Aviate Navigate Communicate – wie Sie Krisen sicher meistern

Am 17. April 2018 bereiten Flugkapitänin Tammie Jo Shults und ihr 1. Offizier 
Darren Ellisor einen ganz normalen Linienflug von New York La Guardia nach Dallas/Fort Worth vor.
 Ihre mit 144 Passagieren und 5 Crewmitgliedern besetzte Boeing 737 steigt bei gutem Wetter auf die Reiseflughöhe von 11.300 Meter.

Kurz vor Ende des Steigfluges, in knapp 10.000 Metern, erschüttert – völlig ohne Vorwarnung – ein scharfer Knall das Flugzeug.
Schlagartig kippt die Maschine um fast 45 Grad nach links.
 Ist das viel?
Ja, Sie als Passagier empfinden 25 Grad schon als steile Schräglage.

Im Cockpit schrillen mehrere Alarme los. Die Ereignisse überschlagen sich:
Feuerwarnung im linken Triebwerk, Totalausfall des linken Triebwerks, schnelle Dekompression der Kabine und eine unkontrollierte Rollbewegung begleitet von starken Vibrationen.

„I have control“ ist jetzt das erste, was der Kapitän ausruft. „You have control“ bestätigt Ellisor. Rollenklarheit ist jetzt überlebenswichtig.

Shults greift ein und dreht die Maschine zurück in die Normalfluglage.
Sie fliegt das Flugzeug! Aviate – das ist jetzt die wichtigste Handlung des Kapitäns.

Das Flugzeug muss gesteuert werden.
 Nach dem Aufsetzen der Sauerstoffmaske leitet der Kapitän sofort einen Notabstieg auf 4.000 Meter ein, um in einer atembaren Atmosphäre zu fliegen.

Der erste Offizier analysiert sofort die Fehlermeldungen und legt die Triebwerkssysteme nach Notfallcheckliste still. Danach prüft er die noch verbleibenden Ressourcen.
Die Kommunikation zwischen beiden ist ruhig, klar, prägnant, offen und auf das Notwendige beschränkt.
Erst jetzt setzt Shults einen Notruf an die Flugleitstelle ab und beschreibt ganz knapp die Situation.
Der zuständige Fluglotse weiß sofort, was zu tun ist. Er räumt umgehend den Luftraum um die stark lädierte Boeing frei.
Als nach knapp 4 Minuten die Situation wieder unter Kontrolle ist, meldet die Kabine ein geborstenes Fenster und eine vermutlich lebensgefährlich verletzte Passagierin ins Cockpit.
Beide Piloten bleiben im Cockpit! Sie haben einen Kabinenchef, der weiß, was zu tun ist.

Nach einem kurzen FOR-DEC-Briefing mit Kabinenchef und 1. Offizier beschließt der Kapitän auf dem nächstmöglichen Flughafen, der volle Notfallausstattung hat, zu landen.
Das ist Philadelphia International Airport.
Knapp teilt Shults dem Fluglotsen ihre Entscheidung mit.
Sie hat als Kapitän den Hut auf, fordert an, stimmt ab und entscheidet letztlich, was abläuft.
Involviert sind jetzt:
Die Besatzung, die Flugleitstelle, der Flughafen Philadelphia mit allen Einrichtungen, die Polizei der Gebiete im vermutlichen Anflugsektor und alle umliegenden Krankenhäuser.
Alle sind in sekundenschnelle informiert und wissen, was zu tun ist.

Trotz umfassender Standardverfahren für Notfälle ist diese Situation nicht ausführlich genug in einem Handbuch abgebildet.
 Nicht nur das Fenster ist durch wegfliegende Triebwerksteile zerstört, auch Steuerflächen und Rumpf scheinen beträchtlich in Mitleidenschaft gezogen.
Das Flugverhalten der Maschine und eventuelle Folgeausfälle sind ein Stück weit unberechenbar geworden.


Aviate – Shults fliegt vor allem die Maschine.
Navigate – die Flugleitstelle unterstützt den 1. Offizier Ellisor bestmöglich bei der Navigation. Communicate – Kapitän und Fluglotse kommunizieren miteinander immer wieder kurz, ruhig und knapp die aktuelle Lage.

