Dieser Entscheidungsgrundsatz ist Piloten von Anfang an in die Wiege gelegt. Gute Piloten haben ihn verinnerlicht.
Ein „Go-around“ ist nichts anderes als ein rechtzeitiger Projektabbruch. So rechtzeitig, dass aus einzelnen Fehlern keine fatale Fehlerkette entstehen kann.
Ja, ein zweiter, oder manchmal dritter Versuch führt meistens zu Mehrkosten. Doch die Aussicht des Gelingens wächst enorm. Man lernt aus dem ersten Versuch und justiert nach.
Eine Bewertung, ob weitere Versuche überhaupt Sinn machen, die Ressourcen noch vorhanden sind (im Cockpit z.B. die verbleibende Kraftstoffmenge) und ein Limit, wann das Vorhaben endgültig abgebrochen wird, findet nach jedem Fehlversuch systematisch durch Cockpit-Crew statt.
So gibt in der Regel maximal drei Landeversuche. So vermeidet die Crew, dass die Risikobereitschaft und Ermüdungzu groß werden.
Auch ein komplettes Abbrechen und Ausweichen zu einem anderen Flughafen ist von Vornherein im Flugplan berücksichtigt.
So stellt der Kapitän sicher, dass Sie immer sicher am Boden ankommen, auch wenn es manchmal etwas entfernt von Ihrem eigentlichen Ziel ist.
Die Produktentwicklung langfristig erfolgreicher Unternehmen, wie Alphabet (Google) findet nach genau diesen Grundsätzen statt.
Die Neigung des Menschen besteht leider darin, an einem einmal gefassten Plan viel zu lange festzuhalten (Plan Continuation Error). Das führt meist zum Scheitern, in der Luftfahrt oft zum Tod.
Eine psychologisch sichere Umgebung und eine offene, bedrohungsfreie Führung von Mitarbeitern fördert die Bereitschaft, rechtzeitig das Kommando „Go-around“ zu geben. Auf diese Weise sind Unternehmen und Organisationen nicht nur erfolgreicher und vermeiden fatale Verluste, sondern auch die Innovationsbereitschaft in den Teams steigt stark.
kann man das Fehlermanagement mit dem Schweizer-Käse-Modell (Link Wikipedia) von James Reason auch für sich selbst anwenden, außerhalb eines Teams?
Ja, das kann man. Die Barrieren für bestimmte Warnsignale kann man für sich selbst abrufbar machen, wenn es die Situation erfordert. Es erfordert Training und einige Übung in der Selbstreflexion.
Sie können so vermeiden, dass aus einzelnen Fehlern eine fatale Fehlerkette wird. In der Luftfahrt ist eine solche Fehlerkette oft tödlich, in Unternehmen mindestens sehr leidvoll und teuer.
In diesem kurzen Video erleben Sie ein Beispiel aus der Praxis, das mir vor einigen Tagen selbst im Cockpit passiert ist.
In den ersten knapp 2 Minuten sehen Sie die original Situation im Cockpit. Ich mache hier, einen zunächst unbemerkten Fehler, der mir durch eine in meinem Kopf fest etablierte Barriere auffällt und dadurch nicht zu einer gefährlichen Fehlerkette anwächst.
Im De-Briefing ab ca. Minute 2 erkläre ich genau, wie es funktioniert.
Ich freue mich, dass Herr Dr. Baas mich als Co-Autor angefragt hat und ich ein Kapitel aus meiner Praxis beisteuern durfte.
Neuerscheinung 2023
Heute steht und fällt die Zukunft eines Unternehmens weniger mit verfügbarem Expertenwissen. Sie steht und fällt mit der Stabilität der Organisation in Zeiten schwer- oder unplanbarer Umgebungsparameter.
Ein großer Störfaktor für die Resilienz einer Organisation ist Fluktuation durch fehlende Mitarbeiterbindung. Sie wird überwiegend durch eine überholte, bedrohliche und angsterzeugende Führungskultur ausgelöst.
Laut Gallup fehlt die Mitarbeiterbindung in bis zu 87% aller Unternehmen. (Studie 2022)
Nimmt man den jetzt immer stärker werdenden Effekt des demografischen Wandels hinzu, ergibt sich für viele Unternehmen ein existenzgefährdendes Szenario.
Erstmalig spiegelt sich in den Insolvenzgründen von Unternehmen, aber auch Kliniken, fehlendes Fachpersonal als einer der Hauptauslöser wider.
Fehlende Organisations-Resilienz stoppt jede Innovation – und, vor allem, die dringend benötigte massive Steigerung der Produktivität (Effizienz) zum Ausgleich fehlender Fachkräfte. In Sachen Produktivität hat sich gerade in Deutschland in den letzten 15 Jahren so gut wie nichts bewegt. Und es bewegt sich immer noch nichts.
