Fehlerquoten in konkreten Bildern – Transfer Luftfahrt-Unternehmen-Kliniken

Welche enorme Bedeutung (vermeidbare) Fehler in Unternehmen und Kliniken haben, zeige ich in meinem kurzen Video in prägnanten Vergleichen.

Hohe Fehlerquoten spiegeln sich nicht nur in Bilanzen wider, sie sind nicht nur Zahlen, sie sind nicht anonym, sondern sie kosten, z.B. in Kliniken, unnötig viele Menschenleben. In Unternehmen vernichten sie Arbeitsplätze und Existenzen. Nicht selten begraben fatale Fehlerketten des ganze Unternehmen. Warum ist jetzt, in der Krise, der Fokus auf dieses Thema besonders wichtig?

Eine derart heftige Krise wirkt wie eine Lupe!

Bisher in mehr oder weniger üppigen Gewinnen und Klinikroutinen verdeckte Fehlentwicklungen werden jetzt zum relevanten Faktor für Organisationen. Sie entscheiden, ob Unternehmen überleben, Kliniken medizinisch erfolgreich sind oder auch wirtschaftlich zu Grunde gehen.
Vermeidbare Fehler sind eben vermeidbar. Dazu braucht es vor allem geeignete, und immer wieder trainierte Verhaltensmuster von Führungskräften, die ein gutes Fehlermanagement überhaupt erlauben.
Die Luftfahrt lebt das mit dem in Punkto operative Sicherheit und Führung seit mehr als 30 Jahren sehr erfolgreich vor.

Bisher begnügen sich Organisationen mehrheitlich damit, darüber theoretisches Wissen zu sammeln. An den Fähigkeiten, und den daraus abgeleiteten Verhaltensweisen wird oft nur in der Theorie gearbeitet.
Es wird in Hochglanz-Broschüren dokumentiert, ohne einen tauglichen Ansatz auf die Umsetzung im Führungsalltag.
Fehlermanagement besteht heute meist darin, begangene Fehler akut zu beheben, zu vertuschen oder intensiv den Schuldigen zu suchen bzw. zu bestrafen. Nachhaltig zum Positiven ändert sich dabei kaum etwas.

Es gibt mit dem Crew-Resource-Management ein erfolgreiches, in der Praxis bewährtes Modell, eine exzellente Methode und Zahlen, die nachhaltig auch den wirtschaftlichen Erfolg dazu belegen.

Mein Appell an die C-Ebene von Unternehmen, an Chefärzte und Leiter von Organisationen:

Machen Sie den Anfang jetzt – für so manche ist das überlebenswichtig!

Erfolgreich führen unter Druck – aktuelle Studie

Meine Erfahrung ist:

Führungskräfte haben große Probleme offen zuzuhören.
In der heute vorherrschenden Führungskultur dominiert die Ansage von oben und dementsprechend das Schweigen darunter.
Auch wenn offene Kommunikation immer wieder in der HR beschworen wird, gelebt wird sie in der täglichen Zusammenarbeit nicht.
Die negativen Folgen, gerade unter Druck, sind gravierend. Führungskräfte sind in der Pflicht, immer wieder zur offenen, auch kritischen Kommunikation aufzufordern.

Wie wichtig das für erfolgreiche Teams ist, zeigt die aktuelle, gerade veröffentlichte Studie (Artikel vom 9.12.2019 dazu in hbr.org) der Wissenschaftler Prof. Jan U. Hagen und Prof. Zhike Lei, die u.a. zusammen mit dem israelischen Flugkapitän Avnet Shahal mit fliegenden Crews gemacht wurde.
Die Bundeswehr hat dazu eine Mitteilung an ihre fliegenden Verbände (PDF) in deutscher Sprache herausgegeben.

Sie ist auf jede Organisation übertragbar.

Auch ich stelle in meinen Change-Mandaten fest:

ändern Führungskräfte, beginnend ganz oben, ihr Verhalten wie dort beschrieben, sind schnelle und Fortschritte in Effizienz und Innovation mit einer deutlich niedrigeren Fehlerquote die positive Folge.

Do not disturb!

Smalltalk am Arbeitsplatz gehört zur psychischen Gesundheit, jedoch nur, wenn es passt.

Leider wird die Unterbrechung von konzentrierter Arbeit nicht nur durch Smalltalk verursacht, sondern häufig auch von Kollegen und Vorgesetzten, die ohne zu fragen, in eine konzentrierte Arbeitsphase einbrechen. Egal ob persönlich, per Telefon oder – immer häufiger – mittels elektronischer Medien.
Die Effizienz sinkt schlagartig um bis zu 50% und die Fehlerquote steigt um das 11-1000-fache. Das haben Verhaltensforscher immer wieder nachgewiesen.

In der Luftfahrt gibt es die Regel des "sterilen Cockpits". Sie besagt, dass jegliche unnötige Kommunikation oder Ablenkung unterhalb 10.000 Fuß (3.000m) zu unterlassen sind.
Originaltext der amerikanischen Luftfahrtbehörde:

During taxi, flight below 10.000 ft AGL and other critical phases of operation flight crew members shall only perform duties which are required for the safe operation of the aeroplane. Conversation about non-flight related matters below 10.000 ft AGL and distracting activities are not permitted.

Warum ist diese Erkenntnis auch für Unternehmen und Kliniken so wichtig?

Das Stören konzentrierter Arbeitsprozesse gehört zu den größten Effizienzvernichtern und Fehlerquellen in Unternehmen und Kliniken!

Erfolgreich arbeiten am Limit – Teil 1

Heute starte ich eine kleine, vierteilige Reihe mit konkreten Tipps für erfolgreiches Arbeiten am Limit – aus der Praxis des Crew-Resource-Managements (CRM).

Immer mehr Projekte laufen unter Druck – zeitlich, finanziell und personell.
Wollen Sie trotzdem Ihr Ziel fehlerarm, effizient, mit hoher Team-Motivation und ohne Überlastung erreichen, empfehle ich folgende Punkte aus der Cockpit-Praxis:

Tragen Sie vor dem Start alle relevanten Informationen zusammen

• Hier liegt bei vielen Projekten ein Kernproblem. Es wird, von Aktivismus und Hektik geleitet, zu viel „aus dem Ärmel“ gefahren
• Fakten sind die Basis für richtige Entscheidungen, nicht wage Vermutungen. Vor allem: seien Sie sich klar darüber, mit welchen Umgebungsfaktoren Sie starten
• Arbeiten Sie schon hier mit aktuellen, sorgfältig erstellten Checklisten. Gestartet wird erst, wenn die „Take off“-Checkliste erledigt ist
• Was Sie schon hier in Sorgfalt investieren, gewinnen Sie im Projekt mehrfach an Zeit. Sie ersparen sich und Ihrem Team vermeidbare Fehler
• Eine Cockpitcrew, die ohne genaue Informationen, z.B. über die Wetterverhältnisse, losfliegt, kann ein voll funktionsfähiges Flugzeug in eine fatale Situation bringen. Geben Sie sich also wirklich Mühe beim Sammeln der Informationen.

Planen Sie mit realistischen, nachvollziehbaren Werten

• Viele Planungen sind „Wunschkonzerte“ und basieren auf Illusionen und Vermutungen
• Setzen Sie nachvollziehbare und erreichbare Ziele. Alles andere frustriert mehr als es motiviert
• Überprüfen Sie Ihre Planzahlen und Bedingungen in kurzen Abständen, gerade zu Beginn eines Projektes
• Beziehen Sie das Team in die Planung und Bewertung mit ein, von Anfang an


Kommunizieren Sie das Projekt-Ziel mit Ihrem Team und versichern Sie sich, dass alle Teammitglieder dieses Ziel für erstrebenswert halten

• Ihr Ziel ist nicht automatisch das Ziel Ihres Teams
• Formulieren Sie das Ziel klar, transparent und eindeutig. Machen Sie das zu Beginn des Projektes
• Nehmen Sie Kritiker ernst und denken Sie über ihre Argumente nach bevor Sie mit schnellen Antworten reagieren. Parolen überzeugen nicht, Sie machen höchsten mundtot und Angst
• Ein Teammitglied ohne Zielüberzeugung bringt nicht selten ein Projekt zum Scheitern oder verzögert es gefährlich

Weiter zu Teil 2

Advanced Crew Resource Management (ACRM) – ein vorbildliches Qualitätsmanagement

Drei wesentliche Erkenntnisse prägen das Crew-Resource-Management (CRM), nach 30 Jahren Forschung und Praxis:

• Um Fehlerketten zu vermeiden und Effizienz zu erhöhen, braucht es klar definierte Verhaltensmuster für Führungskräfte und Mitarbeiter (Team). Dazu gehören ebenso klare Regeln für die Kommunikation, Führen, Entscheiden sowie Stress- und Fehlermanagement.

