Fehlermanagement – Anwendung des Schweizer-Käse-Modells – ein Beispiel aus der Praxis

Eine häufige Frage an mich ist:

kann man das Fehlermanagement mit dem Schweizer-Käse-Modell (Link Wikipedia) von James Reason auch für sich selbst anwenden, außerhalb eines Teams?

Ja, das kann man. Die Barrieren für bestimmte Warnsignale kann man für sich selbst abrufbar machen, wenn es die Situation erfordert. Es erfordert Training und einige Übung in der Selbstreflexion.

Sie können so vermeiden, dass aus einzelnen Fehlern eine fatale Fehlerkette wird. In der Luftfahrt ist eine solche Fehlerkette oft tödlich, in Unternehmen mindestens sehr leidvoll und teuer.

In diesem kurzen Video erleben Sie ein Beispiel aus der Praxis, das mir vor einigen Tagen selbst im Cockpit passiert ist.

In den ersten knapp 2 Minuten sehen Sie die original Situation im Cockpit. Ich mache hier, einen zunächst unbemerkten Fehler, der mir durch eine in meinem Kopf fest etablierte Barriere auffällt und dadurch nicht zu einer gefährlichen Fehlerkette anwächst.

Im De-Briefing ab ca. Minute 2 erkläre ich genau, wie es funktioniert.

Lernen Sie über Ihre Fehler öffentlich zu sprechen – das De-Briefing

In meinem Edutainment-Format auf YouTube (Link zum Kanal) gehört zu jedem Simulator-Flug ein De-Briefing. Dort spreche ich vor allem meine Fehler an, die ich während eines Live-Mittschnitts von anspruchsvollen Flügen gemacht habe – komplett öffentlich.

Über eigene Fehler zu sprechen, ist nicht leicht. Es ist jedoch ein „Must Have“ guter Führung.

Führungskräfte ohne die Fähigkeit zur Selbstreflexion führen meist schlecht. Ihr Verhalten ist nicht authentisch. Das ist Stand der Verhaltensforschung.

Selbstreflexion muss jeder Mensch lernen, die Fähigkeit dazu ist nicht angeboren. Selbstreflexion ergänzt die notwendige Fremdreflexion (Feedback). Nur beides zusammen führt zu gutem und richtigen Führungsverhalten und lässt Sie als Führungskraft ständig besser werden.

Als Verkehrspilot bin ich gewohnt, mehrfach jährlich, auch unangekündigt, von Instruktoren, Psychologen und Soziologen beurteilt zu werden. Zu 50% fachlich, zu 50% als Führungskraft.

Das ist Bestandteil des Führungs- und Arbeitsmodells Crew-Resource-Management (Link zu meiner Themen-Website) der Luftfahrt. Es ist wichtig, vor allem für Kapitäne, sich die eigene  Fehlbarkeit ständig vor Augen zu führen. Sich ständig bewusst zu sein, egal wie erfahren man ist, jederzeit Fehler begehen zu können, ist im Cockpit überlebenswichtig.

Das Crew-Resource-Management ist eine Form der Lernenden Organisation. Selbst- und Fremdreflexion sind darin eine unaufgeregte, täglich trainierte Selbstverständlichkeit.

So gehört auch zu jedem Tag einer Crew das De-Briefing. Es ist Pflicht und wird in guten Airlines für das Fehlermanagement protokolliert. Es ist eine Mischung aus Fremd- und Selbstreflexion und sollte in jeder Lernenden Organisation Pflichtprogramm sein.

Außerhalb der Luftfahrt, selbst in der Medizin, ist diese Kultur leider sehr unterentwickelt. Die jährlichen Studien zu Führungsqualität und Mitarbeiterzufriedenheit (z.B. Gallup) belegen das eindrücklich.

Let it burn! Die Faktoren richtigen Handelns unter Druck

Nicht was (wer) den meisten Lärm macht ist wichtig!

In der Luftfahrt haben wir für plötzlich auftretende Krisen, in der schnelle, aber richtige Entscheidungen überlebenswichtig sind, klare und gut eingeübte Team- und Verhaltensregeln.

Vom ersten Handgriff bis zur Entscheidung ohne vorhandenes Verfahren – wir arbeiten ruhig, sortiert und kommunizieren kurz und prägnant.

In diesem Video erfahren Sie an einem Fallbeispiel, warum Regeln wie "Fly the Aircraft First" und Modelle wie FORDEC so wichtig für gute und zielführende Entscheidungen sind. Sie sehen auch, wie selbst komplexe Situationen im Zusammenspiel mit Verfahren und Entscheidungsfindung unter Druck schnell aufgelöst werden können.

Und, last but not least, warum De-Briefings sehr wichtig für ein gutes Fehlermanagement sind.

