Wohlwollen und Wollen: Schlüssel zur Fehlerkultur

In vielen Unternehmen ist der Wunsch nach einer offenen Fehlerkultur groß. Führungskräfte und Beauftragte kommen mit der Vorstellung, man könne diese Kultur wie ein neues Tool implementieren – schnell, effizient und mit sichtbarem Erfolg. Doch die Realität sieht anders aus.

Das Fundament fehlt oft

Bevor man über Prozesse, Tools oder gar Schulungen spricht, muss das Fundament stimmen: psychologische Sicherheit. Mitarbeiter müssen sich sicher fühlen, Fehler offen ansprechen zu können – ohne Angst vor Sanktionen oder Gesichtsverlust. Vertrauen ist dabei nicht nur ein Schlagwort, sondern die Basis jeder echten Fehlerkultur. Und dieses Vertrauen entsteht nicht durch schöne Worte, sondern durch wohlwollendes Verhalten.

Das Wort ‚Wohlwollen‘ enthält das ‚Wollen‘ – und genau das kann man nicht einfach erlernen. Es ist keine Technik, sondern eine Frage der inneren Haltung. Führungskräfte müssen wirklich wollen, dass ihre Mitarbeiter offen sprechen können. Ohne diese Haltung bleibt jede Maßnahme nicht nur oberflächlich, sondern auch wirkungslos oder verkehrt sich sogar in die gegenteilige Wirkung. Wer vorgibt, Offenheit zu fördern, aber innerlich nicht dazu steht, erzeugt Misstrauen und Frustration.

Führung als Vorbild

Führungskräfte tragen eine besondere Verantwortung. Sie müssen auch an schlechten Tagen vorbildlich handeln, Konflikte managen und Vertrauen aktiv fördern. Im Cockpit – ein oft genutztes Beispiel – sind nicht die fachlichen Herausforderungen das Schwierigste, sondern das zwischenmenschliche Zusammenspiel. Regeln und Verhaltensmuster helfen, aber sie müssen kontinuierlich trainiert werden. Der Mensch ist nicht von Natur aus darauf programmiert, Vertrauen dauerhaft zu halten – es braucht Übung und Konsequenz.

Fehlerkultur braucht Zeit und Struktur

Viele Organisationen unterschätzen den Aufwand. Ein paar Workshops, ein paar Tage Begleitung – und schon soll alles laufen? Das funktioniert nicht. Ohne bestehende Strukturen, Prozesse und eine passende Führungskultur ist der Begriff ‚Fehlerkultur‘ oft nur Kosmetik. Besonders in Branchen, in denen Offenheit nicht gelebt wird, ist der Weg lang und steinig.

Erfolg durch Vertrauen – nicht durch Wunschdenken

Erfolgreiche Beispiele gibt es – vor allem im Mittelstand, wenn der Unternehmer selbst hinter dem Wandel steht. Mit echter Entscheidungsbefugnis, Vertrauen und langfristiger Zusammenarbeit kann eine Organisation von innen heraus saniert werden. Das braucht Zeit, Mut und die Bereitschaft, auch unbequeme Wahrheiten auszusprechen. Wer diesen Weg geht, profitiert nicht nur kulturell, sondern auch wirtschaftlich.

Fazit

Fehlerkultur ist kein Projekt, das man ‚mal eben‘ startet. Sie ist ein tiefgreifender Wandel, der mit Vertrauen beginnt und mit echter Führung gelebt wird. Wer nur auf schöne Schlagworte setzt, wird schnell enttäuscht. Wer aber bereit ist, ehrlich hinzuschauen und konsequent zu handeln, kann langfristig profitieren – menschlich und wirtschaftlich.

Die K.O. Kriterien einer Lernenden Organisation

Zum Kulturwandel in Unternehmen gibt es viel (richtiges) Wissen, viele Halbwahrheiten und noch mehr kosmetische Rhetorik.

Der Erfolg des Wandels in der Führungs- und Arbeitskultur beginnt mit der Führung von Mitarbeitern/innen, und zwar ganz oben.

Die Erfüllung dreier Kriterien entscheiden dabei im Wesentlichen über den Erfolg:

• Das Vorhandensein einer psychologisch sicheren Atmosphäre innerhalb der hierarchischen Linien
• Die notwendige Zeit für Führungsaufgaben
• Vorbildhaftes Verhalten als Führungskraft

Fehlt nur eines dieser Kriterien, auch nur teilweise, ist eine Führungs- und Arbeitskultur, wie in einer Lernenden Organisation nach dem Vorbild des außerordentlich erfolgreichen Crew-Resource-Managements der Luftfahrt, nicht zu verwirklichen.

Sie scheitert, und endet in kosmetischen Maßnahmen, die letztlich mehr Frust hinterlassen als vor dem Change-Versuch.

Das Scheitern eines Kulturwandels und der damit verbundenen Changeprozesse ist immer ein Scheitern der oberen Führungskräfte.

Psychologische Sicherheit ist kein Kuschelkurs!

