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Samstag, 27. Januar 2018

Crew-Resource-Management vs. demokratische Führung

Nach einigen Fehlinterpretationen des Crew-Resource-Managements (CRM) in den Jahren 2005 bis 2008 hat die amerikanische Luftfahrtbehörde FAA auf die Empfehlung A-86-019 der Verkehrssicherheits-Behörde NTSB hingewiesen. Die NTSB ist u.a. für die Untersuchung von Un- und Störfällen im Luftverkehr in den USA zuständig.



Hier meine Übersetzung des NTSB-Textes:

Die FAA betont, dass im CRM die Führungsrolle und finale Verantwortung des Flugkapitäns an oberster Stelle steht.
Der verantwortliche Luftfahrzeugführer (Kapitän) eines Verkehrsflugzeuges hat die klar definierte, oberste Verantwortung und muss seine Autorität für einen sicheren Flug uneingeschränkt geltend machen können. Im Notfall per Befehl.
Der Kapitän hat die gesamte Besatzung gemäß den Verfahren an den notwendigen Entscheidungsfindungs-Prozessen zu beteiligen.
In jedem Fall ist das Teamwork so zu gestalten, dass die Rolle der letzten Autorität (Entscheidung) des Kapitäns unangefochten bleibt.
Bei falsch angewandten CRM-Prinzipen besteht durchaus die Gefahr, dass z.B. ein übermäßig dominanter 1. Offizier die sichere Flugzeugführung negativ beeinflusst.

Wir reden hier ausdrücklich nicht von extrem selten vorkommenden, irrationalen und krankhaften Verhaltensweisen von Kapitänen, die dann vom 1. Offizier abgelöst werden können.

Gemeint ist hier ein missverstandener Entscheidungsprozess nach dem Mehrheitsprinzip oder der „lautesten Stimme“.
Die FAA hat dazu wissenschaftliche Studien in Auftrag gegeben, die die Qualität von Autoritäts-Entscheidungen der Führungskraft mit in der in Gruppen gefassten Mehrheitsentscheidungen nach demokratischem Prinzip vergleicht.

Die Ergebnisse waren eindeutig:

In jedem Fall hatte die Mehrheitsentscheidung eine höhere Risiko- und Fehlerquote.

In der Verkehrsluftfahrt ist durch ständig wissenschaftlich begleitete und weiterentwickelte Auswahlverfahren gewährleistet, dass nur wirklich qualifizierte Piloten auf den Kapitänssitz kommen.
Die Besatzungen wie die Kapitäne werden ständig geprüft und trainiert, so dass ihre fachliche Qualifikation und Führungsfähigkeit immer den aktuellen Anforderungen entspricht.

Das CRM betont die finale Verantwortung des Kapitäns, unterstützt durch die Flugsicherheitsvorschrift 14 CFR 91.3 der FAA:

Der Kapitän hat die oberste Autorität und Verantwortung für die Flugzeugführung.
Er hat im Luft-Notfall das Recht, falls geboten, von jeder Regel abzuweichen, wenn es die Sicherheit erfordert. Er übt dieses Recht in letzter Konsequenz, wenn erforderlich, per Befehl aus.

Warum erwähne ich das?

Immer wieder stelle ich fest, dass in HR-Debatten Autoritäten und Hierarchien grundsätzlich in Frage gestellt werden. Querdenken und Rebell-Sein ist in.
Querdenker tragen bei, sie entscheiden jedoch nur dann, wenn sie in ihrer Rolle dafür vorgesehen sind. Das bestimmt nicht der Querdenker selbst, sondern die dafür verantwortliche Instanz. Entscheidungsfindungs-Prozesse sind dann beendet, wenn die Entscheidung durch die Führungskraft gefallen ist.

Die Führungskraft hat die Pflicht, regelmäßig zu überprüfen, ob mit den Entscheidungen die gewünschten Ziele noch erreicht werden können. Wenn nicht, ist der Prozess zur Entscheidungsfindung neu zu starten, und zwar von Anfang an.