Zum Ende des Videos fasse ich in meinem De-Briefing noch einmal die wichtigsten Erkenntnisse zusammen und baue die Brücke zu Ihren richtigen Handlungsmustern als Führungskraft.

Es sollte ein ganz normaler, kurzer Flug werden, bei bestem Wetter...

Die K.O. Kriterien einer Lernenden Organisation

Zum Kulturwandel in Unternehmen gibt es viel (richtiges) Wissen, viele Halbwahrheiten und noch mehr kosmetische Rhetorik.

Der Erfolg des Wandels in der Führungs- und Arbeitskultur beginnt mit der Führung von Mitarbeitern/innen, und zwar ganz oben.

Die Erfüllung dreier Kriterien entscheiden dabei im Wesentlichen über den Erfolg:

• Das Vorhandensein einer psychologisch sicheren Atmosphäre innerhalb der hierarchischen Linien
• Die notwendige Zeit für Führungsaufgaben
• Vorbildhaftes Verhalten als Führungskraft

Fehlt nur eines dieser Kriterien, auch nur teilweise, ist eine Führungs- und Arbeitskultur, wie in einer Lernenden Organisation nach dem Vorbild des außerordentlich erfolgreichen Crew-Resource-Managements der Luftfahrt, nicht zu verwirklichen.

Sie scheitert, und endet in kosmetischen Maßnahmen, die letztlich mehr Frust hinterlassen als vor dem Change-Versuch.

Das Scheitern eines Kulturwandels und der damit verbundenen Changeprozesse ist immer ein Scheitern der oberen Führungskräfte.

Attribution-Error – größte Barriere für psychologische Sicherheit

In Phase 2 der Einführung einer Lernenden Organisation genügt es nicht mehr Wissen zu vermitteln und die erlernten Grund-Werkzeuge, wie z.B. FORDEC, zu trainieren.

Die Herausforderung besteht jetzt u.a. im richtigen Verhältnis zwischen Fremd- und Selbstwahrnehmung. Ideal wäre es, wenn sich beides deckt. Das ist jedoch Illusion und gelingt niemals.

Daher ist es neben einer richtigen, individuell angepassten und systematischen Kontrolle der Selbstwahrnehmung wichtig, auf welche Barrieren (z.B. Fehler) ich bei mir selbst, also in meiner Rolle, der Lernenden Organisation (Link zu meinem Blog-Artikel) achten muss.

Einer der größten Störer, der die Basis der Lernenden Organisation, die psychologische Sicherheit (Link zu meinem Blogartikel), sehr negativ beeinflusst, ist der Attribution-Error. Diesem Fehlertyp erliegen wir, egal in welcher Position und mit welcher Erfahrung, besonders häufig, neben dem Bestätigungsfehler und dem Plan-Continuation-Error.

So pflegen wir unsere Vorurteile, bewusst oder unbewusst.

Können wir das durch Selbstreflexion komplett vermeiden? Nein!

Egal wie gut wir darin sind, wir brauchen immer wieder Fremdreflexion, um den häufigsten menschlichen Fehlern und den daraus resultierenden Verhaltensmustern nicht zu erliegen. Das ist einer der Gründe, warum Verkehrspiloten regelmäßig in Checks und Recurrent-Trainings, also wiederkehrende Schulungen zu Themen des Crew-Resource-Managements (die Basis unserer Regeln der Lernenden Organisation) müssen.

In meinem kurzen Videoclip erläutere ich Ihnen aus der Praxis, wie sich der Attribution-Error zeigt und auswirkt.

Bis dass der Tod uns scheidet – die fatale Führungskultur alter Schule

Immer wieder fragen mich Führungskräfte, dass sie es sich nicht vorstellen können, wie ein 1. Offizier dem Kapitän eines Verkehrsflugzeuges unwidersprochen in den Tod folgte, obwohl er den Fehler seines Chefs erkannte.

Im unten verlinkten Videoausschnitt des SRF sehen sie eine beeindruckende und zugleich erschütternde Rekonstruktion der letzten Minuten im Cockpit von Alitalia Flug 404 im Anflug auf Zürich im Jahr 1990. Der Absturz kostete alle Besatzungsmitglieder das Leben und wäre einfach vermeidbar gewesen, wenn die Piloten ein echtes Team gewesen wären.

Vor dem Wechsel des Führungs- und Arbeitsmodells in der Luftfahrt hin zum Crew-Resource-Management war das hier gezeigte Verhalten des Kapitäns gang und gäbe. So kam es fast wöchentlich zu Unfällen in der Verkehrsluftfahrt mit hunderten von Toten.

