Es läuft nicht nach Plan – und jetzt?

Nach meinen Ausführungen zur „learning organisation“ auf dem Flug von München nach Innsbruck bin ich am Zielflughafen glatt vorbeigeflogen – und aufgepasst, wo ich bin, habe ich auch nicht richtig.

Das würde natürlich auf der Linie nie passieren, keine Sorge ;)

Nun, es ist eine ganz prima Übung, die situational awareness komplett und sicher wieder herzustellen, ohne Stress aufkommen zu lassen. Umgeben von hohen Bergen sollte bei diesem Prozess, im Anflug auf einen der weltweit schwierigsten Flughäfen kein Fehler passieren, sonst endet es schnell tödlich.

Also, ich werde das bewährte System zum Wiederherstellen der Übersicht anwenden:
die anstehenden Aufgaben portionieren, sequenzieren, delegieren.

Es ist das gleiche System, um im workload management Stress zu vermeiden. Ich bin, wie meistens im Video, alleine unterwegs.

Da werden Sie sich fragen: an wen will er denn delegieren?

Da habe ich jemanden – die Computer. Immerhin wird der „schlaue“ A320 ja von einer Vielzahl Bordrechnern unterstützt und die werden jetzt meine „Partner“

Aber Vorsicht: ich muss mit Ihnen ganz anders umgehen als mit Menschen!

Die Spielregeln dazu erkläre ich beim Rollen zum Gate nach der Landung im schönen Innsbruck. Dann wird´s nicht langweilig ;)

Das ganze Video ist detailliert von mir kommentiert, so dass Sie die Kommunikation mit den Bordsystemen und den Aufbau des neu zu planenden Anfluges auf diesen schwierigen Airport 1:1 in Echtzeit miterleben können.

Ich hoffe, die gut 20 Minuten Flugzeit vergehen für Sie wie im Fluge :)

Human Factors vs. Digitalisierung – die eindrucksvolle Demonstration der Realitäten

Die Landung mit einem Verkehrsflugzeug, wie der A320, in Paro/Bhutan ist die größte Anforderung an Arbeitsqualität für Piloten, die man sich vorstellen kann.

Perfektes Workload-Management, Stressmanagement, exaktes Einhalten der Verfahren und Routen (zero tolerance), stetige Situational-Awareness, Grenzen der digitalen Technik und, last but not least viel Training verschmelzen hier zu einer untrennbaren Leistungseinheit, ohne die eine sichere Flugdurchführung nicht möglich ist.

Meine besondere Herausforderung: Single Pilot Operation und Self-Management

Paro dürfen weltweit nur 8 Piloten mit einem Flugzeug wie dem A319/320 anfliegen.
Es ist der schwierigste Airport der Welt für einen Verkehrsjet.
Die Piste ist nur 2.000m lang, liegt 2.350m über dem Meeresspiegel, in einem engen Tal, umgeben von bis zu 4.500m hohen Bergen in unmittelbarer Umgebung.
Der Anflug muss nach Sicht durch Täler im Zickzack Kurs, mit großen Kurvenneigungen geflogen werden.

Der Sinkgradient der Maschine wird bis aufs letzte ausgereizt – das Können der Piloten auch.
Das Manöver muss weitgehend manuell und zum Schluss im grenznahen Geschwindigkeitsbereich geflogen werden.

Diesen Airport nutze ich im Stress- und Teamtraining nur mit einzelnen Teilnehmern, die Vorbildung im Crew-Resource-Management und in der Luftfahrt oder ähnlichen Berufen, wie Seefahrt, Flugsicherung oder Raumfahrt haben.

Sind Modelle und Trainings für Team-Effizienz auch wirksam?

In der Forschung zum Crew-Resource-Management (CRM) wurde von Anfang an nicht nur großen Wert auf eine passende Lehrmethode gelegt, sondern auch auf die Evaluierung der Trainings und Methoden.



