Produktivität und Effizienz in Unternehmen schnell und nachhaltig erhöhen – das Must Do – jetzt!

Die Welt um uns herum verändert sich zurzeit sehr schnell und wenig vorhersagbar. Solche Phasen gab es immer mal wieder, wenn auch nicht in der Dynamik.

Eine Erkenntnis jedoch ist viele Jahre alt und der Status ist nicht mehr veränderbar: In Deutschland und Europa steuern wir auf ein massives demografisches Problem zu bzw. sind in den Anfängen schon drin.

Ein paar Zahlen dazu aus Deutschland (Statista):

• in den nächsten 8-10 Jahren verlieren wir gut 7 Mio Arbeitskräfte (von 20 Mio Vollzeitkräften derzeit) durch Eintritt ins Rentenalter.
• Im Jahr 2021 sind 262.000 Arbeitskräfte in eine abschlagsfreie Frührente gegangen, bei 40.000 qualifizierten Zuwanderern. Wir benötigeten 10-mal so viele um nur den Status Quo zu halten. Kein Zuwanderungsgesetz der Welt wird das leisten.
• Im Jahr 2022 fehlen bereits 355.000 Fachkräfte, von insgesamt 35 Mio Voll- und Teilzeitkräften.
• Status der Produktivität 2022: sinkend, von 2009 bis 2021 Stillstand.
• Stand der Automatisierung (Digitalisierung): Eine der letzten Plätze aller Industrieländer.

In den Unternehmen und Organisationen spüren auch Sie bereits jeden Tag die Auswirkungen. Insbesondere in dienstleistungsorientierten Bereichen bricht die Leistung nach und nach ein.

Daher ist die demographische Herausforderung mein Thema schlechthin, vor dem Klimawandel, und vor allen anderen gesellschaftlichen Baustellen. Sie wird für die Lösung aller anderen Herausforderungen in unserer Gesellschaft der entscheidende Faktor, der über Gelingen oder Misslingen in diesem Land entscheidet – davon bin ich überzeugt.

Aus dem Cockpit in den Führungsalltag – schwere Gewitter über Köln

22.6.2023 – Es war die bisher schwerste Gewitterlage in diesem Jahr. Von West nach Ost zogen teils schwere Gewitter in dichter Linie über Deutschland.

Es geschah mit Ankündigung, so konnte ich das Szenario gut für eine Demo im Simulator nutzen, da ich die Lage parallel, in Echtzeit mit allen Ereignissen realitätsnah abbilden konnte.

Hier die Schlüsselszene (Videoausschnitt des Live-Mittschnitts), in der die Entscheidung über eine sichere Landung getroffen wurde.

Die wichtigen Erkenntnisse daraus für den Führungsalltag:

• Ereignisketten, bei denen wenig verfahrenserprobte Standard-Lösungen im Vorfeld absehbar sind, brauchen in der Vorbereitung schon einen Plan B, besser noch einen Plan C. Im Unternehmen sind das beispielsweise Innovationen, deren Ausgang nicht vorhersagbar sind.
• Schon in der Planung solcher Vorhaben, braucht es klare rote Linien, wie z.B. Budget-Limits, bei denen das Stopp-Signal für Plan A kommt. In der Luftfahrt gibt es diese Linien und jedem Kapitän sind sie präzise bekannt und eingeübt.
• Bei zu treffenden Entscheidungen außerhalb von Verfahren ist ein bewährtes Entscheidungs-Findungsmodell Pflicht. Die Luftfahrt nutzt u.a. FORDEC. Es lässt sich auch in Unternehmen und anderen Organisationen gut anwenden.

• Für Vorhaben dieser Art müssen klare, von jedem Teammitglied verstandene Ziele festgelegt sein. In der Luftfahrt ist das immer der sichere Flug. In Unternehmen ist das nicht so einfach. Planen Sie im Vorfeld ausreichend Zeit für einen klare, sehr konkrete Zielfindung ein. Eine von mir wahrgenommene große Schwäche in Unternehmen.
• Die Rollen im Team müssen eindeutig und klar geregelt und jedem bekannt sein. Dazu vergebene Verantwortung braucht eindeutige Entscheidungskompetenzen. So kann in der Luftfahrt z.B. von der Flug-Verkehrskontrolle (ATC) niemals ein Gewitterdurchflug erzwungen werden. Die Entscheidung über den Flugverlauf in kritischen Situationen liegt allein beim Kapitän des Flugzeuges.
• Planen Sie wirtschaftlich und logistisch den Plan B und C mit ein. Im Cockpit planen wir z.B. genug Kraftstoffreserven für die ungünstigste Variante des Flugverlaufs ein. Auch kommuniziert der Kapitän die Pläne B und C mit der Crew im Briefing und der betroffenen Bodenlogistik, um z.B. Passagiere ggf. vom Ausweichflughafen weiter zu transportieren oder dort kurzfristig unterzubringen. Hier erlebe ich in der unternehmerischen Führungspraxis schlimme Versäumnisse in Planung und Kommunikation. Das Konstrukt Unternehmenskommunikation ist in meiner Wahrnehmung oft sehr verbesserungswürdig und auf Fälle außerhalb von Regelabläufen nicht oder nur sehr rudimentär vorbereitet.
• Nach jedem Projekt, gerade aus solchen Situationen, erfolgt ein präzises und offenes De-Briefing. Fehler aller Beteiligten werden deutlich und direkt angesprochen und in einem Fehlermanagement-System verarbeitet. Daraus gehen zeitnah Handlungsempfehlungen für die Zukunft hervor, und werden an alle Beteiligten und andere betroffene Menschen im Unternehmen kommuniziert. Die Luftfahrt hat das ASRS (Aviation Safety Reporting System). Das Verarbeiten sicherheitsrelevanter Erkenntnisse erfolgt im ASRS weltweit innerhalb weniger Tage, in dringenden Fällen in wenigen Stunden. In Unternehmen und anderen Organisationen fehlt ein solches, wie aus dem Crew-Resource-Management = CRM (Themenseite von mir dazu) geborenes System komplett. Weitgehend fehlt es sogar in der Medizin bzw. Gesundheitsbranche.