Bis Anfang der 90er-Jahre brauchte es, um einen Wandel der Führungs- und Fehlerkultur alleine in der westlichen Luftfahrtwelt nachhaltig durchzusetzen. Doch dann sank die Unfallquote steil und heute zählt die Kabine eines Verkehrsflugzeuges zum sichersten Aufenthaltsort weltweit.

Diese Mischung aus fehlender psychologischer Sicherheit, Gönnertum, Arroganz und dem Gefühl der eigenen Unfehlbarkeit spielt sich immer noch in sehr vielen hierarchischen Beziehungen in Unternehmen und Organisationen ab. Es verursacht zwar meist keine Toten, dafür viel wirtschaftlichen Verlust bis hin zur Existenzbedrohung, Leid und innere Kündigungen auf nahezu allen Ebenen.

Diese im Cockpit tödliche Mischung an Führungsverhalten ist den Kapitänen vor dem Crew-Resource-Management nicht bewußt gewesen. In Unternehmen ist sie es oft heute noch nicht.

Ein sicherer Ausweg aus Ineffizienz, fatalen Fehlerketten und Wettbewerbsunfähigkeit ist der Gang in die Lernende Organisation. Das weiß ich aus jahrelanger praktischer Erfahrung sicher.

Die Lernende Organisation und ihre von uns für die Praxis entwickelten Verhaltens-Regelwerke sind in meinem Modell dem Crew-Resource-Management eng angelehnt.

Dieses fatale Ereignis führte zu einem radikalen Wechsel der Führungskultur

Teneriffa, 27. März 1977, 17:06 Uhr Ortszeit:

Beim Zusammenstoß zweier nahezu voll besetzter Boeing 747 während des Startvorgangs in dichtem Nebel starben fast 600 Menschen.
 Mit dieser fatal endenden Fehlerkette und ihren grausamen Folgen begann die Entwicklung des Crew-Resource-Managements in der Verkehrsluftfahrt. 

Es ist der bisher schwerste Unfall in der Geschichte der zivilen Luftfahrt. 

Es war das Ereignis, das ein Fass zum Überlaufen brachte. Ein Fass, welches durch die rasant steigende Zahl von fatalen Flugzeugunfällen gefüllt wurde, ausgelöst durch vermeidbare menschliche Fehler. 

Fast immer war es die oberste Führungskraft, der Kapitän, der diese Fehlerkette nährte – bis in den Tod.

So auch hier. Kapitän van Zanten, Aushängeschild der KLM, Chefpilot und Ausbildungskapitän bei einer der renommiertesten Airlines der Welt machte einen durch Stress ausgelösten Anfängerfehler, den kein Crew-Mitglied im Cockpit verhinderte, obwohl er dem ersten Offizier und dem Bordingenieur aufgefallen war.
 

Es war das Ergebnis eines damals in der Luftfahrt steil hierarchisch geprägten Führungsstils gepaart mit Mikromanagement des Kapitäns, wie er mir hinter bunt geschmückten HR-Fassaden heute noch in Unternehmen, Kliniken und Organisationen in großer Mehrheit begegnet. 

Ich erzähle die Geschichte immer zu Beginn meiner Einführungs-Workshops zur Lernenden Organisation für Führungskräfte. Danach ist es stets still im Raum…

Wir brauchen mehr Kenntnisse über unsere menschlichen Fehlermuster

"Emotionen führen uns in die Irre" (Professor Markus Knauff)

Wir beherrschen den Umgang mit unseren Fehlern nicht. Der Grund: wir wissen zu wenig über die Vielzahl unserer menschlichen Fehlermuster.

Ich kämpfe in meinen Mandaten immer wieder gegen die Meinung von Führungskräften, bis ganz oben, dass ihr Bauchgefühl sicherer ist als jede faktische Auseinandersetzung mit Problemen.

Aus dem Bauch getroffene Entscheidungen sind nicht nur aktivistisch, sondern bedienen auch Fehlerketten mit häufig teuren Folgen.

Es lohnt sich dazu die Zusammenfassung von Professor Markus Knauff in der ZEIT zu lesen. 

Markus Knauff ist zudem zum gleichen Thema im neuesten Wissenschafts-Podcast „Synapsen“ vom NDR zu Gast. Sehr hörenswert!

Erfolgreich in die Lernende Organisation – Erfahrungen aus der Praxis

Ein Großteil aller Veränderungsvorhaben in Richtung Führungs- und Fehlerkultur scheitert nach der Vermittlung des Wissens. Nur das decken die meisten Angebote dazu ab.

Selten werden notwendige Fähigkeiten richtig und konsequent trainiert, noch wirklich darauf hingearbeitet, dass sich das Verhalten der Führungskräfte entsprechend ändert.

So wächst der Frust aller Mitarbeiter in allen Hierarchien.

