Resource-Managements (die Basis unserer Regeln der Lernenden Organisation) müssen.

In meinem kurzen Videoclip erläutere ich Ihnen aus der Praxis, wie sich der Attribution-Error zeigt und auswirkt.

Let it burn – erfolgreiches Krisenmanagement folgt klaren Regeln

In plötzlichen Krisen folgen wir unserem Unterbewusstsein. Und das wird schon aus Urzeiten von Aktivismus getrieben. Dabei fokussieren wir die (vermeintlich) größte Gefahr und widmen ihr unsere ganze Aufmerksamkeit. Was zu Zeiten des Säbelzahntigers noch ganz gut funktionierte, ist in komplexen Störfällen der heutigen Welt vollkommen untauglich.

Folge ich hier dem Bauchgefühl ist das meist der sichere Weg in eine fatale Fehlerkette.

James Reason, Daniel Kahnemann (Link zu unserer aktuellen Literaturliste) und Richard Taylor sind eine prominente Auswahl der Fehler- und Verhaltensforscher, die das Phänomen „Entscheiden“ seit Jahrzehnten genauer untersuchen und auch der Luftfahrt ab Anfang der 1980er Jahre Wege gezeigt haben, dass bis dahin dort tödliche Verhaltensmuster der Bauchentscheidung zu durchbrechen.

Neben dem Wissen darüber muss ich die Fähigkeit, nicht dem Bauch zu folgen, ständig trainieren. Die Fähigkeit ist flüchtig, wenn ich sie nicht ständig abrufe.

Diese Erkenntnis der modernen Verhaltensforschung hat die kommerzielle Luftfahrt in ihren regelmäßigen Trainings und Checks für Crews heute abgebildet. Jedes Crewmitglied hat die Pflicht, mehrmals jährlich diese umfänglichen Prüfungen zu absolvieren.

Sie sind fester Bestandteil des einzigartig erfolgreichen Führungs- und Arbeitsmodells der Luftfahrt, dem Crew-Resource-Management. Das wiederum ist die Basis für unseren Weg in die Lernende Organisation und ihren Regeln.

In meinem Video sehen Sie eine reale Situation, in der genau diese Regeln überlebenswichtig werden. Begleiten sie mich auf einem Flug von Innsbruck nach München, der plötzlich anders verlief als gedacht.

Bis dass der Tod uns scheidet – die fatale Führungskultur alter Schule

Immer wieder fragen mich Führungskräfte, dass sie es sich nicht vorstellen können, wie ein 1. Offizier dem Kapitän eines Verkehrsflugzeuges unwidersprochen in den Tod folgte, obwohl er den Fehler seines Chefs erkannte.

Im unten verlinkten Videoausschnitt des SRF sehen sie eine beeindruckende und zugleich erschütternde Rekonstruktion der letzten Minuten im Cockpit von Alitalia Flug 404 im Anflug auf Zürich im Jahr 1990. Der Absturz kostete alle Besatzungsmitglieder das Leben und wäre einfach vermeidbar gewesen, wenn die Piloten ein echtes Team gewesen wären.

Vor dem Wechsel des Führungs- und Arbeitsmodells in der Luftfahrt hin zum Crew-Resource-Management war das hier gezeigte Verhalten des Kapitäns gang und gäbe. So kam es fast wöchentlich zu Unfällen in der Verkehrsluftfahrt mit hunderten von Toten.

Bis Anfang der 90er-Jahre brauchte es, um einen Wandel der Führungs- und Fehlerkultur alleine in der westlichen Luftfahrtwelt nachhaltig durchzusetzen. Doch dann sank die Unfallquote steil und heute zählt die Kabine eines Verkehrsflugzeuges zum sichersten Aufenthaltsort weltweit.

Diese Mischung aus fehlender psychologischer Sicherheit, Gönnertum, Arroganz und dem Gefühl der eigenen Unfehlbarkeit spielt sich immer noch in sehr vielen hierarchischen Beziehungen in Unternehmen und Organisationen ab. Es verursacht zwar meist keine Toten, dafür viel wirtschaftlichen Verlust bis hin zur Existenzbedrohung, Leid und innere Kündigungen auf nahezu allen Ebenen.