Für die Auswahl und den Einsatz geeigneter Führungskräfte tragen die vorgesetzten Instanzen (Gesellschafter, Aufsichtsräte, Vorstände, Geschäftsführer ...) die Verantwortung.
Hier ist aus meiner Sicht durchaus Veränderungsbedarf in den Verfahren und Verhaltensweisen.
Nicht in Frage zu stellen jedoch sind Hierarchie und klar definierte Verantwortung an sich.

Das ist eine wesentliche Erkenntnis im Crew-Resource-Management!


Das CRM ist unter anderem deshalb so erfolgreich, weil es klare Verantwortung, eindeutige Autorität und richtig gelebte Hierarchie gibt.
Entscheidungsfindung außerhalb von standardisierten Verfahren (FOR-DEC) findet im Team statt, so dass die eingesetzte Führungskraft möglichst alle für eine Entscheidung relevanten Fakten und Optionen kennt.

Entscheiden tut nur der Teamleiter!
Für ein echtes und erfolgreiches Team ist es unabdingbar, dass es gemeinsam und mit Überzeugung diese Entscheidungen trägt.
Die Prozesse und Regeln im CRM gewährleisten, dass die Voraussetzungen dafür erfüllt sind.
So entsteht eine Atmosphäre der psychologischen Sicherheit, in der jeder offen und angstfrei kommuniziert, Fehler klar und sofort angesprochen werden, Rollen absolut eindeutig und verstanden sind und damit letztlich fatale Fehlerketten vermieden werden.

Diese Führungsgrundsätze decken sich mit der aktuellen Forschung und der Praxis weltbekannter und anerkannter Leadership-Experten, wie z.B. John C. Maxwell.

Andere, vermeintlich hierarchielose Führungsprinzipien:

Solche Modelle und Organisationsformen werden oft diskutiert und dabei häufig als ideal dargestellt. Unternehmen wie Gore werden als Beispiel angeführt.
Diese Formen funktionieren weder hierarchielos noch sind sie führungslos.
Um z. B. Schwarmorganistationen oder Ähnliches zu etablieren oder anzustreben, müssen nach Erkenntnissen der Teamforschung zudem ideale Bedingungen erfüllt werden.

Auch in einem gut funktionierendem CRM in Cockpit und Kabine „merkt“ man die Hierarchie oft gar nicht, wenn das Team ideal funktioniert.
Ein Kapitän trifft in 99% der Fälle FOR-DEC-basierte Entscheidungen im völligen Einklang mit der Crew.
Das darf ihn jedoch nicht in seiner finalen Verantwortung und Entscheidungsfähigkeit schwächen. In einer Atmosphäre der psychologischen Sicherheit ist das keine Einschränkung für das erfolgreiche und echte Team.

Mittwoch, 1. November 2017

Der Mensch braucht kontrollierbaren Stress

Diese Erkenntnis ist recht neu!

Kontrollierbarer Stress macht nachweislich glücklicher und führt zu einem erfüllteren und zufriedenerem Leben.
Doch warum reden wir dann immer über Stressvermeidung und stark zunehmenden fehlerhaftem Handeln unter Stress?
Wir meinen hier immer den unkontrollierten, erzwungenen Stress.
Diese Unterscheidung basiert auf neuerer, neuro-wissenschaftlicher Erkenntnis.
Bis 1999 vertrat die Neurowissenschaft die Auffassung, dass sich Gehirnzellen im Erwachsenenalter nicht mehr neu bilden können.
Das ist heute klar widerlegt. Der Mensch kann bis ins hohe Alter neue Gehirnzellen bilden und die dazugehörenden Verknüpfungen ausbilden.
Bei diesem Vorgang spricht man von Neuroplastizität.

Neue Hirnzellen und die Verknüpfungen dazu bilden sich aber nur, wenn das Gehirn auch entsprechend gefordert und trainiert wird.
Dosierter und kontrollierbarer Stress in freiwilligem Rahmen fördert das Zellwachstum erheblich und erhält nicht nur die geistige Leistungsfähigkeit, sondern erhöht auch bei regelmäßigem Training dieser Art die Stressresistenz. Der Nachweis darüber wurde in vielfachen Versuchen und Untersuchungen erbracht.
Erzwungener, unkontrollierbarer Stress jedoch lässt das Gehirn Bereiche zum überlegten Handeln still legen, um sich ganz auf das körperliche Überleben in der Stresssituation einzustellen.
Daher machen Menschen bei derartigem Stress, je nach Komplexität der Tätigkeit, 11 bis 1.000-mal so viel Fehler wie unter normalen Umständen.