• Möglichst viele Prozesse sollten standardisiert werden. Das schafft Freiraum um in  „nicht Standard-Situationen“ Kapazitäten stressarm nutzen zu können.

• Sowohl Verhaltensweisen als auch Prozesse müssen laufend trainiert werden.

Ab Mitte der 1990er-Jahre war schnell klar: diese drei zentralen Erkenntnisse müssen miteinander verknüpft werden.
Erst dann bekommt man das gewünschte Ergebnis an Qualität (Sicherheit) und Effizienz.
Diese Verknüpfung muss laufend überprüft und dynamisch gestaltet sein.
Heraus kam ein Prozess, der einer systematischen und laufenden Entwicklung untersteht.
Dabei wird präzise darauf geachtet, dass keiner der drei Punkte sich widersprechen oder gegenseitig stören.
Um die Voraussetzungen dafür zu erfüllen, starteten die Airlines in der zweiten Hälfte der
1990-Jahre, in enger Abstimmung mit der amerikanischen Luftfahrtbehörde FAA und der CRM-Forschung, im Rahmen des neuen Qualitätsmanagements das
Advanced Crew Resource Management (ACRM)-Training.

Hier sind folgende Punkte von zentraler Bedeutung:

• Verhaltensmuster, Verfahren und Training müssen laufend eng aufeinander abgestimmt werden. Alle Verfahren sind zu berücksichtigen. In der Luftfahrt unterteilen sich die Standardverfahren (SOP´s) in drei Kategorien: normal, abnormal und emergency.

• Alle theoretischen Erkenntnisse sowie alle daraufhin angepassten Verhaltensregeln und Verfahren sind unter realistischen Bedingungen regelmäßig zu evaluieren. Das geschieht in sogenannten Line-Operation-Evaluation (LOE) Tests und Audits.

• Die o.g. Abstimmungen von Verfahren und Trainings sind individuell auf die Voraussetzungen und Bedürfnisse der Airlines zu gestalten. Dazu werden im Rahmen der Audits (z.B. LOSA, mein Artikel dazu) jeweils konkrete Inhalte festgeschrieben. Es werden dafür nur FAA zertifizierte Trainingsentwickler und Trainer eingesetzt.

• Die LOE Tests und Audits werden in Simulatoren wie auch im realen Flugbetrieb durch speziell geschulte und FAA zertifizierte Psychologen, Techniker und Kapitäne durchgeführt.

Nur so erreichte die Luftfahrt eine bisher einzigartige Sicherheits- (Qualitäts) und Arbeitskultur bei enorm hoher Effizienz.

Als das dümmste Crew-Mitglied an Bord kam...

...der Computer.

In der Luftfahrt gab es eine Zeit, in der das ansonsten schon so erfolgreiche Crew-Resource-Management (CRM) nochmal auf eine harte Probe gestellt wurde.

Mit dem ersten voll computerisierten Cockpit im Airbus A320, Ende der 1980er-Jahre, stieg die Zahl der Unfälle durch menschliches Versagen wieder an.
Gleich 1988, bei der Vorführung des völlig neuartigen Jets auf einer Flugschau an der deutsch-französischen Grenze, verwirrten die Computer die Cockpitbesatzung derart, dass sie die Kontrolle über die Maschine verloren. Das Flugzeug rauschte in den Wald und brannte aus, 3 Menschen starben.

Die Probleme und Herausforderungen der Digitalisierung im Cockpit beschreibe ich ausführlich in einem anderen Artikel.

Und es ging so weiter. Fast jedes Jahr Abstürze durch menschliches Versagen in Computer-Cockpits. Betroffen waren fast alle Airlines.

Was lief auf einmal falsch im bisher so erfolgreichen CRM-Prozess?

Ende der 1990er-Jahre ergriff, in enger Zusammenarbeit mit der damals noch existierenden, großen US-Airline Continental, einer der Väter des CRM, der namhafte Psychologe Robert Helmreich die Initiative, um unter anderem diesem Phänomen in Computer-Cockpits auf den Grund zu gehen.

Bisher sammelte man für das Fehlermanagement im CRM hauptsächlich Daten von Zwischen- und Unfällen im damals noch jungen ASRS (Aviation Safety Reporting System), wertete diese präzise aus und entwickelte daraus Empfehlungen und Anweisungen für die Luftfahrt.

Schon immer war die amerikanische Luftfahrtbehörde FAA eng in die CRM-Entwicklung involviert, so auch bei der Gestaltung und Weiterentwicklung des ASRS.
Also war es schon fast selbstverständlich, dass auch jetzt, mit dem neuen Projekt der Wissenschaftler, die FAA von Anfang an mit im Boot saß und dem Projekt offiziellen und finanziellen Schub verlieh.

Es war die Geburtsstunde des LOSA. Die Abkürzung steht für Line Operations Safety Audit und ist ein weiterer Meilenstein in der Luftfahrtsicherheit (Qualität).
Damit entwickelte sich aus dem Fehlermanagement das TEM (Thread an Error Management). DER Verdienst des LOSA.
Man wollte sich in Zukunft nicht nur mit gemeldeten Fehlern aus dem ASRS zufriedengeben, sondern Daten über mögliche Gefahren sammeln, die (noch) zu gar keinem Fehlerreport oder Unfall geführt haben.

Prof. Helmreich und sein Weggefährte Dr. James Klinect gründeten für das LOSA an der Universität Austin (TX) ein eigenes Institut. Es sammelt Daten über einen definierten Zeitraum im ganz normalen Flugbetrieb von Airlinern und wertet diese aus.
Unterstützt werden diese Audits jeweils von ganz oben, der FAA sowie den CEOs der großen Airlines.

Folgende wesentliche Voraussetzungen sind für den Erfolg und die Akzeptanz von LOSA bei den Crews nötig:

• Nicht das einzelne Crew-Mitglied soll im Handeln beobachtet werden, sondern der Handlungsablauf der gesamten Crew im Rahmen der festgelegten Verfahren.

• Die Daten werden streng anonym gesammelt und haben keinerlei negative Auswirkungen oder Folgen auf das einzelne Crewmitglied oder die Airline.

• Speziell ausgebildete, auf die LOSA-Datensammlung trainierte Flugkapitäne nehmen diese Erfassung unkommentiert vom „Jump-Seat“ wahr.

• Die Erkenntnisse daraus sind öffentlich zugänglich.

• Das Audit hat einen definierten Zeitraum über maximal einige Wochen.

Betrachtet wurden alle Prozesse im Cockpit, die mit einem Flug in Zusammenhang stehen.

So auch die Kommunikation mit der Flugleitstelle (ATC) und die Interaktion mit den Bordcomputern.

Die Daten werden vor der Auswertung nochmal von Spezialisten der Airline und Hersteller verifiziert. Es sind reine Daten aus Human Factors, keine technischen Daten.

Denn: Human Errors waren zu 80 % die Ursache von Flugzeugkatastrophen.

Die Datenflut aus dem normalen Flugbetrieb und ihre sehr sorgfältige Auswertung brachten dem CRM nochmals sehr wertvolle Ergänzungen und komplett neue Erkenntnisse.

Das betrifft vor allem die Zusammenarbeit von Menschen mit Computern.

Damit wurden unter anderem zwei entscheidende Irrtümer in der Entwicklung von Hard- und Software aufgedeckt und korrigiert.
Beide waren Hauptursachen von Flugzeugkatastrophen mit vielen Toten:

• Der Mensch muss sich nicht dem Computer anpassen, sondern der Computer dem Menschen.
(Diese Usability-Erkenntnis deckt sich zu 100% mit den Erkenntnissen von Don Norman und Jakob Nielsen, siehe meinen Artikel vom Juli 2017)

• Der Computer besitzt keine Intelligenz, auch keine künstliche – egal wie hoch er entwickelt ist! Computer sind dumm, so eine deutliche Überschrift im LOSA.
 Computer können weder Absichten erkennen noch die Situationsübersicht haben. 
Computer sind von Sensoren abhängig, die den menschlichen Sinnen nicht mal annähernd das Wasser reichen können.