Diese im Cockpit tödliche Mischung an Führungsverhalten ist den Kapitänen vor dem Crew-Resource-Management nicht bewußt gewesen. In Unternehmen ist sie es oft heute noch nicht.

Ein sicherer Ausweg aus Ineffizienz, fatalen Fehlerketten und Wettbewerbsunfähigkeit ist der Gang in die Lernende Organisation. Das weiß ich aus jahrelanger praktischer Erfahrung sicher.

Die Lernende Organisation und ihre von uns für die Praxis entwickelten Verhaltens-Regelwerke sind in meinem Modell dem Crew-Resource-Management eng angelehnt.

Dieses fatale Ereignis führte zu einem radikalen Wechsel der Führungskultur

Teneriffa, 27. März 1977, 17:06 Uhr Ortszeit:

Beim Zusammenstoß zweier nahezu voll besetzter Boeing 747 während des Startvorgangs in dichtem Nebel starben fast 600 Menschen.
 Mit dieser fatal endenden Fehlerkette und ihren grausamen Folgen begann die Entwicklung des Crew-Resource-Managements in der Verkehrsluftfahrt. 

Es ist der bisher schwerste Unfall in der Geschichte der zivilen Luftfahrt. 

Es war das Ereignis, das ein Fass zum Überlaufen brachte. Ein Fass, welches durch die rasant steigende Zahl von fatalen Flugzeugunfällen gefüllt wurde, ausgelöst durch vermeidbare menschliche Fehler. 

Fast immer war es die oberste Führungskraft, der Kapitän, der diese Fehlerkette nährte – bis in den Tod.

So auch hier. Kapitän van Zanten, Aushängeschild der KLM, Chefpilot und Ausbildungskapitän bei einer der renommiertesten Airlines der Welt machte einen durch Stress ausgelösten Anfängerfehler, den kein Crew-Mitglied im Cockpit verhinderte, obwohl er dem ersten Offizier und dem Bordingenieur aufgefallen war.
 

Es war das Ergebnis eines damals in der Luftfahrt steil hierarchisch geprägten Führungsstils gepaart mit Mikromanagement des Kapitäns, wie er mir hinter bunt geschmückten HR-Fassaden heute noch in Unternehmen, Kliniken und Organisationen in großer Mehrheit begegnet. 

Ich erzähle die Geschichte immer zu Beginn meiner Einführungs-Workshops zur Lernenden Organisation für Führungskräfte. Danach ist es stets still im Raum…

Psychologische Sicherheit ist kein Kuschelkurs!

Im Rahmen der 8 Phasen der Veränderung gehe ich auch auf das Thema psychologische Sicherheit als unbedingte Voraussetzung einer gut funktionierenden Learning Organization ein.
Nicht selten verwechseln Berater und Manager das mit dem Schaffen einer „Kuschelatmosphäre“ in Unternehmen. So wird es mir oft signalisiert.
Wir sind hier doch nicht im „Wir haben uns alle lieb“ Film, sagte mir vor kurzem, zu Beginn eines Mandats, eine Managerin. Genau da hat sie recht!

Auch Tischkicker, Obstkorb, Fitness-Club und Freikarten etc. haben nichts mit psychologischer Sicherheit zu tun.
 Materielle Dinge können psychologische Sicherheit weder herstellen noch erhalten.
Das sind lediglich fassadenhafte Äußerlichkeiten, die heute keinen Mitarbeiter mehr wirklich nachhaltig motivieren und binden.


Psychologische Sicherheit ist sehr anDisziplin, Regeln und klar vereinbarte, für jeden Mitarbeiter verbindliche Verhaltensmuster gekoppelt sowie – für Führungskräfte besonders wichtig – an vorbildhaftes Vorleben.

Mit Äußerlichkeiten hat man in der Luftfahrt die heute herrschende, sehr fehler- und reibungsarme Team-Atmosphäre nicht geschaffen, das war ein harter Weg auf der Straße von Verhaltensänderungen, vor allem für die Kapitäne.