Veränderung im Führungsverhalten scheitert an Menschen im Unternehmen, beginnend oben in der Hierarchie. Sie scheitert nicht an Strukturen, Digitalisierung oder anderen äußeren bzw. technischen Umständen!

In meinem Clip gehe ich auf die mir am häufigsten begegnete Herausforderung ein. Sie ist zugleich auch die schwierigste...

Die 8 Phasen der Veränderung – deshalb scheitern die meisten Change-Prozesse in der Praxis

Change-Prozesse scheitern in 80 % der Fälle. Das ist hinlänglich bekannt, zig-fach kommentiert und es wird trotzdem nicht besser.

Warum scheitern "Changes" so oft?

Der weltberühmte Fehlerforscher James Reason liefert in seinem gut lesbaren "Abschieds"-Werk A Life in Error eine gute Begründung. Dass ich von dieser Herleitung so überzeugt bin, liegt an der Parallele zur Geschichte des Crew-Resource-Managements (CRM) der Luftfahrt.

Die zusammenfassende Erkenntnis von James Reason ist:

Der Erfolg von Veränderungs-Prozessen hin zu einer besseren Führungs- und Fehlerkultur erfordert zunächst eine Verhaltensänderung, basierend auf einer psychologisch sicheren Arbeitsatmosphäre.

Wir jedoch versuchen im Change meist die Strukturen, sprich die Organisation zu verändern. Das lässt sich ja prima in Excel und anderen Plan- oder Projektboards abbilden. Auf das Verhalten der Menschen in diesem Prozess, insbesondere der Führungskräfte, gehen wir gar nicht, oder nur am Rande ein.

Das Fundament der psychologischen Sicherheit (Blog-Artikel) fehlt gänzlich.

Die Organisation folgt im erfolgreichen Veränderungsprozess dem Verhalten, nicht umgekehrt.

Die von Reason beschrieben 8 Phasen eines Change-Prozesses

Phase 1 : Alles ist gut
Niemand sieht die Notwendigkeit einer Veränderung. Alle Manager sind zufrieden mit den Status quo. Sie glauben, sie haben KEIN Qualitäts- und Führungsproblem. Sie sind zufrieden mit der Art und Weise, wie sie ihre Effizienz steigern und Kosten einsparen.

Phase 2: Es muss sich etwas ändern. Wir wissen nicht, was
Die Manager erkennen die Notwendigkeit für Veränderungen, wissen aber nicht, in welche Richtung das gehen soll. Alle bisherigen Versuche sind fehlgeschlagen, die Öffentlichkeit hat sie dafür scharf kritisiert. Die bisherigen Qualitäts- und Führungsmaßstäbe erkennen sie als unzureichend, die Unzulänglichkeiten in der Fehler- und Führungskultur verstehen sie jedoch nicht oder ignorieren sie.

Phase 3: Wir wissen, was. Wir wissen nicht, wie
Das Management weiß, was es verändern muss, weiß aber nicht mit welchen Mitteln das geschehen soll. Sie erkennen, dass die bisherigen Maßstäbe ihrer Fehler- und Führungskultur nicht mehr angemessen sind. Sie wissen jedoch nicht, wie sie diese Kultur verändern können.

Phase 4: Wir wissen, wie. Wir glauben nicht, dass wir es schaffen
Das Management hat das Know-how für die notwendigen Veränderungen der Fehler- und Führungskultur erworben, zweifelt jedoch, ob das Unternehmen dafür bereit ist. Die laufenden Projekte übersteigen schon jetzt ihr Budget. Das Unternehmen hat Personalengpässe und Projekte, die im Moment wichtiger sind. Man verschiebt die Veränderungsvorhaben auf später.

Phase 5 : Nur kosmetische Veränderungen
Man fängt an, notwendige Veränderungsprozesse einzuleiten, jedoch nur in kosmetischer Form. Man sucht Abkürzungen auf dem Weg zum Ziel. Der Prozess wird weder verfolgt, noch auf seine Wirkung überprüft.

Phase 6: Änderungen zeigen keinen Erfolg
Man setzt Veränderungen um, stellt aber fest, dass sie keinen Vorteil erzeugen. Das Modell der veränderten Kultur passt nicht zur realen Welt.

Phase 7: Erfolg zu kurzfristig
Die Veränderung fängt an Früchte zu tragen, taugt jedoch nicht für die zukünftigen Herausforderungen. Das Modell ist nicht flexibel genug für unvorhergesehene und störende Ereignisse im Markt.

Phase 8: Erfolgreiche nachhaltige Umsetzung
Die Veränderung der Arbeits- und Führungskultur ist erfolgreich gelungen und stabil etabliert. Die neue Unternehmenskultur hält Schritt mit den sich schnell verändernden Anforderungen im Markt. Sie bringt dem Unternehmen kontinuierlich Vorteile in Effizienz, Qualität und Wettbewerb. Die Mitarbeiter haben attraktive Perspektiven und eine hohe Motivation.

