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Freitag, 31. Januar 2025

A Go-Around is always an Option – Fatale Fehlerketten vermeiden

A "Go-around" is always an option

Dieser Entscheidungsgrundsatz ist Piloten von Anfang an in die Wiege gelegt. Gute Piloten haben ihn verinnerlicht.

Ein „Go-around“ ist nichts anderes als ein rechtzeitiger Projektabbruch. So rechtzeitig, dass aus einzelnen Fehlern keine fatale Fehlerkette entstehen kann.

Ja, ein zweiter, oder manchmal dritter Versuch führt meistens zu Mehrkosten. Doch die Aussicht des Gelingens wächst enorm. Man lernt aus dem ersten Versuch und justiert nach.

Eine Bewertung, ob weitere Versuche überhaupt Sinn machen, die Ressourcen noch vorhanden sind (im Cockpit z.B. die verbleibende Kraftstoffmenge) und ein Limit, wann das Vorhaben endgültig abgebrochen wird, findet nach jedem Fehlversuch systematisch durch Cockpit-Crew statt.

So gibt in der Regel maximal drei Landeversuche. So vermeidet die Crew, dass die Risikobereitschaft und Ermüdung zu groß werden.


Auch ein komplettes Abbrechen und Ausweichen zu einem anderen Flughafen ist von Vornherein im Flugplan berücksichtigt.
So stellt der Kapitän sicher, dass Sie immer sicher am Boden ankommen, auch wenn es manchmal etwas entfernt von Ihrem eigentlichen Ziel ist.

Die Produktentwicklung langfristig erfolgreicher Unternehmen, wie Alphabet (Google) findet nach genau diesen Grundsätzen statt.

Die Neigung des Menschen besteht leider darin, an einem einmal gefassten Plan viel zu lange festzuhalten (Plan Continuation Error). Das führt meist zum Scheitern, in der Luftfahrt oft zum Tod.

Eine psychologisch sichere Umgebung und eine offene, bedrohungsfreie Führung von Mitarbeitern fördert die Bereitschaft, rechtzeitig das Kommando „Go-around“ zu geben.
Auf diese Weise sind Unternehmen und Organisationen nicht nur erfolgreicher und vermeiden fatale Verluste, sondern auch die Innovationsbereitschaft in den Teams steigt stark.

Zu diesem Thema empfehle ich auch das Buch von Jan Ulrich Hagen „Fatale Fehler…“ (Link zu buecher.de)

Donnerstag, 14. März 2024

Aus FORDEC wird FORDEC For Business

Die Erfahrung aus fast 20 Jahren Praxis im Transfer des Crew-Resource-Management der Luftfahrt in Unternehmen und Organisationen, und mehr als 10 Jahre Praxis- und Lehrtätigkeit im Aufbau von Lernenden Organisationen in der Wirtschaft brachte und bringt uns viele Erkenntnisse.

Das hat zur Folge, dass unsere Module für z.B. Kommunikation, Führen in einer Hierarchie und Fehlermanagement in Lernenden Organisationen immer weiter entwickelt und auf die Unternehmensanforderungen immer besser zugeschnitten wurden. Dabei arbeiten wir auch die neuesten, aber gesicherten wissenschaftlichen Erkenntnisse aus Verhaltensforschung und Teamführung in die Updates ein.

Ein großer Schritt war zu Beginn des Jahres 2024 die Überarbeitung des Entscheidungsfindungs-Modells FORDEC aus der Luftfahrt für die aktuellen Anforderungen in Unternehmen.

Warum das nötig war und welche Erkenntnisse uns dazu bewegt haben, erfahren Sie in meinem kurzen Video

Freitag, 22. Dezember 2023

Fehlermanagement – Anwendung des Schweizer-Käse-Modells – ein Beispiel aus der Praxis

Eine häufige Frage an mich ist:

kann man das Fehlermanagement mit dem Schweizer-Käse-Modell (Link Wikipedia) von James Reason auch für sich selbst anwenden, außerhalb eines Teams?

Ja, das kann man. Die Barrieren für bestimmte Warnsignale kann man für sich selbst abrufbar machen, wenn es die Situation erfordert. Es erfordert Training und einige Übung in der Selbstreflexion.

Sie können so vermeiden, dass aus einzelnen Fehlern eine fatale Fehlerkette wird. In der Luftfahrt ist eine solche Fehlerkette oft tödlich, in Unternehmen mindestens sehr leidvoll und teuer.

In diesem kurzen Video erleben Sie ein Beispiel aus der Praxis, das mir vor einigen Tagen selbst im Cockpit passiert ist.

In den ersten knapp 2 Minuten sehen Sie die original Situation im Cockpit. Ich mache hier, einen zunächst unbemerkten Fehler, der mir durch eine in meinem Kopf fest etablierte Barriere auffällt und dadurch nicht zu einer gefährlichen Fehlerkette anwächst.

Im De-Briefing ab ca. Minute 2 erkläre ich genau, wie es funktioniert.

Montag, 7. August 2023

Aktivismus – Stress – Tunnelblick – Tod

Was in Unternehmen unbemerkt und unscheinbar beginnt, endet in Zeiten schneller und unbekannten Veränderungen häufig in fatalen Fehlerketten.

Fehlerketten, die man hätte vermeiden können, wenn wirksame Barrieren im Entscheidungs-Management installiert wären.

Ein wesentlicher Fehler einer solchen Kette ist es, an einem einmal beschlossenen Plan unbedingt festhalten zu wollen. Die Verhaltensforschung bezeichnet das als Plan Continuation Error (Link: Blog-Artikel von mir). Er tritt häufig in Kombination mit dem Bestätigungsfehler auf – ich sehe nur noch das, was meinem Wunschbild entspricht.

Führungskräfte, bis in die Executive-Ebene sind für das Erkennen und Vermeiden solcher fatalen Ereignisketten nicht geschult und trainiert.

Bei Privat-Piloten endet dieses Verhalten immer wieder tödlich. Die europäische Luftfahrtbehörde EASA wie auch die amerikanische Behörde für Verkehrssicherheit NTSB bieten speziell für diese Zielgruppe Kurse und Trainings an, die Elemente des Crew-Resource-Managements CRM (Link: unsere Website) auch für diese Piloten einüben.