Die 8 Phasen der Veränderung – deshalb scheitern die meisten Change-Prozesse in der Praxis

Change-Prozesse scheitern in 80 % der Fälle. Das ist hinlänglich bekannt, zig-fach kommentiert und es wird trotzdem nicht besser.

Warum scheitern "Changes" so oft?

Der weltberühmte Fehlerforscher James Reason liefert in seinem gut lesbaren "Abschieds"-Werk A Life in Error eine gute Begründung. Dass ich von dieser Herleitung so überzeugt bin, liegt an der Parallele zur Geschichte des Crew-Resource-Managements (CRM) der Luftfahrt.

Die zusammenfassende Erkenntnis von James Reason ist:

Der Erfolg von Veränderungs-Prozessen hin zu einer besseren Führungs- und Fehlerkultur erfordert zunächst eine Verhaltensänderung, basierend auf einer psychologisch sicheren Arbeitsatmosphäre.

Wir jedoch versuchen im Change meist die Strukturen, sprich die Organisation zu verändern. Das lässt sich ja prima in Excel und anderen Plan- oder Projektboards abbilden. Auf das Verhalten der Menschen in diesem Prozess, insbesondere der Führungskräfte, gehen wir gar nicht, oder nur am Rande ein.

Das Fundament der psychologischen Sicherheit (Blog-Artikel) fehlt gänzlich.

Die Organisation folgt im erfolgreichen Veränderungsprozess dem Verhalten, nicht umgekehrt.

Die von Reason beschrieben 8 Phasen eines Change-Prozesses

Phase 1 : Alles ist gut
Niemand sieht die Notwendigkeit einer Veränderung. Alle Manager sind zufrieden mit den Status quo. Sie glauben, sie haben KEIN Qualitäts- und Führungsproblem. Sie sind zufrieden mit der Art und Weise, wie sie ihre Effizienz steigern und Kosten einsparen.

Phase 2: Es muss sich etwas ändern. Wir wissen nicht, was
Die Manager erkennen die Notwendigkeit für Veränderungen, wissen aber nicht, in welche Richtung das gehen soll. Alle bisherigen Versuche sind fehlgeschlagen, die Öffentlichkeit hat sie dafür scharf kritisiert. Die bisherigen Qualitäts- und Führungsmaßstäbe erkennen sie als unzureichend, die Unzulänglichkeiten in der Fehler- und Führungskultur verstehen sie jedoch nicht oder ignorieren sie.

Phase 3: Wir wissen, was. Wir wissen nicht, wie
Das Management weiß, was es verändern muss, weiß aber nicht mit welchen Mitteln das geschehen soll. Sie erkennen, dass die bisherigen Maßstäbe ihrer Fehler- und Führungskultur nicht mehr angemessen sind. Sie wissen jedoch nicht, wie sie diese Kultur verändern können.

Phase 4: Wir wissen, wie. Wir glauben nicht, dass wir es schaffen
Das Management hat das Know-how für die notwendigen Veränderungen der Fehler- und Führungskultur erworben, zweifelt jedoch, ob das Unternehmen dafür bereit ist. Die laufenden Projekte übersteigen schon jetzt ihr Budget. Das Unternehmen hat Personalengpässe und Projekte, die im Moment wichtiger sind. Man verschiebt die Veränderungsvorhaben auf später.

Phase 5 : Nur kosmetische Veränderungen
Man fängt an, notwendige Veränderungsprozesse einzuleiten, jedoch nur in kosmetischer Form. Man sucht Abkürzungen auf dem Weg zum Ziel. Der Prozess wird weder verfolgt, noch auf seine Wirkung überprüft.

Phase 6: Änderungen zeigen keinen Erfolg
Man setzt Veränderungen um, stellt aber fest, dass sie keinen Vorteil erzeugen. Das Modell der veränderten Kultur passt nicht zur realen Welt.

Phase 7: Erfolg zu kurzfristig
Die Veränderung fängt an Früchte zu tragen, taugt jedoch nicht für die zukünftigen Herausforderungen. Das Modell ist nicht flexibel genug für unvorhergesehene und störende Ereignisse im Markt.

