Aus dem Cockpit in den Führungsalltag – schwere Gewitter über Köln

22.6.2023 – Es war die bisher schwerste Gewitterlage in diesem Jahr. Von West nach Ost zogen teils schwere Gewitter in dichter Linie über Deutschland.

Es geschah mit Ankündigung, so konnte ich das Szenario gut für eine Demo im Simulator nutzen, da ich die Lage parallel, in Echtzeit mit allen Ereignissen realitätsnah abbilden konnte.

Hier die Schlüsselszene (Videoausschnitt des Live-Mittschnitts), in der die Entscheidung über eine sichere Landung getroffen wurde.

Die wichtigen Erkenntnisse daraus für den Führungsalltag:

• Ereignisketten, bei denen wenig verfahrenserprobte Standard-Lösungen im Vorfeld absehbar sind, brauchen in der Vorbereitung schon einen Plan B, besser noch einen Plan C. Im Unternehmen sind das beispielsweise Innovationen, deren Ausgang nicht vorhersagbar sind.
• Schon in der Planung solcher Vorhaben, braucht es klare rote Linien, wie z.B. Budget-Limits, bei denen das Stopp-Signal für Plan A kommt. In der Luftfahrt gibt es diese Linien und jedem Kapitän sind sie präzise bekannt und eingeübt.
• Bei zu treffenden Entscheidungen außerhalb von Verfahren ist ein bewährtes Entscheidungs-Findungsmodell Pflicht. Die Luftfahrt nutzt u.a. FORDEC. Es lässt sich auch in Unternehmen und anderen Organisationen gut anwenden.

• Für Vorhaben dieser Art müssen klare, von jedem Teammitglied verstandene Ziele festgelegt sein. In der Luftfahrt ist das immer der sichere Flug. In Unternehmen ist das nicht so einfach. Planen Sie im Vorfeld ausreichend Zeit für einen klare, sehr konkrete Zielfindung ein. Eine von mir wahrgenommene große Schwäche in Unternehmen.
• Die Rollen im Team müssen eindeutig und klar geregelt und jedem bekannt sein. Dazu vergebene Verantwortung braucht eindeutige Entscheidungskompetenzen. So kann in der Luftfahrt z.B. von der Flug-Verkehrskontrolle (ATC) niemals ein Gewitterdurchflug erzwungen werden. Die Entscheidung über den Flugverlauf in kritischen Situationen liegt allein beim Kapitän des Flugzeuges.
• Planen Sie wirtschaftlich und logistisch den Plan B und C mit ein. Im Cockpit planen wir z.B. genug Kraftstoffreserven für die ungünstigste Variante des Flugverlaufs ein. Auch kommuniziert der Kapitän die Pläne B und C mit der Crew im Briefing und der betroffenen Bodenlogistik, um z.B. Passagiere ggf. vom Ausweichflughafen weiter zu transportieren oder dort kurzfristig unterzubringen. Hier erlebe ich in der unternehmerischen Führungspraxis schlimme Versäumnisse in Planung und Kommunikation. Das Konstrukt Unternehmenskommunikation ist in meiner Wahrnehmung oft sehr verbesserungswürdig und auf Fälle außerhalb von Regelabläufen nicht oder nur sehr rudimentär vorbereitet.
• Nach jedem Projekt, gerade aus solchen Situationen, erfolgt ein präzises und offenes De-Briefing. Fehler aller Beteiligten werden deutlich und direkt angesprochen und in einem Fehlermanagement-System verarbeitet. Daraus gehen zeitnah Handlungsempfehlungen für die Zukunft hervor, und werden an alle Beteiligten und andere betroffene Menschen im Unternehmen kommuniziert. Die Luftfahrt hat das ASRS (Aviation Safety Reporting System). Das Verarbeiten sicherheitsrelevanter Erkenntnisse erfolgt im ASRS weltweit innerhalb weniger Tage, in dringenden Fällen in wenigen Stunden. In Unternehmen und anderen Organisationen fehlt ein solches, wie aus dem Crew-Resource-Management = CRM (Themenseite von mir dazu) geborenes System komplett. Weitgehend fehlt es sogar in der Medizin bzw. Gesundheitsbranche.

Diese Erkenntnisse können Sie aus dem 5-Minuten Video-Ausschnitt des Fluges von Hamburg nach Köln ziehen. Den ganzen Flug (95 Minuten), einen Live-Mitschnitt, finden Sie auf meinem YouTube-Kanal oder direkt hier

Das erfolgreiche Umsetzen dieser Erkenntnisse ist an Verhaltensmuster einer Lernenden Organisation, insbesondere für Führungskräfte, beginnend ganz oben, gekoppelt.

Ich setze die Lernende Organisation in Führungs-Mandaten aus dem Modell des CRM der Luftfahrt in Unternehmen um. Das CRM ist das erfolgreichste Führungs- und Arbeitsmodell einer Lernenden Organisation weltweit.

Es macht die Luftfahrt nicht nur unvergleichlich sicher (fatale Fehlerketten werden vermieden), sondern auch operativ hocheffizient.

So ist auch das Ziel des CRM seit Start in den frühen 1980er-Jahre definiert.

