Digitalisierung – Fluch und Segen dicht zusammen

Im Moment ist er in aller Munde, der „digitale Fortschritt“ in der Arbeitswelt. Oft wird hier alles untergebracht, was mit „digital“ überhaupt zu tun, oder auch nicht zu tun hat.

Begriffe wie „digital Leadership“ oder „digitale Transformation“ allgemein zu gebrauchen, ohne Präzisierung des eigentlichen Themas, halte ich für überflüssig. Es nützt gar nichts.

„Digital Leadership“ hat nichts mit Technik zu tun

Der laufende Fortschritt und die damit verbundene Automatisierung haben schon immer hohe Anforderungen an Führung und Organisation gestellt. Das ist seit der Nutzung der ersten EDV in den 1970er-Jahren für die meisten Unternehmen spürbar geworden.

Was ist also neu?

Welche Anforderungen sind außergewöhnlich und brauchen völlig neue Ansätze?

Neu ist seit etwa 10 Jahren die globale Vernetzung im Arbeitsleben. Auf einmal beschleunigen sich Prozesse erheblich. Somit müssen die Entscheidungs- und Veränderungsgeschwindigkeiten angepasst werden. Die digitale Technik ist nur der Treiber, ein Mittel zum Zweck. Natürlich müssen auch Führungskr.fte der 1. Ebene verstehen, welche Möglichkeiten und Anforderungen sich damit ergeben. Aber Computerspezialisten müssen sie nicht werden. 

Die bisherigen Führungsstrukturen, gefangen in einer mehr als 100 Jahre alten Führungskultur, sind zu fehleranfällig und langsam. Da setzt „digital Leadership“ an. Prof. Utho Creusen prägte den Begriff aus dieser erkannten Notwendigkeit heraus. Das hat mit Wissen über Computertechnik rein gar nichts zu tun, sondern ausschließlich mit den sich daraus ergebenden Konsequenzen für das Miteinanderarbeiten, vor allem im Team.

Das erfolgreiche Team prägt „Digital Leadership“

Das Führungs- und Arbeitsmodell Crew-Resource-Management (CRM) der Verkehrsluftfahrt greift genau diese Herausforderung auf, wenn auch aus einem anderen Grund. Hier ist es die dringend notwendige Sicherheit, denn Fehler enden in der Flugzeugkabine schnell tödlich. Das war jedoch schon vor 30 Jahren – da hat in Unternehmen noch kein Mensch von „digital Leadership“ gesprochen. Der große Unterschied zu Creusens Ansätzen ist, dass das CRM ein schon lange in der Praxis bewährtes und lehrbares Modell ist. Letztlich brauchte man in Cockpit und Kabine schnell wirksame und nachweisbare Verbesserungen in Sachen Team und Führung.

Denn in der (mangelnden) Zusammenarbeit lagen die tödlichen Fehlerursachen. Das war die Erkenntnis der Forschung. Auch Harvard-Professor J. Richard Hackman, weltweit renommierter Teamforscher, kommt in seinem bekannten Standardwerk „Leading Teams“ zu den gleichen Ergebnissen und prägte damit das Crew-Resource-Management wesentlich mit.

Doch die Anforderungen durch Digitalisierung und Automatisierung der Arbeitswelt enden hier bei Weitem nicht. Auch das war und ist Ergebnis der CRM-Forschung.

Schnittstelle Mensch-Maschine entscheidet über Erfolg

Organisationsstrukturen und standardisierte Prozesse (SOPs) müssen immer wieder sehr genau überdacht und teilweise neu erfunden werden um die Schnittstelle Mensch- Maschine nicht zu einer (tödlichen) Falle werden zu lassen. Je mehr Automatisierung, desto kritischer wird diese Schnittstellen-Problematik. Unser Gehirn ist nämlich nur begrenzt „umprogrammierbar“. Es folgt jahrtausendelang antrainierten und weitervererbten Handlungsmustern.

Es gibt wohl weltweit keinen Arbeitsplatz, der „digitalisierter“ ist als ein modernes Flugzeugcockpit. Es gleicht mehr Raumschiff Enterprise als der allgemeinen Vorstellung vom alten Haudegen mit Lederkappe und Fliegerbrille, der vor Instrumenten mit zitternden Anzeigenadeln sitzt.

In den 1980er-Jahren, mit der Einführung des voll digitalisierten Cockpits im Airbus A320, wurde der Arbeitsplatz Cockpit neu erfunden. Damals passierte es, dass trotz erstklassiger Ausbildung und hervorragenden Teamgeists zwei der erfahrensten Piloten der Air France nicht schnell genug reagierten. Nur ein Jahr nach dem Erstflug steuerten sie diesen Wunderjet, vollbesetzt mit Pressevertretern und VIPs, vor den Augen der Zuschauer in einen Wald im französischen Mühlhausen wo die Maschine in Flammen aufging.

Die Computer haben Gehirne und Wahrnehmungen getäuscht. Die völlig neuen Handlungsmuster waren, obwohl zigmal vorher trainiert, in diesem Moment nicht schnell genug abrufbar. Bei einem Betriebssystem für PCs würde man sagen, das Cockpit hatte Usability- Schwachstellen, die in einer Grenzsituation den Nutzer (hier die Piloten) überfordert hatten. Es fehlten Erfahrungswerte und erprobte SOPs für diese neue Schnittstelle Mensch- Maschine.

Diese Flugzeugbaureihe wird primär von drei leistungsstarken Bordrechnern geflogen, denen die Besatzung per Solleingaben (Sidestick, Leistungshebel, ...) ihre Absichten bekannt gibt. Eine Revolution im zivilen Flugzeugbau.

Nur 3 Jahre später fiel wenige Kilometer vom ersten Unglück entfernt, beim Nacht-Anflug in Strasbourg, ebenfalls ein A320 vom Himmel. Die Ursache war die gleiche wie beim ersten Absturz: Missverständnis Mensch-Maschine (Computer).

Und es ging weiter: 1993 verunglückte wieder ein A320, dieses Mal der Lufthansa, bei einer Routinelandung auf dem eigentlich völlig unkritischen Verkehrsflughafen der polnischen Hauptstadt Warschau. Verantwortliche Piloten waren zwei hocherfahrene Flugkapitäne, von denen einer sogar Ausbildungs- und Prüfkapitän war.

Eine wesentliche Ursache des Unfalls: Die von den Piloten nicht verstandene Reaktion des Bordcomputers, ausgelöst durch besondere Nässe auf der Landebahn. Nun war es ja nicht so, dass nach den ersten Zwischenfällen nicht gehandelt wurde. Immer wieder wurden die Steuer- und Navigationssoftware der Maschine verbessert, die Bedienungssicherheit erhöht und die SOPs angepasst.

Wegen der Zwischenfälle mit der neuen Fly by Wire Steuerung entschied Boeing sich erst etwa 10 Jahre später für diese Technik. Sie wurde mit der Boeing 777 (Triple Seven) Ende 1995 in den Liniendienst übernommen. Boeing verzichtet bis heute auf die Sidesticks und verwendet klassische Steuerhörner als Eingabeinstrument für die Computer.

Die Sidestick-Steuerung spielte eine wesentliche Rolle beim wohl tragischsten Mensch- Maschine-Unfall der Luftfahrtgeschichte. Im Juni 2009 stürzte der Air France Flug 447, ein Airbus A330, nachts mitten über dem Südatlantik ab und blieb fast zwei Jahre verschollen. In den im Meer versinkenden Trümmerteilen des Airliner starben 228 Menschen. Erst bei der 5. Suchaktion fand man die beiden zum Glück noch intakten Flight- und Voicerecorder.

Endlich konnte das bis dahin völlig rätselhafte Verschwinden dieses Großraumjets aufklärt werden. Die Ursache: kompletter Kommunikationsbruch zwischen Mensch und Maschine, ausgelöst durch eine Kleinigkeit. Und so stürzte ein völlig flugfähiges Flugzeug wegen einer komplett von den Bordcomputern verwirrten Cockpitbesatzung, bestehend aus drei Piloten (Kapitän und zwei 1. Offizieren) ins Meer. Chesley B. Sullenberger, der Held vom Hudson, der im Januar 2009 einen Airbus A320 nach doppeltem Triebwerksausfall unmittelbar nach dem Start sicher auf dem Hudson River vor der Skyline New-Yorks notwasserte, kommentierte den Crash über dem Atlantik mit den Worten: „Mit einer Boeing wäre der Unfall weniger wahrscheinlich gewesen.“ Er hat aus meiner Sicht recht.

Die Gründe: weniger Digitalisierung, weniger neue Handlungsmuster.

Erst nach dem A330 Unfall 2009, 18 Jahre nach Einführung dieses voll digitalisierten Großcomputers mit zwei Piloten, haben der Hersteller und Airlines Ausbildung, Usability und Software so perfektioniert, dass der Mensch auch zur voll digitalen Flugzeug-Technik passt und Fehler dieser Art so unwahrscheinlich sind wie in einem analogen Cockpit. Heute sind die Computer im Cockpit beim Menschen wirklich angekommen.

Ich habe selbst diesen Umstieg miterlebt: vom fliegenden „Uhrenladen“ zu Captain Kirk. Ich musste mein Pilotenleben noch einmal neu erfinden. Computer haben heute noch einen gewaltigen Nachteil gegenüber uns Menschen: sie können in hochkomplexen Situationen nicht im Voraus erkennen und danach handeln, nicht schnell genug selbst lernen und nur auf ihre begrenzt sensible Sensorik reagieren. Um den Menschen im Cockpit oder im Auto komplett zu ersetzen, sind sie viel zu langsam.

Wir werden also an der Schnittstelle Mensch-Maschine noch lange arbeiten müssen, da die Computer in wesentlichen Bereichen ihren Job ohne den Menschen nicht richtig erledigen können.

Nur an dieser einen von mir beschriebenen Schnittstellen-Problematik sehen Sie, dass ein einseitiges, undifferenziertes Einfordern der Digitalisierung nicht immer zielführend ist. Als Argument für fehlenden Digitalisierungswillen in den Führungsetagen wird von der Softwareindustrie gerne das fehlende Verständnis der digitalen Technologien, z.B. cloudbasierten Datenspeichern und Netzwerken angeführt. Daran hängen jedoch neben einer notwendigen neuen Führungskultur (digital Leadership) eben auch komplett neu zu definierende Prozesse und SOPs.

So ist eine wesentliche Folge der CRM-Forschung im digitalen Cockpit die Einführung des „effective monitoring“ gewesen. Es hilft wirksam, Unglücke, wie oben beschrieben, zu verhindern. Aus diesem Wissen wurde die Position des „pilot not flying (PNF)“ in die Stelle des „pilot monitoring (PM)“ verändert. Das war eine beutende Wendung, auch in der bestehenden hierarchischen Ordnung.

Amt und Funktion der Piloten wurden erstmals deutlich voneinander getrennt.