In der Verkehrsluftfahrt sind durch das Einführen des CRM als Führungs- und Arbeitsmodell fatale Fehlerketten extrem selten geworden. Ständige Weiterbildung und regelmäßige Checks stellen das Einhalten der richtigen Führungs- und Verhaltensweisen im Team wie auch als Einzelner sicher. Ohne diese eingeübten Verhaltensmuster können Sie kein wirksames Fehlermanagement aufbauen.

Die Medizin belegt das. Durch das dem der Luftfahrt nachempfundenen CIRS (Link: Wikipedia - Critical Incident Reporting System) als Basis für ein nachhaltiges Fehlermanagement sollen fatale Fehlerketten in der Patientenversorgung deutlich reduziert werden. Bisher ist eine mit der Luftfahrt vergleichbare Patienten-Sicherheit in Kliniken nicht annähernd in Sicht.

Es fehlt die entsprechende Führungskultur dazu.

Genauso verhält es sich in anderen Unternehmen. Ein wirksames Fehlermanagement, basierend auf einer dazu notwendigen Führungskultur gibt es nur in den wenigsten Organisationen.

Und genau da liegt der Schlüssel für die robuste Resilienz und Innovationskraft einer Unternehmung.

Mittwoch, 12. Juli 2023

Let it burn! Die Faktoren richtigen Handelns unter Druck

Nicht was (wer) den meisten Lärm macht ist wichtig!

In der Luftfahrt haben wir für plötzlich auftretende Krisen, in der schnelle, aber richtige Entscheidungen überlebenswichtig sind, klare und gut eingeübte Team- und Verhaltensregeln.

Vom ersten Handgriff bis zur Entscheidung ohne vorhandenes Verfahren – wir arbeiten ruhig, sortiert und kommunizieren kurz und prägnant.

In diesem Video erfahren Sie an einem Fallbeispiel, warum Regeln wie "Fly the Aircraft First" und Modelle wie FORDEC so wichtig für gute und zielführende Entscheidungen sind. Sie sehen auch, wie selbst komplexe Situationen im Zusammenspiel mit Verfahren und Entscheidungsfindung unter Druck schnell aufgelöst werden können.



Und, last but not least, warum De-Briefings sehr wichtig für ein gutes Fehlermanagement sind.

Zum Ende des Videos fasse ich in meinem De-Briefing noch einmal die wichtigsten Erkenntnisse zusammen und baue die Brücke zu Ihren richtigen Handlungsmustern als Führungskraft.

Es sollte ein ganz normaler, kurzer Flug werden, bei bestem Wetter...

Samstag, 26. November 2022

Digitalisierung – Fluch und Segen dicht zusammen

Im Moment ist er in aller Munde, der „digitale Fortschritt“ in der Arbeitswelt. Oft wird hier alles untergebracht, was mit „digital“ überhaupt zu tun, oder auch nicht zu tun hat.

Begriffe wie „digital Leadership“ oder „digitale Transformation“ allgemein zu gebrauchen, ohne Präzisierung des eigentlichen Themas, halte ich für überflüssig. Es nützt gar nichts.

„Digital Leadership“ hat nichts mit Technik zu tun


Der laufende Fortschritt und die damit verbundene Automatisierung haben schon immer hohe Anforderungen an Führung und Organisation gestellt. Das ist seit der Nutzung der ersten EDV in den 1970er-Jahren für die meisten Unternehmen spürbar geworden.

Was ist also neu?

Welche Anforderungen sind außergewöhnlich und brauchen völlig neue Ansätze?












Neu ist seit etwa 10 Jahren die globale Vernetzung im Arbeitsleben. Auf einmal beschleunigen sich Prozesse erheblich. Somit müssen die Entscheidungs- und Veränderungsgeschwindigkeiten angepasst werden. Die digitale Technik ist nur der Treiber, ein Mittel zum Zweck. Natürlich müssen auch Führungskr.fte der 1. Ebene verstehen, welche Möglichkeiten und Anforderungen sich damit ergeben. Aber Computerspezialisten müssen sie nicht werden. 

Die bisherigen Führungsstrukturen, gefangen in einer mehr als 100 Jahre alten Führungskultur, sind zu fehleranfällig und langsam. Da setzt „digital Leadership“ an. Prof. Utho Creusen prägte den Begriff aus dieser erkannten Notwendigkeit heraus. Das hat mit Wissen über Computertechnik rein gar nichts zu tun, sondern ausschließlich mit den sich daraus ergebenden Konsequenzen für das Miteinanderarbeiten, vor allem im Team.

Das erfolgreiche Team prägt „Digital Leadership“


Das Führungs- und Arbeitsmodell Crew-Resource-Management (CRM) der Verkehrsluftfahrt greift genau diese Herausforderung auf, wenn auch aus einem anderen Grund. Hier ist es die dringend notwendige Sicherheit, denn Fehler enden in der Flugzeugkabine schnell tödlich. Das war jedoch schon vor 30 Jahren – da hat in Unternehmen noch kein Mensch von „digital Leadership“ gesprochen. Der große Unterschied zu Creusens Ansätzen ist, dass das CRM ein schon lange in der Praxis bewährtes und lehrbares Modell ist. Letztlich brauchte man in Cockpit und Kabine schnell wirksame und nachweisbare Verbesserungen in Sachen Team und Führung.

Denn in der (mangelnden) Zusammenarbeit lagen die tödlichen Fehlerursachen. Das war die Erkenntnis der Forschung. Auch Harvard-Professor J. Richard Hackman, weltweit renommierter Teamforscher, kommt in seinem bekannten Standardwerk „Leading Teams“ zu den gleichen Ergebnissen und prägte damit das Crew-Resource-Management wesentlich mit.

Doch die Anforderungen durch Digitalisierung und Automatisierung der Arbeitswelt enden hier bei Weitem nicht. Auch das war und ist Ergebnis der CRM-Forschung.

Schnittstelle Mensch-Maschine entscheidet über Erfolg


Organisationsstrukturen und standardisierte Prozesse (SOPs) müssen immer wieder sehr genau überdacht und teilweise neu erfunden werden um die Schnittstelle Mensch- Maschine nicht zu einer (tödlichen) Falle werden zu lassen. Je mehr Automatisierung, desto kritischer wird diese Schnittstellen-Problematik. Unser Gehirn ist nämlich nur begrenzt „umprogrammierbar“. Es folgt jahrtausendelang antrainierten und weitervererbten Handlungsmustern.

Es gibt wohl weltweit keinen Arbeitsplatz, der „digitalisierter“ ist als ein modernes Flugzeugcockpit. Es gleicht mehr Raumschiff Enterprise als der allgemeinen Vorstellung vom alten Haudegen mit Lederkappe und Fliegerbrille, der vor Instrumenten mit zitternden Anzeigenadeln sitzt.