So wird die Resilienz, also letztlich die operative und strategische Handlungsfähigkeit, weiter massiv negativ beeinflusst.
Was man in der Praxis erfolgreich und nachhaltig dagegen tun kann, darüber schreibe ich in dem neuen Buch aus meiner 30-jährigen Praxis.
Im Moment beschäftige ich mich wieder sehr intensiv mit den Aussagen von Daniel Kahneman (Wikipedia) zu den Themen Selbstreflexion und Wege zur nachhaltigen Verhaltensänderung.
Anflug auf Madeira
Kahneman kommt in seinem sehr empfehlenswerten Buch "Schnelles Denken, langsames Denken" (Amazon) nicht nur zu der Auffassung, dass die Änderung der eigenen Haltung (nachhaltige Verhaltensänderung) die schwierigste Aufgabe für den Menschen überhaupt ist – sie ist auch sehr schwer lehrbar. Noch so vernunftsorientierte Zahlen, theoretische Modelle und Statistiken voller Wahrheit bewegen den Menschen leider nicht zu einer Änderung seiner eigenen Haltung. Das ist in von Kahneman ausgewerteten und selbst durchgeführten Studien vielfach belegt.
Der Mensch ändert seine Haltung am ehesten durch Vorleben (Vorbilder) sowie durch eigenes Erleben.
Beides kann ich in den, zusammen mit EASA-Trainingsexperten für Führungskräfte (nicht Piloten) entwickelten Szenarien bei mir im professionellen Airliner-Cockpit (A320) seit nun fast 10 Jahren wirksam für jeden Manager sicht- und erlebbar machen.
Daher gehört das Cockpit für mich noch immer, auch in meinen Mandaten, zum integrierten Bestandteil die Grundsätze und Regeln einer Lernenden Organisation nach dem Vorbild des Crew-Resouce-Management (Wikipedia) der Luftfahrt zu lehren und erfolgreich in der Führungspraxis umzusetzen.
Die Luftfahrt lebt diese Führungs- und Arbeitsregeln seit fast 4 Jahrzehnten vor.
Kann man führen lernen? Wie kann man sich darauf vorbereiten? Fragen, die angehende Führungskräfte mir oft stellen.
Zur ersten Frage – kann man führen lernen?
Aus meiner Erfahrung, und ich habe meine erste Führungsposition mit 23 Jahren ausgeübt und seitdem viele Führungskräfte ausgebildet, kann man es bedingt lernen.
Warum bedingt?
Es gehört ein gewisses Talent dazu, ein gesundes Maß an Empathie und die zumindest im Grundsatz entwickelte Fähigkeit zur Selbstreflexion und Kommunikation.
Und eine weitere Eigenschaft sollte entwickelt sein: die Liebe zu Menschen. Führen ist in erster Linie Vertrauenssache, also eine intakte Beziehung zwischen Führungskraft und Mitarbeiter/in. Beziehungen entstehen und leben immer auf der menschlichen Ebene. Als Führungskraft darf ich meine mir anvertrauten Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter nicht als Erfüllungsgehilfe einer Sache sehen. Ein solches Benutzen von Menschenführt immer zu einer gestörten Beziehung und damit zu einer ineffizienten und fehleranfälligen Kommunikation.
Welchen Mix an Wissen, Fähigkeiten und Erfahrung benötige ich, um eine gute Führungskraft zu werden?
Die beiden besten Führungsschulen, die ich erlebt habe, waren die der Bundeswehr (in meinem Fall die Offiziersschulen der Marine) und die Ausbildung zum Flugkapitän nach dem Modell des Crew-Resource-Management.
In beiden Fällen stimmten Modell, Methodik und Didaktik zielrichtig für die darauffolgenden Führungsaufgaben.
Insbesondere das Crew-Resource-Management (CRM) lässt sich als Modell sehr gut in die betriebliche Führungspraxis überführen. Betreffend Methodik und Didaktik sind beide erwähnten Schulen, also die des Militärs als auch die renommierter Verkehrsfluggesellschaften für die Übertragung in Unternehmen und Organisationen gut geeignet.
Über die Inhalte des CRM der Verkehrsluftfahrt und den Transfer über die Lernende Organisation habe ich in meinen Videos und meinen Blog-Beiträgen schon viel geschrieben. Daher konzentriere ich hier auf die in beiden Führungsschulen gleiche Methodik und Didaktik mit denen angehende Führungskräfte zu guten Führungskräften entwickelt werden.
Die Kernpunkte sind:
Kommuniziert wird in klarer, prägnanter Empfängersprache und nicht in einer semi-psychologischen Sprachwelt, die zwar gut klingt, aber oft aussagelos und wenig über das tatsächliche Führungsverhalten aussagt. Und – sprechen Sie, wenn immer möglich, zu deutschen Muttersprachlern deutsch!