So kann der Kapitän auf dem einen Flugabschnitt „pilot flying“ (PF), auf dem anderen PM sein. Die ganze Zeit bleibt er aber Kapitän und hat die letzte Entscheidungsgewalt. Die Rolle des PM hat als primäre Aufgabe, die Flugdurchführung und Leistung des PF zu überwachen, gefährliche Abweichungen oder Fehlleistungen festzustellen und klar zu kommunizieren. Er trägt als PM genauso wie der PF die volle Verantwortung für die sichere Flugzeugführung. Neu war auch, dass diese Feststellungen von Fehlern absolut keine negativen Konsequenzen für die Akteure haben.

Diese Veränderungen sind wesentlich durch die Digitalisierung im Mensch-Maschine Arbeitsraum bestimmt worden.

Es wäre also fahrlässig, jedem Drängen nach digitalisierten Fortschritten unreflektiert nachzugeben. Digitalisierung muss schrittweise und unter genauer Analyse der umgebenden Arbeitsabläufe stattfinden. Dazu braucht es fachlich qualifiziertes Personal – nicht nur aus der IT.

Schnittstelle Softwareingenieur nimmt direkten Einfluss

Eine andere Schnittstelle wurde im technologischen Cockpit-Fortschritt ebenfalls neu definiert.

Mit der Übernahme wesentlicher Steuerelemente im Flugzeug durch Computer nahm erstmals auch ein Softwareingenieur direkten Einfluss auf die Flugzeugsteuerung. Mit dem Steuerhorn oder Sidestick gibt der Pilot Sollwerte an den Rechner, der interpretiert nach den einprogrammierten Mustern und setzt dann erst die Hydraulik zum Ansteuern der Ruder und Klappen in Gang.
Das gleiche gilt für die Triebwerke.

Mit dieser tiefgreifenden Veränderung wurden auch ganz neue Kommunikations- Anforderungen definiert. Softwareingenieure mussten zuerst einmal lernen, ohne „Übersetzer“ mit Piloten und Technikern zu kommunizieren – so, dass sie einander verstanden.

Exakt diese Anforderung können wir auf jedes Unternehmen übertragen, das digitalisierte Landschaften betritt. Hier ist noch viel Arbeit zu leisten, mindestens genau so viel, wie in der hierarchischen Führungskultur.

Ich selbst habe mehr als einmal erlebt, dass es zwischen IT und den verschiedenen operativen Arbeitsebenen tiefe Zerwürfnisse gab. Sender und Empfänger arbeiten oft auf verschiedenen Frequenzen. Echte Kommunikation gibt es gar nicht, nur gegenseitige Vorwürfe.

Dieses Sender-Empfänger-Problem ist ebenfalls ein Kernthema im CRM der Luftfahrt. Auch die gesamte Luftfahrtentwicklung ist heute, in der 6. Stufe des CRM, auf dieses zukunftsweisende Führungs- und Arbeitsmodell umgestellt.

Richtige und effektive Kommunikation benötigt ein taugliches, einfach verständliches und klares Kommunikationsmodell mit konkreten Regeln. Sonst klappt es nicht. Auch das ist eine Erkenntnis der CRM-Forschung.

Was wir brauchen sind also weniger die ewigen Rufer nach digitalem Fortschritt, sondern die führenden Köpfe in Unternehmen, die die notwendigen Veränderungen umsichtig planen und konsequent Schritt für Schritt umsetzen.

Dabei muss jeder im Unternehmen einbezogen und dauerhaft gehört werden. Heute ist in der Luftfahrt jede Reinigungskraft, jedes Ladepersonal und jeder Tankwart ein aktives Mitglied im Führungs- und Arbeitsmodell Crew-Resource-Management. In der Luftfahrt hat man nicht nur verstanden, man lebt es auch – seit 30 Jahren mit durchschlagendem Erfolg.

Digitalen Fortschritt kann man eben nicht alleine technisch erreichen!

Zwei Standardwerke für die, die tiefer einsteigen wollen

Kanki B, Anca J, Chidester T (2019) Crew Resource Management – 3rd Edition. Elsevier, Amsterdam

Hackman, J. R. (2002) Leading Teams - Setting the Stage for Great Performances, Harvard Business Review Press, Boston, Massachusetts.

Wikipedias Definitionen

https://de.wikipedia.org/wiki/Crew_Resource_Management 

https://de.wikipedia.org/wiki/Digital_Leadership

Spannende Berichte der erwähnten Flugzeug-Unfälle

Wald 1988: https://de.wikipedia.org/wiki/Air-France-Flug_296

Straßbourg 1992: https://de.wikipedia.org/wiki/Air-Inter-Flug_148

Warschau 1993: https://de.wikipedia.org/wiki/Lufthansa-Flug_2904

Atlantik 2009: https://de.wikipedia.org/wiki/Air-France-Flug_447

Die größten Irrtümer in der Digitalisierung und die Folgen

Fast nirgendwo begegnen mir in der Praxis, bei der Einführung einer Lernenden Organisation in Unternehmen, so viel fatale Fehlerketten, wie in Digitalisierungs-Projekten.

Auf meinem einstündigen Flug über die tief winterliche Ostküste der USA von Boston nach New York JFK berichte ich (Video 12 Minuten) u.a. über die schlimmsten Irrtümer solcher Change-Vorhaben, auch in der Luftfahrt.

Leider hat gerade der Mittelstand wenig daraus gelernt und begeht diese Fehler immer wieder.

Die Verhaltensmuster in der Lernenden Organisation, wie ich sie einführe, verhindert solche Fehlentwicklungen. Sie unterbricht die fatalen Fehlerketten auch in Digitalisierung-Vorhaben.

Erfolgreich in die Lernende Organisation – Erfahrungen aus der Praxis

Ein Großteil aller Veränderungsvorhaben in Richtung Führungs- und Fehlerkultur scheitert nach der Vermittlung des Wissens. Nur das decken die meisten Angebote dazu ab.

Selten werden notwendige Fähigkeiten richtig und konsequent trainiert, noch wirklich darauf hingearbeitet, dass sich das Verhalten der Führungskräfte entsprechend ändert.

So wächst der Frust aller Mitarbeiter in allen Hierarchien.

Veränderung im Führungsverhalten scheitert an Menschen im Unternehmen, beginnend oben in der Hierarchie. Sie scheitert nicht an Strukturen, Digitalisierung oder anderen äußeren bzw. technischen Umständen!

In meinem Clip gehe ich auf die mir am häufigsten begegnete Herausforderung ein. Sie ist zugleich auch die schwierigste...

Routine und Unterforderung – eine unterschätzte Gefahr nicht nur in digitalisierten Cockpits

Der Pilotenberuf hat immer noch ein wenig einen Heldenmythos inne. In zahlreichen Hollywood Streifen sieht man wild mit dem Steuerhorn kämpfende Cockpitcrews mit verspannten Gesichtsmuskeln. Wir lieben Sensationen und Abenteuer. Doch das alles hat mit dem Pilotenberuf heute wenig zu tun.

Fiel z.B. noch zu Kolbenmotorzeiten bei jedem 5. Flug ein Triebwerk ganz oder teilweise aus, so erleben heutige Piloten meist niemals in ihrer Karriere einen Triebwerkausfall, höchstens im Simulator zu Trainingszwecken.

Die Gefahr moderner, Computer dominierter Cockpits lauert ganz woanders.

Es sind Routine, mangelnde manuelle Fähigkeiten, das Unverständnis komplexer Software-gesteuerter Systemzusammenhänge und die Unterforderung, die immer mehr zur Gefahr für sich unbemerkt entwickelnde Fehlerketten werden.

Es gibt mittlerweile eine Reihe von fatalen Unfällen, die mit diesen Faktoren zusammenhängen. Gleich einer der ersten computerdominierten Serien-Airbus A320 verunglückte 1988 bei einem Promotion-Flug aus diesen tragischen Gründen nahe der deutschen Grenze in Mülhausen-Habsheim. Beide Piloten, eigentlich hocherfahren, begriffen die computergesteuerten Abläufe der Schubsteuerung beim Durchstartmanöver nicht schnell genug und endeten im Wald hinter dem Flugplatz.

Menschen tun sich bis heute schwer, mit Computern effektiv und fehlerarm zusammenzuarbeiten und daher ist der Faktor Mensch nach wie vor der gefährlichste Faktor in einem Cockpit. Das war auch bei der Unfallserie der B737 MAX so. Das Problem war mit wenigen Handgriffen technisch beherrschbar, man hätte es nur als solches erkennen müssen.

Neben fehlerhafter Software, mangelnder Wartung, nutzerunfreundlicher Dokumentation im Handbuch spielte vor allem die schlechte und mangelhafte Ausbildung der Piloten eine wesentliche Ursache für den fatalen Ausgang dieser kurzen Flüge. Sie bedienten eine hochautomatisierte Technik, die sie gar nicht im Detail begriffen hatten.

In meinem neuen Video zeige ich Ihnen, wie wenig man doch als Pilot auf einem ganz normalen Flug, und das sind weit mehr als 99% aller Flüge, tun muss und wo überall Routinefehler und Unterforderung lauern.

Ganz ähnliche Probleme gibt es heute in Unternehmen mit der fortschreitenden Digitalisierung, gewürzt mit dem Tatbestand oft untauglicher oder fehlender Prozesse. Ein Problem, das die Luftfahrt dank ihres exzellenten Fehlermanagements nicht hat.

Der Heiligenschein der Digitalisierung

Unsere neueste Literaturliste zu den Themen des Crew-Resource-Managements finden Sie hier (PDF)

Corona macht´s möglich – Digitalprojekte rücken in der Priorität der Unternehmen ganz nach oben. Homeoffice, Webkonferenz, Telko und noch mehr – auf einmal kann es nicht schnell genug gehen.

Die ersten Praxis-Feedbacks von Führungskräften in Unternehmen höre ich jetzt – sie fallen dabei etwas zurückhaltend aus, um das mal nett auszudrücken.

Da wird einfach Technik und Software hingestellt, jegliche persönliche Einweisung durch Fachpersonal fehlt jedoch, geschweige denn eine qualifizierte Schulung.

Das können Sie sich in YouTube angucken, wie das geht ist eine der Botschaften, die mir sprachlose Führungskräfte weitergeben.

Auch wird zum Homeoffice im Vorfeld oft weder gefragt noch geprüft, ob u.a. die Bandbreiten zuhause und die technische Leistungsfähigkeit der Server in den Unternehmen dafür überhaupt ausreichen. Und – die Umleitung der Telefone ins Homeoffice endet für nicht wenige Unternehmen in einem deutlichen Rückgang des Servicelevels gegenüber Kunden.

Einen solchen Hinweis findet man international, also nicht nur in Deutschland, auf vielen Webseiten oder als Signatur unter Mails.

Soll so die Zukunft von Fortschritt mit Digitalisierung aussehen?

Warum läuft das so?

Viele Unternehmen und ihre verantwortlichen Führungskräfte haben Digitalisierung bis heute nicht richtig verstanden.

