Wir brauchen mehr Kenntnisse über unsere menschlichen Fehlermuster

"Emotionen führen uns in die Irre" (Professor Markus Knauff)

Wir beherrschen den Umgang mit unseren Fehlern nicht. Der Grund: wir wissen zu wenig über die Vielzahl unserer menschlichen Fehlermuster.

Ich kämpfe in meinen Mandaten immer wieder gegen die Meinung von Führungskräften, bis ganz oben, dass ihr Bauchgefühl sicherer ist als jede faktische Auseinandersetzung mit Problemen.

Aus dem Bauch getroffene Entscheidungen sind nicht nur aktivistisch, sondern bedienen auch Fehlerketten mit häufig teuren Folgen.

Es lohnt sich dazu die Zusammenfassung von Professor Markus Knauff in der ZEIT zu lesen. 

Markus Knauff ist zudem zum gleichen Thema im neuesten Wissenschafts-Podcast „Synapsen“ vom NDR zu Gast. Sehr hörenswert!

In der Kommunikation k.o. gegangenen – Alltag in Hierarchien

Kommunikation ist ein sensibles aber entscheidendes Führungswerkzeug, das oft falsch und unter ungeeigneten Voraussetzungen eingesetzt wird.

Was das k.o-Kriterium ist und welche zwingende Voraussetzung effektive und fehlerarme Kommunikation in der Hierarchie braucht, darum geht es in meinem  heutigen Video.

Fehlerkultur – wir haben ein großes Problem mit der Umsetzung

Wir haben kein Wissensproblem in Bezug auf eine wirksame Fehlerkultur – wir haben ein Defizit mit dem Machen!

Richtige Fehlerkultur hat eine zwingende Voraussetzung: psychologische Sicherheit.

Im Crew-Resource-Management (CRM) der Luftfahrt steht das allem voran. Darauf basieren offene und richtige Kommunikation, Führen in der Hierarchie, Entscheidungsfindung unter Druck, richtiges Stressmanagement und, darauf aufbauend, das richtige Thread and Error Management (TEM). TEM ist das Ziel einer jeden guten Fehlerkultur. Es reicht viel weiter als klassisches Fehlermanagement, das auch im CRM vor ca. 10 Jahren die erste Soll-Stufe der Fehlerforschung war.

Qualitätsmanagement ohne TEM ist niemals so effizient wie es sein sollte. In der Luftfahrt wäre das tödlich. In Kliniken auch. Leider funktioniert es bis heute nur in der Verkehrsluftfahrt wirklich gut.

Aus diesem Grund endet meine Arbeit nicht mit der Vermittlung von Wissen oder, sondern erst mit der praktischen Umsetzung eines, individuell auf das einzelne Unternehmen zugeschnittenen Modells in der entsprechenden Organisation. Dafür reicht das Berufsbild des Beraters bei weitem nicht aus. Es braucht unternehmerisches und methodisches Knowhow und viel Erfahrung in der verantwortlichen Führung von Menschen.

Denn: aufs Machen kommt es letztlich an, nicht aufs Wissen. Daran wird der Erfolg gemessen!

Bestätigungsfehler und Plan-Continuation-Error – nicht nur im Cockpit eine gefährliche Mischung

Die drei gefährlichsten Fehlertypen in Handlungsmustern von Menschen sind der Bestätigungsfehler und sein bester „Freund“ – der Plan-Continuation-Error.

Sie waren, bis zur Umsetzung des Führungs- und Arbeitsmodells Crew-Resource-Management (CRM) auch für eine große Anzahl von fatalen Flugzeugunglücken verantwortlich.

Heute bestimmen genau diese Fehlertypen das Gros der fatal endenden Fehlerketten in Organisationen.

Jeder Mensch unterliegt den beiden gefährlichen Fehlerschwestern fast täglich.

Bei Führungskräften haben daraus resultierende Fehlerketten meist einen Multiplikator, der, je höher man in der Hierarchie steigt, immer größer ausfällt.

Das Cockpit-Video ist Teil eines online-Trainings, das wir zusammen mit dem Arbeitgeberverband Region Braunschweig vor kurzem veranstaltet haben.

Darin zeige ich Ihnen an einem praktischen Beispiel, wie schnell und tückisch diese beiden Fehlertypen den Menschen eine Kette von Fehlern begehen lassen, wenn keine sicher funktionierenden Barrieren im Team existieren.

Die größte und wirksamste Schutzmauer gegen fatale Folgen solcher Fehlerketten ist eine Atmosphäre psychologischer Sicherheit, in der offene und richtige Kommunikation im Team und in Hierarchien stattfindet.

Das Führungsmodell geht bei uns so nicht, weil...

In einem der letzten Cockpit-Webinare zum Thema Fehler und Fehlermanagement sagte mir eine höhere Führungskraft, dass die Elemente des Führungsmodells Crew-Resource-Management in ihrer Organisation gar nicht umsetzbar seien, weil Vorschriften und Verträge u.a. dazu führen, ungeeignete Führungskräfte auf Positionen zu setzen, nur weil diese Stellen besetzt sein müssen.

