Wie gehen Sie mit Krisen und Notfällen um?
Wie ist bei Ihnen im Unternehmen der Notfall überhaupt definiert?
Manche Unternehmen oder Kliniken scheinen permanent im Ausnahmezustand zu arbeiten.
Woran liegt das?
Meine geschätzte Kollegin Marit Zenk und ich führen ein kurzes Gespräch, warum dieses Thema auf die Agenda eines jeden Teams gehört.
Marit Zenk coacht und trainiert seit vielen Jahren Chefs und Assistenten/innen bis in die Vorstandsetagen.
Viele Methoden und Regeln des Crew-Resource-Managements überträgt sie dabei erfolgreich in Unternehmen.
Wir haben für das Training Chef und Assistenz ein gemeinsames Format geschaffen, das sie als Team deutlich besser werden lässt – die Arbeit wird effizienter und fehlerärmer.
Im Space-Shuttle-Projekt STS-51-L „Challenger“ herrschte Schweigen – zu einem entscheidenden Zeitpunkt. Aus Angst vor Repressalien hatten Ingenieure nicht den Mut sich zu bereits erkannten Problemen mit Nachdruck zu äußern. Diese Angst führte in die Katastrophe.
Angst verursacht, immer wieder, auch in Unternehmen, fatale Situationen.
Beispiele: VW, Nokia...
Angst ist der Gegenspieler der psychologischen Sicherheit.
Angst entspringt einer Führungskultur des „Müssens“. Sie wird gefördert durch immer umfangreichere, kaum mehr verständliche Compliance, fehlendes Vorbild und eine dadurch gestörte Beziehung in der Hierarchie.
Angst führt zu Schweigen, innerer Kündigung, Krankheit sowie Fluktuation, und somit zu enormen Kosten in Unternehmen. Angstverhindert Innovationen, blockiert Effizienz und fördert fatale Fehlerketten.
Das alles ist die einstimmige Erkenntnis der Verhaltensforschung – seit Jahrzehnten.
Und trotzdem unternehmen Unternehmen kaum etwas dagegen. Sie bleiben meist in oberflächlicher Kosmetik stecken, schaffen Wertschätzungs-Fassaden, Hochglanzbroschüren und Kokons, die mit der Wirklichkeit nichts zu tun haben.
Mittelt man die Ergebnisse aktueller, seriöser Studien zum Thema „Angst vor dem Vorgesetzten“ (Krankenkassen, DGB…), haben knapp 50% der Arbeitnehmer Angst vor ihrem Vorgesetzten.
Diese Zahl hat sich in den letzten 10 Jahren nicht wesentlich verändert.
Dabei zeigen die Statistiken unterschiedliche Reaktionsmuster darauf, abhängig vom Alter.
Junge Arbeitnehmer wechseln schneller das Unternehmen, ältere Mitarbeiter werden vermehrt krank oder kündigen innerlich.
Marit Zenk und Thomas Fengler sind langjährig erfahrene Trainer und Seminarveranstalter.
Beide haben Ihre Erfahrungen in zwei neuen Trainings gebündelt:
Damit bieten Die MAC und Im Cockpit. Fengler KG zwei einzigartige und nachhaltige Seminare für das Team Chef & Assistenz im Cockpit eines professionellen Airlines-Simulators.