Diese Erkenntnis macht sich natürlich auch die Verkehrsluftfahrt zunutze und trainiert ihre Besatzungen im Abstand von bis zu nur 3 Monaten in Simulatoren in kontrollierbaren Stresssituationen.
Dadurch wächst auch bei den Crews der Verkehrsflugzeuge die Stressresistenz bei unvorhersehbaren Ereignissen deutlich.

Im folgenden Video war es das Ziel, den Stress des Cockpit-Teams soweit ans Limit zu fahren, dass die Aufgabe noch sicher bewältigt werden konnte. Es durfte kein Kontrollverlust (lost of awareness) entstehen.
Die Pilotin (leitende Klinikärztin) hat noch nie vorher in einem Flugzeugcockpit gesessen, jedoch zuvor einmal Kollegen bei einem Flug zugeschaut. Der rechts sitzende "Pilot Monitoring" hatte bereits ein Airline-Simulator-Training hinter sich.
Der Flug ging von Braunschweig nach Hamburg.
Mit richtiger und offener Kommunikation, klarer Rollen- und Aufgabenverteilung, angepasstem Zeitmanagement und geeigneten Standardverfahren kann eine Führungskraft den Stresslevel in ihrem Team gut steuern.
Nur positiver Stress hat einen nachhaltigen Lerneffekt, steigert die Leistungsfähigkeit und erhält die Motivation.


In unseren Trainings habe ich eine Methodik, bei der ich im professionellen Airline-Simulator einen kontrollierbaren Stresspegel sehr realistisch und individuell auf den Teilnehmer ausgerichtet aufbaue.
Die Wiederholung dieser Szenarien erhöht schon in diesem einen Training Ihre Stressresistenz.
Es ist eine Art Gehirnjogging, das Hirnzellen und Verknüpfungen ausbildet, die Ihr Gehirn leistungsfähiger machen.
Sie lernen zudem Ihre Stressgrenzen kennen und Werkzeuge aus dem
Crew-Resource-Management anzuwenden, die Sie im positiven Stressbereich halten.

Montag, 30. Oktober 2017

Sind Modelle und Trainings für Team-Effizienz auch wirksam?

In der Forschung zum Crew-Resource-Management (CRM) wurde von Anfang an nicht nur großen Wert auf eine passende Lehrmethode gelegt, sondern auch auf die Evaluierung der Trainings und Methoden.



Zugleich erkannten die Wissenschaftler eine große Schwäche der bisher angewandten Führungs- und Arbeitsmodelle: ihre Wirkung war quasi nicht belegbar.
Das konnten und wollten die Verantwortlichen nicht akzeptieren.

Dafür hatte man den Vorteil, dass mit den Flugsimulatoren und dem Line Oriented Flight Training (LOFT) eine gut definierte und sehr realistische Umgebung für die Teamforschung existierte.
So konnte die Wissenschaft einzelne Verhaltensweisen für Teamführer und Mitglieder (behavioral markers) isolieren, die beide Bedingungen erfüllten:
  1. relevant für die Sicherheit (=gute und effiziente Teamarbeit)
  2. gut zu beobachten, auch von Nicht-Wissenschaftlern (=Prüf-Kapitäne)

Hier ein Beispiel für den Bereich „workload management & situation awaress“ (Arbeitslastverteilung & Situationsbewußtsein):

