Lernen Sie über Ihre Fehler öffentlich zu sprechen – das De-Briefing

In meinem Edutainment-Format auf YouTube (Link zum Kanal) gehört zu jedem Simulator-Flug ein De-Briefing. Dort spreche ich vor allem meine Fehler an, die ich während eines Live-Mittschnitts von anspruchsvollen Flügen gemacht habe – komplett öffentlich.

Über eigene Fehler zu sprechen, ist nicht leicht. Es ist jedoch ein „Must Have“ guter Führung.

Führungskräfte ohne die Fähigkeit zur Selbstreflexion führen meist schlecht. Ihr Verhalten ist nicht authentisch. Das ist Stand der Verhaltensforschung.

Selbstreflexion muss jeder Mensch lernen, die Fähigkeit dazu ist nicht angeboren. Selbstreflexion ergänzt die notwendige Fremdreflexion (Feedback). Nur beides zusammen führt zu gutem und richtigen Führungsverhalten und lässt Sie als Führungskraft ständig besser werden.

Als Verkehrspilot bin ich gewohnt, mehrfach jährlich, auch unangekündigt, von Instruktoren, Psychologen und Soziologen beurteilt zu werden. Zu 50% fachlich, zu 50% als Führungskraft.

Das ist Bestandteil des Führungs- und Arbeitsmodells Crew-Resource-Management (Link zu meiner Themen-Website) der Luftfahrt. Es ist wichtig, vor allem für Kapitäne, sich die eigene  Fehlbarkeit ständig vor Augen zu führen. Sich ständig bewusst zu sein, egal wie erfahren man ist, jederzeit Fehler begehen zu können, ist im Cockpit überlebenswichtig.

Das Crew-Resource-Management ist eine Form der Lernenden Organisation. Selbst- und Fremdreflexion sind darin eine unaufgeregte, täglich trainierte Selbstverständlichkeit.

So gehört auch zu jedem Tag einer Crew das De-Briefing. Es ist Pflicht und wird in guten Airlines für das Fehlermanagement protokolliert. Es ist eine Mischung aus Fremd- und Selbstreflexion und sollte in jeder Lernenden Organisation Pflichtprogramm sein.

Außerhalb der Luftfahrt, selbst in der Medizin, ist diese Kultur leider sehr unterentwickelt. Die jährlichen Studien zu Führungsqualität und Mitarbeiterzufriedenheit (z.B. Gallup) belegen das eindrücklich.

Co-Autor im neuen Buch "Resilienz – Für ein krisenfestes Gesundheitssystem" von Dr. Jens Baas CEO Techniker Krankenkasse (TK)

Das neue Buch Resilienz – Für ein krisenfestes Gesundheitssystem (Link zur Verlagsseite) von Dr. Jens Baas, CEO der Techniker Krankenkasse (TK) erscheint im September 2023.


Ich freue mich, dass Herr Dr. Baas mich als Co-Autor angefragt hat und ich ein Kapitel aus meiner Praxis beisteuern durfte.

 

Neuerscheinung 2023

Heute steht und fällt die Zukunft eines Unternehmens weniger mit verfügbarem Expertenwissen. Sie steht und fällt mit der Stabilität der Organisation in Zeiten schwer- oder unplanbarer Umgebungsparameter.


Ein großer Störfaktor für die Resilienz einer Organisation ist Fluktuation durch fehlende Mitarbeiterbindung. Sie wird überwiegend durch eine überholte, bedrohliche und angsterzeugende Führungskultur ausgelöst.

Laut Gallup fehlt die Mitarbeiterbindung in bis zu 87% aller Unternehmen. (Studie 2022)

Nimmt man den jetzt immer stärker werdenden Effekt des demografischen Wandels hinzu, ergibt sich für viele Unternehmen ein existenzgefährdendes Szenario.

Erstmalig spiegelt sich in den Insolvenzgründen von Unternehmen, aber auch Kliniken, fehlendes Fachpersonal als einer der Hauptauslöser wider.

Fehlende Organisations-Resilienz stoppt jede Innovation – und, vor allem, die dringend benötigte massive Steigerung der Produktivität (Effizienz) zum Ausgleich fehlender Fachkräfte. In Sachen Produktivität hat sich gerade in Deutschland in den letzten 15 Jahren so gut wie nichts bewegt. Und es bewegt sich immer noch nichts.


So wird die Resilienz, also letztlich die operative und strategische Handlungsfähigkeit, weiter massiv negativ beeinflusst.


Was man in der Praxis erfolgreich und nachhaltig dagegen tun kann, darüber schreibe ich in dem neuen Buch aus meiner 30-jährigen Praxis.