Phase 8: Erfolgreiche nachhaltige Umsetzung
Die Veränderung der Arbeits- und Führungskultur ist erfolgreich gelungen und stabil etabliert. Die neue Unternehmenskultur hält Schritt mit den sich schnell verändernden Anforderungen im Markt. Sie bringt dem Unternehmen kontinuierlich Vorteile in Effizienz, Qualität und Wettbewerb. Die Mitarbeiter haben attraktive Perspektiven und eine hohe Motivation.

Reason fand weiter heraus, dass jedes Unternehmen oder Organisation alle diese Phasen durchmacht und, dass nur die letzten beiden (7+8) wirklich sicht- und messbaren Erfolg bringen.

Die meisten Unternehmen brechen bereits bei Phase 3 oder 4 ab und beginnen irgendwann von vorne –  um wieder dort zu enden. Welchen Schaden und Frust das für Unternehmen und Mitarbeiter auslöst, können Sie sich vorstellen. Wir erleben es jeden Tag in der Praxis.

Hier noch einmal das erwähnte Buch:

Reason, J. (2013) A Life in Error - From Little Slips to Big Disasters, Ashgate, Farnham, England, Burlington, USA.

Amazon

Authentisch sein ist angesagt – doch welche Führungskraft ist es wirklich?

Führungskräfte sollen und wollen authentisch sein, das gehört heute zu den "must haves" guter Führung.

Doch wird der Begriff auch richtig verstanden?

Ich berichte Ihnen meine Erfahrungen dazu, und beschreibe Authentizität kurz, klar und prägnant, wie sie in einer Lernenden Organisation (Link zu meinem Blog-Artikel dazu) gemeint und gefordert wird.

Der schwärzeste Tag der Luftfahrt – die Geburtsstunde einer neuen Führungskultur

Dieses fatale Ereignis (Link zu STERN-Artikel dazu) vor über 40 Jahren, das fast 600 Menschen das Leben kostete, führte in der Luftfahrt weltweit zu einem kompletten Paradigmenwechsel bei Führung und Arbeit im Cockpit, in der Kabine, und später in der gesamten operativen Luftfahrt. Es setzte den entscheidenden Impuls zur Entwicklung des Crew-Resource-Management.

Es war im Wesentlichen das Führungsversagen einer obersten Führungskraft, dem Kapitän der KLM Boeing 747.

Flugkapitän van Zanten war das Aushängeschild der Airline, Chefpilot und sehr erfahren, auch in der Ausbildung anderer Piloten. Es war nicht ein einziger Fehler von ihm, der diese Katastrophe ausgelöst hat, sondern das falsche Verhalten dieses Kapitäns über Stunden, was, gespickt von ungünstigen Rahmenbedingungen, letztendlich zu einer fatalen Fehlerkette geführt hat.

Es war das Verhalten eines „Helden der Lüfte“, eines unkritisierten Machthabers im Cockpit, wie er damals in der Luftfahrt weithin zu finden war.

Es gab kein Verhaltensmuster der Menschen, die unter ihm arbeiteten, was ihn hätte stoppen können, ohne selbst gewaltige Nachteile in Kauf zu nehmen zu müssen.

Es ist eine Geschichte, wie sie heute in vielen Unternehmen, Kliniken und Organisationen täglich hunderte Male vorkommt, nur sterben dabei nicht unmittelbar so viele Menschen. Es gibt dort jedoch keine Lobby. Daher fehlt der entscheidende Impuls (Wille) und wirtschaftliche Druck es zu ändern.

Ab heute trainieren wir online und live aus dem Cockpit – in neuen Formaten

Heute habe ich in meinem YouTube-Kanal meine erste Live-Premiere gesendet.

Meiner Live-Premiere sind zahlreiche Abonnenten gefolgt und haben auch den Chat belebt. War ein neues, schönes Erlebnis 😊 In den nächsten Tagen folgen weitere Live-Premieren und kurz danach Live-Streams via YouTube.