In Deutschland gibt es nur sehr wenige Unternehmen, die in dieser Führungskultur arbeiten.

Die dringende Notwendigkeit einer solchen ist jedoch seit Beginn der 1990er-Jahre wissenschaftlich klar belegt und beschrieben, u.a. von Edgar Schein (Wikipedia).

Eine Lernende Organisation ermöglicht schnelle, richtige Entscheidungen bei unvorhersehbaren Veränderungen, schafft einen signifikanten Effizienz- und Produktivitätsgewinn, Innovation und einen deutlichen Wettbewerbsvorteil durch zufriedene Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in allen Hierarchien der Organisation.

Das Gelingen einer Lernenden Organisation liegt in einer deutlichen Verhaltensänderung der Führungskräfte in der Organisation, beginnend oben, ganz oben. Nur das ist das K.O.-Kriterium – nicht Wissen, nicht Strukturen und vor allem keine HR-Kosmetik.

In meinem „Verhaltenshaus“ sehen Sie klar, worauf es in der Praxis ankommt und in welcher Reihenfolge die Zielkultur einer Lernenden Organisation umgesetzt werden muss.

Alle anderen Change-Ansätze scheitern gänzlich oder zeigen keine nachhaltigen Erfolge.

Ihr Thomas Fengler (mehr über mich)

Die größten Irrtümer in der Digitalisierung und die Folgen

Fast nirgendwo begegnen mir in der Praxis, bei der Einführung einer Lernenden Organisation in Unternehmen, so viel fatale Fehlerketten, wie in Digitalisierungs-Projekten.

Auf meinem einstündigen Flug über die tief winterliche Ostküste der USA von Boston nach New York JFK berichte ich (Video 12 Minuten) u.a. über die schlimmsten Irrtümer solcher Change-Vorhaben, auch in der Luftfahrt.

Leider hat gerade der Mittelstand wenig daraus gelernt und begeht diese Fehler immer wieder.

Die Verhaltensmuster in der Lernenden Organisation, wie ich sie einführe, verhindert solche Fehlentwicklungen. Sie unterbricht die fatalen Fehlerketten auch in Digitalisierung-Vorhaben.

Die 8 Phasen der Veränderung – deshalb scheitern die meisten Change-Prozesse in der Praxis

Change-Prozesse scheitern in 80 % der Fälle. Das ist hinlänglich bekannt, zig-fach kommentiert und es wird trotzdem nicht besser.

Warum scheitern "Changes" so oft?

Der weltberühmte Fehlerforscher James Reason liefert in seinem gut lesbaren "Abschieds"-Werk A Life in Error eine gute Begründung. Dass ich von dieser Herleitung so überzeugt bin, liegt an der Parallele zur Geschichte des Crew-Resource-Managements (CRM) der Luftfahrt.

Die zusammenfassende Erkenntnis von James Reason ist:

Der Erfolg von Veränderungs-Prozessen hin zu einer besseren Führungs- und Fehlerkultur erfordert zunächst eine Verhaltensänderung, basierend auf einer psychologisch sicheren Arbeitsatmosphäre.

Wir jedoch versuchen im Change meist die Strukturen, sprich die Organisation zu verändern. Das lässt sich ja prima in Excel und anderen Plan- oder Projektboards abbilden. Auf das Verhalten der Menschen in diesem Prozess, insbesondere der Führungskräfte, gehen wir gar nicht, oder nur am Rande ein.

Das Fundament der psychologischen Sicherheit (Blog-Artikel) fehlt gänzlich.

Die Organisation folgt im erfolgreichen Veränderungsprozess dem Verhalten, nicht umgekehrt.

Die von Reason beschrieben 8 Phasen eines Change-Prozesses

Phase 1 : Alles ist gut
Niemand sieht die Notwendigkeit einer Veränderung. Alle Manager sind zufrieden mit den Status quo. Sie glauben, sie haben KEIN Qualitäts- und Führungsproblem. Sie sind zufrieden mit der Art und Weise, wie sie ihre Effizienz steigern und Kosten einsparen.

Phase 2: Es muss sich etwas ändern. Wir wissen nicht, was
Die Manager erkennen die Notwendigkeit für Veränderungen, wissen aber nicht, in welche Richtung das gehen soll. Alle bisherigen Versuche sind fehlgeschlagen, die Öffentlichkeit hat sie dafür scharf kritisiert. Die bisherigen Qualitäts- und Führungsmaßstäbe erkennen sie als unzureichend, die Unzulänglichkeiten in der Fehler- und Führungskultur verstehen sie jedoch nicht oder ignorieren sie.

Phase 3: Wir wissen, was. Wir wissen nicht, wie
Das Management weiß, was es verändern muss, weiß aber nicht mit welchen Mitteln das geschehen soll. Sie erkennen, dass die bisherigen Maßstäbe ihrer Fehler- und Führungskultur nicht mehr angemessen sind. Sie wissen jedoch nicht, wie sie diese Kultur verändern können.