Shults informiert ihre Crew, der Fluglotse hat sofort bei Auslösen des Notfalls einen mithörenden Koordinator an die Seite bekommen, der sämtliche Kommunikation nach außen (Flughafen, Sicherheitskräfte etc.) managt.
Der Kapitän hat einen Ansprechpartner am Boden, einen einzigen!
Die Rollen im Flugzeug sind sonnenklar und verstanden.
 Dort, wo kein Verfahren die Rolle vorschreibt, weil die Situation nicht im Handbuch vorkommt, werden die Rollen mit wenigen Worten festgelegt. Die lebensgefährlich verletzte Passagierin in der Kabine darf jetzt die Crew nicht von ihrem präzisen und richtigen Handeln ablenken. Eine einsetzende Fehlerkette kann schnell das Leben aller anderen 143 Passagiere und 5 Besatzungsmitglieder kosten.

Auch die Rollen am Boden sind eindeutig und unmissverständlich klar.
Die Kommunikation läuft unaufgeregt, offen, sachlich und ohne Missverständnisse.
Unnötige Worte werden vermieden. Emotionen und hierarchische Befindlichkeiten spart man sich. Der Kopf regiert das Geschehen.
Ein Großflughafen wie Philadelphia hat knapp 10 Minuten Zeit, bestmögliche Voraussetzungen für die kritische Notlandung der absturzgefährdeten Boeing zu schaffen.

Shults entscheidet sich nach Abstimmung mit ihrem 1. Offizier für einen langen geraden Endanflug, um das Flugzeug behutsam für die Landung konfigurieren zu können.
Die Landehilfen können nur zu einem geringen Teil ausgefahren werden, damit die Steuerfähigkeit nicht weiter eingeschränkt wird.
 Die Aufsetzgeschwindigkeit ist nun über 300 km/h anstatt der normalen 240 km/h.
Die Bremsfähigkeit der sowieso schon stark beschädigten und schwer zu kontrollierenden Maschine ist massiv eingeschränkt, da die Schubumkehr nur rudimentär genutzt werden kann.

Die Bremsen drohen bei zu starkem Einsatz in Brand zu geraten und den aus dem geborstenen Triebwerk noch auslaufenden Restkraftstoff zu entzünden.

Ein ungeschicktes Aufsetzen des Flugzeuges bei dieser Geschwindigkeit kann zudem einen oder mehrere Reifen platzen lassen. Die Boeing droht dann unkontrollierbar, mit Formel-1- Geschwindigkeit, wie ein Geschoss über das Flughafengelände zu rutschen und auseinanderzubrechen.

Das alles muss Shults für ihre Manöver einkalkulieren und die Bodencrew muss es berücksichtigen.
Um als Kapitän in dieser Situation jeden unnötigen zusätzlichen Stressfaktor auszuschalten kümmert sie sich nur um eins: sie fliegt die Maschine – aviate!

Ellisor als 1. Offizier und Pilot Monitoring arbeitet ihr zu und achtet vor allem auf eventuelle Fehler seiner Chefin. Er würde diese sofort, unaufgeregt und ohne Hemmungen kommunizieren, ohne dass ihre Autorität dabei auch nur im Geringsten angezweifelt wäre.

Alle Anderen arbeiten ebenfalls dem Kapitän zu, nur das Nötigste, nur das was wirklich wichtig ist wird kommuniziert. Niemand verlässt seine Rolle. Jeder beherrscht seinen Job. Nur regelmäßiges Training kann das sicherstellen. Jeder trägt in seiner Position Verantwortung für richtiges und sicheres Handeln.

Die Landung gelingt der Crew perfekt. Die Feuerwehr löscht einen kleinen Brand durch Restkraftstoff im zerstörten Triebwerk sehr schnell.

Kapitän, Feuerwehr und Kabinenchef stimmen sich kurz über die Evakuierung der Maschine ab. Shults entscheidet sich für einen normalen Ausstieg über Bordtreppen auf der „gesunden“ Seite der Boeing. Warum soll sie jetzt überreagieren und bei einem Notausstieg über Rutschen noch weitere Verletzte riskieren? Als letzte verlassen der 1. Offizier und der Kapitän das Flugzeug.

Die Zeit vom Eintritt des Notfalls bis zur Notlandung betrug gerade mal knapp 20 Minuten.