Sie sehen die Aufzeichnung des ersten, kurzen Edutainment-Events auf YouTube von heute. Hier tritt der Unterhaltungswert, weil es absolute Premiere war, in den Vordergrund. Das Crew-Resource-Management schwingt jedoch, die Kenner unter Ihnen werden es bemerken, auch hier mit ;)

Sowohl im Simulator-Trainingszentrum in Hamburg als auch in unseren Lüneburger Räumen haben wir mittlerweile professionelle Studiotechnik installiert. Neben Profiton (Funk) und bis zu vier 4k Proficams können wir via Regiepult auch zwei PC´s live einspeisen.

In Hamburg werden wir, neben den schon jetzt praktizierten Live-Trainings via ZOOM etc. im A320 Simulator (3 feste, eine bewegliche 4k-Cam im Cockpit) nun auch Live-Sendungen via YouTube mit Live-Chat veranstalten.

In Lüneburg haben wir zudem einen zweiten Flight-Simulator mit professionellem Equipment installiert, den ich ebenfalls als Screen zuschalten kann. So kann ich, z.B. in Abend- oder Wochenendveranstaltungen, ohne großen Aufwand live online alle Trainingsformate zum Crew-Resource-Management und seinen Transfer in Unternehmen professionell mit interaktiven Trainingseinheiten bedienen.

In wenigen Tagen bekommen wir für den neuen hochmodernen, virtuellen Simulator extrem schnelle und mobile Hardware, die dann alles in 4k flüssig darstellen kann.

Das System ist transportabel und so kann ich zukünftig, mit einem 4k-Beamer ausgestattet, Crew-Resource-Management-Trainings und Workshops auch bei Ihnen vor Ort anschaulich und mit nachhaltigem Trainingseffekt veranstalten.

Somit haben wir jetzt vier Formate für unsere Seminare und Trainings zur Verfügung:

• In Hamburg live im professionellen A320-Simulator, wie er auch bei Airlines eingesetzt wird
• Vor Ort beim Kunden mit einem virtuellen aber professionellen Flight-Simulator (ich setze auch hier den A320 ein)
• Live Trainings und Seminare aus dem Cockpit in Hamburg via ZOOM etc.
• Live-Edutainment Sendungen rund um das Crew-Resource-Management und seinen Transfer in Unternehmen und andere Settings. via YouTube.

Im Laufe des Jahres folgt noch ein VR-Training zum Crew-Resource-Management.

Alle Trainings und Seminare werden von uns mit unseren Partnern didaktisch und methodisch professionell für das jeweilige Medium designt und inhaltlich immer an aktuelle, wissenschaftlich gefestigte Erkenntnisse angepasst.

Gerne stehe ich Ihnen für ein Gespräch bei uns im Cockpit zur Verfügung, natürlich auch via ZOOM oder Ihr Videokonferenz-Tool.

Entscheiden mit FORDEC – und das Bauchgefühl ?

Eine mir häufig gestellte Frage in meinen Mandaten und Trainings ist, ob man denn im Crew-Resource-Management mit FORDEC das Bauchgefühl gänzlich ausblenden muss.

Meine Antwort dazu:

nein, das muss man nicht und das kann man auch gar nicht, weil es übermenschlich wäre. Entscheidend ist, das Bauchgefühl an der richtigen Stelle einzusetzen und mit der individuellen Erfahrung im Leben zu koppeln.

Wo die richtige Stelle ist?

Das beantworte ich in meinem kurzen Clip zum Ende dieses sicher bemerkenswerten Jahres 2020.

Für den Start in das Jahr 2021 wünsche ich Ihnen viel Glück 🍀 Gesundheit, und ein Bauchgefühl immer an der richtigen Stelle 🍾🎉

Haben Sie noch irgendwelche Ideen?

 Got any ideas?

Diese Frage stellte Kapitän Chesley Sullenberger seinem 1. Offizier Jeff Skiles, wenige Momente bevor sie 2009 als Führungskräfte im Cockpit mit der perfekten Notwasserung ihres Airbus A320 auf dem Hudson River mitten in New York City eine Jahrhundertleistung vollbrachten.