Theoretisches Wissen über Führung wird parallel zur praktischen Führung vermittelt. Getrennt oder Vorab gelehrter Theorie fehlt jeder Praxisbezug und das Wissen bleibt totes Wissen.
Fähigkeiten werden im Training und Mentoring der praktischen Führung gelehrt und vertieft. Eine angehende Führungskraft braucht Praxis, Praxis und nochmal Praxis. Ein führungserfahrener Mentor begleitet junge Führungskräfte im Führungsalltag.
Mentoren, die Führen nur aus Theorien kennen, können jungen Führungskräften kaum praktische Hilfestellung geben. Mentoren sollten Vorbilder guter Führung sein! Idealerweise ist der Mentor die eigene, erfahrene Führungskraft.
Angehende Führungskräfte brauchen zeitnahe Reflexion. Daher nutzen Mentoren bzw. Vorgesetzte und Instruktoren nach Trainings- und Praxiseinheiten das De-Briefing als festen Bestandteil der Ausbildung, manchmal mehrfach täglich.
Später folgen nach Phasen unbegleiteten Führungsalltages immer wieder Recurrent-Episoden, mal in Form von Trainings, mal als reine Reflexion mal in Kombination von beidem. Diese Recurrent-Abschnitte begleiten Führungskräfte ein ganzes Führungsleben lang. Hier werden nicht nur die klassischen Führungsthemen wie Kommunikation, Entscheiden und Stressverhalten gespiegelt und immer wieder korrigiert, sondern auch die Fähigkeit zur Selbstreflexion trainiert, und letztlich bewertet.
Last but not least gibt es noch einen großen praktischen Unterschied beider Führungsschulen zur bei uns praktizierten betrieblichen Führung: der Auswahlprozess der Menschen, die überhaupt ein Angebot zur Führung von Menschen bekommen. Im Betriebsalltag entscheidet meist die fachliche Qualifikation, weniger die tatsächlichen Eigenschaften (Persönlichkeitsmerkmale) einer guten Führungskraft. So fallen in den namhaften Verkehrsfliegerschulen bis zu 80% der Bewerber durch. Weniger wegen fachlicher Defizite oder gesundheitlicher Mängel, sondern wegen ungeeigneter Persönlichkeitsmerkmale in Bezug auf Kommunikationsvermögen und Teamfähigkeit. Alpha-Menschen sind in der Regel keine guten Führungskräfte, auch im Cockpit nicht!
Gute Führung wird nicht durch formelle Titel gezeichnet. Gute Führung entsteht in der informellen Welt, der natürlichen Anerkennung als Führungskraft. Gute Führungskräfte sind beliebt, sie werden nicht verlassen, auch nicht, wenn es mal anstrengend wird. Gute Führungskräfte zeigen mit ihren Teams nachhaltige Spitzenleistung bei hoher Arbeitszufriedenheit, egal ob draußen die Sonne scheint, es stürmt oder schneit.
Eine informell anerkannte Führungskraft darf auf eine situationsgerechte Führungsdynamik zurückgreifen, die ihren Schwerpunkt in kooperativer und konsultativer Entscheidungsfindung hat.
Eine gute Führungskraft gibt gerne Verantwortung ab, sie macht sich ersetzbar. Das Team ist froh, wenn sie da ist, aber es ist keine Katastrophe, wenn sie mal nicht (mehr) da ist.
Einer meiner Mentoren sagte mir in meinen ersten Jahren als Führungskraft:
Erstklassige Führungskräfte stellen erstklassige Mitarbeiter ein, zweitklassige nehmen drittklassige.
So habe ich es mir zur vornehmsten Aufgabe gemacht, beim Antritt einer Führungsposition sofort nach Mitarbeitern/innen Ausschau zu halten, die mich ersetzen können.
Und – ich bin immer auf der Suche nach den Rohdiamanten unter meinen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen, in denen gute Führungs-Eigenschaften schlummern. Das schöne ist, ich finde in jeder Organisation solche Menschen, ich muss nur nach den richtigen Eigenschaften schauen. Formelle Titel gehören bei mir nicht dazu!
Zum Kulturwandel in Unternehmen gibt es viel (richtiges) Wissen, viele Halbwahrheiten und noch mehr kosmetische Rhetorik.
Der Erfolg des Wandels in der Führungs- und Arbeitskultur beginnt mit der Führung von Mitarbeitern/innen, und zwar ganz oben.
Die Erfüllung dreier Kriterien entscheiden dabei im Wesentlichen über den Erfolg:
Das Vorhandensein einer psychologisch sicheren Atmosphäre innerhalb der hierarchischen Linien
Die notwendige Zeit für Führungsaufgaben
Vorbildhaftes Verhalten als Führungskraft
Fehlt nur eines dieser Kriterien, auch nur teilweise, ist eine Führungs- und Arbeitskultur, wie in einer Lernenden Organisation nach dem Vorbild des außerordentlich erfolgreichen Crew-Resource-Managements der Luftfahrt, nicht zu verwirklichen.