  • Vermeidet den „Tunnelblick“, ist sich der Faktoren - wie Stress - bewusst, die seine Aufmerksamkeit reduzieren.
  • Überwacht die die Arbeit umgebenden Faktoren (in der Luftfahrt z.B. Wetter, Flugzeugsysteme, Instrumente und Funk). Teilt relevante Informationen sofort mit.
  • Bleibt gedanklich seiner Ist-Situation voraus ("5-Minuten vor dem Flugzeug"-Regel), um erwartete und vor allem unerwartete Ereignisse schnell und richtig einordnen und bearbeiten zu können.
  • Stellt durch mündliche Kommunikation sicher, dass sein Team (Crew) seine Pläne kennt und versteht.
  • Die Rollen- und Arbeitsverteilung im Team ist klar kommuniziert, verstanden und rückbestätigt.
  • Stellt sicher, dass Tätigkeiten in der Prioritätenliste richtig eingeordnet und bearbeitet werden.
  • Erkennt und meldet Arbeitsüberlastung sowie Verlust des Situationsbewusstseins bei sich und seinen Teammitgliedern ohne Verzögerung.
  • Plant ausreichend Zeit für das Programmieren automatisierter Vorgänge vor dem Start der entsprechenden Abläufe ein.
  • Stellt sicher, dass alle Teammitglieder ständig über Veränderungen im Status oder in den Abläufen informiert sind.
  • Erkennt potentielle Gefahren durch Ablenkung und Unaufmerksamkeit (durch automatisierte Abläufe begünstigt(!)), für sich und sein Team (Crew). Gestaltet angemessene Vorbeugemaßnahmen dafür.

Aus diesen Verhaltensweisen entwickelten die Forscher in enger Zusammenarbeit mit den Trainings-Designern und Prozess-Spezialisten konkrete Regeln und Verfahren für die Teams in Cockpit und Kabine.
Mittlerweile sind in der 6. Stufe des CRM fast alle Bereiche der operativen Luftfahrt inklusive der Fluglotsen in dieses enorm erfolgreiche Führungs- und Arbeitsmodell integriert.

In der Forschung hat man zudem festgestellt, dass Programme und Methoden, die konkrete Verhaltensweisen beschreiben, eine wesentlich bessere Wirkung auf Team-Prozesse und deren Ergebnisse haben, als abstrakte Konzepte.

Mittwoch, 16. August 2017

Der Mensch ist emotional, sentimental, irrational ...

… und das wird wohl immer so bleiben.
Eines ist das menschliche Gehirn jedenfalls ganz bestimmt nicht – und da sind sich alle Hirnforscher einig: digital.

Wer das bei der Digitalisierung von Prozessen und beim Führen von Mitarbeitern nicht berücksichtigt, wird erhebliche Probleme und hohe (teure) Fehlerraten bekommen.
Selbst die immer sehr gut vorbereitete Verkehrsluftfahrt hat diese Lektion schmerzlich lernen müssen, wie ich in meinem Artikel „Digitalisierung – Fluch und Segen dicht zusammen“ bereits ausführlich am Beispiel der Einführung von digitalen, hochautomatisierten Cockpits geschildert habe.



Deshalb wurden ab der dritten Stufe des Crew-Resource-Managements (CRM) in die
definierten Verhaltensmerkmale (behavioral markers) bei Teamführern und Mitgliedern für fehlerarme Arbeitslastverteilung (workload management) und gutes Situationsbewußtsein (situational awareness) folgende wichtige Punkte aufgenommen:

  • Plane ausreichend Zeit für das Programmieren automatisierter Vorgänge vor dem Start der automatisierten Abläufe
  • Stelle sicher, dass alle Teammitglieder ständig über Status und Veränderungen der automatisierten Abläufe informiert sind
  • Erkenne für Dich und Dein Team potentielle Gefahren durch Ablenkung und Unaufmerksamkeit, die durch automatisierte Abläufe entstehen. Ergreife angemessene Vorbeugemaßnahmen

Gerade im Umgang mit Vorgängen, die durch Computer ausgeführt werden, sind Standardverfahren und Checklisten essenziell. Auch dazu habe ich vor kurzer Zeit einen Artikel veröffentlicht.

Selbst Arbeitsabläufe, die nicht direkt mit digitalisierten Prozessen zu tun haben, müssen der automatisierten Umgebung angepasst werden. So entstand eine Liste von „behavioral markers“, die es ermöglichen, Verhaltensmuster bei Trainings und Prüfungen weitgehend objektiv zu „messen“.

