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Donnerstag, 7. Februar 2019

Resilienzförderung – Chance und Gefahr zugleich

Resilienz in der Psychologie wird als psychische Widerstandsfähigkeit mit dem Ziel, Krisen zu bewältigen und sie durch Rückgriff auf persönliche und sozial vermittelte Ressourcen als Anlass für Entwicklungen zu nutzen, definiert.

Im Personalmanagement begegnet mir meistens diese, auf das Individuum gerichtete Variante. Die Auslegung passt in den gesellschaftlichen Trend, das „Ich“ mehr in den Mittelpunkt zu stellen. Sehr gut beschreiben das auch die Neurowissenschaftler Bonelli, Bauer und Haller in ihren aktuellen Veröffentlichungen. (Siehe unsere aktuelle Literaturliste.)

Durch die Aufwertung des „Ichs“ entwickelt sich zugleich eine Sensibilisierung für auf die Psyche wirkende, störende Einflüsse.

Auf gut Deutsch heißt das: der Mensch wird psychisch empfindlicher. 
So erklärt sich auch die in den Vordergrund rückende Wahrnehmung von Resilienz in der Psychologie.



In der Personalführung erlebe ich immer häufiger eine Interpretation, die ich für gefährlich halte, weil sie bestehende Organisationsstrukturen und Anforderungen für den Einzelnen erträglicher gestalten soll.

In der Praxis treffe ich nicht selten auf Führungskräfte, die durch eigene, gestiegene Resilienz noch mehr Druck nach unten weitergeben, weil sie eben auch selber mehr Druck bewältigen. Weder die Organisation noch das eigene Führungsverhalten wird dabei jedoch in Frage gestellt.

Die Forschung um das Crew-Resource-Management hat sich von vornherein auf die die organisatorische und verhaltensbedingte Vermeidung von Stress konzentriert und weniger auf das Managen desselben.

Die Stressforschung sagt dazu eindeutig: Stress (Überforderung) muss an den Ursachen und weniger an den Symptomen bekämpft werden, wenn nachhaltig fehlerarmes und effizientes Handeln erreicht werden soll.

Im Einzelfall kann es durchaus Sinn machen, Resilienz individuell zu fördern. Das gilt zum Beispiel für Menschen, die wegen einer falschen Interpretation der Ich-Bedeutung leiden.

Im Management halte ich Resilienz – und das deckt sich mit den Forschungen zum Crew-Resource-Management – vor allem zur Erhöhung der Stör- und Fehlersicherheit des gesamten Unternehmens für wichtig.

Dafür sind jedoch eine kritische Überprüfung und Weiterentwicklung der Organisation und der Verhaltensmuster aller Mitarbeiter nötig. Vor allem betrifft das die Multiplikatoren, sprich Führungskräfte.

Wenn ich ständig mit dem Auto gegen die Wand fahre, macht es langfristig wenig Sinn, das Auto stabiler zu bauen. Ich muss den Fahrer schulen und trainieren, nicht mehr gegen die Wand zu fahren.

Das Crew-Resource-Management der Verkehrsluftfahrt ist ein hervorragendes Praxisbeispiel, wie Resilienz-Management zu einer großen Reduzierung von Fehlern und erheblichen Steigerung von Effizienz führt – auch bei schnellen und anhaltenden Veränderungen der Umgebungsfaktoren (Digitalisierung, Kundenverhalten, interkulturelle Einflüsse, Globalisierung etc.).

Man hat hier nicht die Crews und ihre Kapitäne in tradierten Systemen widerstandsfähiger gemacht, sondern die Verhaltensmuster der Crews, vorab der Kapitäne, verändert. Dadurch ergeben sich neue Möglichkeiten, fehleranfällige Strukturen so zu verbessern, dass die Verfahren nutzergerechter und damit sicherer werden.

Ein hervorragendes Beispiel dafür, die Entscheidungsfindung unter Druck mit FORDEC und das Thread And Error Management (TEM), das aus dem Fehlermanagement entstanden ist, finden Sie in meinem Blog-Artikel.

Psychologische Sicherheit in Teams und Hierarchien bereitzustellen, schafft gleichzeitig eine ausschlaggebende Voraussetzung für die Gesundheit der Mitarbeiter. Das ist der entscheidende Erfolgsfaktor im Führungs- und Arbeitsmodell Crew-Resource-Management.