Aktivismus – Stress – Tunnelblick – Tod

Was in Unternehmen unbemerkt und unscheinbar beginnt, endet in Zeiten schneller und unbekannten Veränderungen häufig in fatalen Fehlerketten.

Fehlerketten, die man hätte vermeiden können, wenn wirksame Barrieren im Entscheidungs-Management installiert wären.

Ein wesentlicher Fehler einer solchen Kette ist es, an einem einmal beschlossenen Plan unbedingt festhalten zu wollen. Die Verhaltensforschung bezeichnet das als Plan Continuation Error (Link: Blog-Artikel von mir). Er tritt häufig in Kombination mit dem Bestätigungsfehler auf – ich sehe nur noch das, was meinem Wunschbild entspricht.

Führungskräfte, bis in die Executive-Ebene sind für das Erkennen und Vermeiden solcher fatalen Ereignisketten nicht geschult und trainiert.

Bei Privat-Piloten endet dieses Verhalten immer wieder tödlich. Die europäische Luftfahrtbehörde EASA wie auch die amerikanische Behörde für Verkehrssicherheit NTSB bieten speziell für diese Zielgruppe Kurse und Trainings an, die Elemente des Crew-Resource-Managements CRM (Link: unsere Website) auch für diese Piloten einüben.

In der Verkehrsluftfahrt sind durch das Einführen des CRM als Führungs- und Arbeitsmodell fatale Fehlerketten extrem selten geworden. Ständige Weiterbildung und regelmäßige Checks stellen das Einhalten der richtigen Führungs- und Verhaltensweisen im Team wie auch als Einzelner sicher. Ohne diese eingeübten Verhaltensmuster können Sie kein wirksames Fehlermanagement aufbauen.

Die Medizin belegt das. Durch das dem der Luftfahrt nachempfundenen CIRS (Link: Wikipedia - Critical Incident Reporting System) als Basis für ein nachhaltiges Fehlermanagement sollen fatale Fehlerketten in der Patientenversorgung deutlich reduziert werden. Bisher ist eine mit der Luftfahrt vergleichbare Patienten-Sicherheit in Kliniken nicht annähernd in Sicht.

Es fehlt die entsprechende Führungskultur dazu.

Genauso verhält es sich in anderen Unternehmen. Ein wirksames Fehlermanagement, basierend auf einer dazu notwendigen Führungskultur gibt es nur in den wenigsten Organisationen.

Und genau da liegt der Schlüssel für die robuste Resilienz und Innovationskraft einer Unternehmung.

Aus dem Cockpit in den Führungsalltag – schwere Gewitter über Köln

22.6.2023 – Es war die bisher schwerste Gewitterlage in diesem Jahr. Von West nach Ost zogen teils schwere Gewitter in dichter Linie über Deutschland.

Es geschah mit Ankündigung, so konnte ich das Szenario gut für eine Demo im Simulator nutzen, da ich die Lage parallel, in Echtzeit mit allen Ereignissen realitätsnah abbilden konnte.

Hier die Schlüsselszene (Videoausschnitt des Live-Mittschnitts), in der die Entscheidung über eine sichere Landung getroffen wurde.

Die wichtigen Erkenntnisse daraus für den Führungsalltag:

• Ereignisketten, bei denen wenig verfahrenserprobte Standard-Lösungen im Vorfeld absehbar sind, brauchen in der Vorbereitung schon einen Plan B, besser noch einen Plan C. Im Unternehmen sind das beispielsweise Innovationen, deren Ausgang nicht vorhersagbar sind.
• Schon in der Planung solcher Vorhaben, braucht es klare rote Linien, wie z.B. Budget-Limits, bei denen das Stopp-Signal für Plan A kommt. In der Luftfahrt gibt es diese Linien und jedem Kapitän sind sie präzise bekannt und eingeübt.
• Bei zu treffenden Entscheidungen außerhalb von Verfahren ist ein bewährtes Entscheidungs-Findungsmodell Pflicht. Die Luftfahrt nutzt u.a. FORDEC. Es lässt sich auch in Unternehmen und anderen Organisationen gut anwenden.