Sie bedenken und budgetieren dabei nur die technische Seite, weniger die Schnittstelle Mensch-Maschine, oder noch präziser: Mensch-Mensch-Maschine.

Auch ist Usability für zahlreiche Entscheider ein Fremdwort.

Das gilt nicht nur für Soft- oder Hardware, sondern vor allem für die dazugehörigen Prozesse. Da fehlt zumeist das taugliche Design für den Schritt in eine effiziente und fehlerarme digitale Welt.

Die weltweit führenden Usability-Experten, die Nielsen Norman Group, wird seit weit mehr als 10 Jahren nicht müde, immer wieder die zentrale Bedeutung von User Design  zu betonen.

Den meisten Führungskräften in Deutschland, die über Digitalisierung entscheiden, ist nicht mal der Name der Gruppe bekannt, obwohl ihre Gründer Jakob Nielsen und Don Norman u.a. die führenden Tech-Unternehmen wie Google, Apple und Microsoft beraten sowie zahlreiche Bücher und Artikel dazu veröffentlicht haben, die als Benchmark gelten.

Auf einem Flug, unter Realbedingungen in unserem professionellen A320-Simulator, von München nach Innsbruck am 19. Juni 2020 zeige ich Ihnen, wo die wirkliche Herausforderung digitaler Technik für den Menschen liegt.

Es gibt ein hervorragendes Beispiel, wie erfolgreiche Digitalisierung einer vormals analogen und hoch komplexen Arbeitswelt funktioniert: die Cockpits von Verkehrsflugzeugen.

Vor allem kann man von den Airlinern lernen, wie man genau die entscheidenden Schnittstellenfehler Mensch-Maschine vermeidet. Dieser Lernprozess kostete viele Menschenleben, war teuer und leidvoll erkauft, hat aber, auch dank des Crew-Resource-Managements und seiner unermüdlichen Forschung, einen einzigartigen Erfolgsweg antreten können. In meinem Artikel Digitalisierung – Fluch und Segen dicht zusammen aus dem Jahr 2017 gehe ich im Detail darauf ein.

Auf vielfachen Wunsch unserer Kunden haben wir uns entschieden, in Kürze ein eigenes Seminar und Training zum Thema „Erfolgreich und effizient Digital arbeiten“ bei uns im Cockpit anzubieten. Wir zeigen, wie man solche Projekte startet, Frust, Misserfolge und Verluste vermeidet und analoge Arbeitsabläufe ohne workaround-Notlösungen effizient und nachhaltig erfolgreich digitalisiert.

Ein „Geheimnis“ nehme ich dabei schon mal vorweg:

Im Mittelpunkt steht zunächst der Mensch mit seinen Verhaltensmustern und Arbeitsweisen, dann erst kommt der „Erfüllungsgehilfe“ ins Spiel: der Computer.

Erfolgreich digitalisieren – der Mensch ist die Herausforderung

Diese, teils schmerzliche Erfahrung, hat die Luftfahrt gemacht, als Ende der 1980er Jahre die ersten volldigitalisierten 2-Mann-Cockpits in den Linienbetrieb gingen.

Man hat maximale technische Zuverlässigkeit hergestellt und, in jahrelangen, intensiven Tests alle nur denkbaren Szenarien in die Bordcomputer einprogrammiert.

Der Mensch brauchte dann nur wenige Flugmeilen, um das ganze Modell in Frage zu stellen.
Das Crew-Resource-Management war vor seine zweite große Herausforderung gestellt.


Das ausführliche Video in voller Länge sehen Sie bei YouTube

Für alle, die zum Thema noch etwas mehr lesen möchten, empfehle ich meinen Blogartikel

Welche Faktoren stehen im Mittelpunkt des Gelingens?

Here you find the english version


„Arroganz und übersteigertes Selbstvertrauen wurden mit dem Crew-Resource-Management (CRM) besiegt. Demut und gesunder Menschenverstand bestimmen heute den Charakter der Verkehrsluftfahrt.“

Cpt. Don Keating, Flugkapitän mit 38 Jahren Airline-Erfahrung und seit 13 Jahren erfolgreicher CRM-Trainer für Manager in Hoch-Risiko-Branchen*

Der Weg dahin war anstrengend. Um Demut und den gesunden Menschenverstand im Flugzeug auch im Umgang miteinander gedeihen zu lassen, waren mehrere Schritte nötig.
Zunächst bedurfte es einer exakten Analyse, welches Verhalten zum fatalen menschlichen Versagen führte.
Die Antwort darauf war ernüchternd: zu über 80% waren es eben Arroganz und übersteigertes Selbstbewusstsein des Kapitäns. Daraus folgte totales Teamversagen!

Nach der Analyse kam ein Lösungs-Modell, eine dazu passende Lehrmethode und last but not least ein effektives Trainingskonzept.

Die CRM-Forscher und Trainingsentwickler setzen von Anfang an auf klar verständliche Regeln. Sie ermöglichen trainierbare Verhaltensmuster. Leere Begriffe und nutzlose Verallgemeinerungen kommen nicht vor.

Als Kernelemente identifizierte man:

• Kommunikation

• Führen in einer Hierarchie

• Entscheiden, vor allem unter Druck

• Stress- und Fehlermanagement

Die Kommunikation bekommt eine besondere Rolle. Sie ist die Mutter des Gelingens. Ohne eine klare und prägnante Kommunikation geht alles Weitere nicht.

Beim Element Führen liegt der Fokus auf Vertrauen.
Vertrauen ist die Basis für gute Führung.
Ohne Vertrauen gibt es keine erfolgreiche Führung!
Die Forscher kamen schnell und übereinstimmend zum Ergebnis, dass Vertrauen ständig genährt werden muss. Es ist und bleibt leicht flüchtig.
Zwei Faktoren nähren das Vertrauen zwischen Menschen: Fachkompetenz und Wohlwollen.
Dem steten und sichtbaren Wohlwollen kommt dabei eine größere Bedeutung zu als der Fachkompetenz.

Und – es wurden zwei gravierende Störfaktoren identifiziert, die effektive Kommunikation, gute Führung und richtige Entscheidungsfindung negativ beeinflussen oder sogar unmöglich machen:

• Stress und ungelöste Konflikte

Beides bedingt und beeinflusst einander.

Eine gute und akzeptierte Lehr- und Trainingsmethode ist das Kernstück für eine erfolgreiche Umsetzung in die Arbeitspraxis.
Das ist im CRM seit 30 Jahren in einzigartiger Weise gelungen.

In den USA setzen Unternehmen aller Branchen zunehmend auf die Forschungen und Methodik rund um das CRM. Warum?

Schnelle Entscheidungen in einer sich schnell verändernden, globalen Ökonomie führen in den traditionellen Unternehmens- und Hierarchie-Strukturen vermehrt zu Stress und Konflikten.
Das verursacht immer häufiger eine Kette fataler Fehler, die ein Unternehmen lähmen und gefährden.
Klassische Change-Prozesse führen nicht zu den gewünschten Ergebnissen, sondern erhöhen eher das Konfliktpotential.

Die CRM-Forschung, Audits und Trainingserfahrungen in einer komplexen (Arbeits)Welt mit herausfordernden Umgebungsfaktoren stellen schon seit Jahrzehnten die zwischenmenschlichen Beziehungen in den Mittelpunkt.

Sie sind der Faktor, der über Gelingen oder Nicht-Gelingen entscheidet – nicht der technische Fortschritt.

Die besondere Bedeutung der Führungskraft wird im CRM immer wieder betont.
Gelingen kann das Modell CRM immer nur von oben, von der Führungskraft ausgehend.
Es war der Kapitän, der sich vom „Helden der Lüfte“ zum integrierten Teamleader wandeln musste, ohne auch nur einen Bruchteil seiner Autorität dabei zu verlieren.

Vor allem beim Trainieren der Fertigkeiten eines Teams spielt auch die Beziehung zu digitalen und automatisierten Arbeitsprozessen eine immer größere Rolle.
Die CRM-Forscher haben dafür neue Verhaltensmerkmale und Kommunikationsregeln in der Mensch-Mensch-Maschine-Beziehung definiert.

Alle Elemente des CRM beinhalten ein effektives und nachhaltiges Stress- und Konfliktmanagement. Beides wurde, wie gesagt, als Voraussetzung für effizientes und fehlerarmes Arbeiten im Team erkannt.

Das CRM ist in seiner 6. Entwicklungsstufe.
Große Meilensteine waren die Einbindung aller an der operativen Luftfahrt Beteiligten (vom Kapitän bis zum Ground-Handling), die Weiterentwicklung vom reinen Fehler- zum Thread- and Error Management mit der Einführung des Auditsystems LOSA und natürlich die veränderten Anforderungen durch die Digitalisierung der Flugzeuge (2-Mann Cockpit und computerunterstütztes Fliegen).

In Unternehmen und Kliniken stellt sich die Aufgabe, auch in schnell wechselnden und diszplinübergreifenden Teams effizient und fehlerarm zu arbeiten.
Hierzu ist die klassische Teamforschung – wie von Richard Hackman geprägt – eine sehr gute Grundlage.
Sie wird immer weiterentwickelt und den Bedürfnissen angepasst.
Flugzeugbesatzungen wechseln häufig, kennen sich oft untereinander vor dem Zusammentreffen nicht und erfüllen trotzdem die sehr hohen Qualitätsstandards an Team und Einzelleistung in der Luftfahrt.
Um unsere Trainings-Methode für Manager in diese Richtung fundiert weiterzuentwickeln, setzen wir auf die Ergebnisse weltweiter, intensiver Forschung.
Sehr empfehlenswert ist in diesem Zusammenhang unter anderem das neue Buch der US-Teamforscherin Amy C. Edmondson „Extreme Teaming“.
Unser Training basiert immer auf konkreten Voraussetzungen, Regeln und Verhaltensmustern. Inhaltsarme, nebulöse Beschreibungen, klingen sie auch noch so toll, vermeiden wir dabei konsequent. Sie führen zu keiner positiven und nachhaltigen Entwicklung.

*Quelle: Gordon, S., Mendenhall, P., and O’Connor, B. B. (2013) Beyond the Checklist. What Else Health Care Can Learn from Aviation Teamwork and Safety, Cornell University Press, USA

Schuld? ... kann ich gut!

Das Crew-Resource-Management (CRM) ist für ein einziges Ziel entwickelt worden:
Die fatale Fehlerquote in der Verkehrsluftfahrt erheblich zu reduzieren.
Es war überlebenswichtig für die meisten Airlines, denn trotz modernster Technik und erstklassiger Ausbildung der Crews nahm bis in die frühen 1980er Jahre die Unfallrate im Luftverkehr immer weiter zu.

Erst mit der Einführung des CRM in Cockpit und Kabine entwickelte sich seit Anfang der 1990er Jahre die Verkehrsluftfahrt zum sichersten und fehlerärmsten Arbeitsplatz weltweit.

In seiner 7. Entwicklungsstufe sind mittlerweile auch Luftfahrttechnik, Produktion, Abfertigung und Luftverkehrskontrolle vom CRM geprägt.