Was meint diese Frage, ausgesprochen von einem Kapitän gegenüber seiner Crew?

Sie meint:

ich habe alles getan, was ich mir in dieser Situation vorstellen kann. Können Sie sich noch etwas anderes vorstellen, das uns helfen könnte, erfolgreicher zu sein, auch nur um einen Bruchteil?

Gute Teamleiter wissen, dass sie nicht alle Antworten haben und dass sie alle ihre Ressourcen einsetzen und ihr Team um Input bitten sollten, um die Erfolgswahrscheinlichkeit zu erhöhen.

Ähnlich handelte Kapitän Al Haynes 1989, als seine Cockpit-Crew zu viert einen dreimotorigen DC 10 Großraumjet (United Flug 232) mit über 300 Passagieren und Crewmitgliedern komplett ohne Hydraulik und damit ohne Steuermöglichkeit über die Ruder, nur mit Hilfe der beiden verbleibenden Flächentriebwerke auf einer Notlandebahn auf dem Provinzairport Sioux City in Iowa so herunterbrachte, dass zwei Drittel der Menschen im Flugzeug und die komplette Crew die harte Notlandung überlebten.

Bis heute haben über 1000 Piloten versucht, das Manöver im Simulator nachzufliegen – ohne Erfolg!

Beide Kapitäne waren gut durch das Führungsmodell Crew-Resource-Management geschult und trainiert. Beide Führungskräfte zeigten mit dieser Führung bis dahin einzigartige Teamleistungen.

Und jetzt fragen Sie, wo liegt die Botschaft?

Das kann ich Ihnen leicht beantworten: diese Frage höre ich in den Führungsetagen von Unternehmen, Kliniken und Organisationen so gut wie nie! Warum nicht?

Der Weg in die Lernende Organisation – mein Buch aus der Praxis

Im Oktober erscheint mein neues Buch. Es ist eine konzentrierte Beschreibung für den erfolgreichen Weg in die Lernende Organisation.

Mit dem Transfer des Crew-Resource-Managements der Verkehrsluftfahrt in Organisationen und Unternehmen gelingt es mir als Trainer, Mentor, Coach und Manager in recht kurzer Zeit notwendige und gravierende Veränderungen nachhaltig in die Praxis umzusetzen.

Das Ziel dabei ist weniger eine kurzfristige Kostenminimierung. Ergebnis des Changeprozesses ist die Fähigkeit als Organisation mit schnellen Veränderungen effizient und fehlerarm umzugehen.

Ich schreibe aus jahrzehntelanger Erfahrung und Praxis. Modell und Methode sind nicht nur wissenschaftlich weltweit anerkannt und tief erforscht, sondern nachweislich sehr erfolgreich.

Mein Handlungsgrundsatz ist: Gute Lotsen stehen nicht auf dem Deich und geben Ratschläge, sondern neben dem Kapitän auf der Brücke. Sie tragen Verantwortung für ihr Handeln und verstehen ihr Handwerk als Führungskraft, Mentor, Trainer und Mediator.

Ihr

Thomas Fengler

Fatale Fehlerketten verhindern – ein Praxisbeispiel

Der Start in Münster-Osnabrück am 21. August 2020 war außergewöhnlich anspruchsvoll. Mit fast 30 Grad Außentemperatur verlängerte sich die Startstrecke, die Startbahn ist mit 2.100m kurz, hinter der Startbahn stehen höhere Bäume und das Flugzeug war recht schwer. Alles noch im Limit, aber am Rande der Möglichkeiten. Zudem war ich alleine im Cockpit (Single-Pilot).

Die größte Herausforderung ist jetzt den Stress unter der Überforderung zu halten sowie aus kleineren Fehlern keine fatalen Fehlerketten entstehen zu lassen. Sicheres fachliches Können ist hier nur ein Teil der Lösung, der größere Teil liegt im situationsgerechten und richtigen Verhalten selbst.