Der natürliche Gegenspieler zur psychologischen Sicherheit ist die Kränkung. Dazu finden Sie hier meinen Blog-Artikel im Januar 2019.

Die deutliche Zunahme der Arbeitsunfähigkeitstage aufgrund psychischer Erkrankungen spiegelt sich in den zunehmenden Produktionsausfallkosten wider:
Während sie 2008 noch bei geschätzten knapp 4 Milliarden Euro lagen, sind die Produktionsausfallkosten bis 2014 auf 8,3 Milliarden Euro gestiegen.  Gleiches gilt für den Ausfall an Bruttowertschöpfung durch Krankschreibungen aufgrund psychischer Erkrankungen, hier gab es im selben Zeitraum eine Zunahme von mehr als 6 Milliarden Euro von rund 7 auf 13,1 Milliarden Euro. (Bundesministerium für Arbeit und Soziales und Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin: Sicherheit und Gesundheit bei der Arbeit 2014, S. 44)

Fazit:


Mit dem Crew-Resource-Management vermitteln und trainieren wir sehr fehlerarme und effiziente Verhaltensmuster, Strukturen und Arbeitsweisen. Das fördert intensiv, nachhaltig und praxisgerecht die Resilienz des gesamten Unternehmens, ohne dabei die Resilienz des Einzelnen über das gesunde Maß hinaus zu strapazieren. Die Luftfahrtbranche stellt das jeden Tag unter Beweis. Der Transfer in jede andere Organisation ist uneingeschränkt möglich.

Samstag, 3. März 2018

You have control – der Chef verliert die Übersicht

Wie geht die Crew eines Airliners damit um, wenn der Kapitän die Übersicht verliert und auf dem Weg zu einer tödlichen Entscheidung ist?

Der nachfolgende Fall ist aus dem ASRS (Aviation Safety Reporting System) der NASA und tatsächlich passiert.
Ein wesentlicher Teil des Fehlermanagements im Crew-Resource-Management (CRM) ist das Lernen aus Fehlern anderer.


Vor der Einführung des ASRS musste die Führungskultur in Cockpit und Kabine komplett neu definiert werden.

Denn, nur mit offener Kommunikation und in einem bestrafungsfreien Arbeits- und Führungsraum kann das System ASRS funktionieren.

Die Elemente des CRM haben in 30 Jahren diese Kultur zwischen Kapitän, Mannschaft, Technikern und Fluglotsen bei Airlines rund um die Welt geschaffen.


Die Unfallzahlen sanken seit dem um 90%!



Und jetzt der Fall, der sich vor einiger Zeit tatsächlich so abgespielt hat:

Die zweistrahlige Boeing 717 einer bekannten Low-cost Airline steht am Start der Landebahn 22R am Flughafen JFK international in New York.
Mit über 30 Minuten Verspätung starten über 100 Passagiere und 4 Besatzungsmitglieder zu ihrem nächsten Kurzstreckentrip an der Ostküste.
Es ist kalt und es fällt etwas Schnee.
Die Cockpitcrew hat es eilig, denn Verspätungen werden beim Management nicht gerne gesehen.


Schnell gehen Kapitän und 1. Offizier die Checkliste für den Start durch und nach der Startfreigabe durch den Tower schiebt der Kapitän, er ist auf diesem Flug der „Pilot Flying“, die Schubhebel zügig auf Startleistung.

Ganz hinten in der Kabine haben die beiden Flugbegleiterinnen angeschnallt Platz genommen.
Sie sitzen bei diesem Flugzeugmuster im Heck direkt zwischen den beiden Triebwerken.

Nancy M. ist die Chefin der Kabine und mit 15 Jahren Berufserfahrung schon lange im Geschäft.
Beim Hochlaufen der Turbinen hören beide Stewardessen ein unglaubliches Kreischen an der rechten Turbine.

Ein solch fürchterliches Geräusch hat Nancy M. noch nie in einem Flugzeug vorher gehört.

Ohne Zögern greift sie zum Bordtelefon, das sie direkt mit der Cockpitcrew verbindet.

Sie hält das Mikrofon des Hörers vor den Mund und ruft dreimal laut  „abort“, Abbruch!