Was sind wesentliche Erkenntnisse nach 3 Jahrzehnten CRM-Erfahrung?

1. Fehlbarkeit


Der einzelne Mensch macht Fehler, egal wie gut er ausgebildet ist

2. Angstfreiheit


Fehlervermeidung gelingt nur in einer Umgebung der angstfreien Kommunikation und Führung in einer Atmosphäre “psychologischer Sicherheit”

3. Fehlermanagement

Ein offener, bestrafungsfreier und konstruktiver Umgang mit Fehlern kann nur gelingen, wenn 2. erfüllt ist

4. Regeln


Die Module des CRM (Kommunikation, Führen, Entscheiden, Stress und Fehlermanagement) brauchen ein klares Regelwerk, das an alle betroffenen Teammitglieder (Mitarbeiter) verständlich vermittelt wird. Es schließt alle Hierarchie-Ebenen ein.

5. klar definierte Verhaltensmerkmale

Vor allem mit der Weiterentwicklung des Crew-Resource-Managements ist dieser Punkt immer wichtiger geworden. Teamführer und Teammitglieder brauchen zum Beispiel in digitalisierten Umgebungen neue Verfahrens- und Verhaltensmerkmale. Geänderte Umgebungsbedingungen erfordern stets Anpassungen. Eine wesentliche und gefestigte Erkenntnis der Safety-Audits im realen Flugbetrieb.

Nun können Sie das alles prima aufschreiben, jedem erklären, die Organisationsstruktur anpassen und dann glauben, die Veränderung gelingt.
Ein häufiger und gravierender Irrtum!
Sie haben den Menschen mit seinen Erfahrungen und gefestigten Verhaltensmustern außer Acht gelassen.

Ich nenne Ihnen ein prägnantes Beispiel aus meiner Praxis als Führungskraft und Berater:

Ein größeres mittelständisches Unternehmen hatte schon einige Anläufe im Rahmen von Veränderungen der Unternehmenskultur hinter sich.
Die Führungs- und Unternehmensleitsätze lasen sich recht gut, wenn auch sehr allgemein formuliert.
Trotzdem war es nicht gelungen, die Effizienz im Unternehmen zu verbessern und die Fehlerquoten zu senken. Die Krankenstände bewegten sich deutlich über 10% und die steigende Fluktuation der Mitarbeiter behinderte Wachstum und Innovationen.
Der Mehrheitsgesellschafter, ein Konzern, stand kurz vor der Entscheidung, das Unternehmen zu verkaufen oder zu schließen.
Beauftragt wurde ich von einem der Geschäftsführer, ebenfalls Gesellschafter, nach einer letzten Option zu suchen, das Unternehmen in zukunftssichere Fahrwasser zu bringen.

„Es ist unser letzter Versuch, das Ruder ´rum zu reißen“, waren seine Worte.
Nach meiner Ankunft und Vorstellung sollte sofort eine Konzeptbesprechung auf Geschäftsleitungs-Ebene stattfinden.
Ich bat darum, das hintanzustellen.
Gerne wollte ich mir ein Bild von der Arbeitsweise der Teams und Führungskräfte machen. Es war eine Mannschaft von durchschnittlich sehr hohem Bildungsgrad.

Nach wenigen Tagen bat ich die beiden Geschäftsführer um eine Unterredung unter 6 Augen außerhalb des Unternehmens.
Ich fragte, ob sie einen guten Draht zu ihren Mitarbeitern hätten. Man bejahte das klar.
„Wir sind ein super Team, dass gemeinsam durch dick und dünn geht“.
Im gesamten Unternehmen wurde sich geduzt.

Ich teilte Ihnen meine Beobachtungen mit. Der Umgang untereinander ist geprägt von Angst und vielfach gegenseitiger Schuldzuweisung, so meine Eindrücke aus Teamsitzungen, Einzelgesprächen und Dialogen zwischen Mitarbeitern.
 Schuld war ein großes Thema im Unternehmen. Immer war irgendwer an irgendwas schuld.

„Das ist doch normal“ so der Tenor der beiden Geschäftsführer. „Man muss den Fehlern doch auf den Grund gehen. Wenn wir den Verursacher gefunden haben, passiert ihm meistens nichts. Das wissen unsere Leute doch und wir sagen immer, dass wir Fehler offen zugeben müssen.“

Schuldsuche und Schuldgefühle sind Hauptgründe für das Scheitern von Veränderungsanläufen.
Die Suche nach dem Schuldigen verhindert jeden effektiven Lernprozess.
Sie erzeugt Angst und behindert die Ursachenforschung.
Sie macht Prozesse langsam bis hin zum Stillstand. Sie tötet Innovationen und offenes Denken.

Wir sind von Kindesbeinen an darauf getrimmt, Schuld zu empfinden, zu verteilen, abzuwehren und zu vertuschen.

Das fängt unter Geschwistern an, setzt sich in der Einzelkämpferausbildung an den Schulen und Universitäten fort und beherrscht unser gesamtes Rechtsverständnis.
An Schuld wird häufig die Bestrafung gekoppelt, ob vor Gericht, in der Familie, in der Ausbildung oder im Arbeitsleben.

Und nun kommt eine Geschäftsführung und sagt, man solle seine Fehler zugeben, es passiere einem ja nichts.

Jahrzehnte lange Lebenserfahrung ist nicht mehr gültig, weil die Geschäftsführung es sagt.

Glauben Sie das wirklich?

Schweigen am Tisch ...

„Und nun, wie kommen wir weiter?“ die berechtigte Frage.

Das ist sehr einfach, braucht aber etwas Zeit, sage ich.

Wir machen uns zu Nutze, was Menschen nachhaltig beeinflusst.

Menschen werden durch Vorbilder geprägt, in jeder Phase des Lebens.
Das funktioniert jedoch in Hierarchien nur von oben nach unten.

„Wie oft haben Sie schon Ihre Fehler eingestanden“, meine nächste Frage an die beiden.

„Das machen wir untereinander häufig“, so die einstimmige und frohe Antwort.
„Das wissen aber die Menschen nicht, von denen sie verlangen, ihre Fehler einzugestehen“, mein Einwand.
Am Tisch kam erst ein „Hmm...“ dann die Bemerkung, das ginge die Mitarbeiter ja auch nichts an.
„Doch, das geht sie etwas an“, entgegne ich. „Es ist ja ihr Arbeitsplatz und die Fehler der Unternehmensführung wirken sich auf die Mitarbeiter aus.
Leben Sie den offenen Umgang mit Ihren Fehlern im Unternehmen vor.
Sie sind die oberste Vorbild-Instanz.

Ihnen wird man folgen, wenn auch zeitversetzt und anfangs aus sicherer Distanz.

Leben Sie vor, dass Sie jetzt gar nicht an der Schuldsuche interessiert sind und bitten Sie ihre Crew um Hilfe bei der Suche nach Lösungen für die entstandenen Probleme.

Leben Sie den Satz: Menschen machen Fehler, auch ich. Das ist nicht zu ändern!

Damit aus Ihren einzelnen Fehlern keine fatalen Fehlerketten werden, brauchen sie die Hilfe ihrer Mitarbeiter. Leben sie das!
Suchen Sie fortan nach Lösungen mit Ihrem Team zusammen, und unterbrechen Sie aktiv jeden Versuch, wieder den Schuldigen zu ermitteln.
Sie werden sehen, die Frage nach der Schuld stellt sich bald nicht mehr. Sie liegt dann sowieso offen auf dem Tisch, völlig unspektakulär und selbstverständlich.
Menschen, die Fehler machen, wissen meistens, dass sie einen Fehler gemacht haben. Das muss man ihnen nicht noch sagen. Sie leiden sowieso darunter, weil sie ihre Fehler ja nicht mit Absicht machen“.

In meinen operativen Führungsfunktionen, schon als Offizier bei der Bundesmarine in den 1980er-Jahren, habe ich oft die Schuld selbst übernommen, um die Schuldsuche zu beenden.

Meine Einheit wurde immer besser und besser. Sie stand erfolgreicher da als die anderen.
Wir hatten kaum Kranke, kaum Beschwerden, meistens gute Laune und waren sehr effizient.

Verantwortung wurde gerne übernommen.
Ich hatte dadurch deutlich weniger operative Arbeit als meine Kollegen und konnte mich so auf meine wichtigste Aufgabe konzentrieren: Das Führen meiner Mannschaft.

Nehmen Sie den Mitarbeitern die Angst vor der Schuld durch Ihr eigenes, offenes Verhalten.

Zeigen Sie Wohlwollen aktiv, nicht passiv.

„Wenn ich nichts sage ist alles ok. Das wissen meine Leute doch“.
Irrtum, das wissen sie eben nicht. Nicht-Kommunizieren schafft Unsicherheit. Unsicherheit erzeugt Angst.
Angst verhindert die offene Fehleranalyse – und macht auf die Dauer krank oder führt zur inneren Kündigung!

Genau das haben heute die Flugkapitäne als Führungskräfte den meisten Chefs in Unternehmen, Kliniken und Organisationen voraus. Sie leben die angstfreie Kommunikation und den offenen Umgang mit ihrer eignen Unzulänglichkeit vor.
Sie werden schon als Flugschüler darauf trainiert, offen ihre eigenen und beobachteten Fehler zu kommunizieren.
Regelmäßig ermuntern sie ihre Crew beim “Briefing” vor dem Flug, alle Bedenken und Sorgen sofort und direkt zu kommunizieren, auch wenn sie den Kapitän selbst betreffen.

Um nicht wieder in alte Verhaltensmuster zu fallen, trainieren Flugzeugcrews heute zwei bis sieben Mal jährlich in aufwendigen, sehr realitätsnahen Simulatoren.
Ein großer Bestandteil der Trainings ist der offene Umgang mit den eigenen Fehlern im Team.

Das CRM bietet ein nachvollziehbares, lehrbares Regelwerk. Es wird mittlerweile von den Crewmitgliedern, Technikern, Fluglotsen usw. nicht nur akzeptiert, sondern auch freudig und überzeugt gelebt.

Digitalisierung – der falsche Fokus

Eine der wichtigsten Erkenntnisse die uns alle in der Luftfahrt betreffen ist, dass Veränderungen und technische Innovationen unsere ständigen Wegbegleiter sind.
Unsere erste Landebahnbefeuerung waren Kerosinlaternen. Radiokompass, Morsezeichen und Karte wurden zu modernen Funkfeuern und hochpräzisen Instrumentenlandesystemen für automatische Anflüge ohne Sicht.
Von starren, schweren Tragflügeln und rauchenden, oft versagenden Kolbenmotoren entwickelte sich die Luftfahrt zu effizienten, fehlerarmen Turbinentriebwerken und modernen flexiblen Tragflächenkonstruktionen.
Über den Fortgang immerwährender technischer Veränderungen gibt es nichts Neues zu berichten.