Sie scheitert, und endet in kosmetischen Maßnahmen, die letztlich mehr Frust hinterlassen als vor dem Change-Versuch.
Das Scheitern eines Kulturwandels und der damit verbundenen Changeprozesse ist immer ein Scheitern der oberen Führungskräfte.
Mit dem Thema Arbeitszeit führen wir eine Diskussion am Thema vorbei.
Die Arbeitszeit ist nicht entscheidend, sondern die Leistung. Die ist im Wesentlichen durch Effizienz zu steigern. Effizienz bekomme ich nur durch zufriedene Mitarbeiter. Denn nur sie sind zu Spitzenleistungen bereit und fähig, unabhängig von der Wochenarbeitszeit.
Menschen, die zufrieden in ihrem Job sind, arbeiten gerne und finden ihre Balance, ob mit 38 oder 50 Stunden Wochenarbeitszeit. Das ist individuell.
Wir haben kein Arbeitszeitproblem, sondern ein Führungsproblem. Denn Führung bestimmt die Zufriedenheit, weil Führung die Bedingungen und die Beziehungen zu Menschen in einer Hierarchie bestimmt.
Vor etwas mehr als 50 Jahren ereignete sich in Hamburg ein Flugzeugabsturz, der heute vielen der älteren Generation noch in Erinnerung ist und der im Führungs- und Arbeitsmodellmodell Crew-Resource-Management (unsere Basis der Lernenden Organisation) so nicht mehr passieren kann. Er ist ein Musterbeispiel vermeidbaren menschlichen Versagens aufgrund gebrochener Barrieren in einer Fehlerkette, die lange vor dem Unfall ihren Anfang hatte.
Am 6. September 1971 muss eine vollbesetzte Chartermaschine der in München ansässigen Fluggesellschaft Paninternational mit 121 Menschen an Bord unmittelbar nach dem Start auf der Autobahn A7 notlanden. Sie erreicht gerade noch die Autobahn (die neue Fahrspur nach Norden war noch nicht für den Verkehr geöffnet), doch wenige Meter nach dem Aufsetzen zerschellt die Maschine an einem Brückenpfeiler und zerbricht in zwei Teile.
22 Menschen sterben.
Co-Pilotin Elisabeth Friske hätte die entscheidende Barriere sein können, die diese fatal endende Fehlerkette hätte aufhalten können.
Sie sollte die Kanister mit dem Wasser für den Wet-Start (Triebwerkskühlung) checken, hat das aber aus Zeitmangel nicht gemacht.
Dem Hinweis eines Mitarbeiters vom Bodenpersonal beim öffnen eines der vermeintlichen Wasserkanister, es stinke merkwürdig stark nach Kerosin, entgegnete sie mit der lapidaren Bemerkung „Stinkt hier nicht alles nach Kerosin?“.
Diesen Hinweis ernst zu nehmen, hätte genügt, die Katastrophe abzuwenden.
Die unbestritten fliegerische Meisterleistung von Flugkapitän Reinhold Hüls rettete wenigstens 99 Menschen das Leben. Nie wieder danach ist es je einem Piloten gelungen, das Manöver im Simulator nachzufliegen. Alle verfehlen die Autobahn und zerschellen am Boden.
Piloten hatten vor der Einführung des Crew-Resource-Management in der Luftfahrt die „Helden“-Einstellung zu ihrer Tätigkeit. Sie fühlten sich Mitarbeitern ohne Streifen auf der Schulter überlegen. Das begünstigte den gefährlichen „Attribution-Error“. Er entsteht dadurch, dass ein Vorurteil oder das Gefühl der Überlegenheit gegenüber dem Sender dieses emotionale Attribut in den Mittelpunkt der Bewertung einer Nachricht stellt, nicht deren Inhalt.
Ein Fehler, der mir im Unternehmensalltag, vor allem bei höheren Führungskräften sehr oft begegnet.
Gepaart mit dem Bestätigungsfehler der Co-Pilotin, in Wasserkanistern kann nur Wasser sein, und dem Plan-Continuation-Error, wir müssen pünktlich starten, war die Nachlässigkeit eines Wartungstechnikers beim Abfüllen von Kerosin in dafür nicht vorgesehene Kanister in Düsseldorf zu einer tödlichen Falle für 22 Menschen geworden.
Vor Gericht wurden nur die zwei Wartungstechniker zu Haftstrafen verurteilt. Elisabeth Friske flog weiter.
1987 starb sie als Co-Pilotin beim Absturz des damaligen schleswig-holsteinischen Ministerpräsidenten Uwe Barschel an Bord eines Business-Jets beim Anflug auf Lübeck-Blankensee. Beide Piloten hatten eine Landung trotz ungeeigneter technischer und Ausbildungsvoraussetzungen nachts bei dichtem Nebel riskiert und streiften dabei den Sendemast eines Funkfeuers vor der Landebahn, weil sie viel zu tief anflogen.