• Für Vorhaben dieser Art müssen klare, von jedem Teammitglied verstandene Ziele festgelegt sein. In der Luftfahrt ist das immer der sichere Flug. In Unternehmen ist das nicht so einfach. Planen Sie im Vorfeld ausreichend Zeit für einen klare, sehr konkrete Zielfindung ein. Eine von mir wahrgenommene große Schwäche in Unternehmen.
• Die Rollen im Team müssen eindeutig und klar geregelt und jedem bekannt sein. Dazu vergebene Verantwortung braucht eindeutige Entscheidungskompetenzen. So kann in der Luftfahrt z.B. von der Flug-Verkehrskontrolle (ATC) niemals ein Gewitterdurchflug erzwungen werden. Die Entscheidung über den Flugverlauf in kritischen Situationen liegt allein beim Kapitän des Flugzeuges.
• Planen Sie wirtschaftlich und logistisch den Plan B und C mit ein. Im Cockpit planen wir z.B. genug Kraftstoffreserven für die ungünstigste Variante des Flugverlaufs ein. Auch kommuniziert der Kapitän die Pläne B und C mit der Crew im Briefing und der betroffenen Bodenlogistik, um z.B. Passagiere ggf. vom Ausweichflughafen weiter zu transportieren oder dort kurzfristig unterzubringen. Hier erlebe ich in der unternehmerischen Führungspraxis schlimme Versäumnisse in Planung und Kommunikation. Das Konstrukt Unternehmenskommunikation ist in meiner Wahrnehmung oft sehr verbesserungswürdig und auf Fälle außerhalb von Regelabläufen nicht oder nur sehr rudimentär vorbereitet.
• Nach jedem Projekt, gerade aus solchen Situationen, erfolgt ein präzises und offenes De-Briefing. Fehler aller Beteiligten werden deutlich und direkt angesprochen und in einem Fehlermanagement-System verarbeitet. Daraus gehen zeitnah Handlungsempfehlungen für die Zukunft hervor, und werden an alle Beteiligten und andere betroffene Menschen im Unternehmen kommuniziert. Die Luftfahrt hat das ASRS (Aviation Safety Reporting System). Das Verarbeiten sicherheitsrelevanter Erkenntnisse erfolgt im ASRS weltweit innerhalb weniger Tage, in dringenden Fällen in wenigen Stunden. In Unternehmen und anderen Organisationen fehlt ein solches, wie aus dem Crew-Resource-Management = CRM (Themenseite von mir dazu) geborenes System komplett. Weitgehend fehlt es sogar in der Medizin bzw. Gesundheitsbranche.

Diese Erkenntnisse können Sie aus dem 5-Minuten Video-Ausschnitt des Fluges von Hamburg nach Köln ziehen. Den ganzen Flug (95 Minuten), einen Live-Mitschnitt, finden Sie auf meinem YouTube-Kanal oder direkt hier

Das erfolgreiche Umsetzen dieser Erkenntnisse ist an Verhaltensmuster einer Lernenden Organisation, insbesondere für Führungskräfte, beginnend ganz oben, gekoppelt.

Ich setze die Lernende Organisation in Führungs-Mandaten aus dem Modell des CRM der Luftfahrt in Unternehmen um. Das CRM ist das erfolgreichste Führungs- und Arbeitsmodell einer Lernenden Organisation weltweit.

Es macht die Luftfahrt nicht nur unvergleichlich sicher (fatale Fehlerketten werden vermieden), sondern auch operativ hocheffizient.

So ist auch das Ziel des CRM seit Start in den frühen 1980er-Jahre definiert.

In Deutschland gibt es nur sehr wenige Unternehmen, die in dieser Führungskultur arbeiten.

Die dringende Notwendigkeit einer solchen ist jedoch seit Beginn der 1990er-Jahre wissenschaftlich klar belegt und beschrieben, u.a. von Edgar Schein (Wikipedia).

Eine Lernende Organisation ermöglicht schnelle, richtige Entscheidungen bei unvorhersehbaren Veränderungen, schafft einen signifikanten Effizienz- und Produktivitätsgewinn, Innovation und einen deutlichen Wettbewerbsvorteil durch zufriedene Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in allen Hierarchien der Organisation.

Das Gelingen einer Lernenden Organisation liegt in einer deutlichen Verhaltensänderung der Führungskräfte in der Organisation, beginnend oben, ganz oben. Nur das ist das K.O.-Kriterium – nicht Wissen, nicht Strukturen und vor allem keine HR-Kosmetik.

In meinem „Verhaltenshaus“ sehen Sie klar, worauf es in der Praxis ankommt und in welcher Reihenfolge die Zielkultur einer Lernenden Organisation umgesetzt werden muss.

Alle anderen Change-Ansätze scheitern gänzlich oder zeigen keine nachhaltigen Erfolge.

Ihr Thomas Fengler (mehr über mich)

Die K.O. Kriterien einer Lernenden Organisation

Zum Kulturwandel in Unternehmen gibt es viel (richtiges) Wissen, viele Halbwahrheiten und noch mehr kosmetische Rhetorik.

Der Erfolg des Wandels in der Führungs- und Arbeitskultur beginnt mit der Führung von Mitarbeitern/innen, und zwar ganz oben.