Linda and Harry W. Orlady* (1990)
Übersetzt aus dem Englischen von Thomas Fengler

*Maßgeblich an der Entwicklung des Crew-Resource-Management (CRM) beteiligte Human-Factor Forscher und Autoren mehrerer Standardwerke des CRM. Vater und Tochter sind nicht nur weltweit anerkannte und nachgefragte Human-Factor Spezialisten, sondern auch erfahrene Flugkapitäne.

Wir doktern am Hype der Digitalisierung herum, obwohl sie nichts anderes ist als technischer Fortschritt.
Technischer Fortschritt hat in Wellen schon immer zu neuen Arbeitsorganisationen und Herausforderungen für Führungskräfte und Mitarbeiter gesorgt.
Das fing mit der Industrialisierung an, setzte sich über die Automatisierung in den 1960er Jahren fort und mündet zurzeit in der Digitalisierung seit Anfang der 1980er-Jahre.
In dieser Zeit entstanden Gewerkschaften, Industriegesellschaften und Führungsmodelle (z.B. das Harzburger Modell in den 1960er-Jahren).
Durch die Globalisierung und die damit einhergehende, deutliche Beschleunigung von wirtschaftlichen Prozessen sind die bisher angewandten, starren formal-hierarchischen Führungsmethoden nicht mehr wettbewerbsfähig.
Sie sind schlicht zu langsam, zu ideenarm und zu fehlerbehaftet.

Letzteres führte vor 30 Jahren in der Luftfahrt zur Entwicklung des Führungs- und Arbeitsmodells CRM.
Weltweit führende Wissenschaftler und Psychologen kamen dabei im Rahmen der Human-Factor Forschung niemals auf das Ergebnis, dass der technische Fortschritt an sich irgendein Problem darstellt - es ist immer das Verhalten und der Umgang der darin involvierten Menschen.
Hören wir also auf, ständig mit Drohgebärden und inhaltslosen Buzzbegriffen über die sogenannte Digitalisierung zu sprechen. Hören wir auf über die Technik an sich zu sprechen.
Sie erfordert notwendiges Fachwissen, mehr oder weniger.

Sprechen wir über das Verhalten von Menschen, die Regeln des Umgangs miteinander und die Anforderungen an die Kommunikation zwischen Mensch-Mensch und Maschine.

Genau mit dieser Vorgehensweise hat das CRM seine unvergleichliche Erfolgsgeschichte geschrieben, ganz ohne Buzzwörter und Fokus auf irgendeine Technologie.

Als das dümmste Crew-Mitglied an Bord kam...

...der Computer.

In der Luftfahrt gab es eine Zeit, in der das ansonsten schon so erfolgreiche Crew-Resource-Management (CRM) nochmal auf eine harte Probe gestellt wurde.

Mit dem ersten voll computerisierten Cockpit im Airbus A320, Ende der 1980er-Jahre, stieg die Zahl der Unfälle durch menschliches Versagen wieder an.
Gleich 1988, bei der Vorführung des völlig neuartigen Jets auf einer Flugschau an der deutsch-französischen Grenze, verwirrten die Computer die Cockpitbesatzung derart, dass sie die Kontrolle über die Maschine verloren. Das Flugzeug rauschte in den Wald und brannte aus, 3 Menschen starben.

Die Probleme und Herausforderungen der Digitalisierung im Cockpit beschreibe ich ausführlich in einem anderen Artikel.

Und es ging so weiter. Fast jedes Jahr Abstürze durch menschliches Versagen in Computer-Cockpits. Betroffen waren fast alle Airlines.

Was lief auf einmal falsch im bisher so erfolgreichen CRM-Prozess?

Ende der 1990er-Jahre ergriff, in enger Zusammenarbeit mit der damals noch existierenden, großen US-Airline Continental, einer der Väter des CRM, der namhafte Psychologe Robert Helmreich die Initiative, um unter anderem diesem Phänomen in Computer-Cockpits auf den Grund zu gehen.

Bisher sammelte man für das Fehlermanagement im CRM hauptsächlich Daten von Zwischen- und Unfällen im damals noch jungen ASRS (Aviation Safety Reporting System), wertete diese präzise aus und entwickelte daraus Empfehlungen und Anweisungen für die Luftfahrt.

Schon immer war die amerikanische Luftfahrtbehörde FAA eng in die CRM-Entwicklung involviert, so auch bei der Gestaltung und Weiterentwicklung des ASRS.
Also war es schon fast selbstverständlich, dass auch jetzt, mit dem neuen Projekt der Wissenschaftler, die FAA von Anfang an mit im Boot saß und dem Projekt offiziellen und finanziellen Schub verlieh.

Es war die Geburtsstunde des LOSA. Die Abkürzung steht für Line Operations Safety Audit und ist ein weiterer Meilenstein in der Luftfahrtsicherheit (Qualität).
Damit entwickelte sich aus dem Fehlermanagement das TEM (Thread an Error Management). DER Verdienst des LOSA.
Man wollte sich in Zukunft nicht nur mit gemeldeten Fehlern aus dem ASRS zufriedengeben, sondern Daten über mögliche Gefahren sammeln, die (noch) zu gar keinem Fehlerreport oder Unfall geführt haben.

Prof. Helmreich und sein Weggefährte Dr. James Klinect gründeten für das LOSA an der Universität Austin (TX) ein eigenes Institut. Es sammelt Daten über einen definierten Zeitraum im ganz normalen Flugbetrieb von Airlinern und wertet diese aus.
Unterstützt werden diese Audits jeweils von ganz oben, der FAA sowie den CEOs der großen Airlines.

Folgende wesentliche Voraussetzungen sind für den Erfolg und die Akzeptanz von LOSA bei den Crews nötig:

• Nicht das einzelne Crew-Mitglied soll im Handeln beobachtet werden, sondern der Handlungsablauf der gesamten Crew im Rahmen der festgelegten Verfahren.

• Die Daten werden streng anonym gesammelt und haben keinerlei negative Auswirkungen oder Folgen auf das einzelne Crewmitglied oder die Airline.

• Speziell ausgebildete, auf die LOSA-Datensammlung trainierte Flugkapitäne nehmen diese Erfassung unkommentiert vom „Jump-Seat“ wahr.

• Die Erkenntnisse daraus sind öffentlich zugänglich.

• Das Audit hat einen definierten Zeitraum über maximal einige Wochen.

Betrachtet wurden alle Prozesse im Cockpit, die mit einem Flug in Zusammenhang stehen.

So auch die Kommunikation mit der Flugleitstelle (ATC) und die Interaktion mit den Bordcomputern.

Die Daten werden vor der Auswertung nochmal von Spezialisten der Airline und Hersteller verifiziert. Es sind reine Daten aus Human Factors, keine technischen Daten.

Denn: Human Errors waren zu 80 % die Ursache von Flugzeugkatastrophen.

Die Datenflut aus dem normalen Flugbetrieb und ihre sehr sorgfältige Auswertung brachten dem CRM nochmals sehr wertvolle Ergänzungen und komplett neue Erkenntnisse.

Das betrifft vor allem die Zusammenarbeit von Menschen mit Computern.

Damit wurden unter anderem zwei entscheidende Irrtümer in der Entwicklung von Hard- und Software aufgedeckt und korrigiert.
Beide waren Hauptursachen von Flugzeugkatastrophen mit vielen Toten:

• Der Mensch muss sich nicht dem Computer anpassen, sondern der Computer dem Menschen.
(Diese Usability-Erkenntnis deckt sich zu 100% mit den Erkenntnissen von Don Norman und Jakob Nielsen, siehe meinen Artikel vom Juli 2017)

• Der Computer besitzt keine Intelligenz, auch keine künstliche – egal wie hoch er entwickelt ist! Computer sind dumm, so eine deutliche Überschrift im LOSA.
 Computer können weder Absichten erkennen noch die Situationsübersicht haben. 
Computer sind von Sensoren abhängig, die den menschlichen Sinnen nicht mal annähernd das Wasser reichen können.

Das aus dem LOSA entstandene Schema des Thread and Error Managements (TEM) zeigt, wie heute das Sicherheitsmanagement in der Verkehrsluftfahrt funktioniert.
Es hat Mensch und Computer im Cockpit zu einer einzigartig fehlerarmen Zusammenarbeit und Effizienz geführt.

LOSA könnte ein Vorbild für jedes Qualitätsmanagement sein und Unternehmen sowie Kliniken neue Welten eröffnen.

In den USA ist man in Kliniken schon weit fortgeschritten damit. In Europa, und speziell in Deutschland, steckt das Thema noch in den Kinderschuhen.
In Unternehmen ist es, bis auf wenige Ausnahmen, überhaupt noch nicht angekommen.

Das Wissen existiert und ist jedermann öffentlich zugänglich, seit fast 20 Jahren.

Gerade bei den schnell wachsenden Herausforderungen der Digitalisierung kann die Luftfahrt ein exzellentes Vorbild sein.

Denn: setze Sicherheit=Qualität und der Transfer ist fast 1:1 möglich.

Quellen:

Kanki, B. G., Helmreich, R. L., and Anca, J. (2010) Crew Resource Management, Second Edition, Elsevier, Amsterdam.

Führen aus der Vorgesetztenperspektive - es fehlt der Spiegel

Wie beurteilen Sie die Perspektive der Ihnen hierarchisch/disziplinar unterstellten Menschen?

Dieses Szenario ist schwer zu simulieren, schon gar nicht in der Wohlfühl-Kunst-Atmosphäre eines Seminarraumes.
Kennen Sie dabei das Problem, dass der Empfänger Ihrer Nachricht (Mitarbeiter) oft nicht das versteht, was Sie als Sender vermitteln möchten?
Kommunizieren auf unterschiedlichen Ebenen ist eine der Hauptherausforderungen zwischen Chef und Mitarbeiter.

Testen Sie das mal und erfahren Sie die Sicht des Empfängers unter erheblichem Stress (steht der Mitarbeiter häufig auch, wenn er mit dem Chef spricht).
Sie lernen in den Elementen „Kommunikation“ und „Führen“ des Crew-Resource-Managements (CRM) bei uns im Cockpit Regeln und Methoden kennen, die das klassische Sender-Empfänger Problem minimieren und zuverlässiges, gegenseitiges Vertrauen auch unter Druck aufrechterhalten.