Geeignete Mitarbeiter ständen dafür aber gar nicht zur Verfügung und sind in dem gegenwärtigen Recruiting-System und bei der Arbeitsmarktsituation auch nicht kurzfristig zu bekommen.

Im Video hören Sie meine Antwort darauf...

Der Mensch macht Fehler und das ist nicht vermeidbar...

Unsere aktuelle Literaturliste (PDF) finden Sie hier

...das ist eine wesentliche Erkenntnis der Fehlerforschung in den letzten 25 Jahren.
Um fatale Fehlerketten zu vermeiden, ist der Umgang mit Fehlern entscheidend.
Mit richtiger Führung und einem geeigneten Modell kann ein gutes und effizientes Fehlermanagement gestaltet werden.
Die Verkehrsluftfahrt ist damit seit über 30 Jahren sehr erfolgreich!
Es ist ein entscheidender Bestandteil des Crew-Resource-Managements der Luftfahrt.

Nach diesem Modell, und einer mit Hilfe von EASA und ESA-Trainingsspezialisten entwickelten Transfermethode gestalten wir unsere Manager-Trainings im Cockpit.
Ein zentraler Trainingspunkt darin ist, den konstruktiven, offenen und psychologischen sicheren Umgang mit Fehlern im Team zu lernen und zu trainieren.
Nur so vermeiden Sie teure und bedrohliche Fehlerketten im Unternehmen und fördern die heute in schneller Folge nötigen Innovationen.

Im Video trainiert das Vorstandsteam, den Moment der Entscheidung für einen Fehlanflug zu erkennen und souverän und sicher damit umzugehen. Im anschließenden De-Briefing arbeiten wir das noch einmal heraus und trainieren dann erneut.
Immer wieder kann es dabei im Cockpit zu Fehlern kommen. Hier gilt: im Team offen und nach den Verhaltensmustern und Regeln des Crew-Resource-Managements professionell zu reagieren.

Führungskräfte haben dabei eine entscheidende Vorbildfunktion!

Unsere Simulator-Trainings mit Führungskräften sind eine hilfreiche und bewährte Voraussetzung für einen Change-Prozess im Unternehmen. Wir gestalten damit gemeinsam effizient und fehlerarm die Phasen der Veränderung. Die beteiligten Führungskräfte wie Mitarbeiter vermeiden Reibungsverluste, sind von sich aus motiviert (Vom Müssen zum Wollen) und erreichen eine Spitzenleistung in allen Hierarchien.

Erfolgreiches Change-Management = erfolgreiche Führung – die Praxis (1)

Es gibt kaum eine Management-Theorie, die mir in meinen über 35 Jahren als Führungskraft nicht begegnet ist.
Als ich mit 24 Jahren, als junger Marineoffizier, Menschen führen musste, die sehr unterschiedliche Bildungsgrade sowie eine große Bandbreite gesellschaftlicher Herkunft hatten und oft viel älter waren als ich, lernte ich ganz schnell:

Theorien verlassen in der Praxis nur selten die Bücher!

Im Vergleich zu einer Führungskraft in der Wirtschaft ist ein Bundeswehroffizier auf seine Führungsaufgaben sehr gut vorbereitet. Trotzdem, auch dort gibt es gute und schlechte Führungskräfte.

Um erfolgreich zu führen, habe ich nur wenige Grundsätze gebraucht, die jedoch konsequent und glaubwürdig leben gelernt. Wenn ich es in wenigen Punkten zusammenfassen soll, kommt dabei heraus:

• Platziere Verantwortung dort, wo die Kompetenz ist
• vermeide Befehle, gib Aufgaben, vereinbare Ziele
• erlaube Fehler und lerne daraus
• sei Vorbild

Das größte Problem hatte ich dadurch mit einigen meiner Vorgesetzten, andere unterstützten mich jedoch schon damals in meinen, für die Bundeswehr der 1980er-Jahre ungewöhnlichen Ansichten. Vor allem deshalb, weil ich damit außerordentlich erfolgreich war und die von mir geführten Einheiten (zivil: Teams) sehr motiviert und effizient geleistet haben.

Haben sich meine vier Führungsgrundsätze auch in meinem weiteren Leben als Unternehmer und Manager bewährt? Dazu im nächsten Beitrag dieser kleinen Reihe kommende Woche...

Ich mache einen Fehler – und nun?

Fehler werden gemacht. Das ist menschlich und unvermeidbar – eine wesentliche Erkenntnis in der Forschung des Crew-Resource-Managements.

Sylvia Ostermann und ich unterhalten uns heute, wie wir aus Fehlern maximalen Nutzen ziehen und was wir aus der Luftfahrt dazu lernen bzw. übernehmen können.

Die Verkehrsluftfahrt hat mit dem ASRS (Aviation Safety Reporting System) das effizienteste Fehlermanagement der Welt geschaffen. Wie das ASRS genauer funktioniert, können Sie in diesen beiden Artikeln meines Blogs lesen:

Training in der Luftfahrt hat eine einzigartige Qualitätssicherung

UND

Ich habe einen Fehler gemacht – danke!