Die Erfüllung dreier Kriterien entscheiden dabei im Wesentlichen über den Erfolg:

• Das Vorhandensein einer psychologisch sicheren Atmosphäre innerhalb der hierarchischen Linien
• Die notwendige Zeit für Führungsaufgaben
• Vorbildhaftes Verhalten als Führungskraft

Fehlt nur eines dieser Kriterien, auch nur teilweise, ist eine Führungs- und Arbeitskultur, wie in einer Lernenden Organisation nach dem Vorbild des außerordentlich erfolgreichen Crew-Resource-Managements der Luftfahrt, nicht zu verwirklichen.

Sie scheitert, und endet in kosmetischen Maßnahmen, die letztlich mehr Frust hinterlassen als vor dem Change-Versuch.

Das Scheitern eines Kulturwandels und der damit verbundenen Changeprozesse ist immer ein Scheitern der oberen Führungskräfte.

38-Stunden Woche, 4-Tage Woche, 42-Stunden Woche? Thema verfehlt

Mit dem Thema Arbeitszeit führen wir eine Diskussion am Thema vorbei.

Die Arbeitszeit ist nicht entscheidend, sondern die Leistung. Die ist im Wesentlichen durch Effizienz zu steigern. Effizienz bekomme ich nur durch zufriedene Mitarbeiter. Denn nur sie sind zu Spitzenleistungen bereit und fähig, unabhängig von der Wochenarbeitszeit.

Menschen, die zufrieden in ihrem Job sind, arbeiten gerne und finden ihre Balance, ob mit 38 oder 50 Stunden Wochenarbeitszeit. Das ist individuell.

Wir haben kein Arbeitszeitproblem, sondern ein Führungsproblem. Denn Führung bestimmt die Zufriedenheit, weil Führung die Bedingungen und die Beziehungen zu Menschen in einer Hierarchie bestimmt.

Die 4 Säulen richtig gelebter Resilienz

Resilienz ist mit den richtigen Verhaltensmustern in einer Lernenden Organisation eng verbunden.

In der Praxis begegnet mir jedoch häufig falsch ausgelebte Resilienz.

Viele Menschen geraten dadurch auf einen Ego-Trip unter dem Leitsatz:

"Ich komme an erster Stelle und meine Umgebung muss sich danach richten"

Gepaart mit der gesellschaftlichen Entwicklung hin zur Unverbindlichkeit, falsch verstandener Authentizität und Versingelung gibt das eine gefährliche Mischung und ist für die Lernende Organisation nicht zulässig oder gar tauglich.Versingelung

Vor kurzem las ich in einem vor Ärzten gehaltenen Vortrag von Dr. Thomas Müller, einem über die Grenzen anerkannten Kriminalpsychologen aus Liechtenstein über die 4 Säulen richtig verstandener Resilienz.

In meinem kurzen Video erläutere ich die Inhalte dieser 4 Säulen kurz und stelle den Zusammenhang zu den Zielen der Lernenden Organisation in meiner Praxis dar.

Attribution Error lässt Barriere brechen – fatale Fehlerkette nimmt ihren Lauf

Vor etwas mehr als 50 Jahren ereignete sich in Hamburg ein Flugzeugabsturz, der heute vielen der älteren Generation noch in Erinnerung ist und der im Führungs- und Arbeitsmodellmodell Crew-Resource-Management (unsere Basis der Lernenden Organisation) so nicht mehr passieren kann. Er ist ein Musterbeispiel vermeidbaren menschlichen Versagens aufgrund gebrochener Barrieren in einer Fehlerkette, die lange vor dem Unfall ihren Anfang hatte.

Am 6. September 1971 muss eine vollbesetzte Chartermaschine der in München ansässigen Fluggesellschaft Paninternational mit 121 Menschen an Bord unmittelbar nach dem Start auf der Autobahn A7 notlanden.  Sie erreicht gerade noch die Autobahn (die neue Fahrspur nach Norden war noch nicht für den Verkehr geöffnet), doch wenige Meter nach dem Aufsetzen zerschellt die Maschine an einem Brückenpfeiler und zerbricht in zwei Teile. 

22 Menschen sterben.

Co-Pilotin Elisabeth Friske hätte die entscheidende Barriere sein können, die diese fatal endende Fehlerkette hätte aufhalten können.

Sie sollte die Kanister mit dem Wasser für den Wet-Start (Triebwerkskühlung) checken, hat das aber aus Zeitmangel nicht gemacht.

Dem Hinweis eines Mitarbeiters vom Bodenpersonal beim öffnen eines der vermeintlichen Wasserkanister, es stinke merkwürdig stark nach Kerosin, entgegnete sie mit der lapidaren Bemerkung „Stinkt hier nicht alles nach Kerosin?“.

Diesen Hinweis ernst zu nehmen, hätte genügt, die Katastrophe abzuwenden.