Im Rahmen der 8 Phasen der Veränderung gehe ich auch auf das Thema psychologische Sicherheit als unbedingte Voraussetzung einer gut funktionierenden Learning Organization ein.
Nicht selten verwechseln Berater und Manager das mit dem Schaffen einer „Kuschelatmosphäre“ in Unternehmen. So wird es mir oft signalisiert.
Wir sind hier doch nicht im „Wir haben uns alle lieb“ Film, sagte mir vor kurzem, zu Beginn eines Mandats, eine Managerin. Genau da hat sie recht!

Auch Tischkicker, Obstkorb, Fitness-Club und Freikarten etc. haben nichts mit psychologischer Sicherheit zu tun.
 Materielle Dinge können psychologische Sicherheit weder herstellen noch erhalten.
Das sind lediglich fassadenhafte Äußerlichkeiten, die heute keinen Mitarbeiter mehr wirklich nachhaltig motivieren und binden.


Psychologische Sicherheit ist sehr anDisziplin, Regeln und klar vereinbarte, für jeden Mitarbeiter verbindliche Verhaltensmuster gekoppelt sowie – für Führungskräfte besonders wichtig – an vorbildhaftes Vorleben.

Mit Äußerlichkeiten hat man in der Luftfahrt die heute herrschende, sehr fehler- und reibungsarme Team-Atmosphäre nicht geschaffen, das war ein harter Weg auf der Straße von Verhaltensänderungen, vor allem für die Kapitäne.

Welches Verhalten sichert Vertrauen in einer Lernenden Organisation?

 Vertrauen ist einer der meist gebrauchten Begriffe in der Führung.

Wir sprechen sehr viel darüber, haben in der Praxis jedoch bei Weitem nicht das, was wir uns als Vertrauen wünschen.

Warum haben in deutschen Unternehmen 80% der Mitarbeiter (auch Führungskräfte) innerlich gekündigt oder machen "Dienst nach Vorschrift"? (Gallup-Studie)

Weil genau das fehlt, worüber wir so gerne philosophieren, unser Verhalten aber nicht danach ausrichten – eine Vertrauensbasis für die Lernende Organisation.

In meinem Video erläutere ich in einfachen, klaren Bildern, was Führungskräfte erfüllen müssen um Vertrauen in einer Hierarchie aufzubauen. Vertrauen ist die Basis einer psychologisch sicheren Atmosphäre, und die ist das Fundament für effektives und fehlerarmes Arbeiten im Team.

Und, ich beschreibe im Video einen der größten Irrtümer, dem Führungskräfte dabei oft erliegen.

Psychologische Sicherheit – Begriff-Ziele-Erreichen und Wirkung – YouTube-Livestream mit Live-Chat am 28.1.21 um 16 Uhr

YouTube-Livestream mit Live-Chat am Donnerstag, den 28. Januar 2021 um 16 Uhr auf meinem Kanal

Dauer: ca. 40 Minuten

Psychologische Sicherheit – der Begriff kommt aus der Verhaltens- und Teamforschung und wurde durch die Harvard-Professorin Amy Edmondson in Ihren aktuellen Bestsellern (Link zur unserer aktuellen Literaturliste, PDF) zu Themen erfolgreicher Teamführung und angstfreier Organisationen weltweit bekannt.

Im Arbeits- und Führungsmodell Crew-Resource-Management (CRM) der Luftfahrt ist die psychologisch sichere Atmosphäre die entscheidende und zwingende Voraussetzung für alle Elemente (Kommunikation, Führen in der Hierarchie, Entscheiden unter Druck, Stress- und Fehlermanagement).
Sie ist ein wesentlicher Bestandteil des einzigartig fehlerarmen (sicheren) und effizienter Arbeit in mittlerweile der gesamten operativen Luftfahrt.

Ohne psychologische Sicherheit (Link zu Blog-Artikel hier) ist jeder Veränderungsprozess in Organisationen zum Scheitern verurteilt – sicher!

Das Problem: sie fehlt in den meisten Unternehmen und Organisationen genauso wie in Kliniken und auch häufig im Privatleben. Das Fehlen dieser Sicherheit belastet und gefährdet letztlich jede zwischenmenschliche Beziehung bis zur Zerstörung.

Ohne sie ist eine effektive, angstfreie und offene Kommunikation zwischen Menschen nicht mehr möglich. Und ohne effektive, klare und angstfreie Kommunikation ist Spitzenleistung in Teams unmöglich.

Das ist einheitlicher Stand der Verhaltens- und Teamforschung, seit vielen Jahren.

In meinem gut 40-minütigen Livestream erkläre ich den Begriff, seine Ziele, das richtige Verhalten, um psychologische Sicherheit zu erreichen und ihre enorm positive Wirkung.

Und ich verspreche: keine Modewörter (Buzzwords), klares , verständliches Deutsch sowie einen dichten Praxisbezug mit prägnanten Beispielen aus meinen 30 Jahren Erfahrung in der Unternehmensführung und im Cockpit.

Viele Führungskräfte steuern jetzt nach Sicht – Vorsicht Falle

In Zeiten schneller und unvorhersehbarer Veränderungen sind Entscheidungen schnell Makulatur.

