Krisen erfolgreich meistern mit der Lernenden Organisation

Die Zahl unplanbarer Ereignisse und deren Auswirkungen nehmen mit dem technologischen Fortschritt zu. Entscheidungen haben eine immer kürzere Halbwertzeit.

Oft ist die Faktenlage für Entscheidungen großer Tragweite ziemlich dünn und nur sehr kurzfristig gültig.

Die gegenwärtige Pandemie ist mit dem erneuten Aufflammen der Maßnahmen nur ein Beispiel dafür.

Sind Veränderungen dieser Art wirklich sicher und erfolgreich zu meistern?

Meine Antwort und Erfahrung sagen eindeutig ja, in den allermeisten Fällen sind sie das.

Auf welcher Basis das in der Praxis nachhaltig funktioniert erläutere ich in diesem Video.

Richtig Entscheiden – welche Voraussetzungen braucht die Führungskraft?

Über die Notwendigkeit häufiger und schneller Entscheidungen habe ich schon einige Artikel geschrieben. Plötzliche Veränderungen von innen wie außen erfordern immer mehr Entscheidungen, für die aktuelle Prozesse fehlen oder nicht (mehr) geeignet sind.

Mit FORDEC (Link zu meinem Video dazu) habe ich Ihnen im Rahmen des

Crew-Resource-Managements und den daran anknüpfenden Weg in die Lernende Organisation (Blog Artikel von mir) schon einiges berichtet.


Doch FORDEC ist nur ein Werkzeug, eine Struktur. Es benötigt Bedingungen und Voraussetzungen, um gut zu funktionieren.

Wie diese Voraussetzungen aussehen, erläutere ich Ihnen in diesem Video.

In meine Ausführungen fließen die neusten Forschungsergebnisse des renommierten Psychologen Daniel Kahnemann, publiziert u.a. in seinem neuen Buch „Noise“ ein.

Kahneman D, Sibony O, Sunstein CR (2021) Noise – Was unsere Entscheidungen verzerrt – und wie wir sie verbessern können. Siedler, München

Komplexe Probleme – einfache Lösungen – fatales Ende!

Was ist eigentlich aus dem Boeing 737MAX Problem bzw. den beiden fatalen Unfällen in Äthiopien und Indonesien geworden?
Ein Aufschrei der Entrüstung ging durch Medien und Öffentlichkeit.
Das Problem wurde sehr vereinfacht dargestellt: ein Schuldiger, der heißt Boeing mit seiner Schlampigkeit aus Habgier und fertig. Entspricht das der Realität? Interessiert niemanden! Es klingt gut, trifft den richtigen, verklärt die Piloten und Airlines zu hilflosen Opfern und verdammt ein Stück weit moderne Technik und Profitsucht. Es fiel in vermeintlich seriösen Medien dazu sogar der Begriff „Killer-Computer“.

Die Verhaltensforschung hat eine seit längerem sichere Erkenntnis:

Es gehört zu den größten Fehlerquellen menschlicher Entscheidungen, komplexe Zusammenhänge und Ursachen zu vereinfachen. Die Lösungen erscheinen dann ebenfalls einfacher, Antworten kann man schnell (aktivistisch) geben, und glaubt damit die Probleme los zu sein.

Einen Fehlerweg, den nicht nur Politiker bravourös gehen gelernt haben, sondern zunehmend auch Manager.

Die Wirklichkeit wird solange vereinfacht, bis die alten Verhaltensmuster für die vermeintliche Lösung passen. Die starke Motivation dazu:

Verhalten verändern erfordert ein hohes Maß kritischer Selbstreflexion und einen sehr anstrengenden Weg persönlicher Verhaltensänderung. Es erfordert viel Selbstdisziplin, und das auch noch unter der Beobachtung eigener Hierarchien. Also versuchen wir doch lieber gleich die Strukturen (Organisation) zu verändern, mit plakativen, einfachen, nicht selten radikalen Maßnahmen, in einer zusammengebastelten Scheinwelt.