Hier zwei erste Kundenstimmen dazu:
„Das Cockpit-Training hat mich sehr angesprochen, weil ich schon zu Beginn Analogien zur Führung meines Unternehmens erkennen konnte. Zudem waren die demonstrierten Wissenselemente klar und präzise formuliert und einfach aufzunehmen - schneller kann man nicht lernen! Es wurde deutlich, dass das Problembewusstsein meiner Assistentin ein ganz anderes ist und sie der informelle Co-Pilot ist, der in keiner Hierarchie oben auftaucht. Dabei sollte man die Tugenden der Assistenz nach vorn stellen. Wirklich sehr zu empfehlen.“ Jan-Christoph Maiwaldt, CEO, noventic GmbH
„Der Rahmen war total angenehm, die Leitkarten fand ich super. Es wird einem sehr deutlich gemacht, was man als Assistentin für eine wichtige Position hat. Das Erlernte ist sehr schnell im Alltag einsetzbar. Ich habe einen neuen Blick auf die Genauigkeit der Kommunikation bekommen. Auch wenn wir schon lange sehr gut und erfolgreich zusammenarbeiten, haben mein Chef und ich eine wertvolle Erfahrung gemacht, die unsere Kommunikation noch besser macht. Ein sehr beeindruckendes Erlebnis, auf das wir sicherlich noch oft zurückblicken werden.“ Nicole Mayer, Assistentin CEO, noventic GmbH
Vor der Einführung des ASRS musste die Führungskultur in Cockpit und Kabine komplett neu definiert werden.
Denn, nur mit offener Kommunikation und in einem bestrafungsfreien Arbeits- und Führungsraum kann das System ASRS funktionieren.
Die Elemente des CRM haben in 30 Jahren diese Kultur zwischen Kapitän, Mannschaft, Technikern und Fluglotsen bei Airlines rund um die Welt geschaffen.
Die Unfallzahlen sanken seit dem um 90%!
Und jetzt der Fall, der sich vor einiger Zeit tatsächlich so abgespielt hat:
Die zweistrahlige Boeing 717 einer bekannten Low-cost Airline steht am Start der Landebahn 22R am Flughafen JFK international in New York.
Mit über 30 Minuten Verspätung starten über 100 Passagiere und 4 Besatzungsmitglieder zu ihrem nächsten Kurzstreckentrip an der Ostküste.
Es ist kalt und es fällt etwas Schnee.
Die Cockpitcrew hat es eilig, denn Verspätungen werden beim Management nicht gerne gesehen.
Schnell gehen Kapitän und 1. Offizier die Checkliste für den Start durch und nach der Startfreigabe durch den Tower schiebt der Kapitän, er ist auf diesem Flug der „Pilot Flying“, die Schubhebel zügig auf Startleistung.
Ganz hinten in der Kabine haben die beiden Flugbegleiterinnen angeschnallt Platz genommen.
Sie sitzen bei diesem Flugzeugmuster im Heck direkt zwischen den beiden Triebwerken.
Nancy M. ist die Chefin der Kabine und mit 15 Jahren Berufserfahrung schon lange im Geschäft. Beim Hochlaufen der Turbinen hören beide Stewardessen ein unglaubliches Kreischen an der rechten Turbine.
Ein solch fürchterliches Geräusch hat Nancy M. noch nie in einem Flugzeug vorher gehört.
Ohne Zögern greift sie zum Bordtelefon, das sie direkt mit der Cockpitcrew verbindet.
Sie hält das Mikrofon des Hörers vor den Mund und ruft dreimal laut „abort“, Abbruch!
Der Kapitän zieht die Gashebel zurück und bricht den Start ab. Leicht verärgert fragt er nach, was los ist. Sie berichtet ihm von dem fürchterlichen Geräusch und das sie nie zuvor so etwas Kreischendes gehört hat.
Im Cockpit hatte man nichts Außergewöhnliches gehört, und auch alle Anzeigen waren normal.
Der Kapitän teilte ihr kurz angebunden mit, dass er einen zweiten Startversuch unternimmt und zurück auf die Startposition rollen wird.
Nach den CRM-Regeln kann jedes Crewmitglied, also auch das Kabinenpersonal, den Befehl zum Startabbruch geben.
Der Kapitän bzw. Pilot Flying hat das sofort umzusetzen, wenn noch möglich.
Nancy M. war damit überhaupt nicht einverstanden. Sie entgegnete über das Bordtelefon, dass sie in diesem Fall eine Tür öffnen und das Flugzeug damit startunfähig machen wird.
Sie bestand auf eine Prüfung der Triebwerke am Gate.
Jetzt wurde der Kapitän, auch er ist schon sehr lange im Geschäft, richtig böse. Er würde jetzt zurück ans Gate rollen, Sie an die Luft setzen und dann den Flug antreten, so seine Worte.