Zugleich erkannten die Wissenschaftler eine große Schwäche der bisher angewandten Führungs- und Arbeitsmodelle: ihre Wirkung war quasi nicht belegbar.
Das konnten und wollten die Verantwortlichen nicht akzeptieren.

Dafür hatte man den Vorteil, dass mit den Flugsimulatoren und dem Line Oriented Flight Training (LOFT) eine gut definierte und sehr realistische Umgebung für die Teamforschung existierte.
So konnte die Wissenschaft einzelne Verhaltensweisen für Teamführer und Mitglieder (behavioral markers) isolieren, die beide Bedingungen erfüllten:

1. relevant für die Sicherheit (=gute und effiziente Teamarbeit)
2. gut zu beobachten, auch von Nicht-Wissenschaftlern (=Prüf-Kapitäne)

Hier ein Beispiel für den Bereich „workload management & situation awaress“ (Arbeitslastverteilung & Situationsbewußtsein):

• Vermeidet den „Tunnelblick“, ist sich der Faktoren - wie Stress - bewusst, die seine Aufmerksamkeit reduzieren.
• Überwacht die die Arbeit umgebenden Faktoren (in der Luftfahrt z.B. Wetter, Flugzeugsysteme, Instrumente und Funk). Teilt relevante Informationen sofort mit.
• Bleibt gedanklich seiner Ist-Situation voraus ("5-Minuten vor dem Flugzeug"-Regel), um erwartete und vor allem unerwartete Ereignisse schnell und richtig einordnen und bearbeiten zu können.
• Stellt durch mündliche Kommunikation sicher, dass sein Team (Crew) seine Pläne kennt und versteht.
• Die Rollen- und Arbeitsverteilung im Team ist klar kommuniziert, verstanden und rückbestätigt.
• Stellt sicher, dass Tätigkeiten in der Prioritätenliste richtig eingeordnet und bearbeitet werden.
• Erkennt und meldet Arbeitsüberlastung sowie Verlust des Situationsbewusstseins bei sich und seinen Teammitgliedern ohne Verzögerung.
• Plant ausreichend Zeit für das Programmieren automatisierter Vorgänge vor dem Start der entsprechenden Abläufe ein.
• Stellt sicher, dass alle Teammitglieder ständig über Veränderungen im Status oder in den Abläufen informiert sind.
• Erkennt potentielle Gefahren durch Ablenkung und Unaufmerksamkeit (durch automatisierte Abläufe begünstigt(!)), für sich und sein Team (Crew). Gestaltet angemessene Vorbeugemaßnahmen dafür.

Aus diesen Verhaltensweisen entwickelten die Forscher in enger Zusammenarbeit mit den Trainings-Designern und Prozess-Spezialisten konkrete Regeln und Verfahren für die Teams in Cockpit und Kabine.
Mittlerweile sind in der 6. Stufe des CRM fast alle Bereiche der operativen Luftfahrt inklusive der Fluglotsen in dieses enorm erfolgreiche Führungs- und Arbeitsmodell integriert.

In der Forschung hat man zudem festgestellt, dass Programme und Methoden, die konkrete Verhaltensweisen beschreiben, eine wesentlich bessere Wirkung auf Team-Prozesse und deren Ergebnisse haben, als abstrakte Konzepte.

Die Geschichte mit den Bauklötzen – und was die Luftfahrt daraus lernte

Vor Kurzem las ich in einem Monatsheft einen Beitrag über Fehlerkultur.
Die Autorin erzählte darin folgende Geschichte:

Stellen Sie sich ein Kleinkind vor, das fröhlich und völlig versunken einen Turm aus Bauklötzen baut. Ab und zu stürzt dieser Turm wieder ein.
Dabei bleibt das Kind heiter und gelassen und fängt jedes Mal in aller Ruhe von vorne an.
Irgendwann, nach nicht allzu langer Zeit, ist der Turm fertig und das Kind juchzt vor Freude.