Schon kurzfristige Planungen geraten immer wieder ins Wanken oder sind gar nicht mehr möglich.

Diese Zeit wird anhalten, auch nach der Corona-Krise.

Klimawandel, demoskopische Kurve und sich dadurch gravierend verändernde Märkte sind nur zwei Faktoren die den Zug der Veränderungen noch lange auf hohem Tempo halten.

Entscheider aus Wirtschaft und Politik steuern jetzt zwangsläufig nach Sicht.

Vieles ändert sich: die Form zu kommunizieren, Aussichten für Geschäftsmodelle und logistische Voraussetzungen, zum Beispiel bei Lieferketten und für Veranstaltungen und Zusammenkünfte aller Art.

Das große Problem dabei ist: fehlerarmes und effizientes Steuern nach Sicht geben unsere aktuellen Organisations- und Führungsmethoden nicht her. Sie taugen dafür nicht!

Warum?

Sie sind zu langsam, beziehen sich schnell ändernde Fakten zu wenig ein, sie leben in Hierarchieinseln, und erzeugen hohe Unzufriedenheit und Angst bei Mitarbeitern aller Ebenen.

Das Resultat:

Fehlerhafte Entscheidungen, die gar nicht oder zu spät korrigiert werden. Es fehlen oder brechen Barrieren, die fatale Fehlerketten verhindern sollen. Innovation bleibt auf der Strecke.

Immer weniger Leistung kommt beim Kunden an, weil die sich schnell verändernde Fakten nicht richtig auf das Handeln abgestimmt werden. Man bleibt oft auf alten Wegen die nur „verschlimmbessert“ werden.

Das erfolgreiche Steuern nach Sicht erfordert eine Lernende Organisation, in der die Lenker, also die Führungskräfte, die Situationsübersicht behalten. Nur die Lernende Organisation kann effizient und fehlerarm neue Fakten zu richtigen Entscheidungen verarbeiten. Dabei bezieht sie, hierarchieübergreifend, alle Know-how Träger ohne Reibungsverluste in die Entscheidungsfindung ein.

Die Lernende Organisation ist jedoch an zwingende Voraussetzungen gekoppelt, wie eine psychologisch sichere Atmosphäre. Schon diese Voraussetzungen fehlen in den meisten Unternehmen.

Die Lernende Organisation wird zunächst durch Verhaltensänderung bestimmt, dann erst durch dazu passende Organisationsformen. Unternehmen und Organisationen gehen jedoch in der Regel genau andersrum vor. Ständige Reorganisation blockiert die effiziente und fehlerarme Arbeit in Richtung Kunde, ohne nachhaltigen Erfolg. Verhaltensänderungen bleiben auf der Strecke oder geraten erst gar nicht in den Fokus der Entscheider.

Konzentrieren Sie sich auf den Weg in die Lernende Organisation. Dafür ist das

Crew-Resource-Management aus der Luftfahrt als Methode bestens geeignet und erprobt.

Fangen Sie oben in der Hierarchie an, ganz oben, jetzt! Der Zeitpunkt ist perfekt.

Krisenmanagement für Führungskräfte – das Fehlermanagement

Gutes und funktionierendes Fehlermanagement ist an eine zwingende Voraussetzung gekoppelt:
die psychologisch sichere (Link zum meinem Artikel "psychologische Sicherheit") Arbeitsatmosphäre!

Darum geht es in meinem Einführungs-Webinar einer online Deep-Dive Seminar-Reihe für Mitglieder des Arbeitgeberverbands Region Braunschweig.

Sehen Sie hier einen kurzen Ausschnitt aus der Live-Aufzeichnung vom 12. Mai 2020

Seminare jetzt auch online – Krisenmanagement live aus dem Cockpit

Die ersten Live-Seminare aus unserem professionellen Airline-Simulator liegen erfolgreich hinter uns. Im Mai folgen vier weitere Webinare, ebenfalls live aus dem Cockpit.

Dieses Mal in exklusiver Zusammenarbeit mit dem Arbeitgeberverband Braunschweig-Salzgitter.
Die Zielgruppe sind höhere Führungskräfte, Unternehmer und Geschäftsführer.
Die Online-Schwerpunktthemen für das erfolgreiche Krisenmanagement nach dem einzigartig erfolgreichen Führungsmodell aus der Luftfahrt, dem Crew-Resource-Management sind (bisher):

• Sichere und fehlerarme Kommunikation
• Führen in einer psychologisch sicheren Umgebung
• Richtig entscheiden unter Druck mit FOR-DEC

Sie interessieren sich als Unternehmen für diese interaktive und mit vielen Praxisbeispielen untermauerte Form der Führungskräfte-Fortbildung?

Schreiben Sie uns oder rufen Sie uns an!

Resilienz im Cockpit – ein Beispiel

Manchmal ist der Zufall schon komisch. Seit zwei Wochen beschäftigen wir uns verstärkt mit dem Thema Resilienz im Crew-Resource-Management (CRM). In der dritten Ausgabe des Standardwerkes zum CRM gehen die Autoren präzise drauf ein.