In den 1980er-Jahren, mit der Einführung des voll digitalisierten Cockpits im Airbus A320, wurde der Arbeitsplatz Cockpit neu erfunden. Damals passierte es, dass trotz erstklassiger Ausbildung und hervorragenden Teamgeists zwei der erfahrensten Piloten der Air France nicht schnell genug reagierten. Nur ein Jahr nach dem Erstflug steuerten sie diesen Wunderjet, vollbesetzt mit Pressevertretern und VIPs, vor den Augen der Zuschauer in einen Wald im französischen Mühlhausen wo die Maschine in Flammen aufging.

Die Computer haben Gehirne und Wahrnehmungen getäuscht. Die völlig neuen Handlungsmuster waren, obwohl zigmal vorher trainiert, in diesem Moment nicht schnell genug abrufbar. Bei einem Betriebssystem für PCs würde man sagen, das Cockpit hatte Usability- Schwachstellen, die in einer Grenzsituation den Nutzer (hier die Piloten) überfordert hatten. Es fehlten Erfahrungswerte und erprobte SOPs für diese neue Schnittstelle Mensch- Maschine.

Diese Flugzeugbaureihe wird primär von drei leistungsstarken Bordrechnern geflogen, denen die Besatzung per Solleingaben (Sidestick, Leistungshebel, ...) ihre Absichten bekannt gibt. Eine Revolution im zivilen Flugzeugbau.

Nur 3 Jahre später fiel wenige Kilometer vom ersten Unglück entfernt, beim Nacht-Anflug in Strasbourg, ebenfalls ein A320 vom Himmel. Die Ursache war die gleiche wie beim ersten Absturz: Missverständnis Mensch-Maschine (Computer).

Und es ging weiter: 1993 verunglückte wieder ein A320, dieses Mal der Lufthansa, bei einer Routinelandung auf dem eigentlich völlig unkritischen Verkehrsflughafen der polnischen Hauptstadt Warschau. Verantwortliche Piloten waren zwei hocherfahrene Flugkapitäne, von denen einer sogar Ausbildungs- und Prüfkapitän war.

Eine wesentliche Ursache des Unfalls: Die von den Piloten nicht verstandene Reaktion des Bordcomputers, ausgelöst durch besondere Nässe auf der Landebahn. Nun war es ja nicht so, dass nach den ersten Zwischenfällen nicht gehandelt wurde. Immer wieder wurden die Steuer- und Navigationssoftware der Maschine verbessert, die Bedienungssicherheit erhöht und die SOPs angepasst.



Wegen der Zwischenfälle mit der neuen Fly by Wire Steuerung entschied Boeing sich erst etwa 10 Jahre später für diese Technik. Sie wurde mit der Boeing 777 (Triple Seven) Ende 1995 in den Liniendienst übernommen. Boeing verzichtet bis heute auf die Sidesticks und verwendet klassische Steuerhörner als Eingabeinstrument für die Computer.

Die Sidestick-Steuerung spielte eine wesentliche Rolle beim wohl tragischsten Mensch- Maschine-Unfall der Luftfahrtgeschichte. Im Juni 2009 stürzte der Air France Flug 447, ein Airbus A330, nachts mitten über dem Südatlantik ab und blieb fast zwei Jahre verschollen. In den im Meer versinkenden Trümmerteilen des Airliner starben 228 Menschen. Erst bei der 5. Suchaktion fand man die beiden zum Glück noch intakten Flight- und Voicerecorder.

Endlich konnte das bis dahin völlig rätselhafte Verschwinden dieses Großraumjets aufklärt werden. Die Ursache: kompletter Kommunikationsbruch zwischen Mensch und Maschine, ausgelöst durch eine Kleinigkeit. Und so stürzte ein völlig flugfähiges Flugzeug wegen einer komplett von den Bordcomputern verwirrten Cockpitbesatzung, bestehend aus drei Piloten (Kapitän und zwei 1. Offizieren) ins Meer. Chesley B. Sullenberger, der Held vom Hudson, der im Januar 2009 einen Airbus A320 nach doppeltem Triebwerksausfall unmittelbar nach dem Start sicher auf dem Hudson River vor der Skyline New-Yorks notwasserte, kommentierte den Crash über dem Atlantik mit den Worten: „Mit einer Boeing wäre der Unfall weniger wahrscheinlich gewesen.“ Er hat aus meiner Sicht recht.

Die Gründe: weniger Digitalisierung, weniger neue Handlungsmuster.

Erst nach dem A330 Unfall 2009, 18 Jahre nach Einführung dieses voll digitalisierten Großcomputers mit zwei Piloten, haben der Hersteller und Airlines Ausbildung, Usability und Software so perfektioniert, dass der Mensch auch zur voll digitalen Flugzeug-Technik passt und Fehler dieser Art so unwahrscheinlich sind wie in einem analogen Cockpit. Heute sind die Computer im Cockpit beim Menschen wirklich angekommen.

Ich habe selbst diesen Umstieg miterlebt: vom fliegenden „Uhrenladen“ zu Captain Kirk. Ich musste mein Pilotenleben noch einmal neu erfinden. Computer haben heute noch einen gewaltigen Nachteil gegenüber uns Menschen: sie können in hochkomplexen Situationen nicht im Voraus erkennen und danach handeln, nicht schnell genug selbst lernen und nur auf ihre begrenzt sensible Sensorik reagieren. Um den Menschen im Cockpit oder im Auto komplett zu ersetzen, sind sie viel zu langsam.

Wir werden also an der Schnittstelle Mensch-Maschine noch lange arbeiten müssen, da die Computer in wesentlichen Bereichen ihren Job ohne den Menschen nicht richtig erledigen können.

Nur an dieser einen von mir beschriebenen Schnittstellen-Problematik sehen Sie, dass ein einseitiges, undifferenziertes Einfordern der Digitalisierung nicht immer zielführend ist. Als Argument für fehlenden Digitalisierungswillen in den Führungsetagen wird von der Softwareindustrie gerne das fehlende Verständnis der digitalen Technologien, z.B. cloudbasierten Datenspeichern und Netzwerken angeführt. Daran hängen jedoch neben einer notwendigen neuen Führungskultur (digital Leadership) eben auch komplett neu zu definierende Prozesse und SOPs.