Die unbestritten fliegerische Meisterleistung von Flugkapitän Reinhold Hüls rettete wenigstens 99 Menschen das Leben. Nie wieder danach ist es je einem Piloten gelungen, das Manöver im Simulator nachzufliegen. Alle verfehlen die Autobahn und zerschellen am Boden.

Piloten hatten vor der Einführung des Crew-Resource-Management in der Luftfahrt die „Helden“-Einstellung zu ihrer Tätigkeit. Sie fühlten sich Mitarbeitern ohne Streifen auf der Schulter überlegen. Das begünstigte den gefährlichen „Attribution-Error“. Er entsteht dadurch, dass ein Vorurteil oder das Gefühl der Überlegenheit gegenüber dem Sender dieses emotionale Attribut in den Mittelpunkt der Bewertung einer Nachricht stellt, nicht deren Inhalt.

Ein Fehler, der mir im Unternehmensalltag, vor allem bei höheren Führungskräften sehr oft begegnet.

Gepaart mit dem Bestätigungsfehler der Co-Pilotin, in Wasserkanistern kann nur Wasser sein, und dem Plan-Continuation-Error, wir müssen pünktlich starten, war die Nachlässigkeit eines Wartungstechnikers beim Abfüllen von Kerosin in dafür nicht vorgesehene Kanister in Düsseldorf zu einer tödlichen Falle für 22 Menschen geworden.

Vor Gericht wurden nur die zwei Wartungstechniker zu Haftstrafen verurteilt. Elisabeth Friske flog weiter.

1987 starb sie als Co-Pilotin beim Absturz des damaligen schleswig-holsteinischen Ministerpräsidenten Uwe Barschel an Bord eines Business-Jets beim Anflug auf Lübeck-Blankensee. Beide Piloten hatten eine Landung trotz ungeeigneter technischer und Ausbildungsvoraussetzungen nachts bei dichtem Nebel riskiert und streiften dabei den Sendemast eines Funkfeuers vor der Landebahn, weil sie viel zu tief anflogen.

Nur Uwe Barschel überlebte dieses Unglück schwer verletzt in dieser Mainacht 1987. Beide Piloten und der Sicherheits-Mitarbeiter starben in den Flammen.

Unternehmen kostet diese sehr häufige Form der Fehlerkombination zwar nur selten Menschenleben, vernichtet jedoch viel Geld, Innovation, Effizienz und Mitarbeiterzufriedenheit.

Krisen erfolgreich meistern mit der Lernenden Organisation

Die Zahl unplanbarer Ereignisse und deren Auswirkungen nehmen mit dem technologischen Fortschritt zu. Entscheidungen haben eine immer kürzere Halbwertzeit.

Oft ist die Faktenlage für Entscheidungen großer Tragweite ziemlich dünn und nur sehr kurzfristig gültig.

Die gegenwärtige Pandemie ist mit dem erneuten Aufflammen der Maßnahmen nur ein Beispiel dafür.

Sind Veränderungen dieser Art wirklich sicher und erfolgreich zu meistern?

Meine Antwort und Erfahrung sagen eindeutig ja, in den allermeisten Fällen sind sie das.

Auf welcher Basis das in der Praxis nachhaltig funktioniert erläutere ich in diesem Video.

Bis dass der Tod uns scheidet – die fatale Führungskultur alter Schule

Immer wieder fragen mich Führungskräfte, dass sie es sich nicht vorstellen können, wie ein 1. Offizier dem Kapitän eines Verkehrsflugzeuges unwidersprochen in den Tod folgte, obwohl er den Fehler seines Chefs erkannte.

Im unten verlinkten Videoausschnitt des SRF sehen sie eine beeindruckende und zugleich erschütternde Rekonstruktion der letzten Minuten im Cockpit von Alitalia Flug 404 im Anflug auf Zürich im Jahr 1990. Der Absturz kostete alle Besatzungsmitglieder das Leben und wäre einfach vermeidbar gewesen, wenn die Piloten ein echtes Team gewesen wären.

Vor dem Wechsel des Führungs- und Arbeitsmodells in der Luftfahrt hin zum Crew-Resource-Management war das hier gezeigte Verhalten des Kapitäns gang und gäbe. So kam es fast wöchentlich zu Unfällen in der Verkehrsluftfahrt mit hunderten von Toten.

Bis Anfang der 90er-Jahre brauchte es, um einen Wandel der Führungs- und Fehlerkultur alleine in der westlichen Luftfahrtwelt nachhaltig durchzusetzen. Doch dann sank die Unfallquote steil und heute zählt die Kabine eines Verkehrsflugzeuges zum sichersten Aufenthaltsort weltweit.