Und mir passierte gestern im Cockpit ein Musterbeispiel dazu (siehe Video)

Anders als der mir in Unternehmen häufig begegnende flache Ansatz, nur die Individual-Resilienz zu betrachten und isoliert zu fördern, geht die Luftfahrt sehr umfassend auf das Thema ein.

Unterschieden werden dabei grundsätzlich zwei Säulen der Resilienz, die zunächst unabhängig voneinander zu betrachten sind.

Säule 1 besteht aus:

a) strategischer Resilienz
b) taktischer Resilienz

Säule 2 besteht aus:

a) Organisations-Resilienz
b) Team-Resilienz
c) Individual-Resilienz

Säule 1 bildet die Bedingungen, Umgebungsfaktoren und Werkzeuge ab, die Säule 2 den jeweiligen Wirkungskreis.

Strategische Resilienz besteht aus Faktoren, die ein resilientes System braucht, damit die angewandten Werkzeuge (taktische Resilienz) darin auch nachhaltig wirken.

In meinem Fall waren das:

a) ich war ausgeschlafen, gesund sowie voll aufnahme- und reaktionsbereit.
b) bin im Cockpit immer auf den plötzlich eintretenden Ausnahme- oder Notfall vorbereitet
c) für b) gut und stetig trainiert
d) bin gut mit geeigneten Werkzeugen und Verfahren vertraut um den Ausnahmezustand in sicherer Zone in einen stabilen Zustand zurückzuführen
d) bin mir bewusst, dass ich Fehler machen kann und nehme das unvoreingenommen an

Die taktischen Werkzeuge in meiner Situation waren auf das Individuum fokussiert, da ich alleine, also ohne Team, unterwegs war (Single Pilot).

Unter anderem bestand mein "Werkzeugkasten" aus:

a) sichere und rechtzeitig angewandte Stressvermeidungstechnik (portionieren, sequenzieren)
b) Entscheidungsfindung mit FOR-DEC (Fakten die zum Fehlverfahren führten feststellen, Alle Optionen die möglich sind sammeln, Risikoabwägung dazu, Entscheidung, steter Check ob Ziel einer sicheren Landung erreichbar). Dazu reichen, durch Übung, in diesem Fall Sekunden aus
c) Anwenden der „Fly the Aircraft first“-Regel, um „vor der Maschine“ zu bleiben und den Flugzustand nicht weiter zu destabilisieren.

Im Team, im Cockpit zu zweit, wären auf der strategischen Seite noch dazu gekommen:

e) psychologisch sichere Atmosphäre (jeder darf alles sagen ohne Angst vor Gesichtsverlust, Bestrafung, Schuld etc.)
f) gutes und sicheres Teamverhalten durch stetes Training

Auf der taktischen Seite wären im Team unter anderem dazu gekommen:

d) klare, direkte, prägnante und rechtzeitige Kommunikation des erkannten Problems inklusive FOR-DEC
e) Rollenklarheit (who fly the aircraft, Verfahren)

Auf der Organisations-Seite (in diesem Fall der Airline und Ausbildung) kann man die Differenzierung nach strategischer und taktischer Resilienz nach dem gleichen Muster bestimmen.

Mit diesem Background erkennen Sie im Video, wie ich die Theorie in der Praxis umsetze und dadurch einen hohen Grad an Resilienz sicherstelle.
Hoher Grad heißt, den Ausnahmezustand in kürzester Zeit sicher in den Normalzustand zurückzuführen.


Eine Anmerkung dazu: ich habe das wirklich nicht geplant, ist mir halt vor laufender Kamera passiert.


Im realen Flugbetrieb würde ich Vorfälle dieser Art in das ASRS (Aviation Safety Reporting System) der Airline melden, ganz im Sinne des Thread and Error Managements (früher Fehlermanagement). Es ist essentieller Bestandteil des Crew-Resource-Managements und entscheidend für seinen dauerhaften Erfolg.

Lernen aus den Fehlern anderer ist in der kommerziellen Luftfahrt weltweit selbstverständlich geworden, ohne Scham, Angst vor Bestrafungen oder Gesichtsverlust.

Kapitän – Sie machen einen Fehler!

Menschen in jeder hierarchischen Organisation - ob oben, unten oder irgendwo dazwischen - müssen wissen, wie man schlechte Nachrichten mitteilt und empfängt. Es reicht nicht aus, wenn Vorgesetzte den Mitarbeitern sagen, sie sollen ihre Meinung sagen. Sie müssen diejenigen, die dies tun, öffentlich würdigen und anerkennen.

Zitat Michael Wheeler aus dem LinkedIn-Artikel Sorry Captain you are wrong

Das gelingt jedoch nur in einer Atmosphäre psychologischer Sicherheit.
In der Luftfahrt und in Kliniken führt das Versagen der offenen Kommunikation im ungünstigsten Fall zum Tod von Menschen. In Unternehmen entstehen dadurch hohe Verluste, Imageschäden – und im schlechtesten Fall Existenzkrisen.