Der Kapitän zieht die Gashebel zurück und bricht den Start ab. Leicht verärgert fragt er nach, was los ist. Sie berichtet ihm von dem fürchterlichen Geräusch und das sie nie zuvor so etwas Kreischendes gehört hat.
Im Cockpit hatte man nichts Außergewöhnliches gehört, und auch alle Anzeigen waren normal.

Der Kapitän teilte ihr kurz angebunden mit, dass er einen zweiten Startversuch unternimmt und zurück auf die Startposition rollen wird.

Nach den CRM-Regeln kann jedes Crewmitglied, also auch das Kabinenpersonal, den Befehl zum Startabbruch geben.
Der Kapitän bzw. Pilot Flying hat das sofort umzusetzen, wenn noch möglich.
Nancy M. war damit überhaupt nicht einverstanden. Sie entgegnete über das Bordtelefon, dass sie in diesem Fall eine Tür öffnen und das Flugzeug damit startunfähig machen wird.
Sie bestand auf eine Prüfung der Triebwerke am Gate.


Jetzt wurde der Kapitän, auch er ist schon sehr lange im Geschäft, richtig böse. Er würde jetzt zurück ans Gate rollen, Sie an die Luft setzen und dann den Flug antreten, so seine Worte.


Am Gate angekommen, telefonierte Nancy M. sofort mit ihrem nächsten Vorgesetzten und setzte eine sofortige Prüfung der Triebwerke durch die Technik durch.

Dabei stellte sich heraus, dass die rechte Turbine, wahrscheinlich beim vorhergehenden Anflug, durch Eisstücke so beschädigt wurde, dass beim Start unter Voll-Last akute Explosionsgefahr bestand.
Der Flug wurde gecancelt und eine Ersatzmaschine mit Ersatzcrew geordert.

Was machte jetzt der vorgesetzte Flugleiter der beiden aneinander geratenen Crewmitglieder?


Er meldet den Vorfall der NTSB (US Behörde für Verkehrssicherheit) und spricht Nancy M. Ihren Dank für ihr beherztes und konsequentes Verhalten aus. Sie hat nach den CRM-Regeln genau richtig gehandelt.

Mit dem Kapitän spricht er über sein nicht den CRM-Regeln, sicherheitsgefährdendes Verhalten und seinen unangebrachten, barschen Auftritt gegenüber Nancy M.
Er schickt den Kapitän zu einer Nachschulung in Sachen Crew-Resource-Management.
Er darf nach der Schulung weiter für die Gesellschaft als Kapitän fliegen und bekommt eine Eintragung in seine interne Personalakte, die nach einem Jahr ohne Vorkommnisse wieder gelöscht wird.

Weitere Maßnahmen erfolgen keine.

Montag, 19. Februar 2018

Dramatische Stunden im Cockpit - fast ganz ohne Drehbuch

Es gibt Tage in unseren Trainings, da brauche ich mir gar keine besonderen Szenarien für
Stress-Situationen im Cockpit ausdenken.
 Gerade war wieder so ein Seminartag.

Am Nachmittag wurde der ganz normale Flug von München nach Innsbruck zu einem
 über
90-minütigen, dramatischen Ereignis.
Wir fliegen immer mit Echtwetter im Simulator. Es waren Schneeschauer vorhergesagt, die Landung in Innsbruck schien innerhalb der vorgeschriebenen Mindestwetterbedingungen schwierig aber möglich.



Doch dann ging das Tal während des Anflugs plötzlich zu, wie wir Piloten sagen. Die Crew musste den Anflug abbrechen, da sie auf der Entscheidungshöhe keine Landebahnsicht hatte.
Go – Durchstarten!

Neuer Anflug. Jetzt gab es zusätzlich Probleme mit dem computergestützten
Flight-Managementsystem.
Ein wesentliches Hilfssystem für den Pilot Flying (PF) fiel wiederholt aus.
 Der zweite Anflug musste von der Crew daher frühzeitig abgebrochen werden, zu riskant.