Phase 4: Wir wissen, wie. Wir glauben nicht, dass wir es schaffen
Das Management hat das Know-how für die notwendigen Veränderungen der Fehler- und Führungskultur erworben, zweifelt jedoch, ob das Unternehmen dafür bereit ist. Die laufenden Projekte übersteigen schon jetzt ihr Budget. Das Unternehmen hat Personalengpässe und Projekte, die im Moment wichtiger sind. Man verschiebt die Veränderungsvorhaben auf später.

Phase 5 : Nur kosmetische Veränderungen
Man fängt an, notwendige Veränderungsprozesse einzuleiten, jedoch nur in kosmetischer Form. Man sucht Abkürzungen auf dem Weg zum Ziel. Der Prozess wird weder verfolgt, noch auf seine Wirkung überprüft.

Phase 6: Änderungen zeigen keinen Erfolg
Man setzt Veränderungen um, stellt aber fest, dass sie keinen Vorteil erzeugen. Das Modell der veränderten Kultur passt nicht zur realen Welt.

Phase 7: Erfolg zu kurzfristig
Die Veränderung fängt an Früchte zu tragen, taugt jedoch nicht für die zukünftigen Herausforderungen. Das Modell ist nicht flexibel genug für unvorhergesehene und störende Ereignisse im Markt.

Phase 8: Erfolgreiche nachhaltige Umsetzung
Die Veränderung der Arbeits- und Führungskultur ist erfolgreich gelungen und stabil etabliert. Die neue Unternehmenskultur hält Schritt mit den sich schnell verändernden Anforderungen im Markt. Sie bringt dem Unternehmen kontinuierlich Vorteile in Effizienz, Qualität und Wettbewerb. Die Mitarbeiter haben attraktive Perspektiven und eine hohe Motivation.

Reason fand weiter heraus, dass jedes Unternehmen oder Organisation alle diese Phasen durchmacht und, dass nur die letzten beiden (7+8) wirklich sicht- und messbaren Erfolg bringen.

Die meisten Unternehmen brechen bereits bei Phase 3 oder 4 ab und beginnen irgendwann von vorne –  um wieder dort zu enden. Welchen Schaden und Frust das für Unternehmen und Mitarbeiter auslöst, können Sie sich vorstellen. Wir erleben es jeden Tag in der Praxis.

Hier noch einmal das erwähnte Buch:

Reason, J. (2013) A Life in Error - From Little Slips to Big Disasters, Ashgate, Farnham, England, Burlington, USA.

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Fatale Fehlerketten verhindern – ein Praxisbeispiel

Der Start in Münster-Osnabrück am 21. August 2020 war außergewöhnlich anspruchsvoll. Mit fast 30 Grad Außentemperatur verlängerte sich die Startstrecke, die Startbahn ist mit 2.100m kurz, hinter der Startbahn stehen höhere Bäume und das Flugzeug war recht schwer. Alles noch im Limit, aber am Rande der Möglichkeiten. Zudem war ich alleine im Cockpit (Single-Pilot).

Die größte Herausforderung ist jetzt den Stress unter der Überforderung zu halten sowie aus kleineren Fehlern keine fatalen Fehlerketten entstehen zu lassen. Sicheres fachliches Können ist hier nur ein Teil der Lösung, der größere Teil liegt im situationsgerechten und richtigen Verhalten selbst.

Dafür gibt es im Crew-Resource-Management klare Verhaltensregeln, die genau diese Fehlerketten verhindern. Denn, die Verkettung von Fehlern im Cockpit kann sehr schnell tödlich werden.

Die Regeln gelten im Team, insbesondere für Führungskräfte, aber auch für die Selbstkontrolle und Reflexion, wenn man alleine agiert.

Die zwingende Voraussetzung ist der aktive und offene Umgang mit eigenen Fehlern.

Es ist die größte Hürde für Führungskräfte in Unternehmen und Organisationen. Die überwiegend herrschende Führungs- und Fehlerkultur verhindert das.

Die Folge: Ineffizienz, hohe Fehlerquoten und geringe Organisations-Resilienz.

Negativ verstärkend wirkt die gegenwärtige Pandemie.

Erfolgreiche Veränderung beginnt ganz oben – mit dem Verhalten der Leader. Sie beginnt weder mit organisatorischen Maßnahmen noch mitten in der Hierarchie.

Die Luftfahrt begann Ende der 1980er Jahre im Cockpit, beim Kapitän, mit dem Veränderungsprozess hin zum Crew-Resource-Management (CRM). Er ist der Chef im Flugzeug und damit der Schlüssel zum Erfolg für nachhaltige Veränderungen.

Der Transfer des CRM aus der Luftfahrt in Unternehmen ist sehr gut geeignet, zügig und erfolgreich die richtige Kultur für effiziente und fehlerarme (Zusammen)Arbeit, auch unter schnell wechselnden Umgebungsbedingungen, zu schaffen.

Modell und Methode sind wissenschaftlich fundiert, weltweit anerkannt und seit über 30 Jahren in der Praxis unvergleichlich erfolgreich.

Gerne mache ich Sie in einem praxisorientierten Workshop mit dem Crew-Resource-Management und seinen Transfer in Unternehmen vertraut.

Dazu komme ich auf Wunsch zu Ihnen – oder erfahren Sie gleich den Erfolg Ihrer erlernten Verhaltensänderung bei uns im Cockpit.