Diese Erkenntnisse können Sie aus dem 5-Minuten Video-Ausschnitt des Fluges von Hamburg nach Köln ziehen. Den ganzen Flug (95 Minuten), einen Live-Mitschnitt, finden Sie auf meinem YouTube-Kanal oder direkt hier

Das erfolgreiche Umsetzen dieser Erkenntnisse ist an Verhaltensmuster einer Lernenden Organisation, insbesondere für Führungskräfte, beginnend ganz oben, gekoppelt.

Ich setze die Lernende Organisation in Führungs-Mandaten aus dem Modell des CRM der Luftfahrt in Unternehmen um. Das CRM ist das erfolgreichste Führungs- und Arbeitsmodell einer Lernenden Organisation weltweit.

Es macht die Luftfahrt nicht nur unvergleichlich sicher (fatale Fehlerketten werden vermieden), sondern auch operativ hocheffizient.

So ist auch das Ziel des CRM seit Start in den frühen 1980er-Jahre definiert.

In Deutschland gibt es nur sehr wenige Unternehmen, die in dieser Führungskultur arbeiten.

Die dringende Notwendigkeit einer solchen ist jedoch seit Beginn der 1990er-Jahre wissenschaftlich klar belegt und beschrieben, u.a. von Edgar Schein (Wikipedia).

Eine Lernende Organisation ermöglicht schnelle, richtige Entscheidungen bei unvorhersehbaren Veränderungen, schafft einen signifikanten Effizienz- und Produktivitätsgewinn, Innovation und einen deutlichen Wettbewerbsvorteil durch zufriedene Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in allen Hierarchien der Organisation.

Das Gelingen einer Lernenden Organisation liegt in einer deutlichen Verhaltensänderung der Führungskräfte in der Organisation, beginnend oben, ganz oben. Nur das ist das K.O.-Kriterium – nicht Wissen, nicht Strukturen und vor allem keine HR-Kosmetik.

In meinem „Verhaltenshaus“ sehen Sie klar, worauf es in der Praxis ankommt und in welcher Reihenfolge die Zielkultur einer Lernenden Organisation umgesetzt werden muss.

Alle anderen Change-Ansätze scheitern gänzlich oder zeigen keine nachhaltigen Erfolge.

Ihr Thomas Fengler (mehr über mich)

38-Stunden Woche, 4-Tage Woche, 42-Stunden Woche? Thema verfehlt

Mit dem Thema Arbeitszeit führen wir eine Diskussion am Thema vorbei.

Die Arbeitszeit ist nicht entscheidend, sondern die Leistung. Die ist im Wesentlichen durch Effizienz zu steigern. Effizienz bekomme ich nur durch zufriedene Mitarbeiter. Denn nur sie sind zu Spitzenleistungen bereit und fähig, unabhängig von der Wochenarbeitszeit.

Menschen, die zufrieden in ihrem Job sind, arbeiten gerne und finden ihre Balance, ob mit 38 oder 50 Stunden Wochenarbeitszeit. Das ist individuell.

Wir haben kein Arbeitszeitproblem, sondern ein Führungsproblem. Denn Führung bestimmt die Zufriedenheit, weil Führung die Bedingungen und die Beziehungen zu Menschen in einer Hierarchie bestimmt.

Attribution Error lässt Barriere brechen – fatale Fehlerkette nimmt ihren Lauf

Vor etwas mehr als 50 Jahren ereignete sich in Hamburg ein Flugzeugabsturz, der heute vielen der älteren Generation noch in Erinnerung ist und der im Führungs- und Arbeitsmodellmodell Crew-Resource-Management (unsere Basis der Lernenden Organisation) so nicht mehr passieren kann. Er ist ein Musterbeispiel vermeidbaren menschlichen Versagens aufgrund gebrochener Barrieren in einer Fehlerkette, die lange vor dem Unfall ihren Anfang hatte.

Am 6. September 1971 muss eine vollbesetzte Chartermaschine der in München ansässigen Fluggesellschaft Paninternational mit 121 Menschen an Bord unmittelbar nach dem Start auf der Autobahn A7 notlanden.  Sie erreicht gerade noch die Autobahn (die neue Fahrspur nach Norden war noch nicht für den Verkehr geöffnet), doch wenige Meter nach dem Aufsetzen zerschellt die Maschine an einem Brückenpfeiler und zerbricht in zwei Teile. 

22 Menschen sterben.

Co-Pilotin Elisabeth Friske hätte die entscheidende Barriere sein können, die diese fatal endende Fehlerkette hätte aufhalten können.

Sie sollte die Kanister mit dem Wasser für den Wet-Start (Triebwerkskühlung) checken, hat das aber aus Zeitmangel nicht gemacht.

Dem Hinweis eines Mitarbeiters vom Bodenpersonal beim öffnen eines der vermeintlichen Wasserkanister, es stinke merkwürdig stark nach Kerosin, entgegnete sie mit der lapidaren Bemerkung „Stinkt hier nicht alles nach Kerosin?“.