Erst nachdem alle Passagiere in Sicherheit sind, ist die Verantwortung des Kapitäns beendet.

Jetzt übernimmt der Einsatzleiter der US-Flugunfallbehörde NTSB das Kommando über die Situation.

Auch hier: klare Rollen, klare Verantwortlichkeiten zwischen den Behörden, der Flughafenverwaltung, der Airline und dem Hersteller des Flugzeuges und der Triebwerke.

Nur knapp 4 Stunden nach dem Vorfall stellt der Leiter der NTSB, Robert Sumwalt, in einer Pressekonferenz öffentlich erste Erkenntnisse vor.

Es wird eine Materialermüdung an einer der Fanschaufeln vermutet.

Sehr kurze Zeit – keine 24 Stunden – später wird mit uneingeschränkter Unterstützung des betroffenen Motorenherstellers CFM die sofortige Untersuchung aller zu dieser Serie gehörenden Motoren angeordnet. Eingebunden ist die Flugsicherheitsbehörde in Frankreich, da CFM ein Gemeinschaftsunternehmen (USA-Frankreich) ist und die Motoren zu einem großen Teil in Frankreich produziert werden.

Was können Wirtschaft und Klinken daraus lernen?

Dieser unglückliche Vorfall mit einer toten Passagierin (im Krankenhaus leider verstorben) hätte sehr schnell und ohne ein perfekt funktionierendes Crew-Resource-Management (CRM) 150 Tote und mehr zur Folge haben können.
 Wäre das Flugzeug im Anflug auf das dicht bewohnte Gebiet gestürzt – man mag es sich nicht vorstellen.

Warum funktioniert das CRM in der Luftfahrt bei allen Beteiligten so gut?


Die oberste Voraussetzung für das Gelingen in dieser einzigartig fehlerarmen Führungs- und Arbeitskultur ist eine Atmosphäre der psychologischen Sicherheit.
Niemand sucht Schuldige oder hat Bestrafung im Sinn, keiner hat Angst.
Auch die Flugunfalluntersuchung hat nicht die Absicht, Schuldige zu finden und dafür Strafen oder Vorwürfe auszusprechen. Sie sucht Ursachen für das Geschehene und hat nur ein Ziel: Wiederholungsfälle vermeiden. Nicht mehr und nicht weniger.
Dabei steht die Nachricht im Mittelpunkt, nicht, von wem sie kommt.

Das WER ist für die Untersuchung nicht wichtig, sondern das WAS.

Nur in dieser psychologisch sicheren Umgebung gelingt es, die Wahrheit schnell zu finden.
Nur so gelingt es, dass alle Handelnden nicht durch Angst vor Fehlern eingeschränkt werden.
Keiner hat Interesse daran, etwas zu vertuschen, Verantwortung abzuschieben, Nebelkerzen abzuschießen oder Schuldige zu suchen.
Alle arbeiten mit voller Konzentration auf die Sache.

Alle wissen: sie können und werden auch mal einen Fehler machen.

Dass mein Fehler nicht in einer fatalen Fehlerkette endet, dafür habe ich mein Team, regelmäßiges Training der Verhaltensweisen im CRM sowie sorgfältig gepflegte Verfahrens-Anweisungen.
Das Team kommuniziert immer offen und vertrauensvoll miteinander, ohne Vorwürfe, Schuldsuche und Bestrafung. Das gilt unabhängig von Stellung und Aufgabe.
Hierarchie und Autorität sind da, sie sind jedem bewusst, aber sie blockieren nicht die offene und angstfreie Kommunikation.
Bei diesem Unfall liegt der Fehler vermutlich irgendwo im Fertigungsprozess des Triebwerkherstellers, vielleicht sogar an mehreren Stellen.
Trotzdem zeigt keiner der Akteure mit dem Finger auf ihn. Alle, inklusive der eventuelle Fehlerverursacher, arbeiten mit Leidenschaft und Offenheit an der Ursachenforschung und an einer Verbesserung der Prozesse. Alle wollen die Wiederholung vermeiden, alle wollen besser werden.