So ist eine wesentliche Folge der CRM-Forschung im digitalen Cockpit die Einführung des „effective monitoring“ gewesen. Es hilft wirksam, Unglücke, wie oben beschrieben, zu verhindern. Aus diesem Wissen wurde die Position des „pilot not flying (PNF)“ in die Stelle des „pilot monitoring (PM)“ verändert. Das war eine beutende Wendung, auch in der bestehenden hierarchischen Ordnung.

Amt und Funktion der Piloten wurden erstmals deutlich voneinander getrennt.

So kann der Kapitän auf dem einen Flugabschnitt „pilot flying“ (PF), auf dem anderen PM sein. Die ganze Zeit bleibt er aber Kapitän und hat die letzte Entscheidungsgewalt. Die Rolle des PM hat als primäre Aufgabe, die Flugdurchführung und Leistung des PF zu überwachen, gefährliche Abweichungen oder Fehlleistungen festzustellen und klar zu kommunizieren. Er trägt als PM genauso wie der PF die volle Verantwortung für die sichere Flugzeugführung. Neu war auch, dass diese Feststellungen von Fehlern absolut keine negativen Konsequenzen für die Akteure haben.

Diese Veränderungen sind wesentlich durch die Digitalisierung im Mensch-Maschine Arbeitsraum bestimmt worden.

Es wäre also fahrlässig, jedem Drängen nach digitalisierten Fortschritten unreflektiert nachzugeben. Digitalisierung muss schrittweise und unter genauer Analyse der umgebenden Arbeitsabläufe stattfinden. Dazu braucht es fachlich qualifiziertes Personal – nicht nur aus der IT.

Schnittstelle Softwareingenieur nimmt direkten Einfluss


Eine andere Schnittstelle wurde im technologischen Cockpit-Fortschritt ebenfalls neu definiert.

Mit der Übernahme wesentlicher Steuerelemente im Flugzeug durch Computer nahm erstmals auch ein Softwareingenieur direkten Einfluss auf die Flugzeugsteuerung. Mit dem Steuerhorn oder Sidestick gibt der Pilot Sollwerte an den Rechner, der interpretiert nach den einprogrammierten Mustern und setzt dann erst die Hydraulik zum Ansteuern der Ruder und Klappen in Gang.
Das gleiche gilt für die Triebwerke.

Mit dieser tiefgreifenden Veränderung wurden auch ganz neue Kommunikations- Anforderungen definiert. Softwareingenieure mussten zuerst einmal lernen, ohne „Übersetzer“ mit Piloten und Technikern zu kommunizieren – so, dass sie einander verstanden.

Exakt diese Anforderung können wir auf jedes Unternehmen übertragen, das digitalisierte Landschaften betritt. Hier ist noch viel Arbeit zu leisten, mindestens genau so viel, wie in der hierarchischen Führungskultur.

Ich selbst habe mehr als einmal erlebt, dass es zwischen IT und den verschiedenen operativen Arbeitsebenen tiefe Zerwürfnisse gab. Sender und Empfänger arbeiten oft auf verschiedenen Frequenzen. Echte Kommunikation gibt es gar nicht, nur gegenseitige Vorwürfe.

Dieses Sender-Empfänger-Problem ist ebenfalls ein Kernthema im CRM der Luftfahrt. Auch die gesamte Luftfahrtentwicklung ist heute, in der 6. Stufe des CRM, auf dieses zukunftsweisende Führungs- und Arbeitsmodell umgestellt.

Richtige und effektive Kommunikation benötigt ein taugliches, einfach verständliches und klares Kommunikationsmodell mit konkreten Regeln. Sonst klappt es nicht. Auch das ist eine Erkenntnis der CRM-Forschung.

Was wir brauchen sind also weniger die ewigen Rufer nach digitalem Fortschritt, sondern die führenden Köpfe in Unternehmen, die die notwendigen Veränderungen umsichtig planen und konsequent Schritt für Schritt umsetzen.

Dabei muss jeder im Unternehmen einbezogen und dauerhaft gehört werden. Heute ist in der Luftfahrt jede Reinigungskraft, jedes Ladepersonal und jeder Tankwart ein aktives Mitglied im Führungs- und Arbeitsmodell Crew-Resource-Management. In der Luftfahrt hat man nicht nur verstanden, man lebt es auch – seit 30 Jahren mit durchschlagendem Erfolg.

Digitalen Fortschritt kann man eben nicht alleine technisch erreichen!

Zwei Standardwerke für die, die tiefer einsteigen wollen


Wikipedias Definitionen


Spannende Berichte der erwähnten Flugzeug-Unfälle


Mittwoch, 31. März 2021

Das PLUVR-Phänomen – einer der gefährlichsten Trends in unserer Gesellschaft

Der letzte Podcast von Prof. Christian Drosten ist erfreulich deutlich und klar, vor allem was das in unserer Gesellschaft sich ausbreitende PLURV-Phänomen in der Wissenschaftsleugnung betrifft.

Leider sind auch viele Medien ein Treiber dieses gefährlichen Trends, der ja nicht nur die Corona-Diskussion immer mehr beeinflusst.


Das R (Rosinenpickerei) davon ist einer der häufigsten verhaltensbasierten Fehler den Menschen folgenschwer begehen. In der Fehlerforschung heisst er "Bestätigungsfehler". Er und sein "Partner", der "Plan Continuation Error" haben vor dem Crew-Resource-Management auch viele Menschen in der Luftfahrt das Leben gekostet.

Freitag, 19. März 2021

Welches Verhalten sichert Vertrauen in einer Lernenden Organisation?

 Vertrauen ist einer der meist gebrauchten Begriffe in der Führung.

Wir sprechen sehr viel darüber, haben in der Praxis jedoch bei Weitem nicht das, was wir uns als Vertrauen wünschen.

Warum haben in deutschen Unternehmen 80% der Mitarbeiter (auch Führungskräfte) innerlich gekündigt oder machen "Dienst nach Vorschrift"? (Gallup-Studie)

Weil genau das fehlt, worüber wir so gerne philosophieren, unser Verhalten aber nicht danach ausrichten – eine Vertrauensbasis für die Lernende Organisation.


In meinem Video erläutere ich in einfachen, klaren Bildern, was Führungskräfte erfüllen müssen um Vertrauen in einer Hierarchie aufzubauen. Vertrauen ist die Basis einer psychologisch sicheren Atmosphäre, und die ist das Fundament für effektives und fehlerarmes Arbeiten im Team.