Außer den oben genannten Punkten gehören dazu:


  • Vermeide den „Tunnelblick“, sei Dir der Faktoren (z.B. Stress) bewusst, die Deine Aufmerksamkeit reduzieren
  • Überwache die Umgebungs-Faktoren (in der Luftfahrt z.B. Wetter, Instrumente und Funk) und kommuniziere relevante Informationen sofort
  • Bleibe gedanklich Deiner Ist-Situation voraus („5 Minuten vor dem Flugzeug sein“), um auf unerwartete Ereignisse schnell und richtig reagieren zu können
  • Stelle durch mündliche Kommunikation sicher, dass Dein Team (Crew) Deine Pläne kennt und versteht
  • Die Rollen- und Arbeitsverteilung im Team ist klar kommuniziert, verstanden und rückbestätigt
  • Stelle sicher, dass zweitrangige Tätigkeiten in der Prioritätenliste richtig eingeordnet werden
  • Erkenne und melde Arbeitsüberlastung und Verlust des Situationsbewusstseins bei Dir und Deinen Teammitgliedern ohne Verzögerung
Jeder dieser einzelnen Punkte muss nicht nur erlernt und eingeübt, sondern auch ständig trainiert werden.
Das gilt nicht nur für die Piloten, sondern für die gesamte Crew einschließlich des Bodenpersonals, der Flugzeugtechnik und der Flugsicherung.

Aus meiner Erfahrung als Manager und Berater weiß sich, dass in vielen Unternehmen kaum einer dieser Punkte in den Arbeitsprozessen definiert, geprüft oder trainiert wird. Das Ergebnis ist entsprechend.
Die Fehlerquote in Unternehmen ist konstant hoch, unabhängig vom Stand der Automatisierung.

Die Basis für ein gutes Fehlermanagement ist das Erlernen und Trainieren folgender Elemente nach den Standards des Crew-Resource-Managements (CRM):


Kommunikation
Führen in einer Hierarchie
Entscheiden unter Druck
Stressmanagement

Jeder einzelne dieser Punkte ist mit klaren Regeln untermauert, die alle Teammitglieder verinnerlicht haben. Diese Regeln sind sehr einfach und verständlich formuliert.
Sie gelten in der Verkehrsluftfahrt für alle am operativen Flugverkehr beteiligten Mitarbeiter.

Man hat in der Fliegerei gelernt, dass gerade in digitalisierten Arbeitsumgebungen das Führungs- und Arbeitsmodell CRM eine noch wichtigere Rolle für fehlerfreie Ergebnisse spielt, als in analogen Arbeitswelten.
Nur durch ein klares und trainiertes Mensch-Mensch-Maschine Verhältnis erwächst aus den Errungenschaften der digitalen Arbeitswelten die Chance, wirklich fehlerärmer und gewinnbringender zu arbeiten.

Gerade wo Computer in eine echte Zusammenarbeit mit Menschen eintreten, haben Zufälle, Handlungen aus vagen Erinnerungen und ein Verhalten, das durch die Tagesform geprägt ist, immer weniger Spielraum.



Der Mensch braucht neue Regeln und Verhaltensmuster für eine möglichst fehlerarme Zusammenarbeit mit Automaten. Das CRM liefert diese Regeln und passt sie dem technologischen Fortschritt laufend an.
Es ermöglicht dem Menschen, seine den Maschinen überlegenen Fähigkeiten (zum Beispiel Vorausschau, abschätzen und einordnen, Erfahrung) gewinnbringend mit den Vorzügen eines Automaten zu kombinieren. Am Ende des Prozesses kommt dann ein enorm fehlerarmer und effektiver Arbeitsablauf heraus.
Die Verkehrsluftfahrt beweist das jeden Tag.

Trotz kleiner Cockpitbesatzungen (auch ein Airbus A 380 oder eine Boeing 747 werden heute nur von zwei Piloten in Zusammenarbeit mit zahlreichen Computern geflogen), ständig zunehmendem Verkehrsaufkommen, extrem hoher Automatisierung und immer größeren Anforderungen an die Effizienz, hält die Verkehrsluftfahrt die Fehlerquote auf dem weltweit niedrigsten Stand aller Arbeitsplätze überhaupt – und senkt sie weiter!
Ansonsten wäre Fliegen für Sie heute keine Selbstverständlichkeit.

Quelle:


Dieses Kapitel des Referenzwerkes über das Crew-Resource-Management ist öffentlich und kostenlos einzusehen.