Vergleichen Sie diesen Vorfall mal mit Fehlern, die in Unternehmen und Kliniken gemacht werden. Namen spare ich mir mal ;)

Jetzt stelle ich die Frage nochmal:
was können Unternehmen und Kliniken aus diesem Ereignis lernen? Sie wissen selbst die Antwort!

Welche Faktoren stehen im Mittelpunkt des Gelingens?

Here you find the english version


„Arroganz und übersteigertes Selbstvertrauen wurden mit dem Crew-Resource-Management (CRM) besiegt. Demut und gesunder Menschenverstand bestimmen heute den Charakter der Verkehrsluftfahrt.“

Cpt. Don Keating, Flugkapitän mit 38 Jahren Airline-Erfahrung und seit 13 Jahren erfolgreicher CRM-Trainer für Manager in Hoch-Risiko-Branchen*

Der Weg dahin war anstrengend. Um Demut und den gesunden Menschenverstand im Flugzeug auch im Umgang miteinander gedeihen zu lassen, waren mehrere Schritte nötig.
Zunächst bedurfte es einer exakten Analyse, welches Verhalten zum fatalen menschlichen Versagen führte.
Die Antwort darauf war ernüchternd: zu über 80% waren es eben Arroganz und übersteigertes Selbstbewusstsein des Kapitäns. Daraus folgte totales Teamversagen!

Nach der Analyse kam ein Lösungs-Modell, eine dazu passende Lehrmethode und last but not least ein effektives Trainingskonzept.

Die CRM-Forscher und Trainingsentwickler setzen von Anfang an auf klar verständliche Regeln. Sie ermöglichen trainierbare Verhaltensmuster. Leere Begriffe und nutzlose Verallgemeinerungen kommen nicht vor.

Als Kernelemente identifizierte man:

• Kommunikation

• Führen in einer Hierarchie

• Entscheiden, vor allem unter Druck

• Stress- und Fehlermanagement

Die Kommunikation bekommt eine besondere Rolle. Sie ist die Mutter des Gelingens. Ohne eine klare und prägnante Kommunikation geht alles Weitere nicht.

Beim Element Führen liegt der Fokus auf Vertrauen.
Vertrauen ist die Basis für gute Führung.
Ohne Vertrauen gibt es keine erfolgreiche Führung!
Die Forscher kamen schnell und übereinstimmend zum Ergebnis, dass Vertrauen ständig genährt werden muss. Es ist und bleibt leicht flüchtig.
Zwei Faktoren nähren das Vertrauen zwischen Menschen: Fachkompetenz und Wohlwollen.
Dem steten und sichtbaren Wohlwollen kommt dabei eine größere Bedeutung zu als der Fachkompetenz.

Und – es wurden zwei gravierende Störfaktoren identifiziert, die effektive Kommunikation, gute Führung und richtige Entscheidungsfindung negativ beeinflussen oder sogar unmöglich machen:

• Stress und ungelöste Konflikte

Beides bedingt und beeinflusst einander.

Eine gute und akzeptierte Lehr- und Trainingsmethode ist das Kernstück für eine erfolgreiche Umsetzung in die Arbeitspraxis.
Das ist im CRM seit 30 Jahren in einzigartiger Weise gelungen.

In den USA setzen Unternehmen aller Branchen zunehmend auf die Forschungen und Methodik rund um das CRM. Warum?

Schnelle Entscheidungen in einer sich schnell verändernden, globalen Ökonomie führen in den traditionellen Unternehmens- und Hierarchie-Strukturen vermehrt zu Stress und Konflikten.
Das verursacht immer häufiger eine Kette fataler Fehler, die ein Unternehmen lähmen und gefährden.
Klassische Change-Prozesse führen nicht zu den gewünschten Ergebnissen, sondern erhöhen eher das Konfliktpotential.

Die CRM-Forschung, Audits und Trainingserfahrungen in einer komplexen (Arbeits)Welt mit herausfordernden Umgebungsfaktoren stellen schon seit Jahrzehnten die zwischenmenschlichen Beziehungen in den Mittelpunkt.

Sie sind der Faktor, der über Gelingen oder Nicht-Gelingen entscheidet – nicht der technische Fortschritt.