Und, ich beschreibe im Video einen der größten Irrtümer, dem Führungskräfte dabei oft erliegen.

Freitag, 22. Januar 2021

Extreme Project – Emergency Landing auf 733m Piste – Geht das gut?

YouTube-Live-Premiere am Samstag, den 23.1.21 um 20:30 Uhr – Spannung zur besten Prime-Time

Es ist nicht nur eine Medien-Premiere, sondern auch für mich im Airliner-Cockpit. Einen A320 habe ich noch auf einer so kurzen Piste noch nie gelandet.


Wie plant man, nicht nur als Pilot, ein Projekt am Limit der Möglichkeiten?

Das sind häufig genau die Projekte mit hoher Innovation, die Unternehmen meiden bzw. im Sand versinken lassen. Warum?

Ihre Arbeits- und Führungsmodelle passen nicht dazu.

Sie sind geprägt aus Angst vor Fehlern, Angst vor Bestrafung oder Nachteilen bei Versagen und dadurch fehlender offener und klarer Kommunikation.

In meinem Briefing und ausführlichen De-Briefing zu diesem Versuch gehe ich auf genau diese Themen ein und nenne Ihnen wesentliche Voraussetzungen für das Starten eines Projekts in dem Spitzenleistung zwingend nötig ist.

Und ich beantworte die Frage, warum ein Projekt immer ein Erfolg werden muss, egal wie es ausgeht. Das Stichwort heißt hier: richtiges Fehlermanagement.

Viel Spaß und gute Erkenntnisse bei meinem spannungsgeladenen Edutainment-Clip 😉

Samstag, 3. Oktober 2020

Fehlerkette nicht mehr abzuwenden – welche Barriere hält jetzt?

Das Interessante an meiner Entscheidung ist die Analyse nach der Verkettung zweier entscheidender Fehler. Was ist jetzt das Richtige, um ein fatales Ereignis am Ende der irreversiblen Fehlerkette abzuwenden?


Die Antwort hören Sie im Videoclip in der Analyse nach der Landung.

Mittwoch, 5. August 2020

Fehlerkultur – wir haben ein großes Problem mit der Umsetzung

Wir haben kein Wissensproblem in Bezug auf eine wirksame Fehlerkultur – wir haben ein Defizit mit dem Machen!
Richtige Fehlerkultur hat eine zwingende Voraussetzung: psychologische Sicherheit.

Im Crew-Resource-Management (CRM) der Luftfahrt steht das allem voran. Darauf basieren offene und richtige Kommunikation, Führen in der Hierarchie, Entscheidungsfindung unter Druck, richtiges Stressmanagement und, darauf aufbauend, das richtige Thread and Error Management (TEM). TEM ist das Ziel einer jeden guten Fehlerkultur. Es reicht viel weiter als klassisches Fehlermanagement, das auch im CRM vor ca. 10 Jahren die erste Soll-Stufe der Fehlerforschung war.
Qualitätsmanagement ohne TEM ist niemals so effizient wie es sein sollte. In der Luftfahrt wäre das tödlich. In Kliniken auch. Leider funktioniert es bis heute nur in der Verkehrsluftfahrt wirklich gut.


Aus diesem Grund endet meine Arbeit nicht mit der Vermittlung von Wissen oder, sondern erst mit der praktischen Umsetzung eines, individuell auf das einzelne Unternehmen zugeschnittenen Modells in der entsprechenden Organisation. Dafür reicht das Berufsbild des Beraters bei weitem nicht aus. Es braucht unternehmerisches und methodisches Knowhow und viel Erfahrung in der verantwortlichen Führung von Menschen.

Denn: aufs Machen kommt es letztlich an, nicht aufs Wissen. Daran wird der Erfolg gemessen!

Mittwoch, 17. Juni 2020

Das Führungsmodell geht bei uns so nicht, weil...

In einem der letzten Cockpit-Webinare zum Thema Fehler und Fehlermanagement sagte mir eine höhere Führungskraft, dass die Elemente des Führungsmodells Crew-Resource-Management in ihrer Organisation gar nicht umsetzbar seien, weil Vorschriften und Verträge u.a. dazu führen, ungeeignete Führungskräfte auf Positionen zu setzen, nur weil diese Stellen besetzt sein müssen.
Geeignete Mitarbeiter ständen dafür aber gar nicht zur Verfügung und sind in dem gegenwärtigen Recruiting-System und bei der Arbeitsmarktsituation auch nicht kurzfristig zu bekommen.


Im Video hören Sie meine Antwort darauf...

Montag, 8. Juni 2020

Fehlerquoten in konkreten Bildern – Transfer Luftfahrt-Unternehmen-Kliniken

Welche enorme Bedeutung (vermeidbare) Fehler in Unternehmen und Kliniken haben, zeige ich in meinem kurzen Video in prägnanten Vergleichen.
Hohe Fehlerquoten spiegeln sich nicht nur in Bilanzen wider, sie sind nicht nur Zahlen, sie sind nicht anonym, sondern sie kosten, z.B. in Kliniken, unnötig viele Menschenleben. In Unternehmen vernichten sie Arbeitsplätze und Existenzen. Nicht selten begraben fatale Fehlerketten des ganze Unternehmen. Warum ist jetzt, in der Krise, der Fokus auf dieses Thema besonders wichtig?

Eine derart heftige Krise wirkt wie eine Lupe!

Bisher in mehr oder weniger üppigen Gewinnen und Klinikroutinen verdeckte Fehlentwicklungen werden jetzt zum relevanten Faktor für Organisationen. Sie entscheiden, ob Unternehmen überleben, Kliniken medizinisch erfolgreich sind oder auch wirtschaftlich zu Grunde gehen.
Vermeidbare Fehler sind eben vermeidbar. Dazu braucht es vor allem geeignete, und immer wieder trainierte Verhaltensmuster von Führungskräften, die ein gutes Fehlermanagement überhaupt erlauben.
Die Luftfahrt lebt das mit dem in Punkto operative Sicherheit und Führung seit mehr als 30 Jahren sehr erfolgreich vor.

Bisher begnügen sich Organisationen mehrheitlich damit, darüber theoretisches Wissen zu sammeln. An den Fähigkeiten, und den daraus abgeleiteten Verhaltensweisen wird oft nur in der Theorie gearbeitet.
Es wird in Hochglanz-Broschüren dokumentiert, ohne einen tauglichen Ansatz auf die Umsetzung im Führungsalltag.
Fehlermanagement besteht heute meist darin, begangene Fehler akut zu beheben, zu vertuschen oder intensiv den Schuldigen zu suchen bzw. zu bestrafen. Nachhaltig zum Positiven ändert sich dabei kaum etwas.