Diesen Hinweis ernst zu nehmen, hätte genügt, die Katastrophe abzuwenden.

Die unbestritten fliegerische Meisterleistung von Flugkapitän Reinhold Hüls rettete wenigstens 99 Menschen das Leben. Nie wieder danach ist es je einem Piloten gelungen, das Manöver im Simulator nachzufliegen. Alle verfehlen die Autobahn und zerschellen am Boden.

Piloten hatten vor der Einführung des Crew-Resource-Management in der Luftfahrt die „Helden“-Einstellung zu ihrer Tätigkeit. Sie fühlten sich Mitarbeitern ohne Streifen auf der Schulter überlegen. Das begünstigte den gefährlichen „Attribution-Error“. Er entsteht dadurch, dass ein Vorurteil oder das Gefühl der Überlegenheit gegenüber dem Sender dieses emotionale Attribut in den Mittelpunkt der Bewertung einer Nachricht stellt, nicht deren Inhalt.

Ein Fehler, der mir im Unternehmensalltag, vor allem bei höheren Führungskräften sehr oft begegnet.

Gepaart mit dem Bestätigungsfehler der Co-Pilotin, in Wasserkanistern kann nur Wasser sein, und dem Plan-Continuation-Error, wir müssen pünktlich starten, war die Nachlässigkeit eines Wartungstechnikers beim Abfüllen von Kerosin in dafür nicht vorgesehene Kanister in Düsseldorf zu einer tödlichen Falle für 22 Menschen geworden.

Vor Gericht wurden nur die zwei Wartungstechniker zu Haftstrafen verurteilt. Elisabeth Friske flog weiter.

1987 starb sie als Co-Pilotin beim Absturz des damaligen schleswig-holsteinischen Ministerpräsidenten Uwe Barschel an Bord eines Business-Jets beim Anflug auf Lübeck-Blankensee. Beide Piloten hatten eine Landung trotz ungeeigneter technischer und Ausbildungsvoraussetzungen nachts bei dichtem Nebel riskiert und streiften dabei den Sendemast eines Funkfeuers vor der Landebahn, weil sie viel zu tief anflogen.

Nur Uwe Barschel überlebte dieses Unglück schwer verletzt in dieser Mainacht 1987. Beide Piloten und der Sicherheits-Mitarbeiter starben in den Flammen.

Unternehmen kostet diese sehr häufige Form der Fehlerkombination zwar nur selten Menschenleben, vernichtet jedoch viel Geld, Innovation, Effizienz und Mitarbeiterzufriedenheit.

Bis dass der Tod uns scheidet – die fatale Führungskultur alter Schule

Immer wieder fragen mich Führungskräfte, dass sie es sich nicht vorstellen können, wie ein 1. Offizier dem Kapitän eines Verkehrsflugzeuges unwidersprochen in den Tod folgte, obwohl er den Fehler seines Chefs erkannte.

Im unten verlinkten Videoausschnitt des SRF sehen sie eine beeindruckende und zugleich erschütternde Rekonstruktion der letzten Minuten im Cockpit von Alitalia Flug 404 im Anflug auf Zürich im Jahr 1990. Der Absturz kostete alle Besatzungsmitglieder das Leben und wäre einfach vermeidbar gewesen, wenn die Piloten ein echtes Team gewesen wären.

Vor dem Wechsel des Führungs- und Arbeitsmodells in der Luftfahrt hin zum Crew-Resource-Management war das hier gezeigte Verhalten des Kapitäns gang und gäbe. So kam es fast wöchentlich zu Unfällen in der Verkehrsluftfahrt mit hunderten von Toten.

Bis Anfang der 90er-Jahre brauchte es, um einen Wandel der Führungs- und Fehlerkultur alleine in der westlichen Luftfahrtwelt nachhaltig durchzusetzen. Doch dann sank die Unfallquote steil und heute zählt die Kabine eines Verkehrsflugzeuges zum sichersten Aufenthaltsort weltweit.

Diese Mischung aus fehlender psychologischer Sicherheit, Gönnertum, Arroganz und dem Gefühl der eigenen Unfehlbarkeit spielt sich immer noch in sehr vielen hierarchischen Beziehungen in Unternehmen und Organisationen ab. Es verursacht zwar meist keine Toten, dafür viel wirtschaftlichen Verlust bis hin zur Existenzbedrohung, Leid und innere Kündigungen auf nahezu allen Ebenen.

Diese im Cockpit tödliche Mischung an Führungsverhalten ist den Kapitänen vor dem Crew-Resource-Management nicht bewußt gewesen. In Unternehmen ist sie es oft heute noch nicht.

Ein sicherer Ausweg aus Ineffizienz, fatalen Fehlerketten und Wettbewerbsunfähigkeit ist der Gang in die Lernende Organisation. Das weiß ich aus jahrelanger praktischer Erfahrung sicher.

Die Lernende Organisation und ihre von uns für die Praxis entwickelten Verhaltens-Regelwerke sind in meinem Modell dem Crew-Resource-Management eng angelehnt.