Besatzungen und Teamführer in der Verkehrsluftfahrt lernen im Rahmen ihrer
Crew-Resource-Management Ausbildung wie psychologische Sicherheit hergestellt und erhalten werden kann. Sie überprüfen in regelmäßigen Trainings, mehrfach jährlich, ihr Verhalten und ihre Kommunikation im Team.

Nur wer seine erlernten Fähigkeiten regelmäßig trainiert und reflektiert, erhält seine richtigen Verhaltens- und Kommunikationsmuster, vor allem als Führungskraft – egal wie alt und erfahren er ist. Das ist die übereinstimmende Erkenntnis namhafter Neurowissenschaftler.

Das Fehlen psychologischer Sicherheit in Unternehmen und Kliniken, verursacht von Führungskräften, gefangen in einer falschen Führungskultur, führt zu Kapitalschäden, Innovationsmangel und erheblichen Wettbewerbsnachteilen in Unternehmen.

In Kliniken sterben jährlich, alleine in Deutschland, tausende Menschen –  durch vermeidbare Fehler, begangen von von Ärzten und Pflegepersonal.

Hier geht es zu unserer aktuellen Literaturliste (PDF) zum Crew-Resource-Management

Wissen und Einsicht alleine nützen nichts

„Zwischenmenschliche Angst am Arbeitsplatz gefährdet Unternehmen, ihre Kunden und ihre Mitarbeiter.

Aber zwischenmenschliche Angst bei der Arbeit ist natürlich und instinktiv.

Führungskräfte können und müssen die Auswirkungen der zwischenmenschlichen Angst überwinden, indem sie psychologische Sicherheit für offene Kommunikation, Lernen und Problemlösen schaffen.“

(Zitat, Amy C. Edmondson, führende Teamforscherin, 2019)

Wissen und Einsicht über die gefährliche Wirkung von Angst und die enormen Vorteile der psychologischen Sicherheit sind sehr wichtig.
Aber sie sind nur der erste Schritt hin zu einer stabilen, lernenden Organisation.

Die über Jahrzehnte "antrainierten" schädlichen Verhaltensmuster zu verändern, ist eine sehr harte, fachlich wie menschlich anspruchsvolle und Geduld fordernde Aufgabe.
Sie benötigen eine praxiserprobte Methode (Lehrmodell) sowie einen emphatischen, erfahrenen Mediator und Brückenbauer mit exzellenten Führungsqualitäten an der Spitze.
Darüber hinaus gehört dazu die Entwicklung abgestimmter Stufen und Organisationsformen, individuell auf Ihr Unternehmen zugeschnitten.
Andernfalls erreichen Sie zwar partiell eine Verhaltensänderung, sie läuft jedoch ins Leere. Sie erfahren keinen (wirtschaftlichen) Nutzen.

Auf einem anderen Weg können Sie die 8 Phasen der Veränderung, die James Reason in seinem Werk „A Life in Error“ beschreibt, nicht überwinden.
Diese anspruchsvollen Voraussetzungen sind es, die die meisten Unternehmen in Phase 3 oder 4 (wir wissen was, aber nicht wie) in Veränderungsprozessen scheitern lassen.

Link zu unserer aktuellen Literaturliste

Alles lief nach Plan – und der Plan war falsch!

Der Wert eines guten Fehlermanagements entsteht nicht nur durch das Melden, Analysieren und Vermeiden von neuen Fehlern gleicher Art.
Auch durch das offene und unvoreingenommene Austauschen von erfolgreichen Verhaltensweisen außerhalb vorgeschriebener Verfahren, wird die Gefahr von möglichen Fehlerketten bei anderen vermieden. Verfahren werden verbessert, Checklisten korrigiert sowie Ausbildung und Trainings können schneller weiterentwickelt werden.

In der Luftfahrt ist das ASRS (Aviation Safety Reporting System) ein essentieller Bestandteil der exzellenten Sicherheits- und Fehlerkultur.
Mit Hilfe dieses immer weiter entwickelten Systems profitieren Crews weltweit von Erfahrungen einzelner Besatzungen, die Handlungen ohne fatale Konsequenzen begangen oder großen Schaden durch Übergehen der Verfahrensregeln vermieden haben.
Jeden Tag melden Crews bei sich selbst bemerktes Fehlverhalten oder außergewöhnliche Ereignisse, die nicht mit den festgelegten Verfahren in den Griff zu bekommen waren.

Der daraus entstehende Wert zur Steigerung und Erhaltung der Flugsicherheit und Effizienz ist enorm.
Dieses System bewahrt viele Menschen vor dem Tod durch unnötig doppelt begangene Fehler und nicht kommunizierte Verfahrensschwächen. Und es bewahrt die Airlines weltweit vor großen, wirtschaftlichen Schäden durch sich ständig wiederholende Fehler.

Die Voraussetzung, dass dieses System in der Luftfahrt so gut funktioniert, ist die psychologische Sicherheit im Team. Keiner hat Angst vor Bestrafung und Schuldzuweisung.
Es geht um das gemeinsame besser werden und Lernen aus den Erfahrungen und Fehlern anderer.
Erst mit dem Crew-Resource-Management (CRM) hat die Luftfahrt die dafür nötige Führungs- und Arbeitskultur geschaffen.