Es gibt mit dem Crew-Resource-Management ein erfolgreiches, in der Praxis bewährtes Modell, eine exzellente Methode und Zahlen, die nachhaltig auch den wirtschaftlichen Erfolg dazu belegen.

Mein Appell an die C-Ebene von Unternehmen, an Chefärzte und Leiter von Organisationen:

Machen Sie den Anfang jetzt – für so manche ist das überlebenswichtig!

Dienstag, 2. Juni 2020

Krisenmanagement für Führungskräfte – das Fehlermanagement

Gutes und funktionierendes Fehlermanagement ist an eine zwingende Voraussetzung gekoppelt:
die psychologisch sichere (Link zum meinem Artikel "psychologische Sicherheit") Arbeitsatmosphäre!

Darum geht es in meinem Einführungs-Webinar einer online Deep-Dive Seminar-Reihe für Mitglieder des Arbeitgeberverbands Region Braunschweig.
Sehen Sie hier einen kurzen Ausschnitt aus der Live-Aufzeichnung vom 12. Mai 2020

Montag, 3. Februar 2020

Fehler gemacht – jetzt drohende Fehlerkette konsequent unterbrechen

Im Schlechtwetter-Anflug auf Westerland passiert mir ein gravierender Fehler:
Am Einflugpunkt für das Instrumentenlandesystem ist die Geschwindigkeit noch viel zu hoch. Für einen Jet ist das eine potentiell gefährliche Situation, denn er kann nicht gut in der Luft "bremsen", vor allem im Sinkflug nicht.
Um ganz auf Nummer sicher zu gehen, hätte ich den Anflug jetzt abbrechen und ein neues Verfahren fliegen müssen.
So wird es gelehrt und ist in der Luftfahrt auch richtig. Es entspricht jedoch nicht der Realität in einem Unternehmen oder einer Klinik – und auch in der enorm unter Effizienzdruck stehenden Verkehrsluftfahrt nicht.
So ein Fehlanflug kostet nämlich mehrere tausend Euro und viel Zeit.
Das Crew-Resource-Management hat trotzdem dafür gesorgt, dass die Unfallrate in der Luftfahrt seit 30 Jahren ständig und deutlich sinkt.


Warum?

Für solche Situationen unter Druck haben Piloten Regeln und Verhaltensmuster gelernt und trainieren sie laufend.
Sie umfassen im Wesentlichen drei Elemente:


  • Fly the Aircraft first
  • Vermeide Aktivismus und Stress
  • Behalte die Situationsübersicht


Der Pilot oder die Piloten setzen sich dafür rote Linien. Entscheidend dabei ist, seinen Fehler nicht nur rechtzeitig zu erkennen, sondern auch sofort und konsequent die Unterbrechung drohender Fehlerketten einzuleiten.
Das ist ein aktiver Prozess, der einen ehrlichen und offenen Umgang mit eigenen Fehlern zwingend macht! Und – Sie brauchen dafür stetes Training.

Sie schaffen das nur in einer dafür geeigneten, psychologisch sicheren Umgebung. Das heißt:


  • keine Schuldzuweisungen
  • keine Drohungen oder Vorwürfe
  • keine Bestrafung


Das gilt auch sich selbst gegenüber. Sie machen Fehler, immer wieder.
Lernen und trainieren Sie, entspannt, offen und selbstverständlich damit umzugehen. Natürlich gilt das auch im Team.
Ohne dieses Selbstverständnis haben Sie keine Chance auf ein richtiges und wirkungsvolles Fehlermanagement. Und – ohne Training und ständige Reflexion geht es nicht! Das dafür nötige Verhalten entspricht nämlich nicht der menschlichen Natur.
Diese Großbaustelle muss in den meisten Unternehmen dringend behoben werden.
Erst dann können Sie wirkungsvoll über Effizienz, Fehlerreduzierung und Innovationsbereitschaft reden.

Freitag, 10. Januar 2020

Die folgenreiche Fehlerkombi von Top-Managern

Kennen Sie den Bestätigungsfehler* und den "Plan Continuation Error"**?

In Kombination treten sie besonders häufig auf – bei allen Menschen. Bei Top-Führungskräften wirken sie als folgenreicher Multiplikator.
Diese Fehlermischung ist der Hauptgrund, warum Change-Prozesse so häufig (über 80 %) scheitern.
Unsere Tendenz zur Hartnäckigkeit macht diese Fehlersynthese so wahrscheinlich.

Crews und operatives Personal im Airline-Betrieb haben gelernt, die daraus entstehenden fatalen Fehlerketten (Fehlentscheidungen) zu vermeiden.
Im Führungs- und Arbeitsmodell der Luftfahrt, dem Crew-Resource-Management, sind spezielle Trainingsmethoden das "Geheimnis", dass Fehlerfolgen nicht tödlich enden.
Dazu gehören laufende Selbst-Checks auf der Meta-Ebene:

  • Habe ich noch das richtige Situationsverständnis?
  • Gibt es Hinweise, die nicht ins Bild passen?
  • Gibt es noch andere Erklärungen für die gegenwärtige Entwicklung?
  • Brauche ich mehr Zeit?
  • Was kann falsch laufen, wenn ich so weitermache?
  • Bin ich überlastet, übermüdet oder habe ich Angst?
  • Trifft das auf meine Teammitglieder zu?

Auch ich persönlich muss das immer wieder trainieren und anwenden (Video), wenn ich durch die Verquickung von ungünstigen Umständen in eine gefährliche Fehlerkette gleite.
Ich brauche dann einen völlig offenen und unaufgeregten Umgang mit eigenen Fehlern oder Fehlentscheidungen. Da hilft die Meta-Perspektive.


Damit das zuverlässig gelingt, benötigt der Mensch bestimmte, ebenfalls trainierbare Verhaltensmuster. Sie sind die Basis des Crew-Resource-Managements.
Sie umfassen vor allem die Elemente Kommunikation, Entscheidungsfindung und Stressmanagement.
Es ist ein Modell mit praxiserprobter Methode für ALLE Teammitglieder!

Die Kombination aus Bestätigungsfehler und Plan Continuation Error sind die entscheidenden Bremsklötze, die in den 8 Phasen eines Change-Prozesses ihre negative Wirkung entfalten.