Fehler gemacht – jetzt drohende Fehlerkette konsequent unterbrechen

Im Schlechtwetter-Anflug auf Westerland passiert mir ein gravierender Fehler:
Am Einflugpunkt für das Instrumentenlandesystem ist die Geschwindigkeit noch viel zu hoch. Für einen Jet ist das eine potentiell gefährliche Situation, denn er kann nicht gut in der Luft "bremsen", vor allem im Sinkflug nicht.
Um ganz auf Nummer sicher zu gehen, hätte ich den Anflug jetzt abbrechen und ein neues Verfahren fliegen müssen.
So wird es gelehrt und ist in der Luftfahrt auch richtig. Es entspricht jedoch nicht der Realität in einem Unternehmen oder einer Klinik – und auch in der enorm unter Effizienzdruck stehenden Verkehrsluftfahrt nicht.
So ein Fehlanflug kostet nämlich mehrere tausend Euro und viel Zeit.
Das Crew-Resource-Management hat trotzdem dafür gesorgt, dass die Unfallrate in der Luftfahrt seit 30 Jahren ständig und deutlich sinkt.

Warum?

Für solche Situationen unter Druck haben Piloten Regeln und Verhaltensmuster gelernt und trainieren sie laufend.
Sie umfassen im Wesentlichen drei Elemente:

• Fly the Aircraft first
• Vermeide Aktivismus und Stress
• Behalte die Situationsübersicht

Der Pilot oder die Piloten setzen sich dafür rote Linien. Entscheidend dabei ist, seinen Fehler nicht nur rechtzeitig zu erkennen, sondern auch sofort und konsequent die Unterbrechung drohender Fehlerketten einzuleiten.
Das ist ein aktiver Prozess, der einen ehrlichen und offenen Umgang mit eigenen Fehlern zwingend macht! Und – Sie brauchen dafür stetes Training.

Sie schaffen das nur in einer dafür geeigneten, psychologisch sicheren Umgebung. Das heißt:

• keine Schuldzuweisungen
• keine Drohungen oder Vorwürfe
• keine Bestrafung

Das gilt auch sich selbst gegenüber. Sie machen Fehler, immer wieder.
Lernen und trainieren Sie, entspannt, offen und selbstverständlich damit umzugehen. Natürlich gilt das auch im Team.
Ohne dieses Selbstverständnis haben Sie keine Chance auf ein richtiges und wirkungsvolles Fehlermanagement. Und – ohne Training und ständige Reflexion geht es nicht! Das dafür nötige Verhalten entspricht nämlich nicht der menschlichen Natur.
Diese Großbaustelle muss in den meisten Unternehmen dringend behoben werden.
Erst dann können Sie wirkungsvoll über Effizienz, Fehlerreduzierung und Innovationsbereitschaft reden.

Alles lief nach Plan – und der Plan war falsch!

Der Wert eines guten Fehlermanagements entsteht nicht nur durch das Melden, Analysieren und Vermeiden von neuen Fehlern gleicher Art.
Auch durch das offene und unvoreingenommene Austauschen von erfolgreichen Verhaltensweisen außerhalb vorgeschriebener Verfahren, wird die Gefahr von möglichen Fehlerketten bei anderen vermieden. Verfahren werden verbessert, Checklisten korrigiert sowie Ausbildung und Trainings können schneller weiterentwickelt werden.

In der Luftfahrt ist das ASRS (Aviation Safety Reporting System) ein essentieller Bestandteil der exzellenten Sicherheits- und Fehlerkultur.
Mit Hilfe dieses immer weiter entwickelten Systems profitieren Crews weltweit von Erfahrungen einzelner Besatzungen, die Handlungen ohne fatale Konsequenzen begangen oder großen Schaden durch Übergehen der Verfahrensregeln vermieden haben.
Jeden Tag melden Crews bei sich selbst bemerktes Fehlverhalten oder außergewöhnliche Ereignisse, die nicht mit den festgelegten Verfahren in den Griff zu bekommen waren.

Der daraus entstehende Wert zur Steigerung und Erhaltung der Flugsicherheit und Effizienz ist enorm.
Dieses System bewahrt viele Menschen vor dem Tod durch unnötig doppelt begangene Fehler und nicht kommunizierte Verfahrensschwächen. Und es bewahrt die Airlines weltweit vor großen, wirtschaftlichen Schäden durch sich ständig wiederholende Fehler.

Die Voraussetzung, dass dieses System in der Luftfahrt so gut funktioniert, ist die psychologische Sicherheit im Team. Keiner hat Angst vor Bestrafung und Schuldzuweisung.
Es geht um das gemeinsame besser werden und Lernen aus den Erfahrungen und Fehlern anderer.
Erst mit dem Crew-Resource-Management (CRM) hat die Luftfahrt die dafür nötige Führungs- und Arbeitskultur geschaffen.

Im Folgenden berichte ich Ihnen zwei Beispiele aus dem aktuellen, öffentlichen NASA-Safety Report im Januar 2019.
Die NASA koordiniert das ASRS aller US-Airlines für die amerikanische Luftfahrtbehörde FAA und sorgt für den internationalen Austausch dieser Reports, seiner Erkenntnisse und Konsequenzen.
Ähnliches gibt es in Europa und Asien. Auch Russland und viele afrikanische Staaten haben begonnen sich diesem System anzuschließen.

Hier die beiden Beispiele:

Fall 1

Ein A320-Kapitän positionierte ein Flugzeug auf dem vereisten Vorfeld neu. Die Vorschriften und Regeln wurden befolgt und mit äußerster Sorgfalt durchgeführt, aber die herrschenden Bedingungen triumphierten schließlich über alle Verfahren und bereits getroffenen Vorsichtsmaßnahmen.