Schweigen aus Angst – Ursache fataler Fehlerketten

Im Space-Shuttle-Projekt STS-51-L „Challenger“ herrschte Schweigen – zu einem entscheidenden Zeitpunkt. Aus Angst vor Repressalien hatten Ingenieure nicht den Mut sich zu bereits erkannten Problemen mit Nachdruck zu äußern. Diese Angst führte in die Katastrophe.
Angst verursacht, immer wieder, auch in Unternehmen, fatale Situationen.
Beispiele: VW, Nokia...

Angst ist der Gegenspieler der psychologischen Sicherheit.
Angst entspringt einer Führungskultur des „Müssens“. Sie wird gefördert durch immer umfangreichere, kaum mehr verständliche Compliance, fehlendes Vorbild und eine dadurch gestörte Beziehung in der Hierarchie.

Angst führt zu Schweigen, innerer Kündigung, Krankheit sowie Fluktuation, und somit zu enormen Kosten in Unternehmen.
Angst verhindert Innovationen, blockiert Effizienz und fördert fatale Fehlerketten.

Das alles ist die einstimmige Erkenntnis der Verhaltensforschung – seit Jahrzehnten.

Und trotzdem unternehmen Unternehmen kaum etwas dagegen. Sie bleiben meist in oberflächlicher Kosmetik stecken, schaffen Wertschätzungs-Fassaden, Hochglanzbroschüren und Kokons, die mit der Wirklichkeit nichts zu tun haben.

Mittelt man die Ergebnisse aktueller, seriöser Studien zum Thema „Angst vor dem Vorgesetzten“ (Krankenkassen, DGB…), haben knapp 50% der Arbeitnehmer Angst vor ihrem Vorgesetzten.
Diese Zahl hat sich in den letzten 10 Jahren nicht wesentlich verändert.
Dabei zeigen die Statistiken unterschiedliche Reaktionsmuster darauf, abhängig vom Alter.
Junge Arbeitnehmer wechseln schneller das Unternehmen, ältere Mitarbeiter werden vermehrt krank oder kündigen innerlich.

Die Luftfahrt hat die Angst in der Hierarchie größtenteils überwunden – dank
Crew-Resource-Management (CRM).

Die Sicherheit verbesserte sich, seit Einführung des CRM vor 30 Jahren, um mehr als das tausendfache.

Do not disturb!

Smalltalk am Arbeitsplatz gehört zur psychischen Gesundheit, jedoch nur, wenn es passt.

Leider wird die Unterbrechung von konzentrierter Arbeit nicht nur durch Smalltalk verursacht, sondern häufig auch von Kollegen und Vorgesetzten, die ohne zu fragen, in eine konzentrierte Arbeitsphase einbrechen. Egal ob persönlich, per Telefon oder – immer häufiger – mittels elektronischer Medien.
Die Effizienz sinkt schlagartig um bis zu 50% und die Fehlerquote steigt um das 11-1000-fache. Das haben Verhaltensforscher immer wieder nachgewiesen.

In der Luftfahrt gibt es die Regel des "sterilen Cockpits". Sie besagt, dass jegliche unnötige Kommunikation oder Ablenkung unterhalb 10.000 Fuß (3.000m) zu unterlassen sind.
Originaltext der amerikanischen Luftfahrtbehörde:

During taxi, flight below 10.000 ft AGL and other critical phases of operation flight crew members shall only perform duties which are required for the safe operation of the aeroplane. Conversation about non-flight related matters below 10.000 ft AGL and distracting activities are not permitted.

Warum ist diese Erkenntnis auch für Unternehmen und Kliniken so wichtig?

Das Stören konzentrierter Arbeitsprozesse gehört zu den größten Effizienzvernichtern und Fehlerquellen in Unternehmen und Kliniken!

Regeln und Verfahren richtig gestalten – wie geht das?

Regeln, definierte Verhaltensmuster und Verfahren sind wesentliche Voraussetzungen für die Erfolgsgeschichte im Crew-Resource-Management der Luftfahrt.

Man kann Regeln jedoch auch destruktiv gestalten.

In Unternehmen werden oft die falschen Dinge geregelt. Und es werden Regeln und Verfahren "top down" festgelegt, ohne die Betroffenen zu beteiligen. Das führt zum Gegenteil des Erwünschten und zum Frust vieler Mitarbeiter. Oder, wie sagte mir vor wenigen Tagen ein leitender Qualitätsmanager, man verschlimmbessert so vorhandene Zustände.

Im Crew-Resource-Management habe ich gelernt, dass Verfahren und Regeln sehr wertvoll sind und vor allem in Stress-Situationen Fehler vermeiden helfen.

Sie müssen jedoch ständig überprüft und an die Erfordernisse angepasst werden.

Ferner ist es erforderlich, erlernte Verhaltensweisen und Verfahren immer wieder zu trainieren.
In der Luftfahrt leistet das Fehlermanagement verbunden mit dem ASRS (Aviation Safety Reporting System) hervorragende Dienste.