Wenn aus Fehlern fatale Fehlerketten werden – wie vermeide ich das?

Es dürfen keine Fehler passieren, die letztlich in einer fatalen Fehlerkette enden.

Das ist die zentrale Botschaft im Crew-Resource-Management der Luftfahrt und auch unsere Kernbotschaft für den Transfer dieses äußerst erfolgreichen Führungs- und Arbeitsmodells in Unternehmen und Kliniken.
Wie man das trainiert und was dafür wichtig ist – darüber sprechen Sylvia Ostermann und ich im zweiten Gespräch bei uns im Cockpit.

Druck ja – Stress nein

Es gibt Situationen, in denen Sie (plötzlich) unter großen Druck geraten. Das kennen Sie sicher auch aus Ihrem Arbeitsleben.
Im Crew-Resource-Management (CRM) wissen wir: wer jetzt unter Stress handelt begeht mit hoher Wahrscheinlichkeit fatale Fehler. Doch, wie vermeiden Sie gerade dann Stress?

Im Video zeige ich Ihnen ein Beispiel, wie Sie das Stressproblem in den Griff bekommen – und es dabei noch klar kommunizieren können.

Nach diesen Regeln gehe ich vor:


• Fly the Aircraft first


Nur ein kontrolliert fliegendes Flugzeug hat überhaupt noch eine Chance.

Parallele: Halten Sie Ihren Geschäftsbetrieb aufrecht und leistungsfähig.

• Benenne vollständig und eindeutig das Kern-Problem


In diesem Fall das Feuer, nicht der damit verbundene Triebwerksausfall und daraus folgenden Systemausfällen.

Parallele: Dringen Sie zum wirklichen Problem (Ursache) vor und halten sie sich nicht mit nebensächlichen Symptomen auf. Oft ist es in Krisen z.B. die Liquidität, die den wirklichen Engpass bildet.

• Beachte die Anti-Stress-Regel

Portionieren-Sequenzieren-Delegieren
 – unter Stress machen Sie bis zu 1000-mal mehr Fehler, daher ist die Anwendung dieser Regel überlebenswichtig.

• Mache FOR-DEC


FOR-DEC hilft Ihnen, in Situationen, die nicht in Verfahren geregelten sind, die richtige Entscheidung zu treffen. In diesem Fall, wegen des nicht verlöschenden Feuers, schnellstmöglich sicher zu landen. Treffen Sie unter Druck keine Entscheidungen aus dem Bauch, vermeiden Sie Aktivismus und bewahren Sie Ruhe!

• Behalte die Übersicht

Das Feuer ist direkt nach dem Start, in sehr niedriger Flughöhe ausgebrochen (130 Meter Flughöhe). Hier ist die Regel „Fly the Aircraft first“ essentiell.

Zuerst musste das Flugzeug stabilisiert, dann das Feuer bekämpft werden.

Mein amerikanischer Instruktor sagte in so einer Situation zu mir: Let it burn, fly the aircraft!

Sehr hilfreich ist ferner, dass ich navigatorisch mit einfachen Mitteln umgehen kann und darin trainiert bin. So konnte ich mich voll auf den kürzest möglichen Landeanflug mit der stark eingeschränkten Maschine auf die kurze Piste konzentrieren.

Hier hilft nur häufiges Trainieren, keine Bücher, keine Theorie!

Parallele: Mindestens der Chef muss immer die Übersicht behalten und Ruhe ausstrahlen, sonst läuft die Situation aus dem Ruder. Sie haben als Führungskraft Vorbildfunktion!

Mit diesen 5 Punkten bleiben Sie ruhig, sicher handlungsfähig und umschiffen die Klippen unvorhersehbarer Ereignisse bei schnell wechselnden Umgebungsfaktoren.

Sie haben oft Hilfen, die auf den ersten Blick nicht sichtbar sind, Ihr erfolgreiches Handeln aber sehr wirksam unterstützen. In meinem Beispiel sind das:

• Checklisten und Verfahren – sie helfen mir, meine mentale Leistung auf das Unvorhersehbare zu konzentrieren

• Das Flight Management System und den Autopiloten – beide reduzieren deutlich die Arbeitsbelastung und ermöglichen es mir, reine Steueraufgaben des Flugzeuges an den Computer zu delegieren

• Die Flugverkehrskontrolle – sie schafft mir Freiräume und gibt navigatorische Unterstützung

Im Stress-Coaching trainiere ich mit Ihnen im Cockpit diese Verhaltensweisen und Regeln so nachhaltig, dass Sie sie in Ihrem beruflichen Umfeld anwenden können.

Sie lernen sich selbst unter Druck kennen – und Sie trainieren aus Ihrem individuellen Verhaltensmuster Ihre persönlichen Anti-Stress Schwerpunkte.

Kleine Ursache - große Wirkung – Verfahren und FOR-DEC in der Praxis

In meinem Video zeige ich Ihnen ein Beispiel aus der Praxis, wie gute Verfahren, im Zusammenspiel mit dem Entscheidungs-Findungs-System FOR-DEC, gute und klare Entscheidungen fördern.
So vermeiden Sie Fehlentscheidungen die zu fatalen Fehlerketten wachsen können.
In der Luftfahrt bedeuten solche Fehlerketten nicht selten den Tod vieler Menschen.