Das aus dem LOSA entstandene Schema des Thread and Error Managements (TEM) zeigt, wie heute das Sicherheitsmanagement in der Verkehrsluftfahrt funktioniert.
Es hat Mensch und Computer im Cockpit zu einer einzigartig fehlerarmen Zusammenarbeit und Effizienz geführt.

LOSA könnte ein Vorbild für jedes Qualitätsmanagement sein und Unternehmen sowie Kliniken neue Welten eröffnen.

In den USA ist man in Kliniken schon weit fortgeschritten damit. In Europa, und speziell in Deutschland, steckt das Thema noch in den Kinderschuhen.
In Unternehmen ist es, bis auf wenige Ausnahmen, überhaupt noch nicht angekommen.

Das Wissen existiert und ist jedermann öffentlich zugänglich, seit fast 20 Jahren.

Gerade bei den schnell wachsenden Herausforderungen der Digitalisierung kann die Luftfahrt ein exzellentes Vorbild sein.

Denn: setze Sicherheit=Qualität und der Transfer ist fast 1:1 möglich.

Quellen:

Kanki, B. G., Helmreich, R. L., and Anca, J. (2010) Crew Resource Management, Second Edition, Elsevier, Amsterdam.

Fatale Fehlerketten sicher vermeiden geht nur mit qualifiziertem Training

10 Tage im Jahr bin ich selbst im Training und Checks, auch in Sachen Crew-Resource-Management.
Dabei begeistert mich immer wieder die hervorragende Methode der Training-Designs. Die Trainings und Checks werden ständig nach dem Advanced Qualification Program (AQP) weiterentwickelt.
Es dient auch als Vorlage für unsere Training-Designs in Manager-Seminaren und Trainings im Cockpit.
In meinem nächsten Artikel berichte ich über die Grundsätze dieser in der Welt bisher einzigartigen Programm-Methode in der Luftfahrt.
Nur so bin ich in der Lage, auch in relativ hohem Alter, selbst ohne Copiloten, in hochkritischen Krisensituationen fatale Fehlerketten und stressbedingte Überforderung sicher zu vermeiden.

Was hat das mit Managern zu tun?

Folgender erlebter Fall in einem Unternehmen:

Ein Großkunde mit über 20% Umsatzanteil fällt wegen Insolvenz plötzlich aus und hat zudem noch größere offene Rechnungen.

Im Cockpit habe ich bzw. die Crew wenige Minuten die Sache in den Griff zu bekommen, im Unternehmen wenige Tage bis Wochen.
Das Handlungsprinzip jedoch ist das gleiche...

Mit dem A320 von Malaga nach Gibraltar

Mit nur 1.580m Pistenlänge und einem anspruchsvollen Sichtanflug gehört Gibraltar zu den Top 5 der schwierigsten Flughäfen weltweit.
Kein Grund in Stress zu geraten – auch ohne Copiloten nicht ;)
Geordnete Gedanken, gute Vorbereitung (Briefing), Verfahren einhalten und stets 5 Minuten vor dem Flugzeug sein, dann ist es eine sichere und entspannte Angelegenheit.

Sie wollen wissen, wie das geht und wie Sie einen Transfer des Crew-Resource-Managements (CRM) in Ihr Unternehmen gestalten können?
Kommen Sie zu uns ins CRM-Training für Führungskräfte und lernen Sie im Cockpit erheblich stress- und fehlerärmer auch in Ihrer Führungsrolle zu arbeiten.

Im Video erzähle ich auch ein wenig über die britische Kronkolonie, in der ich Ende der 1990er Jahre einige Wochen beruflich im Rahmen einer Medienproduktion gelebt habe. Ist eine Reise wert ;)

Meine größte Fehlerbremse im Alltag – die Checkliste

Vor einigen Tagen fand einmal wieder die turnusmäßige Wartung unseres Airline-Simulators statt.

Nicht nur die Wartung erfolgt nach einer sorgfältig ausgearbeiteten Checkliste, auch die darauffolgenden Tests führen wir nach festgelegten Standard Operational Procedures (SOPs) mit Checklisten aus.
Diese Überprüfung enthält alle für unsere Trainings genutzten Elemente und sichert eine sehr hohe Qualität und Betriebssicherheit im Simulator.
Die Einsatzbereitschaft des Simulators beträgt nahezu 100 %!
Sowohl die SOPs als auch die Tests nach den dafür ausgearbeiteten Checklisten passen wir ständig den Veränderungen und Entwicklungen an.

Wie im Standardwerk für das Crew Resource Management (CRM)
„Crew Resource Management, Kanki, Helmreich und Anca, 2010“
nachzulesen, wurden über 30 % der Flugzeugunfälle wegen menschlichen Versagens durch Nichteinhalten von SOPs und den dazugehörigen Checklisten ausgelöst.

Das Einhalten von Checklisten erfordert nicht nur Disziplin, sondern vor allem Einsicht.
Und hier beginnt häufig das Übel. Sofern Checklisten und die dazugehörigen SOPs in Unternehmen überhaupt existieren, werden sie häufig am grünen Tisch, ohne die Beteiligten entworfen.
Eventuelle Verbesserungsvorschläge und Kritik an deren Sinnhaftigkeit verhallen nicht selten im Raume.
Auch fehlt oft ein System, vorhandene Checklisten und Verfahren wiederkehrend zu überprüfen und gegebenenfalls zu korrigieren.

Die Verkehrsluftfahrt und deren Sicherheit lebt zum großen Teil von ständig auf dem Laufenden gehaltenen SOPs und Checklisten.
Sie sind auch schon immer fester Bestandteil des Crew-Resource-Managements (CRM).

Nur durch häufiges Training und ständiges Feedback durch den Nutzer wird das Einhalten von Checklisten im operativen Flugbetrieb gesichert.
Als eine weitere, häufige Ursache für das Missachten von Checklisten hat sich das Einschleichen von allzuviel Routine herausgestellt.

Auch das kann man nur durch regelmäßiges Trainieren und Bewusstmachen der entsprechenden Situationen gewährleisten – auch eine wichtige Erkenntnis in der Forschung zum Crew-Resource-Management.
Es waren immer wieder erfahrene Crews, die Flugzeuge in Routinesituationen, nur teils unter Stress, abstürzen ließen. Die Ursache war fast immer das unnötige Verlassen der SOPs. Die Cockpitbesatzung vergaß oft nur einen Punkt in der Checkliste. Die Konsequenz: viele Menschen starben.
Mit dem CRM nahmen diese Fehler drastisch ab.

Durch die Einführung von Standardverfahren und Checklisten nach oben beschriebenem Vorbild habe ich in Unternehmen in meist kurzer Zeit die Fehlerquoten um bis zu 50 % senken können.

Chef – da machst Du einen Fehler!

Das klingt nach Revolution.

So war es in der Luftfahrt auch – und es waren sogar zwei Revolutionen.

Ab und zu produziere ich im Simulator für Flug-Interessierte einen Clip, der eigentlich nicht zur Demo der Inhalte des Crew-Resource-Managements dient.

Dennoch erläutere ich darin Zusammenhänge, warum Arbeitsabläufe und Rollen in der Crew so und nicht anders verteilt sind.

1. Revolution – die Trennung von Amt und Funktion
 – die Einführung des „pilot flying (PF)“ und des „pilot not flying (PNF)“

Die Trennung von Amt und Funktion im Cockpit war für eine traditionelle Hierarchie eine bahnbrechende Entwicklung.

Traditionell gibt es den Kapitän und den 1. Offizier. Das sind die Ämter. Die Funktionen waren gleichlautend. Der Kapitän flog das Flugzeug und entschied alles, der 1. Offizier machte die „niedrigen“ Arbeiten und durfte mal fliegen, wenn der Kapitän es erlaubte.

Jetzt wurde die Funktion vom Amt gelöst. Auch der 1. Offizier flog das Flugzeug verantwortlich und der Kapitän schlüpfte in die Rolle des Zuarbeiters.