Jeder sollte Regeln verstehen und als nützlich empfinden. Und – es hängt von der Art der Organisation und ihrer Aufgaben ab, wie und in welchem Umfang sie sinnvoll ausgestaltet werden können.
Die Fehlerforschung bestätigt, dass mangelhafte Kommunikation und bewusste Regelverstöße, eingebettet in einer steilen, formalen Führungskultur die Ursache für fatale Fehlerketten sind. Entscheidungen im Team werden, mit einem guten Regelwerk (z.B. FORDEC), erheblich fehlerärmer getroffen als durch beispielsweise (emotionale) Bauchentscheidungen.


Ich empfehle zum dazu Lektüre (Literaturliste als PDF) von James Reason, Amy C. Edmondson und Richard Hackman, alles weltweit anerkannte und vielfach ausgezeichnete Wissenschaftler mit langjährigem Praxisbezug in vielen Branchen.

Sie finden in den Bücher eine Vielzahl wissenschaftlich fundierter Studien, die diese Erkenntnisse bestätigen. Die entsprechenden Abläufe im Gehirn lassen sich mittlerweile neurowissenschaftlich nachweisen.

Wenn aus Fehlern fatale Fehlerketten werden – wie vermeide ich das?

Es dürfen keine Fehler passieren, die letztlich in einer fatalen Fehlerkette enden.

Das ist die zentrale Botschaft im Crew-Resource-Management der Luftfahrt und auch unsere Kernbotschaft für den Transfer dieses äußerst erfolgreichen Führungs- und Arbeitsmodells in Unternehmen und Kliniken.
Wie man das trainiert und was dafür wichtig ist – darüber sprechen Sylvia Ostermann und ich im zweiten Gespräch bei uns im Cockpit.

Sie als Leader entscheiden über den Erfolg Ihres Teams!

Erleben Sie im Cockpit mit, wie zwei Teilnehmer völlig überraschend unseren Airliner landen müssen – ohne Einweisung und ohne jegliche fliegerischen Kenntnisse.

Das Szenario:


Die Piloten fallen kurz nach dem Start in Bremen aus. Das Flugzeug ist auf dem Weg nach Hamburg. Der Autopilot ist aktiviert.

Zu Beginn des Clips sitzen sie seit 12 Minuten im Cockpit und haben die FORDEC-Phase bereits hinter sich.
Ohne FORDEC waren sie nicht in der Lage die richtige Entscheidung zu treffen.
Aktivismus bestimmte bis dahin die Situation – ein Resultat des plötzlich auftretenden Stresslevels. So handelte bisher fast jeder Seminarteilnehmer in dieser Situation – unabhängig von Alter, Erfahrung und Position.
Nur mit FORDEC kommen sie im Team zu der Lösung, Hilfe am Boden zu erbitten. Die einzig richtige Entscheidung!

Beide Kandidaten sind Ingenieure mit Master und haben Berufserfahrung. Sie sind schon einige Zeit in leitenden Funktionen.
Ich, als Instruktor und ihre Führungskraft, bin in der Bodenkontrolle und habe dafür zu sorgen, sie heile landen zu lassen.

So startet die Bewusstmachungs-Phase für Führungskräfte in unseren Seminaren, nach einer kurzen Vorstellungsrunde und 15-minütigen Einführung in das Crew-Resource-Management.

Das De-Briefing zu dieser Szene, mit dem Transfer der Erkenntnisse ins Arbeitsleben einer Führungskraft, sehen sie in einem späteren Video.

Gute Kommunikation – der Empfänger steht im Mittelpunkt

Der Empfänger steht im Mittelpunkt guter Kommunikation – und da steht er immer im Weg.
Das denke ich oft, wenn ich Gespräche zwischen Mitarbeiter und Chef verfolge.

In der Luftfahrt ist effiziente, gute und offene Kommunikation überlebenswichtig. Egal ob zwischen Pilot und Copilot, der übrigen Crew oder mit der Flugverkehrskontrolle.
 Richtige Kommunikation verhindert meistens den Beginn einer fatalen Fehlerkette.
Daher hat das Crew-Resource-Management (CRM) dem Element Kommunikation eine Schlüsselfunktion gegeben.

Ohne richtige Kommunikation kommen Sie gar nicht zu den nächsten Schritten in der CRM-Methodik.
Wenn man sich nicht versteht, kann man nicht führen, nicht entscheiden und auch kein Stressmanagement wirksam gestalten.

Am Anfang meiner Trainings im Cockpit nenne ich den Teilnehmern vier eigentlich einfach klingende Kommunikationsregeln aus dem CRM.

Am Beispiel im Video zeige ich Ihnen, dass Sie vorher nicht nur sehr genau überlegen sollten, was Sie wann sagen, sondern auch einen weiteren entscheidenden Punkt:
Sie müssen immer die Sprache des Empfängers sprechen.

Es nicht schwer, etwas in langen Texten auszudrücken – es ist schwer, Botschaften in wenigen Worten so auf den Punkt zu bringen, dass sie verlustfrei und ohne Missverständnisse ankommen!
Um das als Sender richtig zu machen, brauchen Sie die volle Situationsübersicht (sehr gute Vorbereitung), Fachkenntnisse und Training – immer wieder und immer wieder.