Im Unternehmen führen sie zu Ineffizienz, erheblichen finanziellen Verlusten bis zur Existenzgefährdung – und wachsender Perspektivlosigkeit bei Mitarbeitern.

Advanced Crew Resource Management (ACRM) – ein vorbildliches Qualitätsmanagement

Drei wesentliche Erkenntnisse prägen das Crew-Resource-Management (CRM), nach 30 Jahren Forschung und Praxis:

• Um Fehlerketten zu vermeiden und Effizienz zu erhöhen, braucht es klar definierte Verhaltensmuster für Führungskräfte und Mitarbeiter (Team). Dazu gehören ebenso klare Regeln für die Kommunikation, Führen, Entscheiden sowie Stress- und Fehlermanagement.

• Möglichst viele Prozesse sollten standardisiert werden. Das schafft Freiraum um in  „nicht Standard-Situationen“ Kapazitäten stressarm nutzen zu können.

• Sowohl Verhaltensweisen als auch Prozesse müssen laufend trainiert werden.

Ab Mitte der 1990er-Jahre war schnell klar: diese drei zentralen Erkenntnisse müssen miteinander verknüpft werden.
Erst dann bekommt man das gewünschte Ergebnis an Qualität (Sicherheit) und Effizienz.
Diese Verknüpfung muss laufend überprüft und dynamisch gestaltet sein.
Heraus kam ein Prozess, der einer systematischen und laufenden Entwicklung untersteht.
Dabei wird präzise darauf geachtet, dass keiner der drei Punkte sich widersprechen oder gegenseitig stören.
Um die Voraussetzungen dafür zu erfüllen, starteten die Airlines in der zweiten Hälfte der
1990-Jahre, in enger Abstimmung mit der amerikanischen Luftfahrtbehörde FAA und der CRM-Forschung, im Rahmen des neuen Qualitätsmanagements das
Advanced Crew Resource Management (ACRM)-Training.

Hier sind folgende Punkte von zentraler Bedeutung:

• Verhaltensmuster, Verfahren und Training müssen laufend eng aufeinander abgestimmt werden. Alle Verfahren sind zu berücksichtigen. In der Luftfahrt unterteilen sich die Standardverfahren (SOP´s) in drei Kategorien: normal, abnormal und emergency.

• Alle theoretischen Erkenntnisse sowie alle daraufhin angepassten Verhaltensregeln und Verfahren sind unter realistischen Bedingungen regelmäßig zu evaluieren. Das geschieht in sogenannten Line-Operation-Evaluation (LOE) Tests und Audits.

• Die o.g. Abstimmungen von Verfahren und Trainings sind individuell auf die Voraussetzungen und Bedürfnisse der Airlines zu gestalten. Dazu werden im Rahmen der Audits (z.B. LOSA, mein Artikel dazu) jeweils konkrete Inhalte festgeschrieben. Es werden dafür nur FAA zertifizierte Trainingsentwickler und Trainer eingesetzt.

• Die LOE Tests und Audits werden in Simulatoren wie auch im realen Flugbetrieb durch speziell geschulte und FAA zertifizierte Psychologen, Techniker und Kapitäne durchgeführt.

Nur so erreichte die Luftfahrt eine bisher einzigartige Sicherheits- (Qualitäts) und Arbeitskultur bei enorm hoher Effizienz.

Demut – die Tugend echter Leader – mal konkret

Es wird viel über Demut als Voraussetzung für gutes Führen gesprochen.

Doch was konkret ist damit gemeint? Welche Demut gilt für Führungskräfte?

Es gibt viele Betrachtungsweisen, doch nur eine gilt in der Führungslehre als Tugend.
Ich mag es konkret, ohne Buzzwords und nebulöse Andeutungen.
So nähere ich mich heute, auf dem Flug von Hannover nach Mannheim, im Cockpit unseres A320 dem Thema Demut.
Bewußt mit diesem Flugziel, mit einer nur 1.000m langen Landebahn.

Es läuft nicht nach Plan – und jetzt?

Nach meinen Ausführungen zur „learning organisation“ auf dem Flug von München nach Innsbruck bin ich am Zielflughafen glatt vorbeigeflogen – und aufgepasst, wo ich bin, habe ich auch nicht richtig.

Das würde natürlich auf der Linie nie passieren, keine Sorge ;)

Nun, es ist eine ganz prima Übung, die situational awareness komplett und sicher wieder herzustellen, ohne Stress aufkommen zu lassen. Umgeben von hohen Bergen sollte bei diesem Prozess, im Anflug auf einen der weltweit schwierigsten Flughäfen kein Fehler passieren, sonst endet es schnell tödlich.

Also, ich werde das bewährte System zum Wiederherstellen der Übersicht anwenden:
die anstehenden Aufgaben portionieren, sequenzieren, delegieren.