Operations beauftragte die Flugbesatzung, das Flugzeug an die Nordrampe zu versetzen, da aufgrund der witterungsbedingten, außergewöhnlichen Betriebsabläufe keine Gates mehr zur Verfügung standen. Ich (Kapitän) rief den Chefpiloten an, um zu berichten, was wir vorhaben. Das ist Bestandteil des SOP (Standard Operational Procedure).
Alle Sicherheitsvorkehrungen wurden von uns getroffen. Mir wurde von der Betriebsleitung mitgeteilt, dass auf unserem jetzigen Platz andere Flugzeuge geparkt werden sollten.
Wir haben die Freigabe der Bodenkontrolle erhalten und sind langsam und vorsichtig gerollt. Einweiser führten uns und ich rollte sehr langsam. Der leitende Einweiser signalisierte mir, mit zwei beleuchteten Einweiserstäben, geradeaus zu rollen, und die beiden Flächeneinweiser, ebenfalls mit beleuchteten Stäben, positionierten mich exakt.
Ich hielt das Flugzeug auf Signal des führenden Einweisers hin an, und wollte die Parkbremse setzen, als das Flugzeug plötzlich anfing, sich von selbst vorwärts zu bewegen. Vor uns lag eine Flughafenumzäunung aus Metalldraht und einige andere große Objekte auf der anderen Seite des Zauns. Als das gebremste Flugzeug schneller zu rutschen begann, hatte ich kein anderes Mittel als den Umkehrschub zu betätigen. Dadurch wurde das Flugzeug gestoppt. Aber es rutschte seitwärts nach links weg, da es keine Traktion auf der Rampe hatte. Das Triebwerk Nummer 2 streifte einen dort abgestellten Stromerzeuger leicht.

[Ergebnis nach Untersuchung des Zwischenfalls:
durch den gegen das Verfahren verstoßenden Gebrauch der Schubumkehr in dieser Situation verhinderte der Kapitän einen größeren Schaden]

Fall 2

Während mäßiger Turbulenzen begann der Kapitän einer B777, mit Genehmigung der Flugsicherung, zu steigen um in ruhigere Luftschichten zu gelangen. Die anschließenden Minuten forderten schlagartig und völlig unerwartet das ganze Können der Cockpitcrew.

Mehrere Flugzeuge unterhalb unserer Höhe hatten schwere Turbulenzen gemeldet. Wir waren bei FL370 (Flugfläche 370 = 37000 Fuß) in moderaten Turbulenzen. Wir begannen einen Steigflug auf FL390 (13.000m), aber bei FL378 hatten wir plötzlich die Kontrolle über die Fluggeschwindigkeit verloren. Es wurden zum Glück keine Grenzwerte für die zugelassene Fluggeschwindigkeit überschritten, weder nach unten noch nach oben.
Wir leiteten sofort manuell (Autopilot aus, automatische Schubkontrolle aus) den Sinkflug zurück auf FL370 (12.300m) ein und informierten die Flugsicherung. Als wir versuchten, den Sinkflug einzuleiten, stellten wir fest, dass wir keine Kontrolle über unsere Höhe hatten. Trotz Leistungshebel im Leerlauf und ausgefahrenen Luftbremsen hielt das Flugzeug die Höhe und wurde schneller. Wir surften einfach auf einer extremen Luftströmung, die verhinderte, dass wir sinken konnten.
Ich (Kapitän) musste äußerst sensibel mit der Hand steuern um einen gefährlichen Zustand zu verhindern.
Nach etwa einer Minute begann das Flugzeug ebenso plötzlich und heftig den Sinkflug, der uns schnell zurück auf FL370 brachte.
Es wurden danach keine weiteren heftigen Turbulenzen festgestellt.
Wir hatten etwa eine Minute lang keine Kontrolle über Fluggeschwindigkeit oder Höhe. Es gab keine WSI FPG (Weather Services International Flight Planning Guidance) für Turbulenzen auf unserer Flugstrecke in diesem Gebiet.
Wenn ich mich recht erinnere, erschien mir die Außentemperatur in dieser Höhe und Jahreszeit erheblich wärmer als normal.

[Ergebnis nach Untersuchung des Zwischenfalls:
durch das verfahrenswidrige, sofortige Abschalten des Autopiloten und der automatischen Schubkontrolle in dieser Höhe verhinderten die Piloten einen extrem gefährlichen Flugzustand durch zu hohe bzw. zu niedrige Geschwindigkeiten.]

In beiden Fällen verfügten die Kapitäne über sehr viel Erfahrung und eine exzellente Fach- und Crew-Resource-Management Ausbildung sowie umfangreiches Training.

Auch die Hudson-Landung von Kapitän Chesley Sullenberger im Jahr 2009 (Das Wunder vom Hudson) gelang nur, weil Sullenberger nicht nach Checkliste gehandelt hat. Der wesentliche Handgriff war, sofort nach dem Auftreten der doppelten Triebwerksstörung in 2.850 Fuß (950m) Höhe, die letztlich zum Ausfall beider Turbinen geführt hat, die Hilfsturbine (APU) einzuschalten um die Stromversorgung und elektrische Hydraulikpumpe (PTU) in Betrieb zu halten.
Dieser Punkt (APU einschalten) kam in der Checkliste erst an 15. Stelle!
Ein nahezu zeitgleicher, doppelter Triebwerkausfall unter 10.000 Fuß war bis dahin nicht in den Verfahren vorgesehen. Er ist auch bis dahin nie so vorgekommen.
Die Verfahren und Checklisten für die zweimotorigen Airbus-Flugzeuge wurden nach diesem Zwischenfall umgehend überarbeitet.