Ich nutze diese Kommunikations- und Führungsregeln auch in Flugangstcoachings, wie Sie im folgenden Video sehen.
Die Teilnehmer verlieren ihre Flugangst, weil sie im Laufe des Coachings durch eigenes, erfolgreiches Handeln den Kontrollverlust aufgeben. Dabei fangen sie an, das Flugzeug zu verstehen und ihm zu vertrauen.
Das gelingt nur mit Kommunikation auf Empfängerebene und Führen mit den drei unbedingten Voraussetzungen: Fachkompetenz, Vertrauen und Wohlwollen.
Diese drei Elemente hat die CRM-Forschung als Kernbedingungen für eine positive Hierarchie in einem erfolgreichen Team definiert.
Nur damit gelingen die Anforderungen an alle anderen Elemente des CRM

Im Clip sehen Sie:
die Teilnehmerin fliegt, ich moderiere auf ihrer Ebene. In aller Ruhe konzentrieren wir uns gemeinsam auf das Gelingen der enorm schwierigen Landung in Hongkong Kai Tak,  jeder in seiner Rolle.
Diese Aufnahme entstand nach 3 Stunden aufbauendem Training im Cockpit mit langsam, für die Teilnehmerin fast unmerklich wachsenden Ansprüchen an die Aufgaben des Flugzeugführers.
Jede professionelle Crew würde viele Verfahrensfehler entdecken. Aus der Sicht des Profis (Sender) stimmt das, aus der Sicht der Teilnehmerin (Empfänger) nicht. Das Ziel, die Maschine sicher auf die Piste zu bekommen, haben wir trotzdem immer erreicht. Dabei spielt in dieser Konstellation die Perfektion und Verfahrensredundanz keine Rolle, sondern nur das Gelingen der Landung selbst – der Empfänger definiert den Weg, das Ziel zu erreichen.
Der Sender, in dem Fall ich auf dem rechten Sitz, ebnet diesen Weg ohne seine eigene Welt aufzuzwingen. Es hätte auch keinen Erfolg.
Für das Erlernen einer Moderationsform in der Führungsrolle mit „Nicht-Piloten“ im Cockpit brauchte ich als erfahrener Flugkapitän ein Jahr hartes Training.
Die Herausforderung dabei ist nicht nur die fliegerisch-fachliche Seite (häufige Grenzzustände des Flugzeugs), sondern den Weg der CRM-Regeln in Kommunikation, Führen, Entscheiden und Stressmanagement mit unterschiedlichen, mir vorher nicht bekannten Teilnehmern (Empfängern), möglichst optimal einzuhalten und vorzuleben.
Auch ich mache mal Fehler. Das darf den Teilnehmer aber nicht verunsichern.
Seinen Weg darf ich als Moderator und Trainer nicht verlassen, egal was kommt.

Oft stellen mir meine Kunden am Anfang die Frage, wie oft denn die Maschine bei den Übungen abstürzt. Meine Antwort ist: nie!
Ich halte den Simulator auch nicht an.
Fehler auf dem eigenen Weg des Empfängers dürfen nicht in einer Fehlerkette mit fatalem Ausgang enden. Dieses Gelingen (das Flugzeug/Firma bleibt heile) unter teils extremen Bedingungen ist Teil der Botschaft und der herausragende Erfolg des Führungs- und Arbeitsmodells Crew-Resource-Management.

Eine weitere Pflicht habe ich mir auferlegt: ich greife selbst nicht in die Rollen der Teilnehmer ein. Nur so festige ich die Rollenstabilität meiner Managercrew im Cockpit.
Stetes Vorbild und Wohlwollen schaffen Stabilität und Vertrauen, das kann nicht hoch genug bewertet werden – auch eine wissenschaftliche Erkenntnis der Leadership-Forschung im Crew-Resource-Management.

Sie können sich vorstellen, dass das im Cockpit-Training oft ganz schön spannend wird und zu vielen „Aha-Effekten“ führt.

... und dann landeten sie beim Menschen

In meinen Seminaren und Vorträgen wird mir immer wieder eine Frage gestellt:

Warum hat gerade die gewerbliche Luftfahrt es geschafft, mehr als 1000-mal fehlerärmer zu arbeiten als jedes andere von Menschen beeinflussbare System auf der Welt?

Eine gute Frage! Kennen Sie die Antwort?

Obwohl ich schon seit 1980 aktiv fliege und in meiner Ausbildung zum Berufspiloten schon den Vorläufer des Crew-Resource-Management (CRM) verinnerlichte, habe ich nie wirklich intensiv darüber nachgedacht.

Erst nach der Idee vor fast 4 Jahren, auch Nicht-Piloten in das hoch komplexe Cockpit eines Verkehrsflugzeuges zu setzen um dort die wesentlichen Erkenntnisse des CRM zu visualisieren und für den Seminar-Teilnehmer zu einer fürs (Berufs)Leben einprägsamen und unvergesslichen Erfahrung zu machen, fing ich an, über diese eigentlich simple Frage nachzudenken.

Mein erster Gedanke war:

Eigentlich müssten ja Raumfahrt und die Medizin genauso fehlerarm arbeiten.
Zum einen geht es auch um Menschenleben und zum anderen stecken in beiden „Branchen“ enorme Forschungs- und Entwicklungsgelder.
So gehen die Realisierungskosten für ein Space Shuttle weit über die eines Verkehrsflugzeuges hinaus.
Doch diese Annahme ist falsch.
In der Raumfahrt beträgt die einkalkulierte Verlustquote 4% und in der Medizin liegt die fatale Fehlerquote bei 0,1%.
Eine Airline fliegt heute jedoch mit einer Verlustquote von unter 0,000001%, Tendenz immer besser werdend.

Die Antworten fand ich dann in der Literatur und Wissenschaft über die Entstehung des CRM, die meine Generation Pilot in den 90ern „on the job“ miterlebt hat.
Noch gut erinnere ich mich an fatale Unfälle renommierter Airlines in den 70ern, wie der Lufthansa Unfall in Nairobi oder Paninternational in Hamburg mit der spektakulären Bruchlandung auf der A7 bei Hasloh.

Dabei schien alles so perfekt in der Entwicklung der Luftfahrt. Endlich gewannen die Flugzeuge mit der Einführung des Turbinentriebwerkes eine nie da gewesene Zuverlässigkeit im Antrieb.
Die Navigation wurde bei „Sicht Null“ bis zur automatischen Landung möglich und die Redundanz der technischen Flugzeugkomponenten war bereits Ende der 80er nahezu ausgereift.

Und trotzdem: Die Zahl der fatalen Unfälle in der Verkehrsluftfahrt nahm nicht ab!

Seit Anfang der 60er Jahre war jedes Verkehrsflugzeug mit einem Flugdatenschreiber und einem Stimmenrekorder im Cockpit ausgestattet. So ist es möglich und auch konsequent realisiert, jeden Unfall eines Airliners bis zur endgültigen Aufklärung zu analysieren.
Zigtausende Daten werden haarklein, oft monatelang immer wieder hin und her bewegt und die Unfallermittler fanden für jedes Flugzeugunglück in der gewerblichen Luftfahrt einen oder mehrere finale Gründe.
Man verbesserte immer wieder die Technik, die Checklisten, die Ausbildung der einzelnen Flugzeugführer, die Anforderungen an die Auswahlkriterien der Piloten und die Vorschriften zum Betrieb der Flugzeuge.

Und trotzdem: Die Zahl der fatalen Unfälle nahm nicht wesentlich ab!

Anfang der 1990er boomte die Luftfahrt mit Einführung der billigen Tickets dann so richtig und die Unfallquote stieg bei einigen Airlines sogar wieder an.

Ganz schnell hatte man die „Schuldigen“erkannt:
Die Einführung des Zwei-Mann Cockpits war es, so die Gewerkschaften und andere Lobbyisten.
Die Cockpit-Crew ist schlichtweg überlastet, so die „Experten“.
Dann die vermeintlich schlechte Wartung durch den hohen Kostendruck bei den aufkommenden Billigairlines, so andere Experten und die Medien.
Beschäftigte man sich aber mit den Unfällen, so kamen Ursachen zu Tage, die so gar nicht in das Beuteschema der „Experten“ passten.
Es waren oft sehr namhafte US Carrier oder europäische Traditions-Airlines, die betroffen waren.
American Airlines, United, Lufthansa, Swiss Air, Cross Air, Lauda Air, Korean Airlines und so weiter.
Gerade bei Korean, der Staats-Airline eines an sich wohlhabenden Industrielandes häuften sich derart die Unglücke, mit vielen hunderten Toten, dass die Gesellschaft drohte, auf den Index der „Never come back“ Fluggesellschaften zu geraten. Der wirtschaftliche und Image Schaden waren immens!
Analysierte man die Ursachen, die zum Verlust eines Flugzeuges geführt haben, ging nicht selten ein Kopfschütteln durch die Reihen der Unfall-Untersuchungs-Kommissionen.
Wie konnte es einem der erfahrensten Crews der Lufthansa passieren, zum Starten die Vorflügel zu vergessen auszufahren (Absturz einer LH 540 in Nairobi 1974)? Das ist die Kategorie Anfängerfehler.
Warum flog eine mit drei hocherfahrenen Crewmitgliedern besetzte DC 8 der United das Flugzeug sehenden Auges leer und landete kurz vor Portland Bruch in einer Vorort Siedlung?
Wieso landet eine 3-Mann Crew mit zwei erfahrenen Flugkapitänen im Cockpit einen Lufthansa-Airbus in Warschau viel zu schnell bei nasser Piste und kracht in die Böschung hinter dem Airport?
Das sind nur drei Beispiele einer langen Liste, die weder etwas mit technischem Versagen, Wetter, schlechter Ausbildung, Kostendruck oder nur zwei Mann im Cockpit zu tun haben.
Ganz im Gegenteil: Man stellte fest, dass gerade mit 3 oder 4 Mann (Frau) besetzte Cockpits wegen banaler Fehler das Flugzeug verloren.

Und jetzt komme ich zur Erklärung, warum gerade in der zivilen Luftfahrt ein komplettes Umdenken im Betrachten des Themas Sicherheit eingesetzt hat.
Der Wettbewerb der Fluggesellschaften nahm Anfang der 90er derart zu, dass eine Gesellschaft mit mehr als einem schweren Unfall in kurzer Zeit oft an den Rand des Ruins getrieben wurde.

Ein Flugzeugabsturz geht durch alle Medien, beklagt häufig viele Tote an Bord und am Boden und trägt das Leid nicht selten in hunderte Familien zugleich.
Fliegen gehört ab den 90ern zum Alltag der Menschen, auch der nicht so betuchten.
Dieses „Problem“ hat z. B. die Raumfahrt nicht. Sie gilt immer schon als sehr riskant und beklagt bei spektakulären Unfällen immer nur wenige Opfer.
Auch die Medizin hat dieses Problem (bis heute) nicht. Stirbt ein Patient oder trägt erheblichen Schaden davon, so kommt das meist gar nicht an die Öffentlichkeit. Der oder die betroffenen Ärzte mach einfach weiter und oft kommen die wahren Ursachen des „Kunstfehlers“ gar nicht raus.
Nicht so in der Verkehrsfliegerei. Alles wird ständig penibel untersucht und aufgezeichnet und – anders als im Krankenhaus – überleben oft die Verursacher des Unglücks, nämlich die Piloten, ihren Fehler auch nicht.
Das Thema Öffentlichkeit hatten wir eben schon.