Es ist das gleiche System, um im workload management Stress zu vermeiden. Ich bin, wie meistens im Video, alleine unterwegs.

Da werden Sie sich fragen: an wen will er denn delegieren?

Da habe ich jemanden – die Computer. Immerhin wird der „schlaue“ A320 ja von einer Vielzahl Bordrechnern unterstützt und die werden jetzt meine „Partner“

Aber Vorsicht: ich muss mit Ihnen ganz anders umgehen als mit Menschen!

Die Spielregeln dazu erkläre ich beim Rollen zum Gate nach der Landung im schönen Innsbruck. Dann wird´s nicht langweilig ;)

Das ganze Video ist detailliert von mir kommentiert, so dass Sie die Kommunikation mit den Bordsystemen und den Aufbau des neu zu planenden Anfluges auf diesen schwierigen Airport 1:1 in Echtzeit miterleben können.

Ich hoffe, die gut 20 Minuten Flugzeit vergehen für Sie wie im Fluge :)

Mit dem A320 von Malaga nach Gibraltar

Mit nur 1.580m Pistenlänge und einem anspruchsvollen Sichtanflug gehört Gibraltar zu den Top 5 der schwierigsten Flughäfen weltweit.
Kein Grund in Stress zu geraten – auch ohne Copiloten nicht ;)
Geordnete Gedanken, gute Vorbereitung (Briefing), Verfahren einhalten und stets 5 Minuten vor dem Flugzeug sein, dann ist es eine sichere und entspannte Angelegenheit.

Sie wollen wissen, wie das geht und wie Sie einen Transfer des Crew-Resource-Managements (CRM) in Ihr Unternehmen gestalten können?
Kommen Sie zu uns ins CRM-Training für Führungskräfte und lernen Sie im Cockpit erheblich stress- und fehlerärmer auch in Ihrer Führungsrolle zu arbeiten.

Im Video erzähle ich auch ein wenig über die britische Kronkolonie, in der ich Ende der 1990er Jahre einige Wochen beruflich im Rahmen einer Medienproduktion gelebt habe. Ist eine Reise wert ;)

Meine größte Fehlerbremse im Alltag – die Checkliste

Vor einigen Tagen fand einmal wieder die turnusmäßige Wartung unseres Airline-Simulators statt.

Nicht nur die Wartung erfolgt nach einer sorgfältig ausgearbeiteten Checkliste, auch die darauffolgenden Tests führen wir nach festgelegten Standard Operational Procedures (SOPs) mit Checklisten aus.
Diese Überprüfung enthält alle für unsere Trainings genutzten Elemente und sichert eine sehr hohe Qualität und Betriebssicherheit im Simulator.
Die Einsatzbereitschaft des Simulators beträgt nahezu 100 %!
Sowohl die SOPs als auch die Tests nach den dafür ausgearbeiteten Checklisten passen wir ständig den Veränderungen und Entwicklungen an.

Wie im Standardwerk für das Crew Resource Management (CRM)
„Crew Resource Management, Kanki, Helmreich und Anca, 2010“
nachzulesen, wurden über 30 % der Flugzeugunfälle wegen menschlichen Versagens durch Nichteinhalten von SOPs und den dazugehörigen Checklisten ausgelöst.

Das Einhalten von Checklisten erfordert nicht nur Disziplin, sondern vor allem Einsicht.
Und hier beginnt häufig das Übel. Sofern Checklisten und die dazugehörigen SOPs in Unternehmen überhaupt existieren, werden sie häufig am grünen Tisch, ohne die Beteiligten entworfen.
Eventuelle Verbesserungsvorschläge und Kritik an deren Sinnhaftigkeit verhallen nicht selten im Raume.
Auch fehlt oft ein System, vorhandene Checklisten und Verfahren wiederkehrend zu überprüfen und gegebenenfalls zu korrigieren.

Die Verkehrsluftfahrt und deren Sicherheit lebt zum großen Teil von ständig auf dem Laufenden gehaltenen SOPs und Checklisten.
Sie sind auch schon immer fester Bestandteil des Crew-Resource-Managements (CRM).

Nur durch häufiges Training und ständiges Feedback durch den Nutzer wird das Einhalten von Checklisten im operativen Flugbetrieb gesichert.
Als eine weitere, häufige Ursache für das Missachten von Checklisten hat sich das Einschleichen von allzuviel Routine herausgestellt.

Auch das kann man nur durch regelmäßiges Trainieren und Bewusstmachen der entsprechenden Situationen gewährleisten – auch eine wichtige Erkenntnis in der Forschung zum Crew-Resource-Management.
Es waren immer wieder erfahrene Crews, die Flugzeuge in Routinesituationen, nur teils unter Stress, abstürzen ließen. Die Ursache war fast immer das unnötige Verlassen der SOPs. Die Cockpitbesatzung vergaß oft nur einen Punkt in der Checkliste. Die Konsequenz: viele Menschen starben.
Mit dem CRM nahmen diese Fehler drastisch ab.

Durch die Einführung von Standardverfahren und Checklisten nach oben beschriebenem Vorbild habe ich in Unternehmen in meist kurzer Zeit die Fehlerquoten um bis zu 50 % senken können.