Jetzt verändern wir die Situation. Neben dem Kind sitzt ein Erwachsener, der das Kind laufend darüber belehrt, welche Fehler es beim Bau macht und wie es besser geht.
Er will dem Kind ja nur helfen und seine Erfahrung vermitteln, damit das Kind schneller zum Erfolg kommt. Der Erwachsene verfolgt dabei gute Absichten.
Was passiert jetzt?
Das Kind verliert nach kurzer Zeit die Lust und fängt an zu weinen. Der Turm wird nie fertig.

Diese kurze und prägnante Geschichte sagt sehr viel über die heute oft praktizierte Fehlerkultur aus. Das betrifft häufig nicht nur Unternehmen und Organisationen, sondern auch unser Privatleben.
Wir meinen es ja nur gut.

Es sind die berühmten vier Seiten einer Nachricht, wie sie der bekannte Kommunikationswissenschaftler Schulz von Thun in seinem Nachrichten-Quadrat darstellt, die eine gut gemeinte Botschaft nicht immer gut ankommen lässt.

Durch Schuldvorwürfe und Bestrafung werden wir von Klein auf dazu erzogen, selbst gut gemeinte Hinweise auf Fehler als Vorwurf zu verstehen. Wir bauen automatisch eine Verteidigungshaltung auf, fühlen uns schuldig und werden in unserer geistigen Leistungsfähigkeit drastisch eingeschränkt. Unsere Psyche schaltet in diesen Momenten auf Alarmbetrieb.

Die eben erzählte Geschichte vom Kind mit den Bauklötzen führte in der Luftfahrt zu vielen Todesopfern.

Im Jahr 1988 kollidierte der Flug Condor-Flug 3782 bei einem Routineanflug auf Izmir mit einem Berg. Alle 16 Insassen der Maschine starben.
Flugkapitän Hechler, ein ehemaliger Starfighter-Pilot und Held der Lüfte, redete permanent auf seinen durchaus erfahrenen ersten Offizier Zöller, der auf diesem Flug „Pilot Flying“ war, ein und kritisierte seine Flugzeugführung. Seine ständige Kritik fiel teils persönlich aus.
Zöller wurde derart abgelenkt und irritiert, dass er die navigatorische Übersicht komplett einbüßte. Auch Kapitän Hechler hatte das Situationsbewußtsein durch die Missachtung wesentlicher Verfahren verloren.
Die Besatzung folgte einem falschen Landesignal und die Maschine zerschellte nahe dem Flughafen Izmir bei Dunkelheit an einem Hügel.
Erst mit dem Crew-Resource-Management (CRM) wurde derartiges Verhalten als hochriskant erkannt, analysiert und dann durch die Einführung des neuen Führungsmodells, mit einem bestrafungsfreien Fehlermanagement, wirksam verändert.

In Unternehmen, Kliniken und Organisationen kommt es immer wieder zu sehr ähnlichen Situationen. Das verursacht zwar keine Toten, aber teure, teils existenzbedrohende Fehler. Und es erzeugt viele Kollateralschäden. Weit überdurchschnittliche Krankenstände und hohe Fluktuation lassen das erkennen.
Die aktuellen Zahlen der Krankenkassen belegen: Psychische Erkrankungen liegen auf Platz 3 der Gründe für Personalausfälle durch Krankheit – Tendenz steigend.

Wir leben in einer globalen Welt mit schnellen Entwicklungs- und Entscheidungsprozessen, zunehmender Digitalisierung und damit immer wieder neu zu schaffenden Arbeitsprozessen. Da haben wir mit der heute meist noch praktizierten Fehlerkultur keine Erfolgsaussichten.
Wir sind zu langsam, zu ineffizient und machen zu viele Fehler!