Reason fand weiter heraus, dass jedes Unternehmen oder Organisation alle diese Phasen durchmacht und, dass nur die letzten beiden (7+8) wirklich sicht- und messbaren Erfolg bringen.

Die meisten Unternehmen brechen bereits bei Phase 3 oder 4 ab und beginnen irgendwann von vorne –  um wieder dort zu enden. Welchen Schaden und Frust das für Unternehmen und Mitarbeiter auslöst, können Sie sich vorstellen. Wir erleben es jeden Tag in der Praxis.

Hier noch einmal das erwähnte Buch:

Reason, J. (2013) A Life in Error - From Little Slips to Big Disasters, Ashgate, Farnham, England, Burlington, USA.

Amazon

Der schwärzeste Tag der Luftfahrt – die Geburtsstunde einer neuen Führungskultur

Dieses fatale Ereignis (Link zu STERN-Artikel dazu) vor über 40 Jahren, das fast 600 Menschen das Leben kostete, führte in der Luftfahrt weltweit zu einem kompletten Paradigmenwechsel bei Führung und Arbeit im Cockpit, in der Kabine, und später in der gesamten operativen Luftfahrt. Es setzte den entscheidenden Impuls zur Entwicklung des Crew-Resource-Management.

Es war im Wesentlichen das Führungsversagen einer obersten Führungskraft, dem Kapitän der KLM Boeing 747.

Flugkapitän van Zanten war das Aushängeschild der Airline, Chefpilot und sehr erfahren, auch in der Ausbildung anderer Piloten. Es war nicht ein einziger Fehler von ihm, der diese Katastrophe ausgelöst hat, sondern das falsche Verhalten dieses Kapitäns über Stunden, was, gespickt von ungünstigen Rahmenbedingungen, letztendlich zu einer fatalen Fehlerkette geführt hat.

Es war das Verhalten eines „Helden der Lüfte“, eines unkritisierten Machthabers im Cockpit, wie er damals in der Luftfahrt weithin zu finden war.

Es gab kein Verhaltensmuster der Menschen, die unter ihm arbeiteten, was ihn hätte stoppen können, ohne selbst gewaltige Nachteile in Kauf zu nehmen zu müssen.

Es ist eine Geschichte, wie sie heute in vielen Unternehmen, Kliniken und Organisationen täglich hunderte Male vorkommt, nur sterben dabei nicht unmittelbar so viele Menschen. Es gibt dort jedoch keine Lobby. Daher fehlt der entscheidende Impuls (Wille) und wirtschaftliche Druck es zu ändern.

Extreme Project – Emergency Landing auf 733m Piste – Geht das gut?

YouTube-Live-Premiere am Samstag, den 23.1.21 um 20:30 Uhr – Spannung zur besten Prime-Time

Es ist nicht nur eine Medien-Premiere, sondern auch für mich im Airliner-Cockpit. Einen A320 habe ich noch auf einer so kurzen Piste noch nie gelandet.

Wie plant man, nicht nur als Pilot, ein Projekt am Limit der Möglichkeiten?

Das sind häufig genau die Projekte mit hoher Innovation, die Unternehmen meiden bzw. im Sand versinken lassen. Warum?

Ihre Arbeits- und Führungsmodelle passen nicht dazu.

Sie sind geprägt aus Angst vor Fehlern, Angst vor Bestrafung oder Nachteilen bei Versagen und dadurch fehlender offener und klarer Kommunikation.

In meinem Briefing und ausführlichen De-Briefing zu diesem Versuch gehe ich auf genau diese Themen ein und nenne Ihnen wesentliche Voraussetzungen für das Starten eines Projekts in dem Spitzenleistung zwingend nötig ist.

Und ich beantworte die Frage, warum ein Projekt immer ein Erfolg werden muss, egal wie es ausgeht. Das Stichwort heißt hier: richtiges Fehlermanagement.

Viel Spaß und gute Erkenntnisse bei meinem spannungsgeladenen Edutainment-Clip 😉

Die 3 Geheimnisse für gutes (Krisen)management – trainieren trainieren und trainieren

Führungskräfte scheitern häufig in der Krise. Krisenmanagement müssen Sie trainieren, wenn es im Ernstfall funktionieren soll. Das machen Führungskräfte jedoch selten.

Für mich als Change- und Krisenmanager in Unternehmen und Organisationen sind solche Trainings ein „must have“ für meine täglichen Herausforderungen.