Fazit:

Man musste der Sache Herr werden und an Stellen für die Ursachen suchen, die bisher nicht, oder nur rudimentär untersucht wurden.
Und so kamen Wissenschaftler zum so unliebsamen, unbequemen, nicht richtig fassbaren, nicht durch technische Eingriffe beeinflussbaren, in der Weiterentwicklung doch so langsamen und antiquierten Faktor: den Menschen.
Und ob das nicht schon schlimm und unpopulär genug war (galt doch der Pilot bis dato als der Held der Lüfte, der Unbesiegbare, der Übermensch, der Unerreichbare…), es kam noch schlimmer.
Nicht der einzelne Mensch schien das Problem allen Übels zu sein, nein, es war das Miteinander der Menschen, die ein Flugzeug bedienen und führen.
Es war totales Teamversagen.

Und es kam noch schlimmer.
Nicht nur die Cockpitbesatzung schien die Ursache allen Übels zu sein, die Kabinencrew gehörte wohl auch dazu.
Geht ja wohl gar nicht! Was hat denn ein/eine "Saft-Schubse(r)" dahinten schon für eine Verantwortung?
Oh je, das schöne Heldenbild der blauen Uniformen mit goldenen Streifen, es drohte in Schieflage zu geraten.

Es wurde zum Kern vorgestoßen: dem in Jahrmillionen sich nur sehr langsam entwickelnden, sehr wenig Fortschritte machenden, Kriege auslösenden, Ehescheidungen provozierenden und schon in der eigenen Familie, der Nachbarschaft oder am Arbeitsplatz sehr streitliebenden, unperfekten Menschen.
Warum sollte nun gerade dieser Mensch in der hoch empfindlichen, in absolut lebensfeindlicher Umgebung operierenden Aluminiumhülle eines engen und vollgepferchten Verkehrsflugzeuges so gut funktionieren, wie es sich die Ingenieure gedacht haben?
Es waren namhafte Airlines aus den USA und Europa, die sich als erste Anfang der 1980er Jahre genau dieser Herausforderung wissenschaftlich und mit enormer Leidenschaft stellten, oft gegen den Widerstand der Helden der Lüfte in den Cockpits (der Heldenstatus wurde ja gerade begraben) und die Geburt des heute in der Welt unvergleichbar erfolgreichen Führungs- und Arbeitsmodells CRM einleiteten.

Fast alle Fluggesellschaften, Hersteller und Dienstleister der operativen Luftfahrt weltweit haben das Crew-Resource-Management Modell als Grundbaustein für Ausbildung und Betrieb übernommen. Es wird immer weiter entwickelt (6. Stufe, Stand 2017) und eine Vielzahl von Psychologen, Arbeitsmedizinern und Soziologen arbeiten jetzt Hand in Hand mit den Crews und Ingenieuren um das Fliegen noch sicherer zu machen, als es schon ist.
Ziel ist es, den ICAO-Standard von einem Totalverlust alle 50 Jahre für eine Gesellschaft, auf 100 Jahre anzuheben.
Das Restrisiko der Passagierluftfahrt kommt jetzt eher aus einer ganz anderen Richtung: dem Terrorismus oder von der kriegerischen Aktivität der zu überfliegenden Länder, also von außen.

Es ist eine bis dato beispiellose Erfolgsstory eines im ökonomischen Prozess hoch anfälligen Mensch/Mensch/Maschine Systems, die die Luftfahrt uns so transparent vorlebt.

Veränderung funktioniert – mit dem richtigen Führungs- und Arbeitsmodell.

Back to the roots – eine Erkenntnis im digitalen Zeitalter

Mit Sextant, Kartendreieck, Zirkel und Fernglas habe ich noch in den 1980er Jahren auf Schiffen die Welt umfahren. Es funktionierte sicher und war nicht langsamer als heute. Diese Instrumente wurden selbst im Jet-Zeitalter anfangs noch im Langstreckenverkehr auf der DC 8 und Boeing 707 eingesetzt.

Als Navigationsoffizier benötigte ich dafür eine Menge gut abrufbares und sicheres Fachwissen. Ein „befriedigend“ reichte dafür nicht. Ferner waren Beharrlichkeit, Präzision, Pünktlichkeit und ein sehr gut funktionierendes Team in meinem Nav-Abschnitt (Abteilung) nötig.

Vermisse ich das heute an Bord eines modernen Airliners oder Schiffes?
Nein, natürlich nicht – höchstens manchmal ein bisschen aus Sentimentalität ;)

Navigation ist zum Kinderspiel geworden, dank GPS und moderner Computer.
Was ich häufig vermisse ist fundiertes Basiswissen in entsprechenden Funktionen.
Das macht Digitalisierung dann wieder gefährlicher als die gute alte analoge Welt.

Denn – Computern fehlt das, was für eine konstant fehler- und stressarme Erledigung von Aufgaben zwingend Voraussetzung ist:

• ein funktionierendes, erfolgreiches und situationsabhängiges Teamwork
• ständiges Situationsbewußtsein

Beides bedingt einander.

Mir und meinen Fluggästen haben meine topografischen und analogen Kenntnisse schon mehr als einmal aus einer Notlage geholfen.

Was nützten die Flug-Supercomputer, wenn Sensoren ihren Geist aufgeben und die Rechner keine oder falsche Daten von außen bekommen?
Dieses Phänomen ist 2009 der Cockpitbesatzung und den anderen 226 Menschen an Bord von
Air France Flug 447 in ihrem Airbus A330 über dem Atlantik zum Verhängnis geworden.
Es fehlten beiden jungen Piloten grundlegende Kenntnisse über Aerodynamik und Flugphysik für das Fliegen in großen Höhen.
Sie gehörten nicht mehr zum Ausbildungsprogramm, da Flugzeuge in diesen Höhen nicht mehr per Hand geflogen werden.

Seit diesem Unfall wird es wieder gelehrt und trainiert – back to the roots.

Fundiertes Fachwissen und Situationsbewußtsein kann nicht durch Computer ersetzt werden!

Im Crew-Resource-Management (CRM) erkannte man seit der „Generation Airbus“ schnell die Gefahren der Digitalisierung und nahm wichtige, neue Punkte für Team- und Führungsverhalten mit in das Training auf.

In meinen Artikeln „Digitalisierung – Fluch und Segen zugleich“ und „Der Mensch ist emotional, sentimental, irrational“ gehe ich näher darauf ein.

Der Mensch bleibt die letzte Barriere im digitalen Zeitalter um fehlerhafte Computerabläufe zu verhindern.
Es lohnt sich, ihm bei allem berechtigten digitalen Fortschritt wieder mehr Zeit und Energie zu widmen.

Die Digitalisierung ist kein technisches Problem – sie ist eine Führungs- und Organisationsherausforderung.
Sonst bleibt der tollste Computer eine dumme Maschine. Wir können das zurzeit in vielen traditionellen Branchen immer häufiger erleben.

Handeln wir, sonst spielt der Kunde König und macht so manche Firmen einfach zu.

Der Mensch ist emotional, sentimental, irrational ...

… und das wird wohl immer so bleiben.

Eines ist das menschliche Gehirn jedenfalls ganz bestimmt nicht – und da sind sich alle Hirnforscher einig: digital.

Wer das bei der Digitalisierung von Prozessen und beim Führen von Mitarbeitern nicht berücksichtigt, wird erhebliche Probleme und hohe (teure) Fehlerraten bekommen.

Selbst die immer sehr gut vorbereitete Verkehrsluftfahrt hat diese Lektion schmerzlich lernen müssen, wie ich in meinem Artikel „Digitalisierung – Fluch und Segen dicht zusammen“ bereits ausführlich am Beispiel der Einführung von digitalen, hochautomatisierten Cockpits geschildert habe.

Deshalb wurden ab der dritten Stufe des Crew-Resource-Managements (CRM) in die

definierten Verhaltensmerkmale (behavioral markers) bei Teamführern und Mitgliedern für fehlerarme Arbeitslastverteilung (workload management) und gutes Situationsbewußtsein (situational awareness) folgende wichtige Punkte aufgenommen:

• Plane ausreichend Zeit für das Programmieren automatisierter Vorgänge vor dem Start der automatisierten Abläufe

• Stelle sicher, dass alle Teammitglieder ständig über Status und Veränderungen der automatisierten Abläufe informiert sind

• Erkenne für Dich und Dein Team potentielle Gefahren durch Ablenkung und Unaufmerksamkeit, die durch automatisierte Abläufe entstehen. Ergreife angemessene Vorbeugemaßnahmen

Gerade im Umgang mit Vorgängen, die durch Computer ausgeführt werden, sind Standardverfahren und Checklisten essenziell. Auch dazu habe ich vor kurzer Zeit einen Artikel veröffentlicht.

Selbst Arbeitsabläufe, die nicht direkt mit digitalisierten Prozessen zu tun haben, müssen der automatisierten Umgebung angepasst werden. So entstand eine Liste von „behavioral markers“, die es ermöglichen, Verhaltensmuster bei Trainings und Prüfungen weitgehend objektiv zu „messen“.

Außer den oben genannten Punkten gehören dazu:

• Vermeide den „Tunnelblick“, sei Dir der Faktoren (z.B. Stress) bewusst, die Deine Aufmerksamkeit reduzieren

• Überwache die Umgebungs-Faktoren (in der Luftfahrt z.B. Wetter, Instrumente und Funk) und kommuniziere relevante Informationen sofort

• Bleibe gedanklich Deiner Ist-Situation voraus („5 Minuten vor dem Flugzeug sein“), um auf unerwartete Ereignisse schnell und richtig reagieren zu können

• Stelle durch mündliche Kommunikation sicher, dass Dein Team (Crew) Deine Pläne kennt und versteht

• Die Rollen- und Arbeitsverteilung im Team ist klar kommuniziert, verstanden und rückbestätigt

• Stelle sicher, dass zweitrangige Tätigkeiten in der Prioritätenliste richtig eingeordnet werden

• Erkenne und melde Arbeitsüberlastung und Verlust des Situationsbewusstseins bei Dir und Deinen Teammitgliedern ohne Verzögerung

Jeder dieser einzelnen Punkte muss nicht nur erlernt und eingeübt, sondern auch ständig trainiert werden.

Das gilt nicht nur für die Piloten, sondern für die gesamte Crew einschließlich des Bodenpersonals, der Flugzeugtechnik und der Flugsicherung.

Aus meiner Erfahrung als Manager und Berater weiß sich, dass in vielen Unternehmen kaum einer dieser Punkte in den Arbeitsprozessen definiert, geprüft oder trainiert wird. Das Ergebnis ist entsprechend.

Die Fehlerquote in Unternehmen ist konstant hoch, unabhängig vom Stand der Automatisierung.

Die Basis für ein gutes Fehlermanagement ist das Erlernen und Trainieren folgender Elemente nach den Standards des Crew-Resource-Managements (CRM):

• Kommunikation

• Führen in einer Hierarchie

• Entscheiden unter Druck

• Stressmanagement

Jeder einzelne dieser Punkte ist mit klaren Regeln untermauert, die alle Teammitglieder verinnerlicht haben. Diese Regeln sind sehr einfach und verständlich formuliert.

Sie gelten in der Verkehrsluftfahrt für alle am operativen Flugverkehr beteiligten Mitarbeiter.