Ein Fehlermanagement nach dem Vorbild des CRM gedeiht nicht in einer Führungskultur aus dem ersten Industriezeitalter. Auch dann nicht, wenn diese Kultur durch Alibipositionen, wie Feelgoodmanager etc. aufgehübscht und kaschiert wird.
Es helfen keine Papiertiger, in der Richtlinien für Compliance und Unternehmenskultur niedergeschrieben aber nicht von ganz oben bis ganz unten gelebt werden.

Der weltbekannte Usability Forscher Jakob Nielsen sagt treffend:
Höre nicht auf das was dein Kunde sagt, sondern schau was er tut.
Dieser Leitsatz, ursprünglich aus der Mensch-Computer Beziehung geboren, ist oft auf Lippenbekenntnisse in Unternehmensfibeln und Beteuerungen im Web anzuwenden, die in Wahrheit im Unternehmen gar nicht gelebt werden.

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Quelle der Bauklotzgeschichte:

Sandherr-Klemp, D. (2017) Fehlerkultur, in Magnificat Ausgabe September 2017, Butzon & Bercker, Kevelaer.

Der Mensch ist emotional, sentimental, irrational ...

… und das wird wohl immer so bleiben.

Eines ist das menschliche Gehirn jedenfalls ganz bestimmt nicht – und da sind sich alle Hirnforscher einig: digital.

Wer das bei der Digitalisierung von Prozessen und beim Führen von Mitarbeitern nicht berücksichtigt, wird erhebliche Probleme und hohe (teure) Fehlerraten bekommen.

Selbst die immer sehr gut vorbereitete Verkehrsluftfahrt hat diese Lektion schmerzlich lernen müssen, wie ich in meinem Artikel „Digitalisierung – Fluch und Segen dicht zusammen“ bereits ausführlich am Beispiel der Einführung von digitalen, hochautomatisierten Cockpits geschildert habe.

Deshalb wurden ab der dritten Stufe des Crew-Resource-Managements (CRM) in die

definierten Verhaltensmerkmale (behavioral markers) bei Teamführern und Mitgliedern für fehlerarme Arbeitslastverteilung (workload management) und gutes Situationsbewußtsein (situational awareness) folgende wichtige Punkte aufgenommen:

• Plane ausreichend Zeit für das Programmieren automatisierter Vorgänge vor dem Start der automatisierten Abläufe

• Stelle sicher, dass alle Teammitglieder ständig über Status und Veränderungen der automatisierten Abläufe informiert sind

• Erkenne für Dich und Dein Team potentielle Gefahren durch Ablenkung und Unaufmerksamkeit, die durch automatisierte Abläufe entstehen. Ergreife angemessene Vorbeugemaßnahmen

Gerade im Umgang mit Vorgängen, die durch Computer ausgeführt werden, sind Standardverfahren und Checklisten essenziell. Auch dazu habe ich vor kurzer Zeit einen Artikel veröffentlicht.

Selbst Arbeitsabläufe, die nicht direkt mit digitalisierten Prozessen zu tun haben, müssen der automatisierten Umgebung angepasst werden. So entstand eine Liste von „behavioral markers“, die es ermöglichen, Verhaltensmuster bei Trainings und Prüfungen weitgehend objektiv zu „messen“.

Außer den oben genannten Punkten gehören dazu:

• Vermeide den „Tunnelblick“, sei Dir der Faktoren (z.B. Stress) bewusst, die Deine Aufmerksamkeit reduzieren

• Überwache die Umgebungs-Faktoren (in der Luftfahrt z.B. Wetter, Instrumente und Funk) und kommuniziere relevante Informationen sofort

• Bleibe gedanklich Deiner Ist-Situation voraus („5 Minuten vor dem Flugzeug sein“), um auf unerwartete Ereignisse schnell und richtig reagieren zu können

• Stelle durch mündliche Kommunikation sicher, dass Dein Team (Crew) Deine Pläne kennt und versteht

• Die Rollen- und Arbeitsverteilung im Team ist klar kommuniziert, verstanden und rückbestätigt

• Stelle sicher, dass zweitrangige Tätigkeiten in der Prioritätenliste richtig eingeordnet werden

• Erkenne und melde Arbeitsüberlastung und Verlust des Situationsbewusstseins bei Dir und Deinen Teammitgliedern ohne Verzögerung

Jeder dieser einzelnen Punkte muss nicht nur erlernt und eingeübt, sondern auch ständig trainiert werden.