Dabei bleibt der Kapitän immer der letzte Entscheider. Die Rollen PF/PNF wechseln in der Regel nach jeder Landung.
Auf Langstrecken fliegen zeitweise sogar zwei 1. Offiziere die Maschine, während er Kapitän ruht. Auf einem Schiff ist das schon länger so, in einem Flugzeug war das absolutes Neuland in der Führungs- und Arbeitskultur.

2. Revolution – der Kapitän wird aktiv von einem Mitarbeiter überwacht
 – aus dem „pilot not flying“ wird der „pilot monitoring (PM)“

Erstmals überwachte ein untergebener Mitarbeiter den direkten und anwesenden Vorgesetzten. Der Kapitän, in der Rolle des PF, musste Hinweise auf eventuelle Fehler akzeptieren und ihnen konstruktiv und anerkennend begegnen – „er musste“, nicht „er sollte“!

Das ist die Hauptaufgabe des PM. Auch er ist immer voll verantwortlich für die Sicherheit des Flugzeuges.
Da im Cockpit jedes gesprochene Wort und jeder Handgriff für 60 Minuten aufgezeichnet werden, gibt es auch keine beweisunsicheren Grauzonen bei der Analyse des Verhaltens der Beteiligten im Falle einer Untersuchung.

Was hat die Revolutionen ausgelöst?

Man hatte aus Unfällen und Störungen im Flugablauf die Erkenntnis gewonnen, dass vor allem nach der hohen Automatisierung des Flugablaufes, bedingt durch die nahezu komplette Digitalisierung des Cockpits, große Phasen geringer Beschäftigung entstanden.
Das führte bei beiden Piloten zu einem nachlassenden Fehler- und Situationsbewusstsein.

Was ist daran gefährlich? Der Computer fliegt doch besser als der Mensch

Ja, das tut er. Er fliegt meist besser, aber nicht immer richtig!

Der Computer akzeptiert Eingaben, die in manchen Situationen lebensgefährlich werden können.
Das betrifft vor allem die Navigation. Da die Bordrechner weitgehend selbstständig mit dem Flugmanagementsystem arbeiten, füttern sie den Autopiloten mit den falschen Eingaben und fliegen die Maschine völlig „ahnungslos“ ins Verderben.

Er führt die Befehle aus, kennt keine politischen Grenzen oder Routen, die wegen im Weg stehender Berge gefährlich sind.

So flog ein KAL Jumbo 1983 nachts über sowjetisches Hoheitsgebiet. Den Piloten war das nicht bewusst, glaubten sie doch den Bordrechner mit der richtigen Route gefüttert zu haben. Die Ursache für den Steuerfehler war ein Zahlendreher beim Aufsetzen des Systems am JFK-Airport in New York. Das Flugzeug wurde abgeschossen, da man seitens der Sowjetunion in der aufgeheizten Atmosphäre des Kalten Krieges eine Spionage-Mission vermutete.

American Airlines Flug 965 kollidierte 1995 beim Anflug auf Cali in Kolumbien nachts mit einem Berg, weil Kapitän und 1. Offizier die Übersicht über die Position verloren hatten, als der Fluglotse die vorprogrammierte Anflugroute ändern wollte.
Dabei wählte der Kapitän in der aufkommenden Verwirrung einen falschen neuen Wegepunkt im Bordrechner aus.

Die schon niedrig fliegende Maschine drehte in die hohen Berge ab und zerschellte an einem Hang. Beide Piloten haben dem digitalen Flugmanagement blind vertraut, nicht wissend was das eigentlich macht.



So ist es x-mal in digitalisierten Cockpits passiert, wie man immer wieder bei der Analyse von Unfällen festgestellt hatte.

Der PNF hatte bis dato nicht die Aufgabe, den PF bei seinen Handlungen intensiv zu beobachten, sondern war lediglich mit eigenen Aufgaben belegt, machte Funk und ein wenig Zuarbeit für den PF.

Die aktive Beobachtung und Kontrolle des PF und damit ggf. des Vorgesetzten war nicht als Hauptaufgabe definiert.

War der PF der 1. Offizier und der Kapitän der PNF, war das nicht so problematisch. Denn der Kapitän ist sowieso für die Fortbildung des 1. Offiziers zuständig und hatte diesen dann und wann zu korrigieren. Auch trägt er die Gesamtverantwortung für Mensch und Maschine.
Dem 1. Offizier jedoch stand es bislang nicht zu, seinen Chef zu kritisieren und der Kapitän war es nicht gewohnt damit gelassen und konstruktiv umzugehen.

Das hat sich nun seit einigen Jahren geändert. Intensives Training war und ist nötig um diese hierarchische Hemmschwelle zu überwinden – auf beiden Seiten.


Das schon relativ lange praktizierte bestrafungsfreie und offene Fehlermanagement im Crew-Resource-Management war der Nährboden, auf dem diese letzte zwischenmenschliche Hürde im Team auch unter kritischen Bedingungen und unter Anspannung relativ schnell genommen werden konnte.

Diese Arbeitsweise ist bei Einführung hochdigitalisierter Arbeitsprozesse, an denen Menschen beteiligt sind, auch für Unternehmen ein Modell, Fehler zu minimieren – doch es erfordert ein gravierendes Umsteuern in der Führungs- und Fehlerkultur.

Das Erfolgsmodell dafür gibt es ...

Wann sind Teams erfolgreich? Die Irrtümer!

Vor einiger Zeit bin ich auf das Thema „Team“ schon einmal eingegangen.
Die Frage war: was ist überhaupt ein echtes Team?

Jetzt habe ich endlich ein echtes Team und schon beginnen oft wieder eine Reihe von Irrtümern. Sie sind mir in meiner Berufslaufbahn schon häufig begegnet.

Irrtum Nr 1:

Ein „echtes Team“ ist auch ein erfolgreiches Team

Das ist in den meisten Fällen fraglich. Es ist zwar unabdingbare Voraussetzung, dass ein erfolgreiches Team auch ein echtes Team ist. Doch das genügt bei Weitem nicht.

In der Weiterentwicklung des Crew-Resource-Managements (CRM) begegnet mir das Thema Team immer wieder. Es ist auch in seiner 5. Entwicklungsstufe zentral präsent.
CRM ist letztlich wegen Teamversagen und nicht wegen menschlicher Einzelfehler geschaffen worden.

Einer der meist zitierten und bekanntesten Teamforscher, J. R. Hackman definiert in seinem Standardwerk Leading Teams fünf Bedingungen für erfolgreiches Team:

1. Es muss sich um ein echtes Team handeln

2. Es muss ein erstrebenswertes Ziel geben
Dazu gehört eine erstrebenswerte und klare Vorstellung von der zu leistenden Arbeit und dem dazugehörigen Ziel

3. Geeignete Struktur
neben einer geeigneten Arbeits- und Kompetenzstruktur brauche ich im Team eine klare Rollenverteilung

4. Fördernde Organisation
meint, eine fördernde Umgebung im Unternehmen

5. Team-Training
regelmäßiges, professionelles Training für Teamarbeit


Fehlt nur eine Bedingung, arbeitet das Team nicht optimal.

Bisher ist mir nur in der Luftfahrt ein stets alle Bedingungen erfüllendes Team begegnet.
Die weltweit einzigartig niedrige Fehlerquote der Luftfahrt-Teams spricht für sich.

Irrtum Nr. 2

Ein großes Team ist leistungsstärker als ein kleines Team

Diese Fehlannahme zieht sich in Unternehmen und Kliniken wie ein roter Faden durch die Organisation.
Schon der IBM-Spitzenmanager für das OS/360 Programm, Frederick Brooks stellte in den 60er Jahren fest, dass die Rechnung in Personenmonaten für Projekte oft zur Selbst-Blockade führt.

Er verglich diese Fehlkalkulation mit der Schwangerschaft einer Frau. Ein Baby kann man nicht schneller bekommen, indem man 9 Frauen einen Monat lang schwanger sein lässt.

In der Teamforschung leitete er das heute noch gültige Team-Gesetz ab, auch „Brooks Law“ genannt:

• Vergrößere das Team bei Verzug des Zeitplans und das Projekt verzögert sich noch mehr.

Hackman definiert die richtige Teamgröße auf unter 10, idealerweise bei 6-7 Mitgliedern.

Zur gleichen Erkenntnis kommt auch der bekannte Psychologe Ivan Steiner in mehreren Studien zur idealen Gruppengröße und Teameffizienz.