Erst eine genaue Analyse und die anschließende Veröffentlichung aller Ergebnisse von Störfällen kann im Crew-Resource-Management zur Verbesserung der weltweiten Sicherheitsstandards, Verfahren und Effizienz führen.
Denn, was ich nicht erfahre, kann ich auch nicht verbessern!

Erfolgreich arbeiten am Limit – Teil 1

Heute starte ich eine kleine, vierteilige Reihe mit konkreten Tipps für erfolgreiches Arbeiten am Limit – aus der Praxis des Crew-Resource-Managements (CRM).

Immer mehr Projekte laufen unter Druck – zeitlich, finanziell und personell.
Wollen Sie trotzdem Ihr Ziel fehlerarm, effizient, mit hoher Team-Motivation und ohne Überlastung erreichen, empfehle ich folgende Punkte aus der Cockpit-Praxis:

Tragen Sie vor dem Start alle relevanten Informationen zusammen

• Hier liegt bei vielen Projekten ein Kernproblem. Es wird, von Aktivismus und Hektik geleitet, zu viel „aus dem Ärmel“ gefahren
• Fakten sind die Basis für richtige Entscheidungen, nicht wage Vermutungen. Vor allem: seien Sie sich klar darüber, mit welchen Umgebungsfaktoren Sie starten
• Arbeiten Sie schon hier mit aktuellen, sorgfältig erstellten Checklisten. Gestartet wird erst, wenn die „Take off“-Checkliste erledigt ist
• Was Sie schon hier in Sorgfalt investieren, gewinnen Sie im Projekt mehrfach an Zeit. Sie ersparen sich und Ihrem Team vermeidbare Fehler
• Eine Cockpitcrew, die ohne genaue Informationen, z.B. über die Wetterverhältnisse, losfliegt, kann ein voll funktionsfähiges Flugzeug in eine fatale Situation bringen. Geben Sie sich also wirklich Mühe beim Sammeln der Informationen.

Planen Sie mit realistischen, nachvollziehbaren Werten

• Viele Planungen sind „Wunschkonzerte“ und basieren auf Illusionen und Vermutungen
• Setzen Sie nachvollziehbare und erreichbare Ziele. Alles andere frustriert mehr als es motiviert
• Überprüfen Sie Ihre Planzahlen und Bedingungen in kurzen Abständen, gerade zu Beginn eines Projektes
• Beziehen Sie das Team in die Planung und Bewertung mit ein, von Anfang an


Kommunizieren Sie das Projekt-Ziel mit Ihrem Team und versichern Sie sich, dass alle Teammitglieder dieses Ziel für erstrebenswert halten

• Ihr Ziel ist nicht automatisch das Ziel Ihres Teams
• Formulieren Sie das Ziel klar, transparent und eindeutig. Machen Sie das zu Beginn des Projektes
• Nehmen Sie Kritiker ernst und denken Sie über ihre Argumente nach bevor Sie mit schnellen Antworten reagieren. Parolen überzeugen nicht, Sie machen höchsten mundtot und Angst
• Ein Teammitglied ohne Zielüberzeugung bringt nicht selten ein Projekt zum Scheitern oder verzögert es gefährlich

Weiter zu Teil 2

Wie sieht ein effizientes Briefing aus?

Ein effizientes Briefing ist kurz und beschränkt sich auf die wirklich wichtigen Punkte.
Selbst bei 23, ihm bisher nicht bekannten Crew-Mitgliedern braucht ein guter Kapitän nur wenige Minuten dafür.
Wie sehr es ihm dabei auf das Team ankommt, wird an folgendem Videoausschnitt gut sichtbar.

Merke:

Vergleichen Sie das mal mit den Ihnen bekannten Meetings...

Advanced Crew Resource Management (ACRM) – ein vorbildliches Qualitätsmanagement

Drei wesentliche Erkenntnisse prägen das Crew-Resource-Management (CRM), nach 30 Jahren Forschung und Praxis:

• Um Fehlerketten zu vermeiden und Effizienz zu erhöhen, braucht es klar definierte Verhaltensmuster für Führungskräfte und Mitarbeiter (Team). Dazu gehören ebenso klare Regeln für die Kommunikation, Führen, Entscheiden sowie Stress- und Fehlermanagement.

• Möglichst viele Prozesse sollten standardisiert werden. Das schafft Freiraum um in  „nicht Standard-Situationen“ Kapazitäten stressarm nutzen zu können.

• Sowohl Verhaltensweisen als auch Prozesse müssen laufend trainiert werden.

Ab Mitte der 1990er-Jahre war schnell klar: diese drei zentralen Erkenntnisse müssen miteinander verknüpft werden.
Erst dann bekommt man das gewünschte Ergebnis an Qualität (Sicherheit) und Effizienz.
Diese Verknüpfung muss laufend überprüft und dynamisch gestaltet sein.
Heraus kam ein Prozess, der einer systematischen und laufenden Entwicklung untersteht.
Dabei wird präzise darauf geachtet, dass keiner der drei Punkte sich widersprechen oder gegenseitig stören.
Um die Voraussetzungen dafür zu erfüllen, starteten die Airlines in der zweiten Hälfte der
1990-Jahre, in enger Abstimmung mit der amerikanischen Luftfahrtbehörde FAA und der CRM-Forschung, im Rahmen des neuen Qualitätsmanagements das
Advanced Crew Resource Management (ACRM)-Training.