Ich empfahl, den Navigations-Computer neu mit den Anflugdaten zu programmieren und gab dem Pilot Monitoring (PM) aus meinem Jump-Seat hinten ein paar Hinweise dazu.
 Der Pilot Flying drehte derweil auf der Sicherheitshöhe Warteschleifen.
Der Kapitän (PM) entschied nach kurzer Rücksprache mit seiner Crew: dritter Anflug.
Das Wetter reichte jetzt gerade so aus.
Im letzten Moment, kurz vor dem Aufsetzen, wurde das Flugzeug durch Scherwinde „unstable“.
Go – wieder durchstarten!

Die Kraftstoff-Warnung sprang mit einem Ping an und auf dem Status-Monitor standen Anweisungen für die „Reserve“ Kraftstoff-Schaltung.

Beide Piloten behielten die Ruhe und ich gab wieder ein paar Hinweise, was jetzt zu tun sei – von hinten natürlich ;)

Jetzt reichte der Sprit gerade noch für den Ausweichflughafen München.


Der Kapitän (PM) entschied nach kurzem FORDEC-Prozess, eine Dringlichkeitsmeldung an die Flugsicherung zu senden, mit der Bitte auf kürzestem Wege einen direkten Anflug auf München machen zu dürfen. Dem wurde sofort entsprochen.
Es wurde langsam dunkel und die Schneefälle im Sinkflug auf München immer heftiger.

Ständig musste die Außentemperatur wegen Vereisungsgefahr geprüft werden.

Die Aufgabe übernahm nach kurzer Absprache das Beobachter-Team hinter den Piloten.

Der Autopilot stand aufgrund einer technischen Einschränkung am Instrumenten-Landesystem beider Landebahnen in München nicht für eine vollautomatische Landung zur Verfügung.



Die Crew hatte aufgrund der Kraftstoffsituation nur noch einen einzigen Landeversuch.

Immer noch heftige Schneefälle und Turbulenz im Anflug. Teile der Landebahnbefeuerung fielen aus.
Nur noch 1.000m Sicht mit heftigem Schneefall, sehr tiefe Wolken.
Die Bahn kam erst kurz vor dem Aufsetzen der Maschine in Sicht.

Die Crew entschied, die Landung manuell im Instrumentenanflug bis zur Entscheidungshöhe von 60m zu fliegen. Der Pilot Flying wurde komplett entlastet, er brauchte nur noch steuern.
Der Pilot Monitoring bediente die Schubhebel beim Aufsetzen und löste den Umkehrschub aus.

Die anderen Team-Mitglieder auf den Jump-Seats bestätigten dem Pilot Flying, dass er richtig läge und unterstützten den auch schon lange unter Druck stehenden Pilot Monitoring beim Abarbeiten der Checkliste, da erste Verwechslungen der Schalter passierten (Stress/Fatigue).
Bis auf die kurze, klare und prägnante Kommunikation herrschte Ruhe und Konzentration im Cockpit.
Das Team funktionierte perfekt. Jeder kannte seine Rolle und füllte sie zu 100% richtig aus.
Nach der erfolgreichen Landung in München und stoppen der Maschine auf dem Abrollweg kam das große aufatmen. Es war noch für 15 Minuten Kraftstoff an Bord.

Im De-Briefing waren alle 7 Manager vollkommen überrascht, wie real und emotional dramatisch sie die Situation empfunden haben. Damit hatten sie nicht gerechnet.
90 Minuten erst eine schleichende und dann dramatische Eskalation, die keiner erwartet hat.

Sie waren nach dem 8-stündigen Tag jetzt wirklich erschöpft.

Alle waren absolut überzeugt:

Die Regeln und Verhaltensmuster im Crew-Resource-Management (CRM) sind genau richtig um fehlerarm und in einem noch vertretbaren Stressrahmen zu arbeiten sowie ein erfolgreiches Team zu bilden.

Habe ich das Szenario an diesem Spätnachmittag so dramatisch geplant?

Nein. Es hat sich aus den realen Umgebungsbedingungen und Handlungen entwickelt, wie es im Unternehmen oder einer Klinik auch passieren kann.

Auf die gelegentlichen Fragen der Teilnehmer in solchen Situationen, ob ich nicht einen Pause-Button hätte oder auf dem Instruktor-Panel mal eben etwas nachtanken könnte, antworte ich immer mit der Bemerkung:

kann ich leider nicht anbieten, oder haben sie in ihrer Firma auch einen Pause-Button, wenn´s eng wird?