Diese Mischung aus fehlender psychologischer Sicherheit, Gönnertum, Arroganz und dem Gefühl der eigenen Unfehlbarkeit spielt sich immer noch in sehr vielen hierarchischen Beziehungen in Unternehmen und Organisationen ab. Es verursacht zwar meist keine Toten, dafür viel wirtschaftlichen Verlust bis hin zur Existenzbedrohung, Leid und innere Kündigungen auf nahezu allen Ebenen.

Diese im Cockpit tödliche Mischung an Führungsverhalten ist den Kapitänen vor dem Crew-Resource-Management nicht bewußt gewesen. In Unternehmen ist sie es oft heute noch nicht.

Ein sicherer Ausweg aus Ineffizienz, fatalen Fehlerketten und Wettbewerbsunfähigkeit ist der Gang in die Lernende Organisation. Das weiß ich aus jahrelanger praktischer Erfahrung sicher.

Die Lernende Organisation und ihre von uns für die Praxis entwickelten Verhaltens-Regelwerke sind in meinem Modell dem Crew-Resource-Management eng angelehnt.

Richtig Entscheiden – welche Voraussetzungen braucht die Führungskraft?

Über die Notwendigkeit häufiger und schneller Entscheidungen habe ich schon einige Artikel geschrieben. Plötzliche Veränderungen von innen wie außen erfordern immer mehr Entscheidungen, für die aktuelle Prozesse fehlen oder nicht (mehr) geeignet sind.

Mit FORDEC (Link zu meinem Video dazu) habe ich Ihnen im Rahmen des

Crew-Resource-Managements und den daran anknüpfenden Weg in die Lernende Organisation (Blog Artikel von mir) schon einiges berichtet.


Doch FORDEC ist nur ein Werkzeug, eine Struktur. Es benötigt Bedingungen und Voraussetzungen, um gut zu funktionieren.

Wie diese Voraussetzungen aussehen, erläutere ich Ihnen in diesem Video.

In meine Ausführungen fließen die neusten Forschungsergebnisse des renommierten Psychologen Daniel Kahnemann, publiziert u.a. in seinem neuen Buch „Noise“ ein.

Kahneman D, Sibony O, Sunstein CR (2021) Noise – Was unsere Entscheidungen verzerrt – und wie wir sie verbessern können. Siedler, München

Dieses fatale Ereignis führte zu einem radikalen Wechsel der Führungskultur

Teneriffa, 27. März 1977, 17:06 Uhr Ortszeit:

Beim Zusammenstoß zweier nahezu voll besetzter Boeing 747 während des Startvorgangs in dichtem Nebel starben fast 600 Menschen.
 Mit dieser fatal endenden Fehlerkette und ihren grausamen Folgen begann die Entwicklung des Crew-Resource-Managements in der Verkehrsluftfahrt. 

Es ist der bisher schwerste Unfall in der Geschichte der zivilen Luftfahrt. 

Es war das Ereignis, das ein Fass zum Überlaufen brachte. Ein Fass, welches durch die rasant steigende Zahl von fatalen Flugzeugunfällen gefüllt wurde, ausgelöst durch vermeidbare menschliche Fehler. 

Fast immer war es die oberste Führungskraft, der Kapitän, der diese Fehlerkette nährte – bis in den Tod.

So auch hier. Kapitän van Zanten, Aushängeschild der KLM, Chefpilot und Ausbildungskapitän bei einer der renommiertesten Airlines der Welt machte einen durch Stress ausgelösten Anfängerfehler, den kein Crew-Mitglied im Cockpit verhinderte, obwohl er dem ersten Offizier und dem Bordingenieur aufgefallen war.
 

Es war das Ergebnis eines damals in der Luftfahrt steil hierarchisch geprägten Führungsstils gepaart mit Mikromanagement des Kapitäns, wie er mir hinter bunt geschmückten HR-Fassaden heute noch in Unternehmen, Kliniken und Organisationen in großer Mehrheit begegnet. 

Ich erzähle die Geschichte immer zu Beginn meiner Einführungs-Workshops zur Lernenden Organisation für Führungskräfte. Danach ist es stets still im Raum…

Führen unter Druck in der Lernenden Organisation

Führungskräfte eignen sich viel Wissen über Führen an, können das Erlernte jedoch in der Praxis häufig nicht umsetzen.

Hier liegt auch die Herausforderung im Veränderungsprozess hin zur Lernenden Organisation.

Deshalb setze ich auf eine seit vielen Jahren bewährte und von uns stets weiterentwickelte Kombination von Wissen, Trainieren und individuell angepasste, verbindliche Verhaltensregeln.

So kann ich mit Ihnen Ihr Unternehmen mit bis zu 1.000 Mitarbeitern/innen ganzheitlich, also geschlossen in die Lernende Organisation führen. In größeren Organisationen gehe ich stufenweise vor.

