Im August habe ich Ihnen die
8 Phasen von Veränderungsprozessen beschrieben, wie sie der bekannte Fehlerforscher
James Reason in seinem Buch "A Life in Error" (siehe unten) vorstellt.
Warum geht Reason so vor?
Viele sagen, so genau könne man die Phasen gar nicht beschreiben, es sei eher ein
kontinuierlicher Weg, der da beschritten wird.
Ja, das ist richtig. Nur: um Verhaltensmuster zu erklären, hat die noch sehr junge
Fehlerforschung gute Erfahrung damit gemacht, fassbare Modelle und Schritte zu formulieren.
Gerade Reason hat – zum Beispiel mit seinem weltbekannten
Schweizer-Käse-Modell – die Fehlerforschung erheblich voran gebracht, und zwar nicht nur in der Luftfahrt.
Die Gründe, warum in
Veränderungsprozessen der Weg oft zu früh abgebrochen wird, um ihn dann immer wieder von vorne zu beginnen, hat Reason unter anderem mit zwei sehr menschlichen Verhaltensweisen schlüssig erklärt:
Bei der Betrachtung einer Situation neigen wir sehr dazu, die Lage nach dem
heutigen Stand zu
bewerten.
So kommen auch
Führungskräfte oft schnell zu dem Entschluss, dass Entscheidungen in der Vergangenheit falsch getroffen wurden. Sie bewerten sie als Fehler.
Sie unterstellen automatisch, dass die Entscheidungen mit dem Ist-Stand der Informationen getroffen wurden, begehen also den
Rückschaufehler.
Der „attribution error“ ist noch einfacher zu erklären. Menschen, die
Fehler machen werden automatisch
schlechte Eigenschaften zugeordnet.
Wirken diese beiden Muster zusammen, hat ein
Veränderungsprozess kaum die Chance, in eine erfolgreiche Phase zu gelangen.
Um diese beiden menschlichen
Unzulänglichkeiten wirkungslos zu machen, bedarf es einer
neuen Fehlerkultur. Die gedeiht jedoch nur unter einer Reihe von Voraussetzungen. Ein wesentlicher Baustein ist die Umgebung der
psychologischen Sicherheit, wie die Psychologie-Professorin
Amy Edmondson richtig feststellt.
Auch sie hat mit ihren Forschungen zum
erfolgreicheren arbeiten von
Teams wesentlich beigetragen. Für alle, die tiefer einsteigen wollen, empfehle ich ihr Buch „Extreme Teaming“ (s. u.).
Im
Crew-Resource-Management (CRM) der Luftfahrt führen die
aktuellen Forschungen zum Fehler-Management und
Führungs-Verhalten immer wieder zu Verbesserungen. Sie werden kontinuierlich in die Lehrmethoden und damit in die
regelmäßigen Trainings eingebaut.
Hier noch einmal die erwähnten Bücher
Reason, J. (2013) A Life in Error - From Little Slips to Big Disasters, Ashgate, Farnham, England, Burlington, USA.
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Edmondson, A. C., and Harvey, J.-F. (2017) Extreme Teaming: Lessons in Complex, Cross-Sector Leadership, Emerald Publishing Limited, Bingley, UK.
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