Dabei erlebe ich in vielen Unternehmen den immer näher kommenden „Ketchup-Flaschen-Effekt“:
sie schlagen immer wieder kräftig auf den Boden der Ketchup-Flasche, doch es tröpfelt nur ganz langsam etwas heraus. Und mit einem Mal verteilt sich der komplette Inhalt schlagartig auf Ihrem Teller und spritzt auf ihr Hemd. Übersetzt heißt das:
Eine Reihe falscher Maßnahmen führt zu wenigen Konsequenzen, weder positiv noch negativ. Bis auf einmal, recht plötzlich, das ganze Unternehmen ins Wanken gerät.

Was das mit dem Boeing-Unfall zu tun hat? Die (zum Glück) ruhige, präzise und tiefe Analyse des Problems, abseits der öffentlichen Wahrnehmung, hat eine Vielzahl von Schwachstellen im System Effizienzdruck, Hersteller, Airlines, Technik, Ausbildung und Crew zu Tage gefördert. Das führt nun dazu, dass nicht nur die Software des MCAS-Systems überarbeitet werden muss, sondern das gesamte computergestützte Steuersystem des Flugzeuges von Grund auf.

Denn: die Ursache für beide Unfälle ist komplex. Sie liegt in einer Gemengelage von technischem Versagen, hohem wirtschaftlichen Druck, mangelhaft trainierten Piloten und schlichter Fehler beim Berechnen der Betriebssicherheit des Flugzeuges.
 Dazu kamen zufallsbedingte, die Fehlerkette begünstigende Faktoren, wie der Weggang zweier hocherfahrener FAA-Prüfspezialisten für die Boeing 737-Serie mitten im Zulassungsverfahren für die 737MAX.
Zum Absturz gebracht hat beide Maschinen letztlich nicht das technische Versagen des MCAS, sondern eine Kette von Pilotenfehlern im Umgang mit dieser Situation, begünstigt durch schlechte Usability des vorgeschriebenen Fehlermanagements im Cockpit, mangelndem Training und last but not least eines fehlenden „milder“ verlaufenden Präzedenzfalls, der die gravierenden Fehler im System frühzeitiger hätte in den Vordergrund treten lassen.

Wir können dem Crew-Resource-Management der Luftfahrt und der daraus resultierenden offenen, vorbehaltlosen Kommunikation und Genauigkeit in Analyse und Konsequenzen dieser fatalen Fehlerkette dankbar sein. Sie macht einen Wiederholungsfall eines derartigen, systemisch komplexen Fehlers beim Zulassen eines computergesteuerten Mensch-Maschine Arbeitsraumes sehr viel unwahrscheinlicher.

Was hat das mit modernem Management in der übrigen Wirtschaft zu tun?
 Sehr viel!
Vergleichen Sie einfach die Vorgehensweise im Management bei heute auftretenden Problemen und Veränderungen in Unternehmen mit der Differenz der öffentlichen Wahrnehmung zur Wirklichkeit im Fall Boeing 737Max.

Wen es interessiert: im oben eingebundenen Video erfahren Sie den aktuellen Stand der Untersuchung und Entwicklung der Boeing 737MAX Probleme.
Vorsicht, es ist anstrengend und stellt hohe Ansprüche um es wirklich zu verstehen ;)

Sie als Leader entscheiden über den Erfolg Ihres Teams!

Erleben Sie im Cockpit mit, wie zwei Teilnehmer völlig überraschend unseren Airliner landen müssen – ohne Einweisung und ohne jegliche fliegerischen Kenntnisse.

Das Szenario:


Die Piloten fallen kurz nach dem Start in Bremen aus. Das Flugzeug ist auf dem Weg nach Hamburg. Der Autopilot ist aktiviert.