Advanced Crew Resource Management (ACRM) – ein vorbildliches Qualitätsmanagement

Drei wesentliche Erkenntnisse prägen das Crew-Resource-Management (CRM), nach 30 Jahren Forschung und Praxis:

• Um Fehlerketten zu vermeiden und Effizienz zu erhöhen, braucht es klar definierte Verhaltensmuster für Führungskräfte und Mitarbeiter (Team). Dazu gehören ebenso klare Regeln für die Kommunikation, Führen, Entscheiden sowie Stress- und Fehlermanagement.

• Möglichst viele Prozesse sollten standardisiert werden. Das schafft Freiraum um in  „nicht Standard-Situationen“ Kapazitäten stressarm nutzen zu können.

• Sowohl Verhaltensweisen als auch Prozesse müssen laufend trainiert werden.

Ab Mitte der 1990er-Jahre war schnell klar: diese drei zentralen Erkenntnisse müssen miteinander verknüpft werden.
Erst dann bekommt man das gewünschte Ergebnis an Qualität (Sicherheit) und Effizienz.
Diese Verknüpfung muss laufend überprüft und dynamisch gestaltet sein.
Heraus kam ein Prozess, der einer systematischen und laufenden Entwicklung untersteht.
Dabei wird präzise darauf geachtet, dass keiner der drei Punkte sich widersprechen oder gegenseitig stören.
Um die Voraussetzungen dafür zu erfüllen, starteten die Airlines in der zweiten Hälfte der
1990-Jahre, in enger Abstimmung mit der amerikanischen Luftfahrtbehörde FAA und der CRM-Forschung, im Rahmen des neuen Qualitätsmanagements das
Advanced Crew Resource Management (ACRM)-Training.

Hier sind folgende Punkte von zentraler Bedeutung:

• Verhaltensmuster, Verfahren und Training müssen laufend eng aufeinander abgestimmt werden. Alle Verfahren sind zu berücksichtigen. In der Luftfahrt unterteilen sich die Standardverfahren (SOP´s) in drei Kategorien: normal, abnormal und emergency.

• Alle theoretischen Erkenntnisse sowie alle daraufhin angepassten Verhaltensregeln und Verfahren sind unter realistischen Bedingungen regelmäßig zu evaluieren. Das geschieht in sogenannten Line-Operation-Evaluation (LOE) Tests und Audits.

• Die o.g. Abstimmungen von Verfahren und Trainings sind individuell auf die Voraussetzungen und Bedürfnisse der Airlines zu gestalten. Dazu werden im Rahmen der Audits (z.B. LOSA, mein Artikel dazu) jeweils konkrete Inhalte festgeschrieben. Es werden dafür nur FAA zertifizierte Trainingsentwickler und Trainer eingesetzt.

• Die LOE Tests und Audits werden in Simulatoren wie auch im realen Flugbetrieb durch speziell geschulte und FAA zertifizierte Psychologen, Techniker und Kapitäne durchgeführt.

Nur so erreichte die Luftfahrt eine bisher einzigartige Sicherheits- (Qualitäts) und Arbeitskultur bei enorm hoher Effizienz.

Es läuft nicht nach Plan – und jetzt?

Nach meinen Ausführungen zur „learning organisation“ auf dem Flug von München nach Innsbruck bin ich am Zielflughafen glatt vorbeigeflogen – und aufgepasst, wo ich bin, habe ich auch nicht richtig.

Das würde natürlich auf der Linie nie passieren, keine Sorge ;)

Nun, es ist eine ganz prima Übung, die situational awareness komplett und sicher wieder herzustellen, ohne Stress aufkommen zu lassen. Umgeben von hohen Bergen sollte bei diesem Prozess, im Anflug auf einen der weltweit schwierigsten Flughäfen kein Fehler passieren, sonst endet es schnell tödlich.

Also, ich werde das bewährte System zum Wiederherstellen der Übersicht anwenden:
die anstehenden Aufgaben portionieren, sequenzieren, delegieren.

Es ist das gleiche System, um im workload management Stress zu vermeiden. Ich bin, wie meistens im Video, alleine unterwegs.

Da werden Sie sich fragen: an wen will er denn delegieren?

Da habe ich jemanden – die Computer. Immerhin wird der „schlaue“ A320 ja von einer Vielzahl Bordrechnern unterstützt und die werden jetzt meine „Partner“

Aber Vorsicht: ich muss mit Ihnen ganz anders umgehen als mit Menschen!

Die Spielregeln dazu erkläre ich beim Rollen zum Gate nach der Landung im schönen Innsbruck. Dann wird´s nicht langweilig ;)

Das ganze Video ist detailliert von mir kommentiert, so dass Sie die Kommunikation mit den Bordsystemen und den Aufbau des neu zu planenden Anfluges auf diesen schwierigen Airport 1:1 in Echtzeit miterleben können.

Ich hoffe, die gut 20 Minuten Flugzeit vergehen für Sie wie im Fluge :)

Als das dümmste Crew-Mitglied an Bord kam...

...der Computer.

In der Luftfahrt gab es eine Zeit, in der das ansonsten schon so erfolgreiche Crew-Resource-Management (CRM) nochmal auf eine harte Probe gestellt wurde.