Nur Uwe Barschel überlebte dieses Unglück schwer verletzt in dieser Mainacht 1987. Beide Piloten und der Sicherheits-Mitarbeiter starben in den Flammen.
Unternehmen kostet diese sehr häufige Form der Fehlerkombination zwar nur selten Menschenleben, vernichtet jedoch viel Geld, Innovation, Effizienz und Mitarbeiterzufriedenheit.
Immer wieder fragen mich Führungskräfte, dass sie es sich nicht vorstellen können, wie ein 1. Offizier dem Kapitän eines Verkehrsflugzeuges unwidersprochen in den Tod folgte, obwohl er den Fehler seines Chefs erkannte.
Im unten verlinkten Videoausschnitt des SRF sehen sie eine beeindruckende und zugleich erschütternde Rekonstruktion der letzten Minuten im Cockpit von Alitalia Flug 404 im Anflug auf Zürich im Jahr 1990. Der Absturz kostete alle Besatzungsmitglieder das Leben und wäre einfach vermeidbar gewesen, wenn die Piloten ein echtes Team gewesen wären.
Vor dem Wechsel des Führungs- und Arbeitsmodells in der Luftfahrt hin zum Crew-Resource-Management war das hier gezeigte Verhalten des Kapitäns gang und gäbe. So kam es fast wöchentlich zu Unfällen in der Verkehrsluftfahrt mit hunderten von Toten.
Bis Anfang der 90er-Jahre brauchte es, um einen Wandel der Führungs- und Fehlerkultur alleine in der westlichen Luftfahrtwelt nachhaltig durchzusetzen. Doch dann sank die Unfallquote steil und heute zählt die Kabine eines Verkehrsflugzeuges zum sichersten Aufenthaltsort weltweit.
Diese Mischung aus fehlender psychologischer Sicherheit, Gönnertum, Arroganz und dem Gefühl der eigenen Unfehlbarkeit spielt sich immer noch in sehr vielen hierarchischen Beziehungen in Unternehmen und Organisationen ab. Es verursacht zwar meist keine Toten, dafür viel wirtschaftlichen Verlust bis hin zur Existenzbedrohung, Leid und innere Kündigungen auf nahezu allen Ebenen.
Diese im Cockpit tödliche Mischung an Führungsverhalten ist den Kapitänen vor dem Crew-Resource-Management nicht bewußt gewesen. In Unternehmen ist sie es oft heute noch nicht.
Ein sicherer Ausweg aus Ineffizienz, fatalen Fehlerketten und Wettbewerbsunfähigkeit ist der Gang in die Lernende Organisation. Das weiß ich aus jahrelanger praktischer Erfahrung sicher.
Die Lernende Organisation und ihre von uns für die Praxis entwickelten Verhaltens-Regelwerke sind in meinem Modell dem Crew-Resource-Management eng angelehnt.
Über die Notwendigkeit häufiger und schneller Entscheidungen habe ich schon einige Artikel geschrieben. Plötzliche Veränderungen von innen wie außen erfordern immer mehr Entscheidungen, für die aktuelle Prozesse fehlen oder nicht (mehr) geeignet sind.
Mit FORDEC (Link zu meinem Video dazu) habe ich Ihnen im Rahmen des
Doch FORDEC ist nur ein Werkzeug, eine Struktur. Es benötigt Bedingungen und Voraussetzungen, um gut zu funktionieren.
Wie diese Voraussetzungen aussehen, erläutere ich Ihnen in diesem Video.
In meine Ausführungen fließen die neusten Forschungsergebnisse des renommierten Psychologen Daniel Kahnemann, publiziert u.a. in seinem neuen Buch „Noise“ ein.
Kahneman D, Sibony O, Sunstein CR (2021) Noise – Was unsere Entscheidungen verzerrt – und wie wir sie verbessern können. Siedler, München
"Emotionen führen uns in die Irre" (Professor Markus Knauff)
Wir beherrschen den Umgangmit unseren Fehlern nicht. Der Grund: wir wissen zu wenig über die Vielzahl unserer menschlichen Fehlermuster.
Ich kämpfe in meinen Mandaten immer wieder gegen die Meinung von Führungskräften, bis ganz oben, dass ihr Bauchgefühl sicherer ist als jede faktische Auseinandersetzung mit Problemen.
Aus dem Bauch getroffene Entscheidungen sind nicht nur aktivistisch, sondern bedienen auch Fehlerketten mit häufig teuren Folgen.
Es lohnt sich dazu die Zusammenfassung von Professor Markus Knauff in der ZEIT zu lesen.
Führungskräfte sollen und wollen authentisch sein, das gehört heute zu den "must haves" guter Führung.
Doch wird der Begriff auch richtig verstanden?