Zu Beginn des Clips sitzen sie seit 12 Minuten im Cockpit und haben die FORDEC-Phase bereits hinter sich.
Ohne FORDEC waren sie nicht in der Lage die richtige Entscheidung zu treffen.
Aktivismus bestimmte bis dahin die Situation – ein Resultat des plötzlich auftretenden Stresslevels. So handelte bisher fast jeder Seminarteilnehmer in dieser Situation – unabhängig von Alter, Erfahrung und Position.
Nur mit FORDEC kommen sie im Team zu der Lösung, Hilfe am Boden zu erbitten. Die einzig richtige Entscheidung!

Beide Kandidaten sind Ingenieure mit Master und haben Berufserfahrung. Sie sind schon einige Zeit in leitenden Funktionen.
Ich, als Instruktor und ihre Führungskraft, bin in der Bodenkontrolle und habe dafür zu sorgen, sie heile landen zu lassen.

So startet die Bewusstmachungs-Phase für Führungskräfte in unseren Seminaren, nach einer kurzen Vorstellungsrunde und 15-minütigen Einführung in das Crew-Resource-Management.

Das De-Briefing zu dieser Szene, mit dem Transfer der Erkenntnisse ins Arbeitsleben einer Führungskraft, sehen sie in einem späteren Video.

Aviate Navigate Communicate – wie Sie Krisen sicher meistern

Am 17. April 2018 bereiten Flugkapitänin Tammie Jo Shults und ihr 1. Offizier 
Darren Ellisor einen ganz normalen Linienflug von New York La Guardia nach Dallas/Fort Worth vor.
 Ihre mit 144 Passagieren und 5 Crewmitgliedern besetzte Boeing 737 steigt bei gutem Wetter auf die Reiseflughöhe von 11.300 Meter.

Kurz vor Ende des Steigfluges, in knapp 10.000 Metern, erschüttert – völlig ohne Vorwarnung – ein scharfer Knall das Flugzeug.
Schlagartig kippt die Maschine um fast 45 Grad nach links.
 Ist das viel?
Ja, Sie als Passagier empfinden 25 Grad schon als steile Schräglage.

Im Cockpit schrillen mehrere Alarme los. Die Ereignisse überschlagen sich:
Feuerwarnung im linken Triebwerk, Totalausfall des linken Triebwerks, schnelle Dekompression der Kabine und eine unkontrollierte Rollbewegung begleitet von starken Vibrationen.

„I have control“ ist jetzt das erste, was der Kapitän ausruft. „You have control“ bestätigt Ellisor. Rollenklarheit ist jetzt überlebenswichtig.

Shults greift ein und dreht die Maschine zurück in die Normalfluglage.
Sie fliegt das Flugzeug! Aviate – das ist jetzt die wichtigste Handlung des Kapitäns.

Das Flugzeug muss gesteuert werden.
 Nach dem Aufsetzen der Sauerstoffmaske leitet der Kapitän sofort einen Notabstieg auf 4.000 Meter ein, um in einer atembaren Atmosphäre zu fliegen.

Der erste Offizier analysiert sofort die Fehlermeldungen und legt die Triebwerkssysteme nach Notfallcheckliste still. Danach prüft er die noch verbleibenden Ressourcen.
Die Kommunikation zwischen beiden ist ruhig, klar, prägnant, offen und auf das Notwendige beschränkt.
Erst jetzt setzt Shults einen Notruf an die Flugleitstelle ab und beschreibt ganz knapp die Situation.
Der zuständige Fluglotse weiß sofort, was zu tun ist. Er räumt umgehend den Luftraum um die stark lädierte Boeing frei.
Als nach knapp 4 Minuten die Situation wieder unter Kontrolle ist, meldet die Kabine ein geborstenes Fenster und eine vermutlich lebensgefährlich verletzte Passagierin ins Cockpit.
Beide Piloten bleiben im Cockpit! Sie haben einen Kabinenchef, der weiß, was zu tun ist.