Hier sind folgende Punkte von zentraler Bedeutung:

• Verhaltensmuster, Verfahren und Training müssen laufend eng aufeinander abgestimmt werden. Alle Verfahren sind zu berücksichtigen. In der Luftfahrt unterteilen sich die Standardverfahren (SOP´s) in drei Kategorien: normal, abnormal und emergency.

• Alle theoretischen Erkenntnisse sowie alle daraufhin angepassten Verhaltensregeln und Verfahren sind unter realistischen Bedingungen regelmäßig zu evaluieren. Das geschieht in sogenannten Line-Operation-Evaluation (LOE) Tests und Audits.

• Die o.g. Abstimmungen von Verfahren und Trainings sind individuell auf die Voraussetzungen und Bedürfnisse der Airlines zu gestalten. Dazu werden im Rahmen der Audits (z.B. LOSA, mein Artikel dazu) jeweils konkrete Inhalte festgeschrieben. Es werden dafür nur FAA zertifizierte Trainingsentwickler und Trainer eingesetzt.

• Die LOE Tests und Audits werden in Simulatoren wie auch im realen Flugbetrieb durch speziell geschulte und FAA zertifizierte Psychologen, Techniker und Kapitäne durchgeführt.

Nur so erreichte die Luftfahrt eine bisher einzigartige Sicherheits- (Qualitäts) und Arbeitskultur bei enorm hoher Effizienz.

No more change please

Es ist das bedrohliche Unwort unserer Zeit geworden: „Change-Management“.

Kaum ein Unternehmen stolpert nicht ständig von einem Change-Projekt ins nächste.
Kaum ein Manager und schon gar keine Mitarbeiter verstehen den Grund, warum schon wieder ein „Change“ stattfindet.
In den vielen Gesprächen mit Führungskräften aller Ebenen bemerke ich eine Ermüdung bei diesem Thema. Sie fühlen sich in einem nie endenden Nebel gefangen.

Viele Studien besagen, dass seit der Einführung von sogenannten Change-Prozessen in den
1970er-Jahren diese konstant zu 60-70% scheitern.
Sie lähmen Unternehmen über lange Zeiträume, kommen selten zu dem Ergebnis, das sie liefern sollen und sind, wenn einigermaßen am Ziel, oft mit enormen Kollateralschäden verbunden.
Sie erzeugen eine hohe Fluktuation, vor allem bei den Leistungsträgern und Fachkräften.
Krankenstände steigen und die Zahl der Mitarbeiter mit innerer Kündigung wächst.
Endgültig zu versagen drohen Change-Prozesse in Zeiten schneller werdender Veränderungen durch neue Technologien und Globalisierung. Die Halbwertzeit von Entscheidungen, Produkten und Dienstleistungen sinkt stetig.
Außer, dass immer neue „Buzzwords“ für diese Phänomene benutzt werden, ändert sich in den Unternehmen wenig.

Warum erzielen Change-Vorhaben oft einen so gravierenden Misserfolg?

Die Antwort darauf gibt in großen Teilen die Geschichte und Praxis des
Crew-Resource-Managements der Verkehrsluftfahrt.

Die Luftfahrt lebt seit Anfang der 1980er-Jahre in gewaltigen Veränderungen:

• Sie wurde Massenverkehrsmittel.

• Mit dem Airbus A320 zog die Digitalisierung mit Wucht ins Cockpit ein.

• Aus den 3 bis 4 Mann im Cockpit wurden in allen Flugzeugkategorien in kürzester Zeit 2 Piloten. Auch ein Airbus A380 wird von nur 2 Piloten geflogen.

• Mit dem Aufkommen der Billigairlines verkürzten sich die Ground-Handling-Zeiten auf 20 Minuten im Kurz- und Mittelstreckenverkehr sowie 2 Stunden im Langstreckengeschäft.

• Die Crews wurden internationaler und wechseln häufig.

• Die Wartungszeit der Flugzeuge wurde in nur 20 Jahren um 50% kürzer.

• Der Luftraum wird immer voller. Es befinden sich ständig mehr als 1 Million Menschen in der Luft, an jedem Tag im Jahr.

Das alles ereignete sich in einem Zeitraum von rund 30 Jahren.
Trotzdem schaffte es die Verkehrsluftfahrt, zum sichersten Arbeitsplatz der Menschheitsgeschichte zu werden.
Heute verliert eine renommierte Airline alle 50 Jahre ein Flugzeug, bald wird es alle 100 Jahre sein.
Dabei widersprechen sich Sicherheit und Effizienz hier keineswegs, wie Sie an den Fakten zur Veränderung sehen.

Warum funktioniert das in der Luftfahrt und nicht in anderen Bereichen der Arbeitswelt?

Ist es die moderne Technik, die das Fliegen so sicher und effizient macht? Nein!
Die Entwicklung und die Forschung zeigen, dass auch modernste und zuverlässigste Technik nicht in der Lage ist, Fehler zu verhindern. Die digitalen Cockpits ließen sogar kurzzeitig die Unfallzahlen wieder steigen.

Beschäftigt man sich eingehend mit der Forschung im Crew-Resource-Management (CRM), dem Führungs- und Arbeitsmodell der Luftfahrt seit nunmehr 30 Jahren, so stößt man auf ein verblüffendes Phänomen:
die Begriffe „Change“ oder „Changemanagement“ haben dort, trotz der gewaltigen und ständigen Veränderungen, nie Einzug gefunden.