Das gilt nicht nur für die Piloten, sondern für die gesamte Crew einschließlich des Bodenpersonals, der Flugzeugtechnik und der Flugsicherung.

Aus meiner Erfahrung als Manager und Berater weiß sich, dass in vielen Unternehmen kaum einer dieser Punkte in den Arbeitsprozessen definiert, geprüft oder trainiert wird. Das Ergebnis ist entsprechend.

Die Fehlerquote in Unternehmen ist konstant hoch, unabhängig vom Stand der Automatisierung.

Die Basis für ein gutes Fehlermanagement ist das Erlernen und Trainieren folgender Elemente nach den Standards des Crew-Resource-Managements (CRM):

• Kommunikation

• Führen in einer Hierarchie

• Entscheiden unter Druck

• Stressmanagement

Jeder einzelne dieser Punkte ist mit klaren Regeln untermauert, die alle Teammitglieder verinnerlicht haben. Diese Regeln sind sehr einfach und verständlich formuliert.

Sie gelten in der Verkehrsluftfahrt für alle am operativen Flugverkehr beteiligten Mitarbeiter.

Man hat in der Fliegerei gelernt, dass gerade in digitalisierten Arbeitsumgebungen das Führungs- und Arbeitsmodell CRM eine noch wichtigere Rolle für fehlerfreie Ergebnisse spielt, als in analogen Arbeitswelten.

Nur durch ein klares und trainiertes Mensch-Mensch-Maschine Verhältnis erwächst aus den Errungenschaften der digitalen Arbeitswelten die Chance, wirklich fehlerärmer und gewinnbringender zu arbeiten.

Gerade wo Computer in eine echte Zusammenarbeit mit Menschen eintreten, haben Zufälle, Handlungen aus vagen Erinnerungen und ein Verhalten, das durch die Tagesform geprägt ist, immer weniger Spielraum.

Der Mensch braucht neue Regeln und Verhaltensmuster für eine möglichst fehlerarme Zusammenarbeit mit Automaten. Das CRM liefert diese Regeln und passt sie dem technologischen Fortschritt laufend an.

Es ermöglicht dem Menschen, seine den Maschinen überlegenen Fähigkeiten (zum Beispiel Vorausschau, abschätzen und einordnen, Erfahrung) gewinnbringend mit den Vorzügen eines Automaten zu kombinieren. Am Ende des Prozesses kommt dann ein enorm fehlerarmer und effektiver Arbeitsablauf heraus.

Die Verkehrsluftfahrt beweist das jeden Tag.

Trotz kleiner Cockpitbesatzungen (auch ein Airbus A 380 oder eine Boeing 747 werden heute nur von zwei Piloten in Zusammenarbeit mit zahlreichen Computern geflogen), ständig zunehmendem Verkehrsaufkommen, extrem hoher Automatisierung und immer größeren Anforderungen an die Effizienz, hält die Verkehrsluftfahrt die Fehlerquote auf dem weltweit niedrigsten Stand aller Arbeitsplätze überhaupt – und senkt sie weiter!

Ansonsten wäre Fliegen für Sie heute keine Selbstverständlichkeit.

Quelle:

Helmreich, R. L., and Foushee, H. C. (2010) Why CRM? Empirical and theoretical bases of human factors training, Crew resource management.

Dieses Kapitel des Referenzwerkes über das Crew-Resource-Management ist öffentlich und kostenlos einzusehen.