Mit dem ersten voll computerisierten Cockpit im Airbus A320, Ende der 1980er-Jahre, stieg die Zahl der Unfälle durch menschliches Versagen wieder an.
Gleich 1988, bei der Vorführung des völlig neuartigen Jets auf einer Flugschau an der deutsch-französischen Grenze, verwirrten die Computer die Cockpitbesatzung derart, dass sie die Kontrolle über die Maschine verloren. Das Flugzeug rauschte in den Wald und brannte aus, 3 Menschen starben.

Die Probleme und Herausforderungen der Digitalisierung im Cockpit beschreibe ich ausführlich in einem anderen Artikel.

Und es ging so weiter. Fast jedes Jahr Abstürze durch menschliches Versagen in Computer-Cockpits. Betroffen waren fast alle Airlines.

Was lief auf einmal falsch im bisher so erfolgreichen CRM-Prozess?

Ende der 1990er-Jahre ergriff, in enger Zusammenarbeit mit der damals noch existierenden, großen US-Airline Continental, einer der Väter des CRM, der namhafte Psychologe Robert Helmreich die Initiative, um unter anderem diesem Phänomen in Computer-Cockpits auf den Grund zu gehen.

Bisher sammelte man für das Fehlermanagement im CRM hauptsächlich Daten von Zwischen- und Unfällen im damals noch jungen ASRS (Aviation Safety Reporting System), wertete diese präzise aus und entwickelte daraus Empfehlungen und Anweisungen für die Luftfahrt.

Schon immer war die amerikanische Luftfahrtbehörde FAA eng in die CRM-Entwicklung involviert, so auch bei der Gestaltung und Weiterentwicklung des ASRS.
Also war es schon fast selbstverständlich, dass auch jetzt, mit dem neuen Projekt der Wissenschaftler, die FAA von Anfang an mit im Boot saß und dem Projekt offiziellen und finanziellen Schub verlieh.

Es war die Geburtsstunde des LOSA. Die Abkürzung steht für Line Operations Safety Audit und ist ein weiterer Meilenstein in der Luftfahrtsicherheit (Qualität).
Damit entwickelte sich aus dem Fehlermanagement das TEM (Thread an Error Management). DER Verdienst des LOSA.
Man wollte sich in Zukunft nicht nur mit gemeldeten Fehlern aus dem ASRS zufriedengeben, sondern Daten über mögliche Gefahren sammeln, die (noch) zu gar keinem Fehlerreport oder Unfall geführt haben.

Prof. Helmreich und sein Weggefährte Dr. James Klinect gründeten für das LOSA an der Universität Austin (TX) ein eigenes Institut. Es sammelt Daten über einen definierten Zeitraum im ganz normalen Flugbetrieb von Airlinern und wertet diese aus.
Unterstützt werden diese Audits jeweils von ganz oben, der FAA sowie den CEOs der großen Airlines.

Folgende wesentliche Voraussetzungen sind für den Erfolg und die Akzeptanz von LOSA bei den Crews nötig:

• Nicht das einzelne Crew-Mitglied soll im Handeln beobachtet werden, sondern der Handlungsablauf der gesamten Crew im Rahmen der festgelegten Verfahren.

• Die Daten werden streng anonym gesammelt und haben keinerlei negative Auswirkungen oder Folgen auf das einzelne Crewmitglied oder die Airline.

• Speziell ausgebildete, auf die LOSA-Datensammlung trainierte Flugkapitäne nehmen diese Erfassung unkommentiert vom „Jump-Seat“ wahr.

• Die Erkenntnisse daraus sind öffentlich zugänglich.

• Das Audit hat einen definierten Zeitraum über maximal einige Wochen.

Betrachtet wurden alle Prozesse im Cockpit, die mit einem Flug in Zusammenhang stehen.

So auch die Kommunikation mit der Flugleitstelle (ATC) und die Interaktion mit den Bordcomputern.

Die Daten werden vor der Auswertung nochmal von Spezialisten der Airline und Hersteller verifiziert. Es sind reine Daten aus Human Factors, keine technischen Daten.

Denn: Human Errors waren zu 80 % die Ursache von Flugzeugkatastrophen.

Die Datenflut aus dem normalen Flugbetrieb und ihre sehr sorgfältige Auswertung brachten dem CRM nochmals sehr wertvolle Ergänzungen und komplett neue Erkenntnisse.

Das betrifft vor allem die Zusammenarbeit von Menschen mit Computern.

Damit wurden unter anderem zwei entscheidende Irrtümer in der Entwicklung von Hard- und Software aufgedeckt und korrigiert.
Beide waren Hauptursachen von Flugzeugkatastrophen mit vielen Toten:

• Der Mensch muss sich nicht dem Computer anpassen, sondern der Computer dem Menschen.
(Diese Usability-Erkenntnis deckt sich zu 100% mit den Erkenntnissen von Don Norman und Jakob Nielsen, siehe meinen Artikel vom Juli 2017)

• Der Computer besitzt keine Intelligenz, auch keine künstliche – egal wie hoch er entwickelt ist! Computer sind dumm, so eine deutliche Überschrift im LOSA.
 Computer können weder Absichten erkennen noch die Situationsübersicht haben. 
Computer sind von Sensoren abhängig, die den menschlichen Sinnen nicht mal annähernd das Wasser reichen können.