Im Folgenden berichte ich Ihnen zwei Beispiele aus dem aktuellen, öffentlichen NASA-Safety Report im Januar 2019.
Die NASA koordiniert das ASRS aller US-Airlines für die amerikanische Luftfahrtbehörde FAA und sorgt für den internationalen Austausch dieser Reports, seiner Erkenntnisse und Konsequenzen.
Ähnliches gibt es in Europa und Asien. Auch Russland und viele afrikanische Staaten haben begonnen sich diesem System anzuschließen.

Hier die beiden Beispiele:

Fall 1

Ein A320-Kapitän positionierte ein Flugzeug auf dem vereisten Vorfeld neu. Die Vorschriften und Regeln wurden befolgt und mit äußerster Sorgfalt durchgeführt, aber die herrschenden Bedingungen triumphierten schließlich über alle Verfahren und bereits getroffenen Vorsichtsmaßnahmen.

Operations beauftragte die Flugbesatzung, das Flugzeug an die Nordrampe zu versetzen, da aufgrund der witterungsbedingten, außergewöhnlichen Betriebsabläufe keine Gates mehr zur Verfügung standen. Ich (Kapitän) rief den Chefpiloten an, um zu berichten, was wir vorhaben. Das ist Bestandteil des SOP (Standard Operational Procedure).
Alle Sicherheitsvorkehrungen wurden von uns getroffen. Mir wurde von der Betriebsleitung mitgeteilt, dass auf unserem jetzigen Platz andere Flugzeuge geparkt werden sollten.
Wir haben die Freigabe der Bodenkontrolle erhalten und sind langsam und vorsichtig gerollt. Einweiser führten uns und ich rollte sehr langsam. Der leitende Einweiser signalisierte mir, mit zwei beleuchteten Einweiserstäben, geradeaus zu rollen, und die beiden Flächeneinweiser, ebenfalls mit beleuchteten Stäben, positionierten mich exakt.
Ich hielt das Flugzeug auf Signal des führenden Einweisers hin an, und wollte die Parkbremse setzen, als das Flugzeug plötzlich anfing, sich von selbst vorwärts zu bewegen. Vor uns lag eine Flughafenumzäunung aus Metalldraht und einige andere große Objekte auf der anderen Seite des Zauns. Als das gebremste Flugzeug schneller zu rutschen begann, hatte ich kein anderes Mittel als den Umkehrschub zu betätigen. Dadurch wurde das Flugzeug gestoppt. Aber es rutschte seitwärts nach links weg, da es keine Traktion auf der Rampe hatte. Das Triebwerk Nummer 2 streifte einen dort abgestellten Stromerzeuger leicht.

[Ergebnis nach Untersuchung des Zwischenfalls:
durch den gegen das Verfahren verstoßenden Gebrauch der Schubumkehr in dieser Situation verhinderte der Kapitän einen größeren Schaden]

Fall 2

Während mäßiger Turbulenzen begann der Kapitän einer B777, mit Genehmigung der Flugsicherung, zu steigen um in ruhigere Luftschichten zu gelangen. Die anschließenden Minuten forderten schlagartig und völlig unerwartet das ganze Können der Cockpitcrew.

Mehrere Flugzeuge unterhalb unserer Höhe hatten schwere Turbulenzen gemeldet. Wir waren bei FL370 (Flugfläche 370 = 37000 Fuß) in moderaten Turbulenzen. Wir begannen einen Steigflug auf FL390 (13.000m), aber bei FL378 hatten wir plötzlich die Kontrolle über die Fluggeschwindigkeit verloren. Es wurden zum Glück keine Grenzwerte für die zugelassene Fluggeschwindigkeit überschritten, weder nach unten noch nach oben.
Wir leiteten sofort manuell (Autopilot aus, automatische Schubkontrolle aus) den Sinkflug zurück auf FL370 (12.300m) ein und informierten die Flugsicherung. Als wir versuchten, den Sinkflug einzuleiten, stellten wir fest, dass wir keine Kontrolle über unsere Höhe hatten. Trotz Leistungshebel im Leerlauf und ausgefahrenen Luftbremsen hielt das Flugzeug die Höhe und wurde schneller. Wir surften einfach auf einer extremen Luftströmung, die verhinderte, dass wir sinken konnten.
Ich (Kapitän) musste äußerst sensibel mit der Hand steuern um einen gefährlichen Zustand zu verhindern.
Nach etwa einer Minute begann das Flugzeug ebenso plötzlich und heftig den Sinkflug, der uns schnell zurück auf FL370 brachte.
Es wurden danach keine weiteren heftigen Turbulenzen festgestellt.
Wir hatten etwa eine Minute lang keine Kontrolle über Fluggeschwindigkeit oder Höhe. Es gab keine WSI FPG (Weather Services International Flight Planning Guidance) für Turbulenzen auf unserer Flugstrecke in diesem Gebiet.
Wenn ich mich recht erinnere, erschien mir die Außentemperatur in dieser Höhe und Jahreszeit erheblich wärmer als normal.