Im De-Briefing zu meinem Live-Mitschnitt eines extremen Notfalls im Cockpit schildere ich Ihnen die wichtigen Faktoren für gutes Krisenmanagement und begründe, warum sie für Führungskräfte in Unternehmen entscheidend sind.

In meiner Praxis erlebe ich zu oft, dass genau solche antrainierten, richtigen Verhaltensmuster im Management fehlen.

Der Weg in die Lernende Organisation (Buchtipp), also dem effektiven und fehlerarmen Umgang mit schnellen und heftigen Veränderungen endet nicht mit dem Wissen darüber. Sie brauchen Training, immer wieder und immer wieder. Gerade jetzt, zu Zeiten dieser Krise, wird das nicht selten überlebenswichtig.

Wir kommen aus mehr als einem Jahrzehnt glatter See. Jetzt ist die Lage zunehmend rauh bis stürmisch.

Machen sie sich fit für laufend schnelle und große Veränderungen. Sie sind der Alltag in unserer heutigen, global gesteuerten Wirtschaftswelt.

Gutes Führen und Entscheiden unter Druck gelingt Ihnen nicht alleine durch Theorie, Wissen und schlaue Bücher. Sie brauchen dafür Training und erfahrene Lotsen auf der Kommandobrücke. In der See- und Luftfahrt ist es auch für Kapitäne selbstverständlich, durch Lotsen und Instruktoren immer wieder reflektiert oder unterstützt zu werden. In Unternehmen und Organisationen fehlt diese Erkenntnis – und kostet jeden Tag viel Geld, Leid und Existenzen.

Fehlerkette nicht mehr abzuwenden – welche Barriere hält jetzt?

Das Interessante an meiner Entscheidung ist die Analyse nach der Verkettung zweier entscheidender Fehler. Was ist jetzt das Richtige, um ein fatales Ereignis am Ende der irreversiblen Fehlerkette abzuwenden?

Die Antwort hören Sie im Videoclip in der Analyse nach der Landung.

Ihr Verhalten ist entscheidend – nicht Ihr Wissen darüber

Die derzeitige Krise, ausgelöst durch die Pandemie, wirkt wie ein Brennglas in Unternehmen und Organisationen.

Bisher verborgen gehaltene Probleme in der Führungs- und Arbeitskultur haben auf einmal entscheidenen Einfluß auf den wirtschaftlichen Erfolg in der Zukunft.

Daher ist nicht die Vermittlung neuen Wissens (ist hinlänglich bekannt) über Führung das Gebot der Stunde, sondern ein markant geändertes Verhalten der Führungskräfte.

Die Verkehrsluftfahrt baut genau darauf (Verhalten der Crews) seit mehr als 30 Jahren ihren Erfolg in Punkto Sicherheit = Effizienz+Fehler Minimierung auf.

Das Modell dazu heisst: Crew-Resource-Management

Fehlerkultur – wir haben ein großes Problem mit der Umsetzung

Wir haben kein Wissensproblem in Bezug auf eine wirksame Fehlerkultur – wir haben ein Defizit mit dem Machen!

Richtige Fehlerkultur hat eine zwingende Voraussetzung: psychologische Sicherheit.

Im Crew-Resource-Management (CRM) der Luftfahrt steht das allem voran. Darauf basieren offene und richtige Kommunikation, Führen in der Hierarchie, Entscheidungsfindung unter Druck, richtiges Stressmanagement und, darauf aufbauend, das richtige Thread and Error Management (TEM). TEM ist das Ziel einer jeden guten Fehlerkultur. Es reicht viel weiter als klassisches Fehlermanagement, das auch im CRM vor ca. 10 Jahren die erste Soll-Stufe der Fehlerforschung war.

Qualitätsmanagement ohne TEM ist niemals so effizient wie es sein sollte. In der Luftfahrt wäre das tödlich. In Kliniken auch. Leider funktioniert es bis heute nur in der Verkehrsluftfahrt wirklich gut.

Aus diesem Grund endet meine Arbeit nicht mit der Vermittlung von Wissen oder, sondern erst mit der praktischen Umsetzung eines, individuell auf das einzelne Unternehmen zugeschnittenen Modells in der entsprechenden Organisation. Dafür reicht das Berufsbild des Beraters bei weitem nicht aus. Es braucht unternehmerisches und methodisches Knowhow und viel Erfahrung in der verantwortlichen Führung von Menschen.

Denn: aufs Machen kommt es letztlich an, nicht aufs Wissen. Daran wird der Erfolg gemessen!

Bestätigungsfehler und Plan-Continuation-Error – nicht nur im Cockpit eine gefährliche Mischung

Die drei gefährlichsten Fehlertypen in Handlungsmustern von Menschen sind der Bestätigungsfehler und sein bester „Freund“ – der Plan-Continuation-Error.