Es gibt Tage da ist Stress im Cockpit Programm

Im Cockpit gibt es Tage, da ist von Beginn des Fluges der "abnormal" Zustand programmiert.
Das bedeutet nicht unerhebliches Stresspotential, auch wenn technisch und personell eigentlich alles nach Plan läuft.
Oft ist das Wetter die Ursache. Um solche "Dauerstresstage" nicht zu einem Sicherheitsrisiko werden zu lassen, trainieren Crews bis zu 7-mal jährlich solche Umstände.
Im Mittelpunkt stehen dann drei wesentliche Komponenten im Crew-Resource-Management:
Kommunikation, Stressmanagement und Entscheidungsfindung unter Druck
nach dem Modell FOR-DEC.
Ständig, schon vor dem Flug beim Briefing, wägt die Cockpitbesatzung neu ab, da sich die Entscheidungsparameter laufend ändern – nicht immer vorhersehbar.
Dabei steht die Sicherheit an oberster Stelle.
Ihre natürlichen Gegenspieler in der Luftfahrt sind: Pünktlichkeit, Rentabilität und Belastungsgrenzen des Flugpersonals.

Wetter ist eines der Phänomene, das manchmal nicht mal zwei Stunden im voraus klar vorhersagbar ist.
Komplexe Sommer-Gewitterlagen gehören dazu. In diesem Sommer 2017 ist das bisher häufig eingetreten.
Eines ist mir in 30 Jahren Cockpiterfahrung dabei mehr als sonnenklar geworden:
Ohne Training sind solche Dauerstress-Situationen nicht sicher beherrschbar.
Die Erkenntnisse des Crew-Resource-Managements (CRM) haben mir in Interims-, Krisen- und Beratermandaten auch in Unternehmen schon erheblich weitergeholfen.

Im Vordergrund des richtigen Stressmanagements stehen drei Grundsätze:

     
   
Es hört sich einfach an, ist aber ohne laufendes Training nicht umzusetzen. Da ist sich die Wissenschaft einig!

Im folgenden Video verfolgen Sie mich im Cockpit auf einem Flug in schwerer Gewitterlage nach Berlin Tegel.

Was heißt portionieren?

• Unterscheiden Sie zwischen DRINGEND und WICHTIG
  
  Dabei gilt: nicht immer das, was am meisten "Lärm" macht ist auch wichtig. Es erscheint dringend, trägt aber primär nicht zur Lösung des Problems bei.
  
  Ein Beispiel dazu:Beim Start, kurz vor dem Abheben, springt die Feuerwarnung für ein Triebwerk an. Lautes Klingeln, eine dicke rote, blinkende Leuchte über Ihnen, rote Alarmmeldungen auf den Monitoren. All das erscheint im ersten Augenblick sehr dringend. Doch was ist jetzt als erster Schritt wichtig? "Fliege zuerst das Flugzeug – First fly the aircraft". Ist doch klar, werden Sie denken? Nein, in dem Moment ist das der menschlichen Psyche nicht klar! Genau so sind viele Unglücke in der Luftfahrt passiert, keiner hat in diesem Moment mehr das Flugzeug geflogen. Alle haben sich durch das Getöse ablenken lassen. Erst im Crew-Resource-Management wurde ein Verhaltensmuster entwickelt und trainiert, dass hier Klarheit schafft. Der "Pilot flying" fliegt das Flugzeug, komme was da wolle!
  
  Ein weiteres Beispiel aus der Medizin:In der Notaufnahme geht ständig der Alarm für eine Sauerstoffuntersättigung beim Patienten los. In dem heute intensiven elektronischen Monitoring übernehmen Maschinen und Computer viele Aufgaben in der Notfallmedizin. Das Team reagiert ständig und versucht, die Alarmzustände zu neutralisieren. Dabei übersieht es eine Blutung im Bauchraum, die für den Patienten lebensbedrohlich wird. Diese Blutung klingelte nicht ständig und blinkte auch nicht rot. Dieser Fall ist mir im Seminar von leitenden Ärzten einer Notaufnahme berichtet worden.

Was heißt sequenzieren?

• Habe ich die wichtigen Maßnahmen herausgefiltert, bilde ich ein Prioritätenliste für das Abarbeiten. An diese Liste halte ich mich, bis mir neue Erkenntnisse für eine evtl. Veränderung der Prioritäten vorliegen. Ich lasse mich nicht ablenken!

Was heißt delegieren?