Die besondere Bedeutung der Führungskraft wird im CRM immer wieder betont.
Gelingen kann das Modell CRM immer nur von oben, von der Führungskraft ausgehend.
Es war der Kapitän, der sich vom „Helden der Lüfte“ zum integrierten Teamleader wandeln musste, ohne auch nur einen Bruchteil seiner Autorität dabei zu verlieren.

Vor allem beim Trainieren der Fertigkeiten eines Teams spielt auch die Beziehung zu digitalen und automatisierten Arbeitsprozessen eine immer größere Rolle.
Die CRM-Forscher haben dafür neue Verhaltensmerkmale und Kommunikationsregeln in der Mensch-Mensch-Maschine-Beziehung definiert.

Alle Elemente des CRM beinhalten ein effektives und nachhaltiges Stress- und Konfliktmanagement. Beides wurde, wie gesagt, als Voraussetzung für effizientes und fehlerarmes Arbeiten im Team erkannt.

Das CRM ist in seiner 6. Entwicklungsstufe.
Große Meilensteine waren die Einbindung aller an der operativen Luftfahrt Beteiligten (vom Kapitän bis zum Ground-Handling), die Weiterentwicklung vom reinen Fehler- zum Thread- and Error Management mit der Einführung des Auditsystems LOSA und natürlich die veränderten Anforderungen durch die Digitalisierung der Flugzeuge (2-Mann Cockpit und computerunterstütztes Fliegen).

In Unternehmen und Kliniken stellt sich die Aufgabe, auch in schnell wechselnden und diszplinübergreifenden Teams effizient und fehlerarm zu arbeiten.
Hierzu ist die klassische Teamforschung – wie von Richard Hackman geprägt – eine sehr gute Grundlage.
Sie wird immer weiterentwickelt und den Bedürfnissen angepasst.
Flugzeugbesatzungen wechseln häufig, kennen sich oft untereinander vor dem Zusammentreffen nicht und erfüllen trotzdem die sehr hohen Qualitätsstandards an Team und Einzelleistung in der Luftfahrt.
Um unsere Trainings-Methode für Manager in diese Richtung fundiert weiterzuentwickeln, setzen wir auf die Ergebnisse weltweiter, intensiver Forschung.
Sehr empfehlenswert ist in diesem Zusammenhang unter anderem das neue Buch der US-Teamforscherin Amy C. Edmondson „Extreme Teaming“.
Unser Training basiert immer auf konkreten Voraussetzungen, Regeln und Verhaltensmustern. Inhaltsarme, nebulöse Beschreibungen, klingen sie auch noch so toll, vermeiden wir dabei konsequent. Sie führen zu keiner positiven und nachhaltigen Entwicklung.

*Quelle: Gordon, S., Mendenhall, P., and O’Connor, B. B. (2013) Beyond the Checklist. What Else Health Care Can Learn from Aviation Teamwork and Safety, Cornell University Press, USA

Digitalisierung – der falsche Fokus

Eine der wichtigsten Erkenntnisse die uns alle in der Luftfahrt betreffen ist, dass Veränderungen und technische Innovationen unsere ständigen Wegbegleiter sind.
Unsere erste Landebahnbefeuerung waren Kerosinlaternen. Radiokompass, Morsezeichen und Karte wurden zu modernen Funkfeuern und hochpräzisen Instrumentenlandesystemen für automatische Anflüge ohne Sicht.
Von starren, schweren Tragflügeln und rauchenden, oft versagenden Kolbenmotoren entwickelte sich die Luftfahrt zu effizienten, fehlerarmen Turbinentriebwerken und modernen flexiblen Tragflächenkonstruktionen.
Über den Fortgang immerwährender technischer Veränderungen gibt es nichts Neues zu berichten.

Linda and Harry W. Orlady* (1990)
Übersetzt aus dem Englischen von Thomas Fengler

*Maßgeblich an der Entwicklung des Crew-Resource-Management (CRM) beteiligte Human-Factor Forscher und Autoren mehrerer Standardwerke des CRM. Vater und Tochter sind nicht nur weltweit anerkannte und nachgefragte Human-Factor Spezialisten, sondern auch erfahrene Flugkapitäne.