Sie waren, bis zur Umsetzung des Führungs- und Arbeitsmodells Crew-Resource-Management (CRM) auch für eine große Anzahl von fatalen Flugzeugunglücken verantwortlich.

Heute bestimmen genau diese Fehlertypen das Gros der fatal endenden Fehlerketten in Organisationen.

Jeder Mensch unterliegt den beiden gefährlichen Fehlerschwestern fast täglich.

Bei Führungskräften haben daraus resultierende Fehlerketten meist einen Multiplikator, der, je höher man in der Hierarchie steigt, immer größer ausfällt.

Das Cockpit-Video ist Teil eines online-Trainings, das wir zusammen mit dem Arbeitgeberverband Region Braunschweig vor kurzem veranstaltet haben.

Darin zeige ich Ihnen an einem praktischen Beispiel, wie schnell und tückisch diese beiden Fehlertypen den Menschen eine Kette von Fehlern begehen lassen, wenn keine sicher funktionierenden Barrieren im Team existieren.

Die größte und wirksamste Schutzmauer gegen fatale Folgen solcher Fehlerketten ist eine Atmosphäre psychologischer Sicherheit, in der offene und richtige Kommunikation im Team und in Hierarchien stattfindet.

You must get your hands dirty

Im ihrem neuen, jetzt auch in deutscher Sprache erschienenen Buch „Die angstfreie Organisation“ (Link zu unserer Literaturliste) zitiert Amy Edmondson mehrfach aus dem Bestseller von Ray Dalio „Prinzipien des Erfolgs“ (Link zu Amazon)

Ray Dalio beschreibt in seinem Werk einen erfolgreichen Weg wie psychologische Sicherheit (Link zu unserem Blogartikel) funktioniert, um eine lernende Organisation zu gestalten.

Ähnlich zeigt das Crew Resource Management der Verkehrsluftfahrt in einer ganzen Branche, rund um den Globus laufend, wie ein richtiges Führungsmodell eine Branche in Effizienz und Sicherheit (Qualität) revolutionieren kann. Das gilt ebenso in der Corona-Krise, die die Sicherheit im Luftverkehr nicht in Frage stellt, auch wenn das Geschäftsmodell Luftfahrt vor nie dagewesenen Herausforderungen und Veränderungen steht. Es ist auch ein Beispiel guter Organisations-Resilienz.

Einen Leitsatz von Ray Dalio möchte ich aus seinem Buch zitieren, der im Führungs- und Arbeitsmodell Crew-Resource-Management gleichermaßen gilt:

Führende müssen eine Umgebung schaffen, in der niemand das Recht hat, eine kritische Meinung zu haben, ohne darüber zu sprechen.

Ohne psychologisch sichere Atmosphäre ist das nicht möglich!

In der Luftfahrt, wie im Unternehmen von Ray Dalio ist das die Basis für ein umfassendes und funktionierendes Fehlermanagement. So vermeidet man nicht den einzelnen Fehler, sondern die durch Angst und Schweigen verursachte fatale Fehlerkette. In der Luftfahrt ist das essentiell, für andere Unternehmen, wie das von Ray Dalio bedeutet es stabilen wirtschaftlichen Erfolg auch in Krisenzeiten.

Wie erreicht man das?

Die Saat dafür wird ganz oben ausgebracht, durch vorbildhaftes Leben von Regeln und Verhaltensweisen, die für jede Führungskraft sowie Mitarbeiter verbindlich sind.

Die stabile Verbindlichkeit erreicht man nicht durch Ansagen oder Anordnungen, sondern ausschließlich dadurch, dass alle Führungskräfte es auch so wollen.

Und eben dafür sind psychologische Sicherheit und Vorbild zwingend notwendig.

Dieses Regelwerk für Organisationen individuell zu entwickeln und zu etablieren, basierend auf dem fundierten Rahmen des erfolgreichsten Führungsmodells weltweit, dem Crew-Resource Management der Luftfahrt, ist meine Aufgabe in Unternehmen. Dafür habe ich mir ein eigenes Berufsbild geschaffen:

es ist eine flexible Mischung aus Trainer, Interim-Manager, Mentor, Consultant und Mediator.