Man hat in der Fliegerei gelernt, dass gerade in digitalisierten Arbeitsumgebungen das Führungs- und Arbeitsmodell CRM eine noch wichtigere Rolle für fehlerfreie Ergebnisse spielt, als in analogen Arbeitswelten.

Nur durch ein klares und trainiertes Mensch-Mensch-Maschine Verhältnis erwächst aus den Errungenschaften der digitalen Arbeitswelten die Chance, wirklich fehlerärmer und gewinnbringender zu arbeiten.

Gerade wo Computer in eine echte Zusammenarbeit mit Menschen eintreten, haben Zufälle, Handlungen aus vagen Erinnerungen und ein Verhalten, das durch die Tagesform geprägt ist, immer weniger Spielraum.

Der Mensch braucht neue Regeln und Verhaltensmuster für eine möglichst fehlerarme Zusammenarbeit mit Automaten. Das CRM liefert diese Regeln und passt sie dem technologischen Fortschritt laufend an.

Es ermöglicht dem Menschen, seine den Maschinen überlegenen Fähigkeiten (zum Beispiel Vorausschau, abschätzen und einordnen, Erfahrung) gewinnbringend mit den Vorzügen eines Automaten zu kombinieren. Am Ende des Prozesses kommt dann ein enorm fehlerarmer und effektiver Arbeitsablauf heraus.

Die Verkehrsluftfahrt beweist das jeden Tag.

Trotz kleiner Cockpitbesatzungen (auch ein Airbus A 380 oder eine Boeing 747 werden heute nur von zwei Piloten in Zusammenarbeit mit zahlreichen Computern geflogen), ständig zunehmendem Verkehrsaufkommen, extrem hoher Automatisierung und immer größeren Anforderungen an die Effizienz, hält die Verkehrsluftfahrt die Fehlerquote auf dem weltweit niedrigsten Stand aller Arbeitsplätze überhaupt – und senkt sie weiter!

Ansonsten wäre Fliegen für Sie heute keine Selbstverständlichkeit.

Quelle:

Helmreich, R. L., and Foushee, H. C. (2010) Why CRM? Empirical and theoretical bases of human factors training, Crew resource management.

Dieses Kapitel des Referenzwerkes über das Crew-Resource-Management ist öffentlich und kostenlos einzusehen.

Die größten Mensch-Maschine Irrtümer

Jakob Nielsen und Don Norman gehören zu den weltweit anerkanntesten Usability Forschern und Praktikern.
Don Norman (81 Jahre alt!) erklärt in kurzen, einfachen Worten, warum die heute meist praktizierte und angestrebte Mensch-Maschine Beziehung falsch ist und meistens unbefriedigenden Ergebnissen führt.

Im Cockpit haben wir das Problem weitgehend im Griff – nach einer harten und verlustreichen Lehrzeit über Jahrzehnte.
Seit Einzug digitaler Technik in moderne Verkehrsflugzeuge musste das Führen von Flugzeugen mehr als einmal neu erfunden werden.

In meinem vor kurzem hier publizierten Artikel Digitalisierung – Fluch und Segen dicht zusammen beschreibe ich den steinigen und verlustreichen Weg, den Flugzeugbesatzungen dabei gegangen sind.

Erst durch die konsequente Umsetzung des neuen Führungs- und Arbeitsmodells Crew-Resource-Management ist es den Besatzungen in Airlinern gelungen, nicht ständig Opfer der digitalen Technik in der Mensch-Maschine Beziehung zu werden.

Wirtschaft und Medizin sind noch meilenweit davon entfernt.

Der größte Denkfehler der heutigen Ansätze ist:

Die Maschine ersetzt den Menschen.

Der zweitgrößte Denkfehler ist:

Der Mensch überwacht die Maschine und greift, wenn nötig, ein.

QM-Leiter Florian Frankl interviewt Thomas Fengler zum Transfer des Crew-Resource-Managements in Unternehmen

Mit Klick hier hören Sie das ganze Interview als Podcast

X Y Z – der Mythos der Generationen

„Mythen erheben einen Anspruch auf Geltung für die von ihnen behauptete Wahrheit“,
so erklärt Wikipedia dieses griechische Wort.

Wir mögen plakative Schlagworte in der Diskussion. Seitdem Tim O´Reilly Anfang des Jahrtausends den Begriff „Web 2.0“ geprägt hat, überschlagen sich diese Redensarten fast ins unerträgliche.
Sind wir bei Web 4.0 oder 5.0, bei Führung X.0 oder Industrie 4.X?
Ich will es gar nicht mehr wissen.

Es sind oft Phrasen ohne echte Aussagen und Inhalte, zur Bedeutungslosigkeit mutiert.
Hilflos versuchen sie, irgendwelche Phänomene zu beschreiben, aber sie bewirken keine Veränderung.

Ähnlich verhält es sich mit den Generationen. Bewege ich mich mit 56 Jahren nun an der Grenze zu X oder was?
Sind unsere Kinder noch Y oder schon ein bisschen Z?

Aus meiner Sicht sind das alles untaugliche Versuche, das sich ändernde Denken und Verhalten der Generationen und Entwicklungen medienwirksam zu beschreiben.
Veränderungen hat es schon immer gegeben, nur nicht im Kontext sozialer Medien oder des TV-Boulevards.

Was ist also neu?

Eigentlich nichts!
Vielleicht geschieht die Veränderung etwas schneller als vor 30 Jahren, vielleicht auch etwas prägnanter – oder doch nicht?

Denke ich an die sogenannten 68er und vergleiche sie mit der „Kriegsgeneration“ so bemerke ich dort schon eine heftige Veränderung in Verhalten und Anspruch.

Immer fällt mir der König, Prediger und Philosoph Kohelet ein, der feststellte:

„Es gibt nicht Neues unter der Sonne. Das ist alles Windhauch und Luftgespinst“

Seit über 30 Jahren begegnen mir junge und ältere Menschen als Führungskraft, Ausbilder, Berater, Unternehmer und Trainer.

Ja, es gibt Veränderungen im Verhalten – aber nicht nur bei jungen Menschen.
Auch das Anspruchsdenken der älteren Generation hat sich entwickelt.
Es gibt neue Voraussetzungen für das Miteinander in Gesellschaft und Arbeitsleben.

Eine wesentliche Wahrnehmung der heutigen Zeit ist für mich das immer schlechtere Bildungsniveau der Hochschulabgänger und Abiturienten im Vergleich zu meiner Schulzeit.
Es mangelt oft an Deutschkenntnissen (bei deutschen Schulabgängern wohlgemerkt), Fähigkeiten in den Grundrechenarten und allgemeiner Basis-Bildung.
Ich stehe immer häufiger vor der Aufgabe, zum Beispiel im Verkauf beschäftigten Mitarbeitern mit Abitur, Berufs- oder Studienabschluss die wichtigsten grammatischen Regeln und grundlegende Prozentrechnung beizubringen, damit die Firma sich nicht bis auf die Knochen blamiert, wenn in einer Mail oder einem Anschreiben mehr als 5 Fehler stecken.
Auch die Basis einer Kalkulation zu vermitteln, ist aus o.g. Gründen eine immer mühsamere Angelegenheit. Da sitzt nicht mal mehr das kleine 1x1.

Wundern kann ich mich darüber nicht.
Die Eltern haben oft mit sich selbst zu tun oder sind schon schlecht gebildet, die Lehrer überfordert und die Schüler stehen alleine im Regen.
Aber – wir sind stolz darauf, dass 50 % aller Schüler aufs Gymnasium oder einem ähnlichen Konstrukt einer neuen Schulform gehen. Was lernen sie da den ganzen Tag?
Sind 50% der Kinder wirklich fähig, zu den Besten des Bildungssystems zu gehören?
Statistisch ist das unmöglich!

Großen Teilen der Jugend wird sogar beigebracht, sie stehe im Mittelpunkt, allein das ICH und die eigenen Ansprüche zählen. Und ihnen wird vorgelebt, wie man das an den Mann bringt.
Ob sie das, was sie von sich selbst denken, auch liefern können, hat noch niemand hinterfragt und eingefordert – bis zum ersten Job im harten Wettbewerb.
Da wird Leistung auf einmal konkret. Es entstehen auf Kundenseite in Geld messbare Maßstäbe.
Bei einigen dauert auch das fast ein Leben lang (Erbengeneration).
Diese Berufseinsteiger motiviert, mit Augenmaß und etwas Geduld auf den Boden der Realität zurückzuholen, ist jetzt immer mehr Aufgabe des Arbeitgebers.
Sie suchen ja die klare Orientierung, die ihnen zu Hause, in der Schule und der Uni verwehrt worden ist. Leider ist auch das in Unternehmen oft (noch) unterentwickelt.
Hier sehe ich eine Mega-Aufgabe der Generationen, die schon 25 oder mehr Jahre im Beruf stehen.

Wohlstand macht satt und bequem, daran sind schon die Römer als Gesellschaft und Volk in einen dramatischen Veränderungsprozess geglitten – um das böse Wort „gescheitert“ nicht zu benutzen.
Warum sollte uns das erspart bleiben?

Eine Gesellschaft, die sich selbst nicht mehr will, kann sich auch selbst abschaffen.
In dem Vakuum entsteht eine neue Gesellschafts- und Wirtschaftsordnung. Ob die den Demokratiebegriff dann so versteht, wie die Gründungsväter in einem zertrümmerten Deutschland, ist abzuwarten.
Der erste Demokratieversuch in Deutschland hat mit den Wahlen Anfang der 1930er-Jahre ja ziemlich böse geendet. Jetzt sind wir erst bei beim zweiten Versuch.

Richtig ist auch, dass die Globalisierung Veränderungen beschleunigt sowie Verhaltensmuster und Denken schneller beeinflusst. Also muss auch ich mich schneller verändern und anpassen.
Ob das nun die Führung eines Unternehmens betrifft, die Schule, die Universitäten, mein Verhalten in Gesellschaft und Familie – alles unterliegt schon immer Veränderungen.
Jetzt vielleicht etwas schneller als vor 30 Jahren.

Die Lernebenen verlagern sich teils von der Schule oder dem Elternhaus in die Unternehmen.
Die Lernbereitschaft der jungen Generation ist hoch, sie akzeptiert nur nicht mehr jeden als Lehrer und Vorbild. Das hat ja auch was Gutes!

Ich nehme einfach die Herausforderung an und versuche, Vorbild, geduldig Fragender und Antwortgeber mit klaren, verständlichen und nachvollziehbaren Aussagen zu sein. Dann erreiche ich die Menschen, die ich erreichen will.
Ob sie 16, 25, 40 oder 65 Jahre alt sind – das ist egal.

Die „x y z“ und „Thema.X“-Boulevards meide ich einfach.
Mich interessieren Inhalte mit Substanz, Meinungen derer, die sie schlüssig begründen können und Ratgeber auf Basis von wissenschaftlich oder durch langjährige Erfahrung belegten Fakten.