Wir doktern am Hype der Digitalisierung herum, obwohl sie nichts anderes ist als technischer Fortschritt.
Technischer Fortschritt hat in Wellen schon immer zu neuen Arbeitsorganisationen und Herausforderungen für Führungskräfte und Mitarbeiter gesorgt.
Das fing mit der Industrialisierung an, setzte sich über die Automatisierung in den 1960er Jahren fort und mündet zurzeit in der Digitalisierung seit Anfang der 1980er-Jahre.
In dieser Zeit entstanden Gewerkschaften, Industriegesellschaften und Führungsmodelle (z.B. das Harzburger Modell in den 1960er-Jahren).
Durch die Globalisierung und die damit einhergehende, deutliche Beschleunigung von wirtschaftlichen Prozessen sind die bisher angewandten, starren formal-hierarchischen Führungsmethoden nicht mehr wettbewerbsfähig.
Sie sind schlicht zu langsam, zu ideenarm und zu fehlerbehaftet.

Letzteres führte vor 30 Jahren in der Luftfahrt zur Entwicklung des Führungs- und Arbeitsmodells CRM.
Weltweit führende Wissenschaftler und Psychologen kamen dabei im Rahmen der Human-Factor Forschung niemals auf das Ergebnis, dass der technische Fortschritt an sich irgendein Problem darstellt - es ist immer das Verhalten und der Umgang der darin involvierten Menschen.
Hören wir also auf, ständig mit Drohgebärden und inhaltslosen Buzzbegriffen über die sogenannte Digitalisierung zu sprechen. Hören wir auf über die Technik an sich zu sprechen.
Sie erfordert notwendiges Fachwissen, mehr oder weniger.

Sprechen wir über das Verhalten von Menschen, die Regeln des Umgangs miteinander und die Anforderungen an die Kommunikation zwischen Mensch-Mensch und Maschine.

Genau mit dieser Vorgehensweise hat das CRM seine unvergleichliche Erfolgsgeschichte geschrieben, ganz ohne Buzzwörter und Fokus auf irgendeine Technologie.

Human Factors vs. Digitalisierung – die eindrucksvolle Demonstration der Realitäten

Die Landung mit einem Verkehrsflugzeug, wie der A320, in Paro/Bhutan ist die größte Anforderung an Arbeitsqualität für Piloten, die man sich vorstellen kann.

Perfektes Workload-Management, Stressmanagement, exaktes Einhalten der Verfahren und Routen (zero tolerance), stetige Situational-Awareness, Grenzen der digitalen Technik und, last but not least viel Training verschmelzen hier zu einer untrennbaren Leistungseinheit, ohne die eine sichere Flugdurchführung nicht möglich ist.

Meine besondere Herausforderung: Single Pilot Operation und Self-Management

Paro dürfen weltweit nur 8 Piloten mit einem Flugzeug wie dem A319/320 anfliegen.
Es ist der schwierigste Airport der Welt für einen Verkehrsjet.
Die Piste ist nur 2.000m lang, liegt 2.350m über dem Meeresspiegel, in einem engen Tal, umgeben von bis zu 4.500m hohen Bergen in unmittelbarer Umgebung.
Der Anflug muss nach Sicht durch Täler im Zickzack Kurs, mit großen Kurvenneigungen geflogen werden.

Der Sinkgradient der Maschine wird bis aufs letzte ausgereizt – das Können der Piloten auch.
Das Manöver muss weitgehend manuell und zum Schluss im grenznahen Geschwindigkeitsbereich geflogen werden.

Diesen Airport nutze ich im Stress- und Teamtraining nur mit einzelnen Teilnehmern, die Vorbildung im Crew-Resource-Management und in der Luftfahrt oder ähnlichen Berufen, wie Seefahrt, Flugsicherung oder Raumfahrt haben.

Als das dümmste Crew-Mitglied an Bord kam...

...der Computer.

In der Luftfahrt gab es eine Zeit, in der das ansonsten schon so erfolgreiche Crew-Resource-Management (CRM) nochmal auf eine harte Probe gestellt wurde.

Mit dem ersten voll computerisierten Cockpit im Airbus A320, Ende der 1980er-Jahre, stieg die Zahl der Unfälle durch menschliches Versagen wieder an.
Gleich 1988, bei der Vorführung des völlig neuartigen Jets auf einer Flugschau an der deutsch-französischen Grenze, verwirrten die Computer die Cockpitbesatzung derart, dass sie die Kontrolle über die Maschine verloren. Das Flugzeug rauschte in den Wald und brannte aus, 3 Menschen starben.