• Alle Aufgaben, die ich nicht selbst erledigen muss bzw. die nicht zu meiner Rolle gehören, delegiere ich, wenn möglich. So behalte ich die Übersicht. Der "Pilot flying", in einem Notfall meistens der Kapitän, fliegt das Flugzeug und lässt sich zuarbeiten und berichten. Er fliegt und macht sonst nichts! Kann er Zustände so nicht akzeptieren, kommuniziert er klar, direkt, prägnant und rechtzeitig mit den Beteiligten. Das sind im Cockpit der "Pilot monitoring", ggf. der Chef der Kabine und nach Außen die Flugsicherung. Ist ein dritter Pilot an Bord (z.B. ein Checkpilot) bezieht er ihn, wenn erforderlich, ins Team mit einer klar definierten Rolle ein. Dieses strikte Stressmanagement rettete im Jahr 2010 auf dem Flug Qantas 32 fast 500 Menschen in einem Airbus A380 das Leben. Zwei Cockpit-Besatzungen (die Maschine war ziemlich neu und es flogen zu Einweisungszwecken zwei Besatzungen und ein Flugingenieur) mit drei handelnden und zwei beratenden Rollen haben alles getan um dem Kapitän (Pilot flying) das zu 80% fluguntüchtige Mega-Flugzeug manövrierbar zu halten. Der Kapitän verließ sich darauf! Ohne das perfekt funktionierende und immer wieder trainierte Crew-Resource-Management wäre das fast nagelneue Flugzeug abgestürzt. Der Auslöser war eine Triebwerksexplosion kurz nach dem Start mit fatalen Beschädigungen an Hydraulik und Elektrik.

Stress ist sicher beherrschbar – immer! Ob das gelingt oder nicht liegt an Ihnen, Ihrer Methodik und Ihrem Trainingszustand.

Video zum Buchtipp "Beyond the Checklist"

"Beyond the Checkliste" avanciert zu einem Standardwerk für den Transfer des Crew-Resource-Management (CRM) in Kliniken und andere Unternehmen.
Alle drei Autoren gehören in den USA zu den anerkanntesten Experten zum Thema Kommunikation und Führen. Den Buchtipp finden Sie hier im Blog.

Ich habe einen Fehler gemacht – danke!

Die erfahrene Crew der Boeing 737 einer großen US-Airline startet zum 2. Mal an diesem Tag ihren Shuttle Flug zwischen Miami und Atlanta. Sie war spät dran und stand unter Zeitdruck.
Da die Hilfsturbine und damit der Generator zum Starten der Triebwerke defekt war, ließ der Kapitän das Triebwerk Nummer 1 mit Strom am Gate an um sich dann zurückschieben zu lassen (Push back).
Er rollte mit dem einen Triebwerk zu einer Wartebucht um mit Hilfe des Triebwerks 1 das 2. Triebwerk zu starten.
Dieses Verfahren (crossfeed bleeding) ist gängig und ok, wenn das Hilfsaggregat ausgefallen ist.
Als er die Maschine in der angesteuerten Wartebucht stoppte, griff seine rechte Hand zum Stoppschalter des Triebwerks 1 und legte es wieder still.
Im Moment der Schalterbetätigung war ihm klar, dass er das ja gar nicht wollte und legte den Schalter sofort wieder auf „on“.
Doch es war zu spät, die Turbine stoppte, das elektrische Netz ging auf Batterie-Notversorgung und in der Kabine wurde es dunkel.
Auch beide Navigationssysteme fielen aus und mussten zeitraubend neu gestartet werden.
Die Cockpitcrew forderte erneut einen Schleppwagen an um zurück zum Gate gezogen zu werden. Dort bekam sie wieder Strom zum anlassen des Triebwerk 1.
Der Kapitän informierte die Passagiere und die Crew, dass aufgrund eines technischen Problems das Flugzeug für eine kurze Zeit zurück ans Gate müsse und es zu einer weiteren Verspätung kommt.
Peinlich, nicht wahr?

Ende des ersten Teils der Geschichte.

Übertragen Sie diese Situation jetzt auf einen beliebigen deutschen Fertigungsbetrieb.
Der erfahrene Maschinenmeister hat beim Anfahren einer Fertigungslinie einen Schludrigkeits-Bedienungsfehler gemacht. Die sowieso schon unter Zeitdruck arbeitende Fertigung verliert noch mehr Zeit und es entsteht ein Auslieferungsverzug für den Kunden.

Was passiert jetzt in der Regel in Unternehmen?

Variante 1 des zu erwartenden Szenarios:

Der Maschinenmeister erfindet eine Geschichte, warum er die Fertigungslinie nochmal stoppen musste und bittet die Mitwisser um Stillschweigen, damit der Chef nicht wieder auf die ganze Fertigungsabteilung schimpft.
Da die Kollegen Mitleid mit dem Meister haben und morgen schon ein anderer auf die Unterstützung des Meisters zur Vertuschung eines Fehlers angewiesen sein könnte, spielen die anderen das Spiel mit.
Nach „oben“ wird ein technisches Problem gemeldet, dass man selbstverständlich sofort mit Nachdruck beheben wird.

Variante 2 des Szenarios:

Der Chef erfährt durch Zufall oder „Verpetzen“ den Fehler des Meisters und schimpft kräftig, da der Stammkunde jetzt richtig sauer über den Lieferverzug wird. Die nächste Gehaltserhöhung kann der Meister sich jetzt erstmal von der Backe wischen und die Abteilung muss Überstunden machen!



Ähnliches könnte sich auch im Betrieb einer Klinik oder in jeder anderen Branche abspielen!

Kleine Pause ...