Gerne bespreche ich mit Ihnen als Entscheider wie das auch bei Ihnen funktioniert.

Psychologische Sicherheit ist kein Kuschelkurs!

Im Rahmen der 8 Phasen der Veränderung gehe ich auch auf das Thema psychologische Sicherheit als unbedingte Voraussetzung einer gut funktionierenden Learning Organization ein.
Nicht selten verwechseln Berater und Manager das mit dem Schaffen einer „Kuschelatmosphäre“ in Unternehmen. So wird es mir oft signalisiert.
Wir sind hier doch nicht im „Wir haben uns alle lieb“ Film, sagte mir vor kurzem, zu Beginn eines Mandats, eine Managerin. Genau da hat sie recht!

Auch Tischkicker, Obstkorb, Fitness-Club und Freikarten etc. haben nichts mit psychologischer Sicherheit zu tun.
 Materielle Dinge können psychologische Sicherheit weder herstellen noch erhalten.
Das sind lediglich fassadenhafte Äußerlichkeiten, die heute keinen Mitarbeiter mehr wirklich nachhaltig motivieren und binden.


Psychologische Sicherheit ist sehr anDisziplin, Regeln und klar vereinbarte, für jeden Mitarbeiter verbindliche Verhaltensmuster gekoppelt sowie – für Führungskräfte besonders wichtig – an vorbildhaftes Vorleben.

Mit Äußerlichkeiten hat man in der Luftfahrt die heute herrschende, sehr fehler- und reibungsarme Team-Atmosphäre nicht geschaffen, das war ein harter Weg auf der Straße von Verhaltensänderungen, vor allem für die Kapitäne.

Erfolgreich in die Lernende Organisation – Erfahrungen aus der Praxis

Ein Großteil aller Veränderungsvorhaben in Richtung Führungs- und Fehlerkultur scheitert nach der Vermittlung des Wissens. Nur das decken die meisten Angebote dazu ab.

Selten werden notwendige Fähigkeiten richtig und konsequent trainiert, noch wirklich darauf hingearbeitet, dass sich das Verhalten der Führungskräfte entsprechend ändert.

So wächst der Frust aller Mitarbeiter in allen Hierarchien.

Veränderung im Führungsverhalten scheitert an Menschen im Unternehmen, beginnend oben in der Hierarchie. Sie scheitert nicht an Strukturen, Digitalisierung oder anderen äußeren bzw. technischen Umständen!

In meinem Clip gehe ich auf die mir am häufigsten begegnete Herausforderung ein. Sie ist zugleich auch die schwierigste...

Authentisch sein ist angesagt – doch welche Führungskraft ist es wirklich?

Führungskräfte sollen und wollen authentisch sein, das gehört heute zu den "must haves" guter Führung.

Doch wird der Begriff auch richtig verstanden?

Ich berichte Ihnen meine Erfahrungen dazu, und beschreibe Authentizität kurz, klar und prägnant, wie sie in einer Lernenden Organisation (Link zu meinem Blog-Artikel dazu) gemeint und gefordert wird.

Haben Sie noch irgendwelche Ideen?

 Got any ideas?

Diese Frage stellte Kapitän Chesley Sullenberger seinem 1. Offizier Jeff Skiles, wenige Momente bevor sie 2009 als Führungskräfte im Cockpit mit der perfekten Notwasserung ihres Airbus A320 auf dem Hudson River mitten in New York City eine Jahrhundertleistung vollbrachten.

Was meint diese Frage, ausgesprochen von einem Kapitän gegenüber seiner Crew?

Sie meint:

ich habe alles getan, was ich mir in dieser Situation vorstellen kann. Können Sie sich noch etwas anderes vorstellen, das uns helfen könnte, erfolgreicher zu sein, auch nur um einen Bruchteil?

Gute Teamleiter wissen, dass sie nicht alle Antworten haben und dass sie alle ihre Ressourcen einsetzen und ihr Team um Input bitten sollten, um die Erfolgswahrscheinlichkeit zu erhöhen.

Ähnlich handelte Kapitän Al Haynes 1989, als seine Cockpit-Crew zu viert einen dreimotorigen DC 10 Großraumjet (United Flug 232) mit über 300 Passagieren und Crewmitgliedern komplett ohne Hydraulik und damit ohne Steuermöglichkeit über die Ruder, nur mit Hilfe der beiden verbleibenden Flächentriebwerke auf einer Notlandebahn auf dem Provinzairport Sioux City in Iowa so herunterbrachte, dass zwei Drittel der Menschen im Flugzeug und die komplette Crew die harte Notlandung überlebten.

Bis heute haben über 1000 Piloten versucht, das Manöver im Simulator nachzufliegen – ohne Erfolg!