So hat die CRM-Forschung dazu festgestellt, dass 2-Mann Cockpits mindestens genau so sicher und effizient arbeiten wie Cockpits mit 3 oder 4 Funktionsträgern.

Eine große Herausforderung an Teamkoordination stellt jetzt wieder die Doppelcrew-Strategie für 2-Mann Cockpits (es gibt in modernen Flugzeugen nichts Anderes mehr) auf Langstreckenflügen dar.
Ein unglückliches Vermischen von Rollen und eine ungeeignete Positions-Besetzung kann im Cockpit zu fatalen Folgen führen, wie der Absturz von Air France Flug 447 über dem Atlantik im Jahr 2009 zeigte.
Zum Zeitpunkt des Unglücks flogen zwei 1. Offiziere den Airbus A330, einer davon mit wenig Erfahrung, in einer kritischen Wetterlage alleine. Beide Kapitäne schliefen dabei zunächst in der Crewkabine.
Als der verantwortliche Senior-Captain den fatalen Steuerfehler der Piloten erkannte, war es zu spät. Zu dieser Erkenntnis brauchte der Kapitän über 10 Minuten.
Das Unglück hatte weitreichende Konsequenzen für die Ausbildung und Checks bestehender Cockpit-Teams.

Irrtum Nummer 3

Ein Team braucht keinen Teamleiter

Die Frage ist nach dem Stand der Teamforschung eindeutig und klar beantwortet.

• Brauche ich ein Team, brauche ich auch einen Teamleiter

Der Teamleiter kann, je nach Aufgabe und Art des Teams, operativ im Team tätig sein oder nur für die Teamführung verantwortlich sein – ohne eigene operative Aufgabe im Team.
Für den Teamleiter gelten die gleichen Bedingungen, wie für ein erfolgreiches Team.
Hier begegnet mir in den Unternehmen oft Skurriles.

Irrtum Nummer 4

Ich brauche immer ein Team

In seinem Werk Leading Teams weist Hackmann immer wieder auf die Notwendigkeit der genauen und gewissenhaften Aufgaben- und Projektanalyse hin.
Es gibt durchaus Projekte, an denen zwar eine Reihe von Menschen parallel arbeiten, ein Team jedoch eher kontraproduktiv wäre.
Ein Team kann phasenweise nötig sein, im ganzen Prozess oder gar nicht. Das hängt von der genauen Projektform ab.
So arbeiten Komponist, Texter, Interpret und Produzent oft erst alleine, in der eigentlichen Komposition und Veröffentlichung des Stückes dann als Team.

Im erfolgreichen CRM in Cockpit und Kabine spielt das erfolgreiche Team eine zentrale Rolle, mit einem Kapitän als Teamführer, der operativ in das Team eingebunden ist, in verschiedenen, wechselnden Rollen.
So wechseln die Akteure im Cockpit auf jedem Flug ihre Rollen, jeweils vom Pilot Flying zum Pilot Monitoring und umgekehrt.
Ihre hierarchischen Positionen, Kapitän und 1. Offizier bleiben dabei unangetastet.
Der Kabinenchef wechselt seine Rolle nicht, ist aber auch operativ eingebunden.
Ist ein Check-Kapitän mit an Bord, tritt er nur im Notfall ins Team ein, nach Zuweisung durch den amtierenden Kapitän des Flugzeuges. Er beobachtet und bewertet ansonsten das gesamte Team außerhalb der Teamorganisation.

Sie sehen, jede Aufgabe oder jedes Projekt braucht eine sehr individuelle Teamgestaltung, oder eben auch keine, oder nur zeitweise ein Team.
Es lohnt sich in diese Analyse vor Beginn der Arbeit Zeit und Kompetenz zu investieren.
Das kommt leider oft in Unternehmen, Behörden und Kliniken erheblich zu kurz – und dann wird´s teuer oder kostet Menschenleben!
 

So sterben in deutschen Krankenhäusern nach Untersuchungen des AOK-Bundesverbandes 19.000 Menschen jährlich durch vermeidbare Fehler, also klassisches menschliches Versagen.

Das wäre der wöchentliche Total-Verlust eines vollbesetzten (300 Passagiere) Airbus A330 einer deutschen Airline im deutschen Luftraum.
Würden Sie dann noch ein Flugzeug besteigen?

Die Medizin steht somit da, wo die Verkehrsluftfahrt Anfang der 1980er Jahre stand.
Bei Unternehmen ist das nicht anders, es kostet hier jedoch „nur“ Geld und Arbeitsplätze.

„Nur die erlebte Emotion verankert neue Erfahrungen sicher im Gedächtnis.“

Interview mit Thomas Fengler zur Idee und Transfer des Crew-Resource-Managements der Verkehrsluftfahrt für Führungskräfte

Herr Fengler, als Pilot haben Sie einen vermeintlichen Traumjob ausgeübt. Wie fühlt sich Fliegen für Sie an?

Fliegen bedeutet für mich in erster Linie die Befreiung von allen Gedanken. Denn wenn ich fliege, werde ich auf eine positive Weise gefordert. Dann kann ich nur ans Fliegen denken, selbst wenn ich nur im Simulator sitze. Und das empfinde ich als unheimlich befreiend. In meiner ganzen Karriere als Pilot bin ich nicht einmal gerädert aus einem Flugzeug gestiegen.  Fliegen ist also immer so etwas wie Erholung für mich.

Warum haben die Menschen schon immer vom Fliegen geträumt?

Ich glaube, Vögel haben für die Menschen schon immer das Gefühl der Freiheit verkörpert – schnelle Ortswechsel, nicht gebunden sein an die Erde. Etwas von einer erhobenen Perspektive zu betrachten, ist ungewöhnlich für den Menschen und von daher sehr reizvoll. Darüber hinaus übt das Fliegen auf mich eine unheimliche technische Faszination aus, jedoch nicht im Sinne von höher, schneller und weiter. Sondern weil man sich dank des Flugzeugs in einem absolut lebensfeindlichen Raum aufhalten kann. Normalerweise würden Sie ja bei minus 60° Celsius und bei keinerlei atembarer Atmosphere sofort sterben. Aber im Flugzeug ist es warm, Sie können Kaffee trinken, lesen, Filme gucken oder schlafen – und so ganz nebenbei sind Sie mit fast 1000km/h unterwegs.

Wie sind Sie zur Fiegerei gekommen?

Mein Vater war ein begeisterter Pilot. Er besaß ein kleines Flugzeug für sechs Passagiere. Mit ihm bin ich sehr oft mitgeflogen und lernte schon mit sechs Jahren, zu steuern. Ich kniete dann auf dem Sitz, denn mit meinen Füßen kam ich eh noch nicht an die Pedale heran. Orientiert habe ich mich an der Autobahn, aber ich steuerte das Flugzeug ganz alleine. Mit 17 Jahren habe ich dann den Pilotenschein gemacht, allerdings gleich für Motorflugzeuge, denn ich wollte autark fliegen – die Segelfliegerei interessierte mich nicht.  Diese Lizenz war zwar wesentlich teurer, aber da ich mit 17 neben der Schule schon im elterlichen Betrieb arbeitete und ein regelmäßiges Einkommen besaß, konnte ich mir das leisten.

An welchen Tag aus Ihrer Pilotenkarriere erinnern Sie sich besonders?

An meinen ersten Alleinflug. Da konnte ich endlich machen, was ich wollte und habe den Flieger erstmal auf den Rücken gedreht. Durch meinen Vater wusste ich, wie ich das anstellen musste. Es war ein Sommertag, viel Sonne, blauer Himmel, herrlich milde Luft. An jenem Tag spürte ich zum ersten Mal diesen Moment absoluter Ruhe. Alles verschwand um mich herum, alles, was mich mit der Erde verband, war unwichtig. Lediglich das bisschen Raum um mich herum spielte eine Rolle. Diese Leere zu spüren, hat mir unheimlich viel gegeben. Von Führungspersönlichkeiten habe ich schon öfter gehört, dass sie sich als Ausgleich zu ihrem Job in die völlige Einsamkeit begeben. Der eine geht in den Kanadischen Wald, der andere kauft sich eine Hütte in Schweden. Ich hingegen ging fliegen.

Neben Ihrer Karriere als Pilot waren Sie auch in Wirtschaftsunternehmen tätig – vornehmlich im Mittelstand und auch auf Interimsbasis. Wie sind Sie auf die Idee gekommen, das Crew Ressource Management (CRM) aus der Luftfahrt auf die Businesswelt zu übertragen?