Ich berichte Ihnen meine Erfahrungen dazu, und beschreibe Authentizität kurz, klar und prägnant, wie sie in einer Lernenden Organisation (Link zu meinem Blog-Artikel dazu) gemeint und gefordert wird.
Diese Frage stellte Kapitän Chesley Sullenberger seinem 1. Offizier Jeff Skiles, wenige Momente bevor sie 2009 als Führungskräfte im Cockpit mit der perfekten Notwasserung ihres Airbus A320 auf dem Hudson River mitten in New York City eine Jahrhundertleistung vollbrachten.
Was meint diese Frage, ausgesprochen von einem Kapitän gegenüber seiner Crew?
Sie meint:
ich habe alles getan, was ich mir in dieser Situation vorstellen kann. Können Sie sich noch etwas anderes vorstellen, das uns helfen könnte, erfolgreicher zu sein, auch nur um einen Bruchteil?
Gute Teamleiter wissen, dass sie nicht alle Antworten haben und dass sie alle ihre Ressourcen einsetzen und ihr Team um Input bitten sollten, um die Erfolgswahrscheinlichkeit zu erhöhen.
Ähnlich handelte Kapitän Al Haynes 1989, als seine Cockpit-Crew zu viert einen dreimotorigen DC 10 Großraumjet (United Flug 232) mit über 300 Passagieren und Crewmitgliedern komplett ohne Hydraulik und damit ohne Steuermöglichkeit über die Ruder, nur mit Hilfe der beiden verbleibenden Flächentriebwerke auf einer Notlandebahn auf dem Provinzairport Sioux City in Iowa so herunterbrachte, dass zwei Drittel der Menschen im Flugzeug und die komplette Crew die harte Notlandung überlebten.
Bis heute haben über 1000 Piloten versucht, das Manöver im Simulator nachzufliegen – ohne Erfolg!
Beide Kapitäne waren gut durch das Führungsmodell Crew-Resource-Management geschult und trainiert. Beide Führungskräfte zeigten mit dieser Führung bis dahin einzigartige Teamleistungen.
Und jetzt fragen Sie, wo liegt die Botschaft?
Das kann ich Ihnen leicht beantworten: diese Frage höre ich in den Führungsetagen von Unternehmen, Kliniken und Organisationen so gut wie nie! Warum nicht?
Wir kommunizieren uns um Kopf und Kragen, auch und gerade als Führungskräfte.
Warum das besonders in Krisen und unter Druck fatal ist und wie es richtig geht, lernen Verkehrsflugzeug-Crews im Crew-Resource-Management der Verkehrsluftfahrt.
Effektive Kommunikation ist ein wesentliches Element fehlerarmer und effektiver Team-Arbeit.
Wie Sie es richtig machen, erfahren Sie in meinem kurzen Video.
Welche enorme Bedeutung (vermeidbare) Fehler in Unternehmen und Kliniken haben, zeige ich in meinem kurzen Video in prägnanten Vergleichen.
Hohe Fehlerquoten spiegeln sich nicht nur in Bilanzen wider, sie sind nicht nur Zahlen, sie sind nicht anonym, sondern sie kosten, z.B. in Kliniken, unnötig viele Menschenleben. In Unternehmen vernichten sie Arbeitsplätze und Existenzen. Nicht selten begraben fatale Fehlerketten des ganze Unternehmen. Warum ist jetzt, in der Krise, der Fokus auf dieses Thema besonders wichtig?
Eine derart heftige Krise wirkt wie eine Lupe!
Bisher in mehr oder weniger üppigen Gewinnen und Klinikroutinen verdeckte Fehlentwicklungen werden jetzt zum relevanten Faktor für Organisationen. Sie entscheiden, ob Unternehmen überleben, Kliniken medizinisch erfolgreich sind oder auch wirtschaftlich zu Grunde gehen. Vermeidbare Fehler sind eben vermeidbar. Dazu braucht es vor allem geeignete, und immer wieder trainierte Verhaltensmuster von Führungskräften, die ein gutes Fehlermanagement überhaupt erlauben.
Die Luftfahrt lebt das mit dem in Punkto operative Sicherheit und Führung seit mehr als 30 Jahren sehr erfolgreich vor.
Bisher begnügen sich Organisationen mehrheitlich damit, darüber theoretisches Wissen zu sammeln. An den Fähigkeiten, und den daraus abgeleiteten Verhaltensweisen wird oft nur in der Theorie gearbeitet.
Es wird in Hochglanz-Broschüren dokumentiert, ohne einen tauglichen Ansatz auf die Umsetzung im Führungsalltag.
Fehlermanagement besteht heute meist darin, begangene Fehler akut zu beheben, zu vertuschen oder intensiv den Schuldigen zu suchen bzw. zu bestrafen. Nachhaltig zum Positiven ändert sich dabei kaum etwas.