[Ergebnis nach Untersuchung des Zwischenfalls:
durch das verfahrenswidrige, sofortige Abschalten des Autopiloten und der automatischen Schubkontrolle in dieser Höhe verhinderten die Piloten einen extrem gefährlichen Flugzustand durch zu hohe bzw. zu niedrige Geschwindigkeiten.]

In beiden Fällen verfügten die Kapitäne über sehr viel Erfahrung und eine exzellente Fach- und Crew-Resource-Management Ausbildung sowie umfangreiches Training.

Auch die Hudson-Landung von Kapitän Chesley Sullenberger im Jahr 2009 (Das Wunder vom Hudson) gelang nur, weil Sullenberger nicht nach Checkliste gehandelt hat. Der wesentliche Handgriff war, sofort nach dem Auftreten der doppelten Triebwerksstörung in 2.850 Fuß (950m) Höhe, die letztlich zum Ausfall beider Turbinen geführt hat, die Hilfsturbine (APU) einzuschalten um die Stromversorgung und elektrische Hydraulikpumpe (PTU) in Betrieb zu halten.
Dieser Punkt (APU einschalten) kam in der Checkliste erst an 15. Stelle!
Ein nahezu zeitgleicher, doppelter Triebwerkausfall unter 10.000 Fuß war bis dahin nicht in den Verfahren vorgesehen. Er ist auch bis dahin nie so vorgekommen.
Die Verfahren und Checklisten für die zweimotorigen Airbus-Flugzeuge wurden nach diesem Zwischenfall umgehend überarbeitet.

Erst eine genaue Analyse und die anschließende Veröffentlichung aller Ergebnisse von Störfällen kann im Crew-Resource-Management zur Verbesserung der weltweiten Sicherheitsstandards, Verfahren und Effizienz führen.
Denn, was ich nicht erfahre, kann ich auch nicht verbessern!

Über die Macht – und ihre (oft fatale) Praxis

Ich beschäftige mich beruflich sehr intensiv mit der Bedeutung psychologischer Sicherheit (mein großer Dank an Amy C. Edmondson, die den Begriff definierte und zu einer großen Bedeutung verholfen hat).

Psychologische Sicherheit ist der Kern für das Gelingen im Führungs- und Arbeitsmodell
Crew-Resource-Management.
Sie setzt voraus, dass es im Team (Beruf, Gesellschaft, Partnerschaft) ungefährlich ist, zwischenmenschliche Risiken einzugehen.
Risiken sind konkret: ausgelacht werden, Gesichtsverlust, unwichtig zu erscheinen, Schwäche zeigen, störend zu sein etc.)

Der große Gegenspieler der psychologischen Sicherheit ist die Kränkung.
Sie ist die Giftspritze für menschliche Beziehungen und damit auch für Teams.

Letztlich gelingt psychologische Sicherheit nur in einer sehr kränkungsarmen Atmosphäre.

Die Formen, und enormen (fatalen) Konsequenzen von Kränkung in allen zwischenmenschlichen Beziehungen (Arbeit wie Privat) werden von Prof. Reinhard Haller im folgenden Vortrag sehr gut erläutert.

Ein exzellenter Vortrag von Prof. Haller ( https://de.wikipedia.org/wiki/Reinhard_Haller ) über die Macht der Kränkung.
Sein 2015 dazu erschienenes Buch „Die Macht der Kränkung“ ist ein Bestseller, nicht nur in Österreich.

Kränkung fällt in unserer Arbeitswelt immer weniger direkt auf. Indirekt führt sie jedoch zu einem quantenhaften Anstieg von oft kränkungsbedingten, multisymptomatischen Krankheitsbildern, wie z.B. Burnout.

Auch innere Kündigungen werden maßgeblich durch Kränkungen ausgelöst.

In einer in der FAZ im August 2018 erwähnten Studie haben in Deutschland 71% der Mitarbeiter innerlich gekündigt. Sie machen nur noch „Dienst nach Vorschrift“. Der bezifferte wirtschaftliche Schaden wird auf mindestens 118 Milliarden Euro jährlich geschätzt.

Warum ist das fast geräuschlos möglich?

Die Unternehmen haben oft eine hervorragend kaschierende „Wertschätzungs-Fassade“ zur Vernebelung der tatsächlichen Verhältnisse errichtet.
Sie bedienen sich dabei nicht selten Beratern, die in Wahrheit nichts im Unternehmen verändern. Das will man auch gar nicht. Die Veränderung auf Papier, oder moderner in PowerPoint, reicht dafür völlig aus.

Ich erlebe immer wieder, dass die Fassade der Wertschätzung benutzt wird um der "neuen Führungskultur" formell Genüge zu tun. Es entstehen toll klingende Hochglanz-Broschüren über die Werte im Unternehmen.

Hinter der Fassade wird jedoch, in Wort und Tat, nahezu weiter ungebremst "entwertet" – und zwar durch genau die von Prof. Haller beschriebenen Formen der Kränkung. Nur Art und Worte dafür sind netter und geschickter gewählt als früher.