Fast jede Phase wird davon beeinträchtigt.
Spätestens in Phase 4 (ich weiß, dass, was und wie wir etwas ändern müssen, bin aber nicht bereit) fällt mir dieser Verhaltenskreislauf auf die Füße. Ich verliere mich in wirkungsloser Kosmetik (Phase 5) und alle Beteiligten landen im Frust (Phase 6).
Die Folgen für Unternehmen sind unter den Vorzeichen massiver demographischer Veränderungen und der jetzt auf dem Kopf stehenden Bedürfnis-Pyramide der Generationen 2000ff mindestens mittelfristig fatal.
Sie verlieren Ihr gutes Personal, Ihre Innovationskraft, den Produktivitätsfortschritt und damit Ihre Zukunftsfähigkeit. Sie machen in kurzer Zeit (immer schnellere, unplanbare Veränderungen) zu viel Fehler, und dann gibt es nur noch zwei Auswege:
  • Erkennen Sie es rechtzeitig, wird das Unternehmen verkauft, um das verbleibende Tafelsilber zu retten
  • Erkennen Sie die Realität zu spät, wird das Unternehmen Geschichte

Es lohnt sich also, diesen fatalen Fehlerkreislauf zu durchbrechen. Beginnen Sie ganz oben, als Unternehmer, CEO oder Aufsichtsrat also bei sich selbst. Nur dort kann die richtige Vorbildwirkung entstehen!
Ein Konzept mit praxisbewährter Methode und passendem Trainingsmodell gibt es: das Crew-Resource-Management der Luftfahrt. Es lässt sich auf JEDES Unternehmen übertragen.

Unternehmen, die diesen Weg schon gegangen sind, gehören zu den erfolgreichsten ihrer Branche, sind resilient in der Organisation und die dort arbeitenden Menschen sind zufrieden, in jeder Hierarchiestufe!

*Unsere Neigung, nur das zu erkennen, was unsere Überzeugung bestätigt

**Unsere Abneigung, einen einmal gefassten Beschluss (Plan) zu ändern
Quelle: Orasanu-Engel J, Mosier KL (2019) Flight Crew Decision-Making. In: Kanki B, Anca J, Chidester T. Crew Resource Management – 3rd Edition. Elsevier, Amsterdam

Freitag, 6. Dezember 2019

Der Mensch macht Fehler und das ist nicht vermeidbar...

Unsere aktuelle Literaturliste (PDF) finden Sie hier

...das ist eine wesentliche Erkenntnis der Fehlerforschung in den letzten 25 Jahren.
Um fatale Fehlerketten zu vermeiden, ist der Umgang mit Fehlern entscheidend.
Mit richtiger Führung und einem geeigneten Modell kann ein gutes und effizientes Fehlermanagement gestaltet werden.
Die Verkehrsluftfahrt ist damit seit über 30 Jahren sehr erfolgreich!
Es ist ein entscheidender Bestandteil des Crew-Resource-Managements der Luftfahrt.


Nach diesem Modell, und einer mit Hilfe von EASA und ESA-Trainingsspezialisten entwickelten Transfermethode gestalten wir unsere Manager-Trainings im Cockpit.
Ein zentraler Trainingspunkt darin ist, den konstruktiven, offenen und psychologischen sicheren Umgang mit Fehlern im Team zu lernen und zu trainieren.
Nur so vermeiden Sie teure und bedrohliche Fehlerketten im Unternehmen und fördern die heute in schneller Folge nötigen Innovationen.

Im Video trainiert das Vorstandsteam, den Moment der Entscheidung für einen Fehlanflug zu erkennen und souverän und sicher damit umzugehen. Im anschließenden De-Briefing arbeiten wir das noch einmal heraus und trainieren dann erneut.
Immer wieder kann es dabei im Cockpit zu Fehlern kommen. Hier gilt: im Team offen und nach den Verhaltensmustern und Regeln des Crew-Resource-Managements professionell zu reagieren.

Führungskräfte haben dabei eine entscheidende Vorbildfunktion!

Unsere Simulator-Trainings mit Führungskräften sind eine hilfreiche und bewährte Voraussetzung für einen Change-Prozess im Unternehmen. Wir gestalten damit gemeinsam effizient und fehlerarm die Phasen der Veränderung. Die beteiligten Führungskräfte wie Mitarbeiter vermeiden Reibungsverluste, sind von sich aus motiviert (Vom Müssen zum Wollen) und erreichen eine Spitzenleistung in allen Hierarchien.

Dienstag, 22. Oktober 2019

Was macht gutes Fehlermanagement aus – ein Beispiel

Wenn wir einen Unfall untersuchen, suchen wir nicht nur nach den Dingen, die schief gelaufen sind, sondern auch nach denen, die richtig gelaufen sind. Manchmal sorgen diese richtigen Reaktionen dafür, dass der Unfall nicht zu einer noch größeren Tragödie wurde, und ihre Weitergabe kann Crews und Betreibern in Zukunft helfen, einen möglichst sicheren Flug zu gewährleisten.
(eigene Übersetzung)

Zitat: Lorenda Ward, Sr. Investigator-In-Charge, NTSB Office of Aviation Safety
in her statement in investigation of an Ameristar Charters Boeing MD-83 ran off the end of the runway during a high-speed rejected takeoff at Ypsilanti Airport in Michigan.

(Bild: NTSB)
Diese Verhaltensmuster der NTSB Mitarbeiter zeigen, dass Dinge richtig laufen und für ein gutes Fehlermanagement wertvoll sind. Die Industrie braucht es nur abzugucken und nachzumachen.
Warum klappt es dort nicht?
Weil die richtige Fehlerkultur fehlt.
Warum fehlt dort die richtige Fehlerkultur?
Weil Sie in der vorherrschenden Unternehmenskultur nicht gedeihen kann.
Warum kann Sie das nicht?
In heutigen Unternehmenskulturen fehlt die psychologisch sichere Atmosphäre.
Die Verhaltensmuster der Führungskräfte verhindern das.
Gibt es Modelle und Vorbilder das zu ändern?
Ja, mit dem Crew-Resource-Management der Luftfahrt existiert ein seit über 30 Jahren existierendes und in der Praxis bestens bewährtes Modell, Organisationen hin zu einer effizienten und fehlerarmen Kultur zu verändern.

Warum macht man es dann nicht?
Weil der Wille dazu fehlt! Es fängt ganz oben an...