Es gibt mit dem Crew-Resource-Management ein erfolgreiches, in der Praxis bewährtes Modell, eine exzellente Methode und Zahlen, die nachhaltig auch den wirtschaftlichen Erfolg dazu belegen.
Mein Appell an die C-Ebene von Unternehmen, an Chefärzte und Leiter von Organisationen:
Machen Sie den Anfang jetzt – für so manche ist das überlebenswichtig!
Fast alle Führungskräfte werden jetzt ungefragt zum Krisenmanager. Und – es wird ein Langstreckenlauf im Nebel. Keiner kennt die beeinflussenden Parameter, keiner die Entwicklung und keiner die Folgen. So eine Situation ist bisher ohne Vergleich, ohne Historie!
Die Besserwisser und Wahrsager, vor allem in den Medien, haben Hochkonjunktur.
Die schnellen „Bewerter“ kommen gerade groß raus.
Das alles nützt Ihnen als Entscheider nichts – es stiehlt nur Ihre Zeit, wenn Sie sich auf diese Dampfplaudereien einlassen.
Können Sie überhaupt echtes Krisenmanagement? Erfüllen Sie und Ihr Unternehmen die Voraussetzungen dafür? Was tun Sie als Unternehmer oder Entscheider, wenn nicht?
Auf diese Fragen gehe ich in diesem Beitrag ein und gebe Ihnen Impulse aus der Praxis, über die es sich nachzudenken lohnt.
Ich zeige Ihnen Perspektiven auf, die auch dann Möglichkeiten öffnen, wenn Ihnen selbst die Erfahrung im Umgang mit solch heftigen Ausnahmezuständen fehlt. Und ich erwähne Gefahren, in die Sie jetzt ganz schnell reinstolpern können.
In Kombination treten sie besonders häufig auf – bei allen Menschen. Bei Top-Führungskräften wirken sie als folgenreicher Multiplikator.
Diese Fehlermischung ist der Hauptgrund, warum Change-Prozesse so häufig (über 80 %) scheitern.
Unsere Tendenz zur Hartnäckigkeit macht diese Fehlersynthese so wahrscheinlich.
Crews und operatives Personal im Airline-Betrieb haben gelernt, die daraus entstehenden fatalen Fehlerketten (Fehlentscheidungen) zu vermeiden.
Im Führungs- und Arbeitsmodell der Luftfahrt, dem Crew-Resource-Management, sind spezielle Trainingsmethoden das "Geheimnis", dass Fehlerfolgen nicht tödlich enden. Dazu gehören laufende Selbst-Checks auf der Meta-Ebene:
Habe ich noch das richtige Situationsverständnis?
Gibt es Hinweise, die nicht ins Bild passen?
Gibt es noch andere Erklärungen für die gegenwärtige Entwicklung?
Brauche ich mehr Zeit?
Was kann falsch laufen, wenn ich so weitermache?
Bin ich überlastet, übermüdet oder habe ich Angst?
Trifft das auf meine Teammitglieder zu?
Auch ich persönlich muss das immer wieder trainieren und anwenden (Video), wenn ich durch die Verquickung von ungünstigen Umständen in eine gefährliche Fehlerkette gleite.
Ich brauche dann einen völlig offenen und unaufgeregten Umgang mit eigenen Fehlern oder Fehlentscheidungen. Da hilft die Meta-Perspektive.
Damit das zuverlässig gelingt, benötigt der Mensch bestimmte, ebenfalls trainierbare Verhaltensmuster. Sie sind die Basis des Crew-Resource-Managements.
Sie umfassen vor allem die Elemente Kommunikation, Entscheidungsfindung und Stressmanagement.
Es ist ein Modell mit praxiserprobter Methode für ALLE Teammitglieder!
Die Kombination aus Bestätigungsfehler und Plan Continuation Error sind die entscheidenden Bremsklötze, die in den 8 Phasen eines Change-Prozesses ihre negative Wirkung entfalten.
Fast jede Phase wird davon beeinträchtigt.
Spätestens in Phase 4 (ich weiß, dass, was und wie wir etwas ändern müssen, bin aber nicht bereit) fällt mir dieser Verhaltenskreislauf auf die Füße. Ich verliere mich in wirkungsloser Kosmetik (Phase 5) und alle Beteiligten landen im Frust (Phase 6).
Die Folgen für Unternehmen sind unter den Vorzeichen massiver demographischer Veränderungen und der jetzt auf dem Kopf stehenden Bedürfnis-Pyramide der Generationen 2000ff mindestens mittelfristig fatal.