Nach einem kurzen FOR-DEC-Briefing mit Kabinenchef und 1. Offizier beschließt der Kapitän auf dem nächstmöglichen Flughafen, der volle Notfallausstattung hat, zu landen.
Das ist Philadelphia International Airport.
Knapp teilt Shults dem Fluglotsen ihre Entscheidung mit.
Sie hat als Kapitän den Hut auf, fordert an, stimmt ab und entscheidet letztlich, was abläuft.
Involviert sind jetzt:
Die Besatzung, die Flugleitstelle, der Flughafen Philadelphia mit allen Einrichtungen, die Polizei der Gebiete im vermutlichen Anflugsektor und alle umliegenden Krankenhäuser.
Alle sind in sekundenschnelle informiert und wissen, was zu tun ist.

Trotz umfassender Standardverfahren für Notfälle ist diese Situation nicht ausführlich genug in einem Handbuch abgebildet.
 Nicht nur das Fenster ist durch wegfliegende Triebwerksteile zerstört, auch Steuerflächen und Rumpf scheinen beträchtlich in Mitleidenschaft gezogen.
Das Flugverhalten der Maschine und eventuelle Folgeausfälle sind ein Stück weit unberechenbar geworden.


Aviate – Shults fliegt vor allem die Maschine.
Navigate – die Flugleitstelle unterstützt den 1. Offizier Ellisor bestmöglich bei der Navigation. Communicate – Kapitän und Fluglotse kommunizieren miteinander immer wieder kurz, ruhig und knapp die aktuelle Lage.

Shults informiert ihre Crew, der Fluglotse hat sofort bei Auslösen des Notfalls einen mithörenden Koordinator an die Seite bekommen, der sämtliche Kommunikation nach außen (Flughafen, Sicherheitskräfte etc.) managt.
Der Kapitän hat einen Ansprechpartner am Boden, einen einzigen!
Die Rollen im Flugzeug sind sonnenklar und verstanden.
 Dort, wo kein Verfahren die Rolle vorschreibt, weil die Situation nicht im Handbuch vorkommt, werden die Rollen mit wenigen Worten festgelegt. Die lebensgefährlich verletzte Passagierin in der Kabine darf jetzt die Crew nicht von ihrem präzisen und richtigen Handeln ablenken. Eine einsetzende Fehlerkette kann schnell das Leben aller anderen 143 Passagiere und 5 Besatzungsmitglieder kosten.

Auch die Rollen am Boden sind eindeutig und unmissverständlich klar.
Die Kommunikation läuft unaufgeregt, offen, sachlich und ohne Missverständnisse.
Unnötige Worte werden vermieden. Emotionen und hierarchische Befindlichkeiten spart man sich. Der Kopf regiert das Geschehen.
Ein Großflughafen wie Philadelphia hat knapp 10 Minuten Zeit, bestmögliche Voraussetzungen für die kritische Notlandung der absturzgefährdeten Boeing zu schaffen.

Shults entscheidet sich nach Abstimmung mit ihrem 1. Offizier für einen langen geraden Endanflug, um das Flugzeug behutsam für die Landung konfigurieren zu können.
Die Landehilfen können nur zu einem geringen Teil ausgefahren werden, damit die Steuerfähigkeit nicht weiter eingeschränkt wird.
 Die Aufsetzgeschwindigkeit ist nun über 300 km/h anstatt der normalen 240 km/h.
Die Bremsfähigkeit der sowieso schon stark beschädigten und schwer zu kontrollierenden Maschine ist massiv eingeschränkt, da die Schubumkehr nur rudimentär genutzt werden kann.

Die Bremsen drohen bei zu starkem Einsatz in Brand zu geraten und den aus dem geborstenen Triebwerk noch auslaufenden Restkraftstoff zu entzünden.