Freitag, 4. Oktober 2019

Unter welchen Bedingungen trainieren Sie morgen im Cockpit? – Weiß ich noch nicht genau!

Vor jedem Training bzw. Seminar "fliege" ich unseren professionellen A320-Simulator eine kurze Strecke Probe, um alle Systeme zu checken.
Für die Führungskräfte ist das Cockpit schon eine große Herausforderung, da soll die Technik nicht auch noch eine werden ;)

Wir fliegen unter realen Bedingungen, dazu gehört das echte Wetter. So auch an diesem Morgen vergangener Woche, auf dem Test-Flug von Hamburg nach Bremen.

Zum Schluss des Clips werfen wir noch einen kurzen Blick in unseren einzigartigen Seminarraum für unsere Führungskräfte-Trainings.


Change-Mandate bereite ich hier gerne mit einem Crew-Resource-Management Trainingstag und einem anschließenden Workshop mit den beteiligten Führungskräften vor.

Meine Erfahrung damit:

wir kommen im Unternehmen so wesentlich schneller voran und vermeiden weitgehend Reibungsverluste.
Die Regeln und Verhaltensmuster für meine Change-Methode nach dem Crew-Resource-Management der Luftfahrt wurden von allen schätzen gelernt – oder wie sagte mir neulich ein Manager:
sie ist sehr menschenfreundlich, bei aller Konsequenz.

Sonntag, 22. September 2019

Das darf nicht passieren – tut es aber!

Vor einigen Tagen führte ich mit einem Top-Manager, vor einem Cockpit-Training, eine engagierte Diskussion, welche Fehler Mitarbeiter und Chefs machen dürfen und welche nicht. Als Beispiel für einen unakzeptablen Fehler nannte er mir, wenn die Piloten im Landeanflug vergessen das Fahrwerk auszufahren.
Diese Bewertung von Fehlern finde ich bei Führungskräften recht oft. Sie teilen Fehler in akzeptabel und unakzeptabel ein.
Ich höre mir das meist sehr geduldig an und sage dann: die „unakzeptablen“ Fehler passieren aber trotzdem. Menschen können nicht zwischen unakzeptablen und akzeptablen Fehlern unterscheiden. Sie begehen sie einfach – sei es aus Routine, aus Unwissen, falschen Regeln oder schlicht durch fahrlässige Nichtbeachtung von Verfahren und vorgeschriebenen Verhaltensmustern. Die Fehlerforschung definiert daher einen Fehler als unbeabsichtigte Handlung. Sie werden nicht absichtlich und bewusst begangen.
Selbst ein bewusster Regelverstoß ist nicht automatisch ein absichtlich begangener Fehler, da Menschen die Konsequenz des Regelverstoßes ja anders einschätzen als das dann nicht erwünschte Ergebnis.

Deshalb hat die Luftfahrt in ihrem Thread and Error Management (TEM) das Begehen fast jeder Art menschlicher Fehler einkalkuliert. Ziel des TEM ist es, bei brisanten Prozessen möglichst viele Sicherheits-Barrieren für Schlüsselhandlungen einzubauen.
Zu einer solchen Schlüsselhandlung gehört auch das Ausfahren von Landeklappen und Fahrwerk für die Landung eines Flugzeuges. Beides ist extrem sicherheitsrelevant und ein Versäumnis kann zu fatalen Unfällen führen. Deshalb haben Hersteller und Airlines für diese beiden Handlungen viele Sicherheits-Barrieren eingezogen, in technischer (Warnungen optisch wie akustisch), verfahrensmäßiger (Checklisten) und menschlicher (vier Augen Prinzip, Kommunikationsregeln etc.) Hinsicht. Das reicht aber leider nicht.
Zu dieser Erkenntnis kam die Crew-Resource-Management Forschung im Bereich Fehlermanagement früh. Unter anderem deshalb wurde das einfache Fehlermanagement zum TEM entwickelt. Es bezieht nicht nur das System, in dem gearbeitet wird ein (hier Cockpit und Kabine des Flugzeuges), sondern auch einflussnehmende, äußere Faktoren.
Das wären in meinem Beispiel Luftfahrt u.a. das Ground Handling, die Flugsicherung (ATC), Wartung und die bodenseitige Flugplanung durch die Airline (Dispatch).

Vor zwei Tagen las ich über einen genau dazu passenden, aktuellen Fall: im Landeanflug „vergaß“ die Crew einer Boeing 787 Dreamliner der Vietnam Airlines, im Landeanflug auf den Flughafen Melbourne in Australien, das Fahrwerk auszufahren.
In wenigen hundert Fuß Höhe gab der Towerlotse über Funk eine deutliche Warnung an die Crew über die gefährlich falsche Landekonfiguration, wie es in der Fachsprache heißt.
Die Piloten starteten durch und landeten die Maschine ohne weitere Besonderheiten in einem zweiten Anflug, mit ausgefahrenem Fahrwerk. Die äußeren Umstände für den Flug waren problemlos, das Wetter einwandfrei. Die Piloten meldeten vorher keinerlei Störungen.
Die australische Luftfahrtbehörde ATSB wurde seitens Vietnam Airlines gebeten den Vorfall zu untersuchen.
Die Untersuchung läuft. Ziel ist es jetzt nicht, einen Schuldigen zu finden, den an die Wand zu nageln und dann ist es gut. Ziel der behördlichen Untersuchung und der Airline-Verantwortlichen ist es, die Umstände zu erfahren, die zu dieser Fehlerkette geführt haben. Dank des Crew-Resource-Managements (CRM) in seiner weiten Entwicklung (7. Entwicklungsstufe) und des daraus resultierenden TEM hielt eine der letzten Sicherheits-Barrieren, außerhalb von Cockpit und Kabine: die Flugverkehrskontrolle, hier der die Landung optisch beobachtende Towerlotse.
Gerade Australien ist neben den USA und England beispielhaft in der Forschung und Umsetzung des CRM. Das hat hier, mit hoher Wahrscheinlichkeit, eine Katastrophe mit zumindest vielen Verletzten und erheblichem wirtschaftlichen Schaden verhindert. So soll es sein!

Ich verfolge aufmerksam das Ergebnis der Untersuchung und den daraus abgeleiteten, verhaltensmäßigen und technischen Empfehlungen sowie ggf. Verfahrens-Optimierungen. Warum? Weil ich daraus für mein eigenes Handeln als Trainer, Change- und Krisenmanager lernen kann.
Und ich lerne gerne, ein Leben lang!