Am Gate angekommen, telefonierte Nancy M. sofort mit ihrem nächsten Vorgesetzten und setzte eine sofortige Prüfung der Triebwerke durch die Technik durch.
Dabei stellte sich heraus, dass die rechte Turbine, wahrscheinlich beim vorhergehenden Anflug, durch Eisstücke so beschädigt wurde, dass beim Start unter Voll-Last akute Explosionsgefahr bestand.
Der Flug wurde gecancelt und eine Ersatzmaschine mit Ersatzcrew geordert.
Was machte jetzt der vorgesetzte Flugleiter der beiden aneinander geratenen Crewmitglieder?
Er meldet den Vorfall der NTSB (US Behörde für Verkehrssicherheit) und spricht Nancy M. Ihren Dank für ihr beherztes und konsequentes Verhalten aus. Sie hat nach den CRM-Regeln genau richtig gehandelt.
Mit dem Kapitän spricht er über sein nicht den CRM-Regeln, sicherheitsgefährdendes Verhalten und seinen unangebrachten, barschen Auftritt gegenüber Nancy M.
Er schickt den Kapitän zu einer Nachschulung in Sachen Crew-Resource-Management.
Er darf nach der Schulung weiter für die Gesellschaft als Kapitän fliegen und bekommt eine Eintragung in seine interne Personalakte, die nach einem Jahr ohne Vorkommnisse wieder gelöscht wird.
Weitere Maßnahmen erfolgen keine.
So war es in der Luftfahrt auch – und es waren sogar zwei Revolutionen.
Ab und zu produziere ich im Simulator für Flug-Interessierte einen Clip, der eigentlich nicht zur Demo der Inhalte des Crew-Resource-Managements dient.
Dennoch erläutere ich darin Zusammenhänge, warum Arbeitsabläufe und Rollen in der Crew so und nicht anders verteilt sind.
1. Revolution – die Trennung von Amt und Funktion – die Einführung des „pilot flying (PF)“ und des „pilot not flying (PNF)“
Die Trennung von Amt und Funktion im Cockpit war für eine traditionelle Hierarchie eine bahnbrechende Entwicklung.
Traditionell gibt es den Kapitän und den 1. Offizier. Das sind die Ämter. Die Funktionen waren gleichlautend. Der Kapitän flog das Flugzeug und entschied alles, der 1. Offizier machte die „niedrigen“ Arbeiten und durfte mal fliegen, wenn der Kapitän es erlaubte.
Jetzt wurde die Funktion vom Amt gelöst. Auch der 1. Offizier flog das Flugzeug verantwortlich und der Kapitän schlüpfte in die Rolle des Zuarbeiters.
Dabei bleibt der Kapitän immer der letzte Entscheider. Die Rollen PF/PNF wechseln in der Regel nach jeder Landung.
Auf Langstrecken fliegen zeitweise sogar zwei 1. Offiziere die Maschine, während er Kapitän ruht. Auf einem Schiff ist das schon länger so, in einem Flugzeug war das absolutes Neuland in der Führungs- und Arbeitskultur.
2. Revolution – der Kapitän wird aktiv von einem Mitarbeiter überwacht – aus dem „pilot not flying“ wird der „pilot monitoring (PM)“
Erstmals überwachte ein untergebener Mitarbeiter den direkten und anwesenden Vorgesetzten. Der Kapitän, in der Rolle des PF, musste Hinweise auf eventuelle Fehler akzeptieren und ihnen konstruktiv und anerkennend begegnen – „er musste“, nicht „er sollte“!
Das ist die Hauptaufgabe des PM. Auch er ist immer voll verantwortlich für die Sicherheit des Flugzeuges.
Da im Cockpit jedes gesprochene Wort und jeder Handgriff für 60 Minuten aufgezeichnet werden, gibt es auch keine beweisunsicheren Grauzonen bei der Analyse des Verhaltens der Beteiligten im Falle einer Untersuchung.
Was hat die Revolutionen ausgelöst?