Das war eigentlich gar nicht meine Idee, sondern die eines renormierten Airline-Partners in Bremen. Dort hatte man bereits versucht, diese beiden Welten zusammen zu bringen. Es gab den einen Part, das CRM-Training und den zweiten Part, das Fliegen. Für mein Dafürhalten griffen diese Teile jedoch schlichtweg nicht genug ineinander. Ich empfand das Training mehr als ein Event als ein wirkliches, intensives Lehrstück. Mir fehlte der direkte Transfer. In der Konsequenz hieß das, es wurde jemand benötigt, der sich sowohl in der Wirtschaft auskannte als auch in der Luftfahrt – der Fliegerei. Und genau das konnte ich durch meine Erfahrung leisten. Mein berufliches Ziel war es immer gewesen, irgendwann etwas zu entwickeln, was komplett neu ist und was mein ureigenes Produkt wäre. Und es sollte etwas sein, dass dem Wohle der Menschen dienen und nachhaltig wirken würde. Und so habe ich jetzt meine eigentliche „Berufung“ gefunden.

Warum kann man das CRM-System „einfach“ von der Luft auf den Boden transferieren?

Weil sowohl in der Luft als auch auf dem Boden Menschen zusammenarbeiten sollen, die eine Aufgabe so gut wie möglich gemeinsam erfüllen müssen. Es geht beim CRM darum, dass Menschen gut und fehlerärmer miteinander arbeiten können.

Was ist aus Ihrer Sicht das Ziel von CRM?

Das Ziel von CRM ist eine bessere Führung, und damit verbunden eine geringere Fehlerquote im Unternehmen. Es geht nicht nur darum, dass der Einzelne weniger Fehler macht, sondern darum, dass ein System aus vielen Menschen entsteht, das durch intelligentes Zusammenwirkung weniger Fehler zulässt.

Wo liegen die Unterschiede zwischen einem Cockpit und einem Unternehmen, wenn es um die Umsetzung von CRM geht?

Das Cockpit ist ein extrem auf Sicherheit angelegter Raum. Das heißt, hier steht die Fehlerminimierung ganz im Zeichen des Überlebens, während sie in einem Unternehmen wirtschaftliche Verluste vermeiden soll. Wirtschaftlicher Verlust ist jedoch natürlich nicht gleichzusetzen mit dem Tod, denn der Topmanager, dessen Fehler ein Unternehmen extrem teuer zu stehen kommen kann, verliert schließlich nicht sein Leben. Der Pilot aber, der einen Fehler begangen hat, ist zumeist tot. Insofern haben wir es mit zwei unterschiedlichen Motivationsebenen zu tun.

Sie teilen in Ihrer Methodik CRM in fünf Elemente: Kommunikation, Führung, Entscheidungsfindung, Stress- und Fehlermanagement. Wie hängen diese Elemente zusammen?

Die Kommunikation ist die Mutter des Gelingens. Das heißt, von der Kommunikation hängen Führen, Entscheiden, Stress- und Fehlermanagement ab. Es sind alles untergeordnete Elemente, die nur durch „gute“ Kommunikation gelingen können. Und die Elemente Kommunikation, Führen, Entscheiden und Umgang mit Stress münden in ein erfolgreiches Fehlermanagement. Wenn diese vier Elemente also nicht „richtig“ gelebt werden, kann es keine optimale Fehlerminimierung geben.

Wir haben bereits kurz die Transferleistung erwähnt, die Sie bewältigen mussten, um CRM für die Wirtschaft nutzbar zu machen. Warum kann ein Unternehmer respektive eine Unternehmerin etwas, was er oder sie in einer völlig anderen Umgebung gelernt haben – nämlich bei Ihnen im Simulator –, später im gewohnten Unternehmensumfeld zum Erfolg führen? Warum gelingt der Transfer?

Als Trainer ist es meine Aufgabe, die Aktion, die im Flugsimulator herrscht, immer wieder auf das Berufsleben des Klienten zu projizieren. Wenn jemand zwei Dinge gleichzeitig machen muss – etwa den Kurs des Flugzeugs verändern und gleichzeitig die Flughöhe nicht verändern –, und wenn das dann nicht klappt, dann konfrontiere ich ihn mit einer ähnlichen, jedoch typischen Situation aus dem Unternehmensalltag, wie etwa der Tatsache, dass Multitasking häufig nicht funktioniert, weil man beispielsweise nicht gleichzeitig telefonieren und eine Mail verfassen kann. Das ist zwar zugegebenermaßen eine sehr einfache Transferleistung, aber es gibt natürlich Abstufungen in der Komplexität der Übungen. Der Transfer muss jedoch zwingend unmittelbar am Ort des Geschehens passieren und darf nicht erst später am Tisch erfolgen. Denn nur am Ort des Geschehens ist der Kunde mit seinen Emotionen in Kontakt. Das sind der Vorteil und die Stärke meines Trainings – die Kombination aus direktem, scheinbar realem Erleben und der entsprechenden emotionalen Verknüpfung.

Und wieso gelingt es, dieses Wissen auch nachhaltig mit nach Hause nehmen zu können?

Zunächst einmal sind die Voraussetzungen für alle Seminarteilnehmer gleich: Keiner kann fliegen, niemand ist im Vorteil und kann sich daher durch Fachkompetenz einen Vorsprung verschaffen. Alle Teilnehmer haben also extreme Schwierigkeiten, ihre Aufgaben im Simulator zu bewältigen. Wenn sie jedoch das CRM-Regelwerk zur Hilfe nehmen, erfahren sie in der Regel sehr schnell, dass sie zu außergewöhnlichen Teamleistungen fähig sind und, je nach Trainingsschwerpunkt, auch herausragende Einzelleistungen möglich sind. Ein solches Erfolgserlebnis wirkt sehr nachhaltig, da es den Menschen im emotionalen Bereich berührt. Führen diese neuen Regeln zu einem solchen Erfolg, werden beide Elemente miteinander verknüpft, denn nur starke Emotionen sichern eine feste Verankerung des Erlebten im Gedächtnis. So kann auch ein einmaliges „neues“ Erleben nachhaltig in den gewohnten Alltag integriert werden.

Sie haben von einer „Berufung“ gesprochen, die Sie persönlich nun in den Trainings finden. Dennoch: Vermissen Sie nicht auch ein wenig die reale Fliegerei?

Nein, nicht wirklich. Ich bin so viel in meinem Leben geflogen, dass ich heute sagen kann: Jetzt reicht es. Ich hatte immer Abschnitte in meinem Leben, die irgendwann zu Ende gingen, was dann auch in Ordnung für mich war. Ich bin leidenschaftlich zur See gefahren und nun saß ich 30 Jahre leidenschaftlich im Cockpit. Meine Ruhe finde ich heute im Wald und wenn ich segeln gehe. Ansonsten erfüllt mich meine Arbeit im Simulator ungemein. Ich bin mit ihr sehr zufrieden und ich freue mich jedes Mal, wenn ich meine Faszination und meine Leidenschaft für das Fliegen auch heute noch ein stückweit weitergeben darf.

Wenn Sie mal nicht im Simulator sitzen: Woran könnten andere Menschen noch heute erkennen, dass Sie mal aktiver Pilot waren?

Vermutlich daran, dass ich auch am Boden gerne Tomatensaft trinke – und zwar jeden Morgen.

Das Interview führte die Autorin Julia Kottkamp aus Hamburg

Der Alpha-Mensch – Führung mit (fatalen) Folgen

Das Crew-Resource-Management (CRM) blickt, nach seiner verbindlichen Einführung Ende der 1980er-Jahre, auf fast drei Jahrzehnte praktische Erfahrung zurück. War es in der ersten Stufe nur für Cockpitcrews gedacht, erweiterten es die Verantwortlichen in der zweiten Stufe Anfang der 1990er-Jahre auf die gesamte Flugzeugcrew.

Auslöser waren schwere Flugzeugunfälle, die auf eine mangelhafte Kommunikation sowie ein falsches hierarchisches Verständnis zwischen Kabine und Cockpit zurückzuführen waren.