Die Probleme und Herausforderungen der Digitalisierung im Cockpit beschreibe ich ausführlich in einem anderen Artikel.

Und es ging so weiter. Fast jedes Jahr Abstürze durch menschliches Versagen in Computer-Cockpits. Betroffen waren fast alle Airlines.

Was lief auf einmal falsch im bisher so erfolgreichen CRM-Prozess?

Ende der 1990er-Jahre ergriff, in enger Zusammenarbeit mit der damals noch existierenden, großen US-Airline Continental, einer der Väter des CRM, der namhafte Psychologe Robert Helmreich die Initiative, um unter anderem diesem Phänomen in Computer-Cockpits auf den Grund zu gehen.

Bisher sammelte man für das Fehlermanagement im CRM hauptsächlich Daten von Zwischen- und Unfällen im damals noch jungen ASRS (Aviation Safety Reporting System), wertete diese präzise aus und entwickelte daraus Empfehlungen und Anweisungen für die Luftfahrt.

Schon immer war die amerikanische Luftfahrtbehörde FAA eng in die CRM-Entwicklung involviert, so auch bei der Gestaltung und Weiterentwicklung des ASRS.
Also war es schon fast selbstverständlich, dass auch jetzt, mit dem neuen Projekt der Wissenschaftler, die FAA von Anfang an mit im Boot saß und dem Projekt offiziellen und finanziellen Schub verlieh.

Es war die Geburtsstunde des LOSA. Die Abkürzung steht für Line Operations Safety Audit und ist ein weiterer Meilenstein in der Luftfahrtsicherheit (Qualität).
Damit entwickelte sich aus dem Fehlermanagement das TEM (Thread an Error Management). DER Verdienst des LOSA.
Man wollte sich in Zukunft nicht nur mit gemeldeten Fehlern aus dem ASRS zufriedengeben, sondern Daten über mögliche Gefahren sammeln, die (noch) zu gar keinem Fehlerreport oder Unfall geführt haben.

Prof. Helmreich und sein Weggefährte Dr. James Klinect gründeten für das LOSA an der Universität Austin (TX) ein eigenes Institut. Es sammelt Daten über einen definierten Zeitraum im ganz normalen Flugbetrieb von Airlinern und wertet diese aus.
Unterstützt werden diese Audits jeweils von ganz oben, der FAA sowie den CEOs der großen Airlines.

Folgende wesentliche Voraussetzungen sind für den Erfolg und die Akzeptanz von LOSA bei den Crews nötig:

• Nicht das einzelne Crew-Mitglied soll im Handeln beobachtet werden, sondern der Handlungsablauf der gesamten Crew im Rahmen der festgelegten Verfahren.

• Die Daten werden streng anonym gesammelt und haben keinerlei negative Auswirkungen oder Folgen auf das einzelne Crewmitglied oder die Airline.

• Speziell ausgebildete, auf die LOSA-Datensammlung trainierte Flugkapitäne nehmen diese Erfassung unkommentiert vom „Jump-Seat“ wahr.

• Die Erkenntnisse daraus sind öffentlich zugänglich.

• Das Audit hat einen definierten Zeitraum über maximal einige Wochen.

Betrachtet wurden alle Prozesse im Cockpit, die mit einem Flug in Zusammenhang stehen.

So auch die Kommunikation mit der Flugleitstelle (ATC) und die Interaktion mit den Bordcomputern.

Die Daten werden vor der Auswertung nochmal von Spezialisten der Airline und Hersteller verifiziert. Es sind reine Daten aus Human Factors, keine technischen Daten.

Denn: Human Errors waren zu 80 % die Ursache von Flugzeugkatastrophen.

Die Datenflut aus dem normalen Flugbetrieb und ihre sehr sorgfältige Auswertung brachten dem CRM nochmals sehr wertvolle Ergänzungen und komplett neue Erkenntnisse.

Das betrifft vor allem die Zusammenarbeit von Menschen mit Computern.