Dafür gibt es im Crew-Resource-Management klare Verhaltensregeln, die genau diese Fehlerketten verhindern. Denn, die Verkettung von Fehlern im Cockpit kann sehr schnell tödlich werden.

Die Regeln gelten im Team, insbesondere für Führungskräfte, aber auch für die Selbstkontrolle und Reflexion, wenn man alleine agiert.

Die zwingende Voraussetzung ist der aktive und offene Umgang mit eigenen Fehlern.

Es ist die größte Hürde für Führungskräfte in Unternehmen und Organisationen. Die überwiegend herrschende Führungs- und Fehlerkultur verhindert das.

Die Folge: Ineffizienz, hohe Fehlerquoten und geringe Organisations-Resilienz.

Negativ verstärkend wirkt die gegenwärtige Pandemie.

Erfolgreiche Veränderung beginnt ganz oben – mit dem Verhalten der Leader. Sie beginnt weder mit organisatorischen Maßnahmen noch mitten in der Hierarchie.

Die Luftfahrt begann Ende der 1980er Jahre im Cockpit, beim Kapitän, mit dem Veränderungsprozess hin zum Crew-Resource-Management (CRM). Er ist der Chef im Flugzeug und damit der Schlüssel zum Erfolg für nachhaltige Veränderungen.

Der Transfer des CRM aus der Luftfahrt in Unternehmen ist sehr gut geeignet, zügig und erfolgreich die richtige Kultur für effiziente und fehlerarme (Zusammen)Arbeit, auch unter schnell wechselnden Umgebungsbedingungen, zu schaffen.

Modell und Methode sind wissenschaftlich fundiert, weltweit anerkannt und seit über 30 Jahren in der Praxis unvergleichlich erfolgreich.

Gerne mache ich Sie in einem praxisorientierten Workshop mit dem Crew-Resource-Management und seinen Transfer in Unternehmen vertraut.

Dazu komme ich auf Wunsch zu Ihnen – oder erfahren Sie gleich den Erfolg Ihrer erlernten Verhaltensänderung bei uns im Cockpit.

3 Regeln für klare (Krisen)Kommunikation

 Wir kommunizieren uns um Kopf und Kragen, auch und gerade als Führungskräfte.

Warum das besonders in Krisen und unter Druck fatal ist und wie es richtig geht, lernen Verkehrsflugzeug-Crews im Crew-Resource-Management der Verkehrsluftfahrt.

Effektive Kommunikation  ist ein wesentliches Element fehlerarmer und effektiver Team-Arbeit.

Wie Sie es richtig machen, erfahren Sie in meinem kurzen Video.

Bestätigungsfehler und Plan-Continuation-Error – nicht nur im Cockpit eine gefährliche Mischung

Die drei gefährlichsten Fehlertypen in Handlungsmustern von Menschen sind der Bestätigungsfehler und sein bester „Freund“ – der Plan-Continuation-Error.

Sie waren, bis zur Umsetzung des Führungs- und Arbeitsmodells Crew-Resource-Management (CRM) auch für eine große Anzahl von fatalen Flugzeugunglücken verantwortlich.

Heute bestimmen genau diese Fehlertypen das Gros der fatal endenden Fehlerketten in Organisationen.

Jeder Mensch unterliegt den beiden gefährlichen Fehlerschwestern fast täglich.

Bei Führungskräften haben daraus resultierende Fehlerketten meist einen Multiplikator, der, je höher man in der Hierarchie steigt, immer größer ausfällt.

Das Cockpit-Video ist Teil eines online-Trainings, das wir zusammen mit dem Arbeitgeberverband Region Braunschweig vor kurzem veranstaltet haben.

Darin zeige ich Ihnen an einem praktischen Beispiel, wie schnell und tückisch diese beiden Fehlertypen den Menschen eine Kette von Fehlern begehen lassen, wenn keine sicher funktionierenden Barrieren im Team existieren.

Die größte und wirksamste Schutzmauer gegen fatale Folgen solcher Fehlerketten ist eine Atmosphäre psychologischer Sicherheit, in der offene und richtige Kommunikation im Team und in Hierarchien stattfindet.