Wir wechseln zum 2. Teil der Geschichte im Cockpit der Boeing 737 unseres Shuttle Fluges.

Der Kapitän und der erste Offizier informieren am Gate die Kabinenchefin über ihr Missgeschick und dass die Maschine an sich völlig in Ordnung sei.
Der Kapitän bittet den 1. Offizier um einen Rollentausch für den nächsten Flug, da er das zum durchbrechen seiner erlebten Fehlerroutine für besser hält.
 Der 1. Offizier übernimmt gerne das Starten der Triebwerke und das Rollen zur Startbahn und der Kapitän den Flug selbst. Eigentlich war es ja anders herum gedacht.
Beide gehen offen, vertrauensvoll und ohne Scham mit der Situation um.
Der Rest des Tages mit zwei weiteren Flügen verläuft ohne besondere Vorkommnisse.

Am Ende des Arbeitstages bitte der Kapitän seinen 1. Offizier zusammen mit ihm den Report über sein Missgeschick zu schreiben. Der Kapitän erklärt sein Verhalten mit einem unüberlegten Routinehandgriff nach Stoppen der Maschine mit nur einem laufenden Triebwerk. Die Hand greift dann routinemäßig zum Stilllegen des zweiten Triebwerks, wie bei der Ankunft am Gate x-mal am Tag üblich.
Da er das Flugzeug in der Wartebucht stoppte und die Turbine 2 ja noch nicht angelassen war, wurde er Opfer dieses „Memory Effektes“ seines Gehirns und seiner Muskeln, wie er es ausdrückte.


Zwei Ursachen machte er dafür aus:
Zum einen der Zeitdruck und aufkommender Stress, zum anderen das ungewöhnliche Startmanöver aufgrund des defekten Hilfsaggregates. 
In Zukunft werde er vorher bewusster nachdenken, bevor er in vergleichbaren Situationen einen Handgriff erledigt.

Den Bericht schickte er seiner Airline und man ging entspannt mit der Crew das übliche Feierabendbier trinken.

Kurze Zeit später berichtete der Kapitän seinem Prüfer vor einem Routine-Simulator-Check von seinem Missgeschick und bat ihn um einige zusätzliche Beobachtungen seiner Routineabläufe und anschließende Tipps zur Verbesserung seines Handlings.
 "Gerne und Danke für ihre Information“ antwortete der Prüfer.

Er bestand das alle drei Monate anstehende Simulator-Training sicher und souverän.

Nach zwei weiteren Wochen – der Kapitän war schon wieder viele Stunden geflogen – meldete sich sein Chef und bat um ein kurzes Gespräch.
Ganz ohne Argwohn trafen sich der Kapitän und sein für den Flugbetrieb zuständiger Vorgesetzter zum Lunch und der Chef bedankte sich nochmal für den genauen und ausführlichen Report über sein Missgeschick.
Er bat den Kapitän auf der nächsten NASA-Flugsicherheitskonferenz darüber einen Vortrag zu halten.
Die NASA ist zuständig für das Erfassen aller Unfälle und Zwischenfälle im Flugbetrieb der Airlines in den USA.
Sie hätte seiner Airline mitgeteilt, dass es häufiger zu dieser Art „Fehler aus Handlungsroutinen unter Druck“ komme. Man möchte daher dieses Thema gerne auf der nächsten Konferenz behandeln um eine Verbesserung der Verfahren für den Umgang mit Handlungsroutinen zu erarbeiten. Daher der Wunsch nach dem Vortrag von betroffenen Piloten.
„Das mache ich gerne“ antwortete der Kapitän. Beide erzählten sich während des gemeinsamen Essens noch ein wenig über ihre Kinder und Familien und gingen gut gelaunt wieder ihrer Arbeit nach.

Nach kurzer Zeit wurde dem Kapitän der Wechsel auf einen Langstrecken Airbus 340 angeboten. Dieses Beförderungsangebot nahm er gerne an

Woher ich diese Geschichte kenne?

Die NASA veröffentlicht seit mehr als 40 Jahren für die amerikanische Luftfahrtbehörde FAA als neutrale Instanz diese Reports. Damit hat sie durch mehr als 30.000 Meldungen aus Piloten, Crew, Technik oder Kreisen der Flugsicherung im Rahmen des Aviation Safety Reporting Systems (ASRS) die Verbesserung der Sicherheit in der Verkehrsluftfahrt erheblich mitgestaltet.

Das ASRS genießt bei Piloten, Crews, Fluglotsen und bei den Flugzeugtechnikern einen ausgezeichneten und vertrauenswürdigen Ruf.
Fast weltweit wird dieses System mittlerweile kopiert, sogar in Ländern wie China und Russland.

Die Basis dafür ist das bestrafungsfreie Fehlermelde- und Managementsystem im Rahmen des Crew-Resource-Managements (CRM).
Es hat nicht nur zu einem Rückgang von fatalen Flugzeugunfällen um 90 % seit 1990 geführt, sondern auch zu deutlich mehr Zufriedenheit und Effizienz bei den Teams im Flugzeug, der Technik und in der Flugsicherung.