Ein ungeschicktes Aufsetzen des Flugzeuges bei dieser Geschwindigkeit kann zudem einen oder mehrere Reifen platzen lassen. Die Boeing droht dann unkontrollierbar, mit Formel-1- Geschwindigkeit, wie ein Geschoss über das Flughafengelände zu rutschen und auseinanderzubrechen.

Das alles muss Shults für ihre Manöver einkalkulieren und die Bodencrew muss es berücksichtigen.
Um als Kapitän in dieser Situation jeden unnötigen zusätzlichen Stressfaktor auszuschalten kümmert sie sich nur um eins: sie fliegt die Maschine – aviate!

Ellisor als 1. Offizier und Pilot Monitoring arbeitet ihr zu und achtet vor allem auf eventuelle Fehler seiner Chefin. Er würde diese sofort, unaufgeregt und ohne Hemmungen kommunizieren, ohne dass ihre Autorität dabei auch nur im Geringsten angezweifelt wäre.

Alle Anderen arbeiten ebenfalls dem Kapitän zu, nur das Nötigste, nur das was wirklich wichtig ist wird kommuniziert. Niemand verlässt seine Rolle. Jeder beherrscht seinen Job. Nur regelmäßiges Training kann das sicherstellen. Jeder trägt in seiner Position Verantwortung für richtiges und sicheres Handeln.

Die Landung gelingt der Crew perfekt. Die Feuerwehr löscht einen kleinen Brand durch Restkraftstoff im zerstörten Triebwerk sehr schnell.

Kapitän, Feuerwehr und Kabinenchef stimmen sich kurz über die Evakuierung der Maschine ab. Shults entscheidet sich für einen normalen Ausstieg über Bordtreppen auf der „gesunden“ Seite der Boeing. Warum soll sie jetzt überreagieren und bei einem Notausstieg über Rutschen noch weitere Verletzte riskieren? Als letzte verlassen der 1. Offizier und der Kapitän das Flugzeug.

Die Zeit vom Eintritt des Notfalls bis zur Notlandung betrug gerade mal knapp 20 Minuten.

Erst nachdem alle Passagiere in Sicherheit sind, ist die Verantwortung des Kapitäns beendet.

Jetzt übernimmt der Einsatzleiter der US-Flugunfallbehörde NTSB das Kommando über die Situation.

Auch hier: klare Rollen, klare Verantwortlichkeiten zwischen den Behörden, der Flughafenverwaltung, der Airline und dem Hersteller des Flugzeuges und der Triebwerke.

Nur knapp 4 Stunden nach dem Vorfall stellt der Leiter der NTSB, Robert Sumwalt, in einer Pressekonferenz öffentlich erste Erkenntnisse vor.

Es wird eine Materialermüdung an einer der Fanschaufeln vermutet.

Sehr kurze Zeit – keine 24 Stunden – später wird mit uneingeschränkter Unterstützung des betroffenen Motorenherstellers CFM die sofortige Untersuchung aller zu dieser Serie gehörenden Motoren angeordnet. Eingebunden ist die Flugsicherheitsbehörde in Frankreich, da CFM ein Gemeinschaftsunternehmen (USA-Frankreich) ist und die Motoren zu einem großen Teil in Frankreich produziert werden.

Was können Wirtschaft und Klinken daraus lernen?

Dieser unglückliche Vorfall mit einer toten Passagierin (im Krankenhaus leider verstorben) hätte sehr schnell und ohne ein perfekt funktionierendes Crew-Resource-Management (CRM) 150 Tote und mehr zur Folge haben können.
 Wäre das Flugzeug im Anflug auf das dicht bewohnte Gebiet gestürzt – man mag es sich nicht vorstellen.

Warum funktioniert das CRM in der Luftfahrt bei allen Beteiligten so gut?