Ich muss tief eintauchen in das Unternehmen oder die Organisation, Vertrauen gewinnen, individuelle Überzeugungsarbeit leisten, Verantwortung übernehmen und auch vor festgefahrenen Strukturen und Konflikten nicht zurückschrecken. Oder, wie sagen es meine geschätzten Kollegen in den USA und England:

you must get your hands dirty

Fehler gemacht – jetzt drohende Fehlerkette konsequent unterbrechen

Im Schlechtwetter-Anflug auf Westerland passiert mir ein gravierender Fehler:
Am Einflugpunkt für das Instrumentenlandesystem ist die Geschwindigkeit noch viel zu hoch. Für einen Jet ist das eine potentiell gefährliche Situation, denn er kann nicht gut in der Luft "bremsen", vor allem im Sinkflug nicht.
Um ganz auf Nummer sicher zu gehen, hätte ich den Anflug jetzt abbrechen und ein neues Verfahren fliegen müssen.
So wird es gelehrt und ist in der Luftfahrt auch richtig. Es entspricht jedoch nicht der Realität in einem Unternehmen oder einer Klinik – und auch in der enorm unter Effizienzdruck stehenden Verkehrsluftfahrt nicht.
So ein Fehlanflug kostet nämlich mehrere tausend Euro und viel Zeit.
Das Crew-Resource-Management hat trotzdem dafür gesorgt, dass die Unfallrate in der Luftfahrt seit 30 Jahren ständig und deutlich sinkt.

Warum?

Für solche Situationen unter Druck haben Piloten Regeln und Verhaltensmuster gelernt und trainieren sie laufend.
Sie umfassen im Wesentlichen drei Elemente:

• Fly the Aircraft first
• Vermeide Aktivismus und Stress
• Behalte die Situationsübersicht

Der Pilot oder die Piloten setzen sich dafür rote Linien. Entscheidend dabei ist, seinen Fehler nicht nur rechtzeitig zu erkennen, sondern auch sofort und konsequent die Unterbrechung drohender Fehlerketten einzuleiten.
Das ist ein aktiver Prozess, der einen ehrlichen und offenen Umgang mit eigenen Fehlern zwingend macht! Und – Sie brauchen dafür stetes Training.

Sie schaffen das nur in einer dafür geeigneten, psychologisch sicheren Umgebung. Das heißt:

• keine Schuldzuweisungen
• keine Drohungen oder Vorwürfe
• keine Bestrafung

Das gilt auch sich selbst gegenüber. Sie machen Fehler, immer wieder.
Lernen und trainieren Sie, entspannt, offen und selbstverständlich damit umzugehen. Natürlich gilt das auch im Team.
Ohne dieses Selbstverständnis haben Sie keine Chance auf ein richtiges und wirkungsvolles Fehlermanagement. Und – ohne Training und ständige Reflexion geht es nicht! Das dafür nötige Verhalten entspricht nämlich nicht der menschlichen Natur.
Diese Großbaustelle muss in den meisten Unternehmen dringend behoben werden.
Erst dann können Sie wirkungsvoll über Effizienz, Fehlerreduzierung und Innovationsbereitschaft reden.

Der Mensch macht Fehler und das ist nicht vermeidbar...

Unsere aktuelle Literaturliste (PDF) finden Sie hier

...das ist eine wesentliche Erkenntnis der Fehlerforschung in den letzten 25 Jahren.
Um fatale Fehlerketten zu vermeiden, ist der Umgang mit Fehlern entscheidend.
Mit richtiger Führung und einem geeigneten Modell kann ein gutes und effizientes Fehlermanagement gestaltet werden.
Die Verkehrsluftfahrt ist damit seit über 30 Jahren sehr erfolgreich!
Es ist ein entscheidender Bestandteil des Crew-Resource-Managements der Luftfahrt.

Nach diesem Modell, und einer mit Hilfe von EASA und ESA-Trainingsspezialisten entwickelten Transfermethode gestalten wir unsere Manager-Trainings im Cockpit.
Ein zentraler Trainingspunkt darin ist, den konstruktiven, offenen und psychologischen sicheren Umgang mit Fehlern im Team zu lernen und zu trainieren.
Nur so vermeiden Sie teure und bedrohliche Fehlerketten im Unternehmen und fördern die heute in schneller Folge nötigen Innovationen.

Im Video trainiert das Vorstandsteam, den Moment der Entscheidung für einen Fehlanflug zu erkennen und souverän und sicher damit umzugehen. Im anschließenden De-Briefing arbeiten wir das noch einmal heraus und trainieren dann erneut.
Immer wieder kann es dabei im Cockpit zu Fehlern kommen. Hier gilt: im Team offen und nach den Verhaltensmustern und Regeln des Crew-Resource-Managements professionell zu reagieren.

Führungskräfte haben dabei eine entscheidende Vorbildfunktion!

Unsere Simulator-Trainings mit Führungskräften sind eine hilfreiche und bewährte Voraussetzung für einen Change-Prozess im Unternehmen. Wir gestalten damit gemeinsam effizient und fehlerarm die Phasen der Veränderung. Die beteiligten Führungskräfte wie Mitarbeiter vermeiden Reibungsverluste, sind von sich aus motiviert (Vom Müssen zum Wollen) und erreichen eine Spitzenleistung in allen Hierarchien.