Es dauerte nur wenige Jahre, da erkannte man auch die Techniker am Boden als wichtigen Bestandteil eines fehlerfreien Fluges. Sie wurden in das CRM-Ausbildungs-System integriert.
Die Stufe 3 des CRM war geboren.
Seit dem Unglück in Überlingen am Bodensee wurde klar, dass auch dringend die Fluglotsen eines solchen Systems bedurften.
Es war die vierte Stufe in der CRM-Entwicklung, Anfang des Jahrtausends.

Seit knapp 8 Jahren erkennen nicht nur die Luftverkehrsgesellschaften, dass auch die gesamte Unternehmung eines solchen Modells bedarf um die recht hohe Zahl schwerwiegender Fehlentscheidungen zu reduzieren.

Das Crew-Resource-Management verfolgt von Anfang an vor allem ein Ziel:
Die Anzahl der Fehler in Prozessen und bei Entscheidungen deutlich zu reduzieren und damit die Verkehrsfliegerei als sichersten und fehlerärmsten Arbeitsplatz zu gestalten.

Als primärer Auslöser von Unfällen und Fehlern wurde von den Forschern schon bei der Einführung des CRM der „Human Factor“ ausgemacht.

Über 80 % aller Flugzeugunfälle waren auf menschliches Versagen zurückzuführen – nicht einer Person, sondern des gesamten Führungs-, Kommunikations- und Entscheidungsmechanismus.

Diese Erkenntnis lässt sich nach aktueller CRM-Forschung 1:1 auf jedes Unternehmen übertragen.
Es hat nichts mit der speziellen Aufgabe von Flugzeugcrews zu tun!

Es sind Probleme, die sich aus den Eigenschaften und Verhaltensweisen von Menschen ergeben. Besonders überraschend war die Feststellung, dass diese Symptome nichts mit dem Bildungsgrad und der Intelligenz des Menschen zu tun haben.

Ein Typus hat sich dabei von Anfang an als besonders anfällig für das Verursachen fataler Fehler gezeigt: der sogenannte Alpha-Mensch.


Er verfügt über Eigenschaften, die ihn schnell an die Spitze von Hierarchien bringen.
Hohes Durchsetzungsvermögen, schnelle Entscheidungsbereitschaft und eine ausgeprägte „ich kann das“ Mentalität gehen oft mit dem Gefühl der Unverletzlichkeit daher.
 Dazu, so beschreiben die NASA-Psychologen Dr. Tony Kern und Jack Barker den Alpha-Menschen, kommt ein ausgeprägtes Omnipotenzgefühl gepaart mit einer guten Portion Impulsivität. Sie wollen stets sofort die Führung übernehmen und ihre ad-hoc getroffenen Entscheidungen unbedingt durchsetzen.
Der Gegenpol zu dieser übersteigerten Selbstsicherheit, so Kern und Barker, ist der gefährliche Zustand der Resignation. In Krisensituationen führt das oft ins Verderben oder, in der Luftfahrt, in den Tod. Die vermeintliche Unerreichbarkeit eines Ziels aufgrund der getroffenen Entscheidung verärgert den Alpha-Menschen derartig, dass er, wie Kern und Barker es bezeichnen, in einen „emotionalen Jetlag“ gerät und zu keiner zielführenden Handlung mehr fähig ist.

In der Luftfahrt trifft man diesen Typus vor allem unter den erfahrenen Kapitänen an.

Alpha-Menschen gibt es in vielen Hierarchien, je weiter oben, desto häufiger.

Die Stufen 1-4 der CRM-Entwicklung haben sich im Wesentlichen mit der „Bändigung“ des Alpha-Wesens „Kapitän“ und seinen Folgen beschäftigt. Es wurde ein lehrbares Regelwerk für gute Führung entwickelt.
Die positiven Eigenschaften von Führungspersönlichkeiten werden darin gestärkt, die Aufgaben des Teams klar definiert, die Hierarchien konstruktiv gestaltet und die beschriebenen Verhaltensdefizite für gutes Leadership eliminiert.

Die Stufe 5 des CRM setzt sich seit gut 10 Jahren mit der doch so klaren Erkenntnis auseinander, dass Menschen trotz aller positiven Führungs- und Verhaltensmuster Fehler machen. Fehler, die letztlich durch technischen Einsatz nicht verhindert oder behoben werden können.
Vor allem nicht in komplexeren Prozessen wie der Luftfahrt, der Chemie, in der Hochtechnologie oder Medizin.

So befasst sich unter anderem der Brite James Reason, Erfinder des bekannten
Schweizer-Käse-Modells, in der CRM-Stufe 5 mit dem Fehlermanagement.

Voraussetzung für ein gutes Fehlermanagement sind das grundsätzliche Funktionieren des CRM in der Crew.


Dazu in einem der nächsten Artikel mehr.

Ich habe einen Fehler gemacht – danke!

Die erfahrene Crew der Boeing 737 einer großen US-Airline startet zum 2. Mal an diesem Tag ihren Shuttle Flug zwischen Miami und Atlanta. Sie war spät dran und stand unter Zeitdruck.
Da die Hilfsturbine und damit der Generator zum Starten der Triebwerke defekt war, ließ der Kapitän das Triebwerk Nummer 1 mit Strom am Gate an um sich dann zurückschieben zu lassen (Push back).
Er rollte mit dem einen Triebwerk zu einer Wartebucht um mit Hilfe des Triebwerks 1 das 2. Triebwerk zu starten.
Dieses Verfahren (crossfeed bleeding) ist gängig und ok, wenn das Hilfsaggregat ausgefallen ist.
Als er die Maschine in der angesteuerten Wartebucht stoppte, griff seine rechte Hand zum Stoppschalter des Triebwerks 1 und legte es wieder still.
Im Moment der Schalterbetätigung war ihm klar, dass er das ja gar nicht wollte und legte den Schalter sofort wieder auf „on“.
Doch es war zu spät, die Turbine stoppte, das elektrische Netz ging auf Batterie-Notversorgung und in der Kabine wurde es dunkel.
Auch beide Navigationssysteme fielen aus und mussten zeitraubend neu gestartet werden.
Die Cockpitcrew forderte erneut einen Schleppwagen an um zurück zum Gate gezogen zu werden. Dort bekam sie wieder Strom zum anlassen des Triebwerk 1.
Der Kapitän informierte die Passagiere und die Crew, dass aufgrund eines technischen Problems das Flugzeug für eine kurze Zeit zurück ans Gate müsse und es zu einer weiteren Verspätung kommt.
Peinlich, nicht wahr?

Ende des ersten Teils der Geschichte.

Übertragen Sie diese Situation jetzt auf einen beliebigen deutschen Fertigungsbetrieb.
Der erfahrene Maschinenmeister hat beim Anfahren einer Fertigungslinie einen Schludrigkeits-Bedienungsfehler gemacht. Die sowieso schon unter Zeitdruck arbeitende Fertigung verliert noch mehr Zeit und es entsteht ein Auslieferungsverzug für den Kunden.

Was passiert jetzt in der Regel in Unternehmen?

Variante 1 des zu erwartenden Szenarios:

Der Maschinenmeister erfindet eine Geschichte, warum er die Fertigungslinie nochmal stoppen musste und bittet die Mitwisser um Stillschweigen, damit der Chef nicht wieder auf die ganze Fertigungsabteilung schimpft.
Da die Kollegen Mitleid mit dem Meister haben und morgen schon ein anderer auf die Unterstützung des Meisters zur Vertuschung eines Fehlers angewiesen sein könnte, spielen die anderen das Spiel mit.
Nach „oben“ wird ein technisches Problem gemeldet, dass man selbstverständlich sofort mit Nachdruck beheben wird.

Variante 2 des Szenarios:

Der Chef erfährt durch Zufall oder „Verpetzen“ den Fehler des Meisters und schimpft kräftig, da der Stammkunde jetzt richtig sauer über den Lieferverzug wird. Die nächste Gehaltserhöhung kann der Meister sich jetzt erstmal von der Backe wischen und die Abteilung muss Überstunden machen!



Ähnliches könnte sich auch im Betrieb einer Klinik oder in jeder anderen Branche abspielen!

Kleine Pause ...

Wir wechseln zum 2. Teil der Geschichte im Cockpit der Boeing 737 unseres Shuttle Fluges.