Die oberste Voraussetzung für das Gelingen in dieser einzigartig fehlerarmen Führungs- und Arbeitskultur ist eine Atmosphäre der psychologischen Sicherheit.
Niemand sucht Schuldige oder hat Bestrafung im Sinn, keiner hat Angst.
Auch die Flugunfalluntersuchung hat nicht die Absicht, Schuldige zu finden und dafür Strafen oder Vorwürfe auszusprechen. Sie sucht Ursachen für das Geschehene und hat nur ein Ziel: Wiederholungsfälle vermeiden. Nicht mehr und nicht weniger.
Dabei steht die Nachricht im Mittelpunkt, nicht, von wem sie kommt.

Das WER ist für die Untersuchung nicht wichtig, sondern das WAS.

Nur in dieser psychologisch sicheren Umgebung gelingt es, die Wahrheit schnell zu finden.
Nur so gelingt es, dass alle Handelnden nicht durch Angst vor Fehlern eingeschränkt werden.
Keiner hat Interesse daran, etwas zu vertuschen, Verantwortung abzuschieben, Nebelkerzen abzuschießen oder Schuldige zu suchen.
Alle arbeiten mit voller Konzentration auf die Sache.

Alle wissen: sie können und werden auch mal einen Fehler machen.

Dass mein Fehler nicht in einer fatalen Fehlerkette endet, dafür habe ich mein Team, regelmäßiges Training der Verhaltensweisen im CRM sowie sorgfältig gepflegte Verfahrens-Anweisungen.
Das Team kommuniziert immer offen und vertrauensvoll miteinander, ohne Vorwürfe, Schuldsuche und Bestrafung. Das gilt unabhängig von Stellung und Aufgabe.
Hierarchie und Autorität sind da, sie sind jedem bewusst, aber sie blockieren nicht die offene und angstfreie Kommunikation.
Bei diesem Unfall liegt der Fehler vermutlich irgendwo im Fertigungsprozess des Triebwerkherstellers, vielleicht sogar an mehreren Stellen.
Trotzdem zeigt keiner der Akteure mit dem Finger auf ihn. Alle, inklusive der eventuelle Fehlerverursacher, arbeiten mit Leidenschaft und Offenheit an der Ursachenforschung und an einer Verbesserung der Prozesse. Alle wollen die Wiederholung vermeiden, alle wollen besser werden.

Vergleichen Sie diesen Vorfall mal mit Fehlern, die in Unternehmen und Kliniken gemacht werden. Namen spare ich mir mal ;)

Jetzt stelle ich die Frage nochmal:
was können Unternehmen und Kliniken aus diesem Ereignis lernen? Sie wissen selbst die Antwort!

You have control – der Chef verliert die Übersicht

Wie geht die Crew eines Airliners damit um, wenn der Kapitän die Übersicht verliert und auf dem Weg zu einer tödlichen Entscheidung ist?

Der nachfolgende Fall ist aus dem ASRS (Aviation Safety Reporting System) der NASA und tatsächlich passiert.
Ein wesentlicher Teil des Fehlermanagements im Crew-Resource-Management (CRM) ist das Lernen aus Fehlern anderer.


Vor der Einführung des ASRS musste die Führungskultur in Cockpit und Kabine komplett neu definiert werden.

Denn, nur mit offener Kommunikation und in einem bestrafungsfreien Arbeits- und Führungsraum kann das System ASRS funktionieren.

Die Elemente des CRM haben in 30 Jahren diese Kultur zwischen Kapitän, Mannschaft, Technikern und Fluglotsen bei Airlines rund um die Welt geschaffen.


Die Unfallzahlen sanken seit dem um 90%!

Und jetzt der Fall, der sich vor einiger Zeit tatsächlich so abgespielt hat:

Die zweistrahlige Boeing 717 einer bekannten Low-cost Airline steht am Start der Landebahn 22R am Flughafen JFK international in New York.
Mit über 30 Minuten Verspätung starten über 100 Passagiere und 4 Besatzungsmitglieder zu ihrem nächsten Kurzstreckentrip an der Ostküste.
Es ist kalt und es fällt etwas Schnee.
Die Cockpitcrew hat es eilig, denn Verspätungen werden beim Management nicht gerne gesehen.