Das aus dem LOSA entstandene Schema des Thread and Error Managements (TEM) zeigt, wie heute das Sicherheitsmanagement in der Verkehrsluftfahrt funktioniert.
Es hat Mensch und Computer im Cockpit zu einer einzigartig fehlerarmen Zusammenarbeit und Effizienz geführt.

LOSA könnte ein Vorbild für jedes Qualitätsmanagement sein und Unternehmen sowie Kliniken neue Welten eröffnen.

In den USA ist man in Kliniken schon weit fortgeschritten damit. In Europa, und speziell in Deutschland, steckt das Thema noch in den Kinderschuhen.
In Unternehmen ist es, bis auf wenige Ausnahmen, überhaupt noch nicht angekommen.

Das Wissen existiert und ist jedermann öffentlich zugänglich, seit fast 20 Jahren.

Gerade bei den schnell wachsenden Herausforderungen der Digitalisierung kann die Luftfahrt ein exzellentes Vorbild sein.

Denn: setze Sicherheit=Qualität und der Transfer ist fast 1:1 möglich.

Quellen:

Kanki, B. G., Helmreich, R. L., and Anca, J. (2010) Crew Resource Management, Second Edition, Elsevier, Amsterdam.

Fehler sind die Lehren des Lebens

Als Manager-Trainer und Coach habe ich es mir auferlegt, mich selbst nicht nur ständig weiterzubilden, sondern regelmäßig meine Fehler zu analysieren um dadurch mein Selbstbild zu überprüfen.
Als Verkehrspilot geschieht das sowieso mehrfach im Jahr von Amts wegen.
Als Trainer jedoch brauchen Sie Disziplin, das immer wieder zu machen.
Neben der jährlichen Überprüfung meiner Methode und Fähigkeiten durch Dritte (EASA zertifizierte Human-Factor Spezialisten aus der Verkehrsluftfahrt) mache ich alle 2 Monate zusätzlich einen „Selbsttest“ um mein eigenes Fehlermanagement zu praktizieren.

Am 6. Dezember 2017 teste ich, wie ich selbst mit Stress umgehe und ob das noch den hohen Anforderungen im Crew-Resource-Management entspricht.
Dazu setze ich mich einer Extremsituation im Simulator aus, die ich per Video aufzeichne.

Normalerweise zeige ich das niemandem, heute mache ich mal eine Ausnahme ;)

Der Anflug auf Paro/Bhutan mit einem Airbus ist das schwierigste, was ich je mit einem Airliner gesehen habe.
Es gibt nur eine Handvoll Piloten, die für die heimische Fluggesellschaft in Bhutan so etwas dürfen und können. Sie fliegen mit einem Airbus A319 dort unter Sichtflugbedingungen an.
Ich habe es heute erstmals mit einer A320 gemacht und mich darauf theoretisch, anhand der Karten, gut vorbereitet.


Aber, ich kenne die Gegend in diesem bis zu 6.000m hohen, mächtigen Himalaya-Massiv nicht aus eigener Erfahrung.

Außerdem war ich „single pilot“ unterwegs, also alleine.

Dadurch geriet ich massiv unter Stress und machte einige Fehler, darunter einen Kapitalfehler – ich flog im Sinkflug ins falsche Tal ein.
Ich verlor teilweise die Situationsübersicht im Hinblick auf die Position.
Im Audiokommentar zum Video analysiere ich meine Fehlhandlungen und Sie sehen, wie ich mich mit gezieltem Stressmanagement aus dieser, im Ernstfall tödlichen Umklammerung wieder befreie.

Fatale Fehlerketten sicher vermeiden geht nur mit qualifiziertem Training

10 Tage im Jahr bin ich selbst im Training und Checks, auch in Sachen Crew-Resource-Management.
Dabei begeistert mich immer wieder die hervorragende Methode der Training-Designs. Die Trainings und Checks werden ständig nach dem Advanced Qualification Program (AQP) weiterentwickelt.
Es dient auch als Vorlage für unsere Training-Designs in Manager-Seminaren und Trainings im Cockpit.
In meinem nächsten Artikel berichte ich über die Grundsätze dieser in der Welt bisher einzigartigen Programm-Methode in der Luftfahrt.
Nur so bin ich in der Lage, auch in relativ hohem Alter, selbst ohne Copiloten, in hochkritischen Krisensituationen fatale Fehlerketten und stressbedingte Überforderung sicher zu vermeiden.

Was hat das mit Managern zu tun?

Folgender erlebter Fall in einem Unternehmen:

Ein Großkunde mit über 20% Umsatzanteil fällt wegen Insolvenz plötzlich aus und hat zudem noch größere offene Rechnungen.

Im Cockpit habe ich bzw. die Crew wenige Minuten die Sache in den Griff zu bekommen, im Unternehmen wenige Tage bis Wochen.
Das Handlungsprinzip jedoch ist das gleiche...