Sie verlieren Ihr gutes Personal, Ihre Innovationskraft, den Produktivitätsfortschritt und damit Ihre Zukunftsfähigkeit. Sie machen in kurzer Zeit (immer schnellere, unplanbare Veränderungen) zu viel Fehler, und dann gibt es nur noch zwei Auswege:
Erkennen Sie es rechtzeitig, wird das Unternehmen verkauft, um das verbleibende Tafelsilber zu retten
Erkennen Sie die Realität zu spät, wird das Unternehmen Geschichte
Es lohnt sich also, diesen fatalen Fehlerkreislauf zu durchbrechen. Beginnen Sie ganz oben, als Unternehmer, CEO oder Aufsichtsrat also bei sich selbst. Nur dort kann die richtige Vorbildwirkung entstehen!
Ein Konzept mit praxisbewährter Methode und passendem Trainingsmodell gibt es: das Crew-Resource-Management der Luftfahrt. Es lässt sich auf JEDES Unternehmen übertragen.
Unternehmen, die diesen Weg schon gegangen sind, gehören zu den erfolgreichsten ihrer Branche, sind resilient in der Organisation und die dort arbeitenden Menschen sind zufrieden, in jeder Hierarchiestufe!
*Unsere Neigung, nur das zu erkennen, was unsere Überzeugung bestätigt **Unsere Abneigung, einen einmal gefassten Beschluss (Plan) zu ändern Quelle: Orasanu-Engel J, Mosier KL (2019) Flight Crew Decision-Making. In: Kanki B, Anca J, Chidester T. Crew Resource Management – 3rd Edition. Elsevier, Amsterdam
Zum Abschluss des Jahres blicke auf das Jahr 2019 zurück und wage eine Einschätzung für 2020.
Es sind Erfahrungen, die Menschen wesentlich prägen, so auch bei mir.
Dabei halte ich es im Sinne berühmter Verhaltensforscher:
Schaue nicht auf das, was die Menschen sagen, schaue auf das was sie tun!
In dem Sinne folgen Sie meinen 11 Minuten konstruktiver Perspektive – aus meiner Analyse genau dieser beobachteten Taten und den damit gemachten Erfahrungen.
Ihnen allen frohe Weihnachten und einen erfolgreichen Start ins Jahr 2020!
In Zeiten globaler Märkte und immer schnelleren Veränderungen versagt bisher (vermeintlich) bewährtes Führungsverhalten. Als Gründe werden häufig die Digitalisierung, KI und andere Verdächtige angeführt.
Das stimmt so nicht!
Die heute notwendige Spitzenleistung in allen hierarchischen Ebenen gewährleisten weder Maschinen noch Computer. Sie sind Erfüllungsgehilfen dafür. Nicht mehr und nicht weniger.
Die Leistung Ihres Unternehmens bestimmt nach wie vor der Mensch.
Und da liegt der Hebel zum Erfolg.
Warum die alten Tugenden in neues Verhalten gebettet werden müssen, und wo die die Ansatzpunkte dafür sind, darüber spreche ich in meinem Kurzvortrag (ich mag das Wort Keynote nicht ;))
Unsere aktuelle Literaturliste (PDF) finden Sie hier
...das ist eine wesentliche Erkenntnis der Fehlerforschung in den letzten 25 Jahren.
Um fatale Fehlerketten zu vermeiden, ist der Umgang mit Fehlern entscheidend.
Mit richtiger Führung und einem geeigneten Modell kann ein gutes und effizientes Fehlermanagement gestaltet werden.
Die Verkehrsluftfahrt ist damit seit über 30 Jahren sehr erfolgreich!
Es ist ein entscheidender Bestandteil des Crew-Resource-Managements der Luftfahrt.
Nach diesem Modell, und einer mit Hilfe von EASA und ESA-Trainingsspezialisten entwickelten Transfermethode gestalten wir unsere Manager-Trainings im Cockpit.
Ein zentraler Trainingspunkt darin ist, den konstruktiven, offenen und psychologischen sicheren Umgang mit Fehlern im Team zu lernen und zu trainieren.
Nur so vermeiden Sie teure und bedrohliche Fehlerketten im Unternehmen und fördern die heute in schneller Folge nötigen Innovationen.
Im Video trainiert das Vorstandsteam, den Moment der Entscheidung für einen Fehlanflug zu erkennen und souverän und sicher damit umzugehen. Im anschließenden De-Briefing arbeiten wir das noch einmal heraus und trainieren dann erneut.
Immer wieder kann es dabei im Cockpit zu Fehlern kommen. Hier gilt: im Team offen und nach den Verhaltensmustern und Regeln des Crew-Resource-Managements professionell zu reagieren.
Führungskräfte haben dabei eine entscheidendeVorbildfunktion!
Unsere Simulator-Trainings mit Führungskräften sind eine hilfreiche und bewährte Voraussetzung für einen Change-Prozess im Unternehmen. Wir gestalten damit gemeinsam effizient und fehlerarm die Phasen der Veränderung. Die beteiligten Führungskräfte wie Mitarbeiter vermeiden Reibungsverluste, sind von sich aus motiviert (Vom Müssen zum Wollen) und erreichen eine Spitzenleistung in allen Hierarchien.