Der Kapitän und der erste Offizier informieren am Gate die Kabinenchefin über ihr Missgeschick und dass die Maschine an sich völlig in Ordnung sei.
Der Kapitän bittet den 1. Offizier um einen Rollentausch für den nächsten Flug, da er das zum durchbrechen seiner erlebten Fehlerroutine für besser hält.
 Der 1. Offizier übernimmt gerne das Starten der Triebwerke und das Rollen zur Startbahn und der Kapitän den Flug selbst. Eigentlich war es ja anders herum gedacht.
Beide gehen offen, vertrauensvoll und ohne Scham mit der Situation um.
Der Rest des Tages mit zwei weiteren Flügen verläuft ohne besondere Vorkommnisse.

Am Ende des Arbeitstages bitte der Kapitän seinen 1. Offizier zusammen mit ihm den Report über sein Missgeschick zu schreiben. Der Kapitän erklärt sein Verhalten mit einem unüberlegten Routinehandgriff nach Stoppen der Maschine mit nur einem laufenden Triebwerk. Die Hand greift dann routinemäßig zum Stilllegen des zweiten Triebwerks, wie bei der Ankunft am Gate x-mal am Tag üblich.
Da er das Flugzeug in der Wartebucht stoppte und die Turbine 2 ja noch nicht angelassen war, wurde er Opfer dieses „Memory Effektes“ seines Gehirns und seiner Muskeln, wie er es ausdrückte.


Zwei Ursachen machte er dafür aus:
Zum einen der Zeitdruck und aufkommender Stress, zum anderen das ungewöhnliche Startmanöver aufgrund des defekten Hilfsaggregates. 
In Zukunft werde er vorher bewusster nachdenken, bevor er in vergleichbaren Situationen einen Handgriff erledigt.

Den Bericht schickte er seiner Airline und man ging entspannt mit der Crew das übliche Feierabendbier trinken.

Kurze Zeit später berichtete der Kapitän seinem Prüfer vor einem Routine-Simulator-Check von seinem Missgeschick und bat ihn um einige zusätzliche Beobachtungen seiner Routineabläufe und anschließende Tipps zur Verbesserung seines Handlings.
 "Gerne und Danke für ihre Information“ antwortete der Prüfer.

Er bestand das alle drei Monate anstehende Simulator-Training sicher und souverän.

Nach zwei weiteren Wochen – der Kapitän war schon wieder viele Stunden geflogen – meldete sich sein Chef und bat um ein kurzes Gespräch.
Ganz ohne Argwohn trafen sich der Kapitän und sein für den Flugbetrieb zuständiger Vorgesetzter zum Lunch und der Chef bedankte sich nochmal für den genauen und ausführlichen Report über sein Missgeschick.
Er bat den Kapitän auf der nächsten NASA-Flugsicherheitskonferenz darüber einen Vortrag zu halten.
Die NASA ist zuständig für das Erfassen aller Unfälle und Zwischenfälle im Flugbetrieb der Airlines in den USA.
Sie hätte seiner Airline mitgeteilt, dass es häufiger zu dieser Art „Fehler aus Handlungsroutinen unter Druck“ komme. Man möchte daher dieses Thema gerne auf der nächsten Konferenz behandeln um eine Verbesserung der Verfahren für den Umgang mit Handlungsroutinen zu erarbeiten. Daher der Wunsch nach dem Vortrag von betroffenen Piloten.
„Das mache ich gerne“ antwortete der Kapitän. Beide erzählten sich während des gemeinsamen Essens noch ein wenig über ihre Kinder und Familien und gingen gut gelaunt wieder ihrer Arbeit nach.

Nach kurzer Zeit wurde dem Kapitän der Wechsel auf einen Langstrecken Airbus 340 angeboten. Dieses Beförderungsangebot nahm er gerne an

Woher ich diese Geschichte kenne?

Die NASA veröffentlicht seit mehr als 40 Jahren für die amerikanische Luftfahrtbehörde FAA als neutrale Instanz diese Reports. Damit hat sie durch mehr als 30.000 Meldungen aus Piloten, Crew, Technik oder Kreisen der Flugsicherung im Rahmen des Aviation Safety Reporting Systems (ASRS) die Verbesserung der Sicherheit in der Verkehrsluftfahrt erheblich mitgestaltet.

Das ASRS genießt bei Piloten, Crews, Fluglotsen und bei den Flugzeugtechnikern einen ausgezeichneten und vertrauenswürdigen Ruf.
Fast weltweit wird dieses System mittlerweile kopiert, sogar in Ländern wie China und Russland.

Die Basis dafür ist das bestrafungsfreie Fehlermelde- und Managementsystem im Rahmen des Crew-Resource-Managements (CRM).
Es hat nicht nur zu einem Rückgang von fatalen Flugzeugunfällen um 90 % seit 1990 geführt, sondern auch zu deutlich mehr Zufriedenheit und Effizienz bei den Teams im Flugzeug, der Technik und in der Flugsicherung.

Entscheiden unter Druck und Stress (Management)

Zur Entscheidungsfindung unter Druck gesellt sich nicht selten Stress.

Hier ist neben einer wirksamen Stressvermeidung-Strategie auch Stressmanagement gefragt.

Denn, nicht jeder Stressfaktor lässt sich vermeiden, dennoch aber entschärfen.

Unter Stress werden 11-mal mehr Fehler gemacht als unter regulären Arbeitsbedingungen.

Mit dem Crew-Resource-Management (CRM) vermeiden Sie das wirksam.

Die Methoden und Werkzeuge des CRM lassen sich auch auf den Alltag einer Führungskraft im Unternehmen anwenden, egal in welcher Branche Sie arbeiten.

Know how und Trainieren ist auch hier die Erfolgsformel ;)

Zwei spannende, neue Videoclips zum Thema aus dem Cockpit

Teil 1

Teil 2

Das Erfolgsgeheimnis extrem fehlerarmer Arbeit heißt CRM

Trotz hoch automatisierter Abläufe in der Luftfahrt und extrem redundanter Technik haben die schweren Flugzeugunfälle bis Mitte der 90er Jahre nicht wesentlich abgenommen.

Die genaue Analyse aller seit 1960 verunglückten Verkehrsflugzeuge hat gezeigt, dass in 75% der Fälle der Mensch der auslösende Faktor für den Unfall war.
Das haben auch der zunehmende Automatisierungsgrad und die sehr zuverlässige Technik nicht geändert.

Nach vielen erfolglosen Versuchen der Unfallreduzierung durch weitere technische und auf die Ausbildung der Einzelpersonen zielenden Optimierung hat unter der Führung der Lufthansa und er United Airlines Anfang der 90er Jahre die wissenschaftliche und konsequente Erforschung des Miteinanders aller Besatzungsmitglieder eines Verkehrsflugzeuges begonnen – die Geburtsstunde des CRM (Crew Resource Management)

Das eindeutig wissenschaftlich belegbare Ergebnis heute:

Nur das möglichst perfekte Zusammenspiel der Menschen in einem Team reduziert entscheidend die Fehlerquote im Mensch/Mensch und Mensch/Maschine Mechanismus.

Das CRM ist heute verbindliches Aus- und Fortbildungselement der Cockpit- und Kabinenbesatzungen weltweit in der Verkehrsluftfahrt.
Es hat die Unfallquote im Luftverkehr seit 1990 um 90% reduziert!

Seit einigen Jahren profitiert auch das Gesundheitswesen von diesen Verfahren und Erkenntnissen erheblich.

Im Rahmen der zunehmenden Rationalisierung, dem steigenden Fachkräftemangel und der Notwendigkeit zur Effizienz- und Qualitätssteigerung im oft globalen Wettbewerb ist das System des CRM auch für Industrie- und Dienstleistungsbetriebe aller Größen ein wertvolles Instrument für ein gut funktionierendes, fehlerarm arbeitendes Unternehmen mit motivierten und zufriedenen Mitarbeitern.

Mein Bestseller Fachbuchtipp zum Einstieg in das Thema:

Fatale Fehler: Oder warum Organisationen ein Fehlermanagement brauchen

von Jan U. Hagen

Wo ist man in sichereren Händen – in der Klinik oder im Flugzeug ?

Warum das Lernen vom Crew-Resource-Management der Cockpit- und Kabinencrews so erstrebenswert ist

 – oder mit anderen Worten:
Wenn Kabinen- und Cockpitcrews mit der gleichen Fehlerquote arbeiten würden wie Ärzte, dann hätte allein die Lufthansa jeden Tag einen Totalverlust zu verbuchen.