Beide Kapitäne waren gut durch das Führungsmodell Crew-Resource-Management geschult und trainiert. Beide Führungskräfte zeigten mit dieser Führung bis dahin einzigartige Teamleistungen.

Und jetzt fragen Sie, wo liegt die Botschaft?

Das kann ich Ihnen leicht beantworten: diese Frage höre ich in den Führungsetagen von Unternehmen, Kliniken und Organisationen so gut wie nie! Warum nicht?

Wann sind Investoren in Zukunft erfolgreich?

Meine Erfahrung in der Praxis ist: Investoren sollten unbedingt ESG (Environment, Social, Governance) in die Unternehmens-Bewertung einbeziehen. Bilanzen und Excel-Sheets mit Modellprognosen zeigen zunehmend nicht mehr die Zukunft eines Unternehmens an.

Unternehmen scheitern vor allem an ihrer Governance, sprich Führungskultur und Führungsfähigkeit, nicht an Ihren Bilanzkennzahlen.

Fatale Fehlerketten verhindern – ein Praxisbeispiel

Der Start in Münster-Osnabrück am 21. August 2020 war außergewöhnlich anspruchsvoll. Mit fast 30 Grad Außentemperatur verlängerte sich die Startstrecke, die Startbahn ist mit 2.100m kurz, hinter der Startbahn stehen höhere Bäume und das Flugzeug war recht schwer. Alles noch im Limit, aber am Rande der Möglichkeiten. Zudem war ich alleine im Cockpit (Single-Pilot).

Die größte Herausforderung ist jetzt den Stress unter der Überforderung zu halten sowie aus kleineren Fehlern keine fatalen Fehlerketten entstehen zu lassen. Sicheres fachliches Können ist hier nur ein Teil der Lösung, der größere Teil liegt im situationsgerechten und richtigen Verhalten selbst.

Dafür gibt es im Crew-Resource-Management klare Verhaltensregeln, die genau diese Fehlerketten verhindern. Denn, die Verkettung von Fehlern im Cockpit kann sehr schnell tödlich werden.

Die Regeln gelten im Team, insbesondere für Führungskräfte, aber auch für die Selbstkontrolle und Reflexion, wenn man alleine agiert.

Die zwingende Voraussetzung ist der aktive und offene Umgang mit eigenen Fehlern.

Es ist die größte Hürde für Führungskräfte in Unternehmen und Organisationen. Die überwiegend herrschende Führungs- und Fehlerkultur verhindert das.

Die Folge: Ineffizienz, hohe Fehlerquoten und geringe Organisations-Resilienz.

Negativ verstärkend wirkt die gegenwärtige Pandemie.

Erfolgreiche Veränderung beginnt ganz oben – mit dem Verhalten der Leader. Sie beginnt weder mit organisatorischen Maßnahmen noch mitten in der Hierarchie.

Die Luftfahrt begann Ende der 1980er Jahre im Cockpit, beim Kapitän, mit dem Veränderungsprozess hin zum Crew-Resource-Management (CRM). Er ist der Chef im Flugzeug und damit der Schlüssel zum Erfolg für nachhaltige Veränderungen.

Der Transfer des CRM aus der Luftfahrt in Unternehmen ist sehr gut geeignet, zügig und erfolgreich die richtige Kultur für effiziente und fehlerarme (Zusammen)Arbeit, auch unter schnell wechselnden Umgebungsbedingungen, zu schaffen.

Modell und Methode sind wissenschaftlich fundiert, weltweit anerkannt und seit über 30 Jahren in der Praxis unvergleichlich erfolgreich.

Gerne mache ich Sie in einem praxisorientierten Workshop mit dem Crew-Resource-Management und seinen Transfer in Unternehmen vertraut.

Dazu komme ich auf Wunsch zu Ihnen – oder erfahren Sie gleich den Erfolg Ihrer erlernten Verhaltensänderung bei uns im Cockpit.

Ihr Verhalten ist entscheidend – nicht Ihr Wissen darüber

Die derzeitige Krise, ausgelöst durch die Pandemie, wirkt wie ein Brennglas in Unternehmen und Organisationen.

Bisher verborgen gehaltene Probleme in der Führungs- und Arbeitskultur haben auf einmal entscheidenen Einfluß auf den wirtschaftlichen Erfolg in der Zukunft.

Daher ist nicht die Vermittlung neuen Wissens (ist hinlänglich bekannt) über Führung das Gebot der Stunde, sondern ein markant geändertes Verhalten der Führungskräfte.

Die Verkehrsluftfahrt baut genau darauf (Verhalten der Crews) seit mehr als 30 Jahren ihren Erfolg in Punkto Sicherheit = Effizienz+Fehler Minimierung auf.

Das Modell dazu heisst: Crew-Resource-Management