Damit wurden unter anderem zwei entscheidende Irrtümer in der Entwicklung von Hard- und Software aufgedeckt und korrigiert.
Beide waren Hauptursachen von Flugzeugkatastrophen mit vielen Toten:

• Der Mensch muss sich nicht dem Computer anpassen, sondern der Computer dem Menschen.
(Diese Usability-Erkenntnis deckt sich zu 100% mit den Erkenntnissen von Don Norman und Jakob Nielsen, siehe meinen Artikel vom Juli 2017)

• Der Computer besitzt keine Intelligenz, auch keine künstliche – egal wie hoch er entwickelt ist! Computer sind dumm, so eine deutliche Überschrift im LOSA.
 Computer können weder Absichten erkennen noch die Situationsübersicht haben. 
Computer sind von Sensoren abhängig, die den menschlichen Sinnen nicht mal annähernd das Wasser reichen können.

Das aus dem LOSA entstandene Schema des Thread and Error Managements (TEM) zeigt, wie heute das Sicherheitsmanagement in der Verkehrsluftfahrt funktioniert.
Es hat Mensch und Computer im Cockpit zu einer einzigartig fehlerarmen Zusammenarbeit und Effizienz geführt.

LOSA könnte ein Vorbild für jedes Qualitätsmanagement sein und Unternehmen sowie Kliniken neue Welten eröffnen.

In den USA ist man in Kliniken schon weit fortgeschritten damit. In Europa, und speziell in Deutschland, steckt das Thema noch in den Kinderschuhen.
In Unternehmen ist es, bis auf wenige Ausnahmen, überhaupt noch nicht angekommen.

Das Wissen existiert und ist jedermann öffentlich zugänglich, seit fast 20 Jahren.

Gerade bei den schnell wachsenden Herausforderungen der Digitalisierung kann die Luftfahrt ein exzellentes Vorbild sein.

Denn: setze Sicherheit=Qualität und der Transfer ist fast 1:1 möglich.

Quellen:

Kanki, B. G., Helmreich, R. L., and Anca, J. (2010) Crew Resource Management, Second Edition, Elsevier, Amsterdam.

Fehler sind die Lehren des Lebens

Als Manager-Trainer und Coach habe ich es mir auferlegt, mich selbst nicht nur ständig weiterzubilden, sondern regelmäßig meine Fehler zu analysieren um dadurch mein Selbstbild zu überprüfen.
Als Verkehrspilot geschieht das sowieso mehrfach im Jahr von Amts wegen.
Als Trainer jedoch brauchen Sie Disziplin, das immer wieder zu machen.
Neben der jährlichen Überprüfung meiner Methode und Fähigkeiten durch Dritte (EASA zertifizierte Human-Factor Spezialisten aus der Verkehrsluftfahrt) mache ich alle 2 Monate zusätzlich einen „Selbsttest“ um mein eigenes Fehlermanagement zu praktizieren.

Am 6. Dezember 2017 teste ich, wie ich selbst mit Stress umgehe und ob das noch den hohen Anforderungen im Crew-Resource-Management entspricht.
Dazu setze ich mich einer Extremsituation im Simulator aus, die ich per Video aufzeichne.

Normalerweise zeige ich das niemandem, heute mache ich mal eine Ausnahme ;)

Der Anflug auf Paro/Bhutan mit einem Airbus ist das schwierigste, was ich je mit einem Airliner gesehen habe.
Es gibt nur eine Handvoll Piloten, die für die heimische Fluggesellschaft in Bhutan so etwas dürfen und können. Sie fliegen mit einem Airbus A319 dort unter Sichtflugbedingungen an.
Ich habe es heute erstmals mit einer A320 gemacht und mich darauf theoretisch, anhand der Karten, gut vorbereitet.


Aber, ich kenne die Gegend in diesem bis zu 6.000m hohen, mächtigen Himalaya-Massiv nicht aus eigener Erfahrung.

Außerdem war ich „single pilot“ unterwegs, also alleine.

Dadurch geriet ich massiv unter Stress und machte einige Fehler, darunter einen Kapitalfehler – ich flog im Sinkflug ins falsche Tal ein.
Ich verlor teilweise die Situationsübersicht im Hinblick auf die Position.
Im Audiokommentar zum Video analysiere ich meine Fehlhandlungen und Sie sehen, wie ich mich mit gezieltem Stressmanagement aus dieser, im Ernstfall tödlichen Umklammerung wieder befreie.