Schnell gehen Kapitän und 1. Offizier die Checkliste für den Start durch und nach der Startfreigabe durch den Tower schiebt der Kapitän, er ist auf diesem Flug der „Pilot Flying“, die Schubhebel zügig auf Startleistung.

Ganz hinten in der Kabine haben die beiden Flugbegleiterinnen angeschnallt Platz genommen.
Sie sitzen bei diesem Flugzeugmuster im Heck direkt zwischen den beiden Triebwerken.

Nancy M. ist die Chefin der Kabine und mit 15 Jahren Berufserfahrung schon lange im Geschäft.
Beim Hochlaufen der Turbinen hören beide Stewardessen ein unglaubliches Kreischen an der rechten Turbine.

Ein solch fürchterliches Geräusch hat Nancy M. noch nie in einem Flugzeug vorher gehört.

Ohne Zögern greift sie zum Bordtelefon, das sie direkt mit der Cockpitcrew verbindet.

Sie hält das Mikrofon des Hörers vor den Mund und ruft dreimal laut  „abort“, Abbruch!

Der Kapitän zieht die Gashebel zurück und bricht den Start ab. Leicht verärgert fragt er nach, was los ist. Sie berichtet ihm von dem fürchterlichen Geräusch und das sie nie zuvor so etwas Kreischendes gehört hat.
Im Cockpit hatte man nichts Außergewöhnliches gehört, und auch alle Anzeigen waren normal.

Der Kapitän teilte ihr kurz angebunden mit, dass er einen zweiten Startversuch unternimmt und zurück auf die Startposition rollen wird.

Nach den CRM-Regeln kann jedes Crewmitglied, also auch das Kabinenpersonal, den Befehl zum Startabbruch geben.
Der Kapitän bzw. Pilot Flying hat das sofort umzusetzen, wenn noch möglich.
Nancy M. war damit überhaupt nicht einverstanden. Sie entgegnete über das Bordtelefon, dass sie in diesem Fall eine Tür öffnen und das Flugzeug damit startunfähig machen wird.
Sie bestand auf eine Prüfung der Triebwerke am Gate.


Jetzt wurde der Kapitän, auch er ist schon sehr lange im Geschäft, richtig böse. Er würde jetzt zurück ans Gate rollen, Sie an die Luft setzen und dann den Flug antreten, so seine Worte.


Am Gate angekommen, telefonierte Nancy M. sofort mit ihrem nächsten Vorgesetzten und setzte eine sofortige Prüfung der Triebwerke durch die Technik durch.

Dabei stellte sich heraus, dass die rechte Turbine, wahrscheinlich beim vorhergehenden Anflug, durch Eisstücke so beschädigt wurde, dass beim Start unter Voll-Last akute Explosionsgefahr bestand.
Der Flug wurde gecancelt und eine Ersatzmaschine mit Ersatzcrew geordert.

Was machte jetzt der vorgesetzte Flugleiter der beiden aneinander geratenen Crewmitglieder?


Er meldet den Vorfall der NTSB (US Behörde für Verkehrssicherheit) und spricht Nancy M. Ihren Dank für ihr beherztes und konsequentes Verhalten aus. Sie hat nach den CRM-Regeln genau richtig gehandelt.

Mit dem Kapitän spricht er über sein nicht den CRM-Regeln, sicherheitsgefährdendes Verhalten und seinen unangebrachten, barschen Auftritt gegenüber Nancy M.
Er schickt den Kapitän zu einer Nachschulung in Sachen Crew-Resource-Management.
Er darf nach der Schulung weiter für die Gesellschaft als Kapitän fliegen und bekommt eine Eintragung in seine interne Personalakte, die nach einem Jahr ohne Vorkommnisse wieder gelöscht wird.

Weitere Maßnahmen erfolgen keine.