Dabei entwickelt sich auch das CRM schnell und stetig weiter. Es ist jetzt in der 6. Entwicklungsstufe und fordert die weltweite Gemeinschaft von Wissenschaft, Airlines, Herstellern, Ground-Services, Flughäfen, Flugverkehrskontrolle, Behörden und Gesetzgeber und last but not least die Crews in Cockpit und Kabine immer wieder aufs Neue heraus.
Hier sehen Sie, dass in dieser Gemeinschaft die unterschiedlichsten Berufsgruppen miteinander arbeiten.
Auch die verschiedensten Bildungsgrade treffen aufeinander: vom einfachen Arbeiter bis zum höchsten Akademiker – und das in einem hochsensiblen Umfeld.
Alle müssen so miteinander arbeiten, dass ein Flugzeug nahezu rund um die Uhr hunderte Menschen bei fast jedem Wetter um den Globus transportiert, mit einer Sicherheit und Präzision, die weltweit einzigartig ist.

Wie funktioniert das also, ohne das Damoklesschwert „Change“?

Die Antwort ist eigentlich simpel und basiert auf einer lange bekannten Erkenntnis der Psychologen:

Der Mensch mag keine Veränderungen. Davor hat er Angst! Die will er nicht. Der Mensch ist ein Gewohnheitstier.
Aber: der Mensch ist neugierig und lernt gerne dazu. Es müssen nur die richtigen Voraussetzungen dafür geschaffen werden. Dazu gehören nachvollziehbare Strukturen und Regeln, Vertrauen und Wohlwollen („psychologische Sicherheit“) und vor allem die Beteiligung aller am Lernprozess.
So wurde im CRM der Begriff der „learning organisation“ gewählt.

Die lernende Organisation prägen folgende Punkte:

• Lernende Organisationen sind ein Prozess und werden auch so gelebt. Das bedeutet, sie sind Vektoren, ohne Ende. Das macht sie selbstverständlich und definiert keine Ausnahmesituation.

• Alle in ihr gestalteten Vorgänge erfüllen die oben genannten Voraussetzungen. Das betrifft alle Elemente, wie Kommunikation, Führung, Entscheidungsfindung, Stressmanagement und der Umgang mit Fehlern.

• Alle Prozesse werden nach klaren, für alle Beteiligten transparenten und verständlichen Regeln definiert und, wo es geht, standardisiert.

• Das Team und das Individuum und ihre ständige Weiterentwicklung sind in allen Prozessen zentraler Bestandteil.

• Alle an der lernenden Organisation beteiligten Partner kennen und verstehen diese Regeln und ihre Ziele. Das sind in der Luftfahrt sogar die staatlichen Instanzen - über alle Ländergrenzen hinweg.

• Die Kommunikation untereinander erfolgt offen und angstfrei. Die Nachricht steht im Mittelpunkt, nicht der Überbringer.

Die Manager und Entwickler dieser ständig währenden Lernprozesse gehören zu der Organisation, sie sind stets präsenter Bestandteil. Das zeichnet vor allem die Forschung und staatlichen Instanzen aus. Nur so können z. B. Zwischen- und Unfälle vorurteilsfrei und unter engagierter Beteiligung aller vollständig aufgeklärt werden.

Der Mensch steht in der Gestaltung und Weiterentwicklung der Prozesse im Vordergrund, und sein Umgang mit der Technik, nicht die Technik selbst!
Deshalb wird auch nicht jeder Technik-Hype sofort in Flugzeuge eingebaut. Und trotzdem ist das Cockpit heute ein nahezu papierloser Arbeitsplatz geworden, der von Crews auch als solcher angenommen wird. Sind sie doch an der Gestaltung aktiv beteiligt.

Vergleichen Sie jetzt die beschriebenen Punkte mit denen praktizierter „Change-Vorgänge“.
Dann wird Ihnen schnell klar, warum „Change-Management“ so selten funktioniert und immer wieder und immer schneller Unternehmen bis in den Untergang treibt.

Der Begriff kommt daher in meinen Mandaten auch nicht vor. Ich habe ihn seit langem abgeschafft und durch die Gestaltung von lernenden Organisationen ersetzt.
Und noch etwas gehört in diesem Zusammenhang gestrichen: nebulöse und unpräzise Buzzwords.
Sie kommen in meiner Praxis auch nicht vor.
Im CRM haben diese Nebelkerzen in 3 Jahrzehnten nie Einzug gefunden, obwohl die Crews in Cockpit und Kabine, am Boden und in den Verkehrsleitstellen an hochmodernen, extrem effizienten und vor allem einzigartig sicheren Plätzen arbeiten.

Diese Erkenntnisse sind nicht geheim und eigentlich auch nicht neu.
Neu wäre es für Unternehmen, Kliniken und Organisationen, sie konsequent in ihrer eignen Welt umzusetzen.
Sicher, es dauert ein wenig, erfordert Geduld, Beharrlichkeit, Lernbereitschaft, Demut, Ehrlichkeit (auch sich selbst gegenüber), Vertrauen und Wohlwollen.

Meine Erfahrung ist: die Menschen folgen und vertrauen Ihnen auf diesem Weg, wenn Sie das richtige Vorbild abgeben, nur Mut!

Quellen:

Lee, M., and Edmondson, A. (2018) Self-managing organizations: Exploring the limits of less-hierarchical organizing, Research in Organizational Behavior, Research in Organizational Behavior.

Edmondson, A. (1999) Psychological Safety and Learning Behavior in Work Teams, Administrative Science Quarterly, Administrative Science Quarterly 44, 350–383.

Kanki, B. G., Helmreich, R. L., and Anca, J. (2010) Crew Resource Management, Second Edition, Elsevier, Amsterdam