Man hatte aus Unfällen und Störungen im Flugablauf die Erkenntnis gewonnen, dass vor allem nach der hohen Automatisierung des Flugablaufes, bedingt durch die nahezu komplette Digitalisierung des Cockpits, große Phasen geringer Beschäftigung entstanden.
Das führte bei beiden Piloten zu einem nachlassenden Fehler- und Situationsbewusstsein.
Was ist daran gefährlich? Der Computer fliegt doch besser als der Mensch
Ja, das tut er. Er fliegt meist besser, aber nicht immer richtig!
Der Computer akzeptiert Eingaben, die in manchen Situationen lebensgefährlich werden können.
Das betrifft vor allem die Navigation. Da die Bordrechner weitgehend selbstständig mit dem Flugmanagementsystem arbeiten, füttern sie den Autopiloten mit den falschen Eingaben und fliegen die Maschine völlig „ahnungslos“ ins Verderben.
Er führt die Befehle aus, kennt keine politischen Grenzen oder Routen, die wegen im Weg stehender Berge gefährlich sind.
So flog ein KAL Jumbo 1983 nachts über sowjetisches Hoheitsgebiet. Den Piloten war das nicht bewusst, glaubten sie doch den Bordrechner mit der richtigen Route gefüttert zu haben. Die Ursache für den Steuerfehler war ein Zahlendreher beim Aufsetzen des Systems am JFK-Airport in New York. Das Flugzeug wurde abgeschossen, da man seitens der Sowjetunion in der aufgeheizten Atmosphäre des Kalten Krieges eine Spionage-Mission vermutete.
American Airlines Flug 965 kollidierte 1995 beim Anflug auf Cali in Kolumbien nachts mit einem Berg, weil Kapitän und 1. Offizier die Übersicht über die Position verloren hatten, als der Fluglotse die vorprogrammierte Anflugroute ändern wollte.
Dabei wählte der Kapitän in der aufkommenden Verwirrung einen falschen neuen Wegepunkt im Bordrechner aus.
Die schon niedrig fliegende Maschine drehte in die hohen Berge ab und zerschellte an einem Hang. Beide Piloten haben dem digitalen Flugmanagement blind vertraut, nicht wissend was das eigentlich macht.
So ist es x-mal in digitalisierten Cockpits passiert, wie man immer wieder bei der Analyse von Unfällen festgestellt hatte.
Der PNF hatte bis dato nicht die Aufgabe, den PF bei seinen Handlungen intensiv zu beobachten, sondern war lediglich mit eigenen Aufgaben belegt, machte Funk und ein wenig Zuarbeit für den PF.
Die aktive Beobachtung und Kontrolle des PF und damit ggf. des Vorgesetzten war nicht als Hauptaufgabe definiert.
War der PF der 1. Offizier und der Kapitän der PNF, war das nicht so problematisch. Denn der Kapitän ist sowieso für die Fortbildung des 1. Offiziers zuständig und hatte diesen dann und wann zu korrigieren. Auch trägt er die Gesamtverantwortung für Mensch und Maschine.
Dem 1. Offizier jedoch stand es bislang nicht zu, seinen Chef zu kritisieren und der Kapitän war es nicht gewohnt damit gelassen und konstruktiv umzugehen.
Das hat sich nun seit einigen Jahren geändert. Intensives Training war und ist nötig um diese hierarchische Hemmschwelle zu überwinden – auf beiden Seiten.
Das schon relativ lange praktizierte bestrafungsfreie und offene Fehlermanagement im Crew-Resource-Management war der Nährboden, auf dem diese letzte zwischenmenschliche Hürde im Team auch unter kritischen Bedingungen und unter Anspannung relativ schnell genommen werden konnte.
Diese Arbeitsweise ist bei Einführung hochdigitalisierter Arbeitsprozesse, an denen Menschen beteiligt sind, auch für Unternehmen ein Modell, Fehler zu minimieren – doch es erfordert ein gravierendes Umsteuern in der Führungs- und Fehlerkultur.