Dadurch lässt sich die wahre Unternehmenskultur und ihre Missstände noch schwerer ausmachen als früher – den Mitarbeitern und dem Unternehmen wurde ein Bärendienst erwiesen.

Ich kann Ihnen dafür Beispiele aus bedeutenden Unternehmen nennen:

So analysiert Amy C. Edmondson in ihrem neuesten Buch „The Fearless Organisation“ (Link zu Amazon) den VW-Diesel-Skandal als eine Folge von kaum vorstellbarer Kränkungen und Herrschsucht in einem steil-hierarchischen Macht-Ohnmacht Verhältnis. Sie belegt das an verifizierten, für einen Außenstehenden kaum zu glaubenden Gesprächsprotokollen der Beteiligten.

Auf der Machtseite stehen Herr Winterkorn und seine nahen Erfüllungsgehilfen, auf der Ohnmachtseite viele leitende Ingenieure und Produktdesigner im mittleren Management.

Ein hoher VW-Manager sagte vor vielen Jahren schon in aller Öffentlichkeit zu mir: wir sind ein zaristisch geführter Betrieb.

Hierarchie bedeutet per Definition immer eine Macht-Ohnmacht-Beziehung. Wird sie auf der Machtseite durch die Kränkung wesentlich beeinflusst, entstehen nicht nur menschliche Schicksale und Tragödien – es bildet sich auch das Potential für einen gewaltigen wirtschaftlichen Schaden, wie es u.a. die Beispiele Volkswagen, Deutsche Bank, Wells Fargo oder NOKIA zeigen.

All diese Unternehmen verfügten seit vielen Jahren über hervorragend designte Leitlinien einer modernen Führungskultur und personell wie finanziell gut ausgestatteten HR-Abteilungen.

Trotzdem ist das fatale Machtwerkzeug der Kränkung ohne Probleme, teils unter den Augen von Kollegen, und sogar vor Kunden (auf Messen), möglich. In diesen Unternehmen dominiert die durch Kränkungen initiierte Angstherrschaft, teils bis heute.

Betroffen ist zunächst das höhere und mittlere Management, nicht so sehr der Mitarbeiter am unteren Ende der „Befehlskette“.
Er ist heute nicht nur zu gut geschützt, durch Arbeitsgesetze, Betriebsräte etc., er ist als „Opfer“ auch uninteressant. Denn, er kann nicht als direkter Erfüllungsgehilfe zur Durchsetzung von Verblendung, Größenwahn oder Herrschsucht dienen. Er ist auch nicht erpressbar genug.

Am unteren Ende der Hierarchie kommt das Desaster erst an, wenn großer wirtschaftlicher Schaden das Unternehmen trifft. Dann gehen Jobs auf allen Ebenen schnell zu tausenden verloren.

Manager, die diese Angstherrschaft verbreiten, sind meist selbst in einer paramilitärisch/monarchistischen Unternehmenskultur groß geworden. Ihre Ziehväter haben sie nicht selten entsprechend behandelt und leiden lassen. Amy Edmondson erklärt dazu das Verhältnis zwischen Piech und Winterkorn bei Volkswagen.

Diese Manager „erziehen“ dann wieder die nächste Generation der Angstherrscher. Darin sehe ich auch den wesentlichen Grund, warum Unternehmen wie die Deutsche Bank und Volkswagen nicht mal im Ansatz aus der Führungsmisere rauskommen. Bei anderen brodelt es bereits unter der Decke des „noch erfolgreich seins“.

Die Neurowissenschaft ist sich nicht einig, ob Menschen mit solchen Prägungen sich überhaupt noch nachhaltig und aus eigener Überzeugung ändern können. Einfach ist es jedoch auf keinen Fall.

Auch der Weg älterer Flugkapitäne vom „Helden der Lüfte“ zum anerkannten Teamführer war lang – und ist auch nicht überall gelungen. Erst die Zeit erledigte das Problem dann endgültig.

Möglich war das nur durch die konsequente Implementierung des Crew-Resource-Managements in die gesamte operative Luftfahrt, vom Recruiting über die Erstausbildung bis zu den laufenden, häufigen Checks und Fortbildungen der Crews.

So fallen heute bei den Auswahlverfahren der führenden Luftfahrtgesellschaften bis zu 80% der Kandidaten wegen persönlicher, psychologisch bedingter Nichteignung durch und weniger aus medizinischen oder fachlichen Gründen.

Diese Instrumente und ein vergleichbares Modell gibt es in Industrie und Kliniken nicht mal im Ansatz.

Hier werden Führungskräfte nach wie vor hauptsächlich fachorientiert ausgewählt. Die persönlich-psychologische Eignung spielt in der Regel keine Rolle.

Kann man daran wirklich etwas ändern?

Ich meine ja!

Die nötige Veränderung sollte in kleinen Schritten erfolgen, bestehend aus Überzeugungsarbeit
ganz oben und das Weglassen jeglicher Drohungen oder Angstverbreitung. Das Wissen darum sollte gleichzeitig in der Praxis trainiert werden.

Weiter ist die Beraterindustrie gefordert. Sie versagt bei diesem Thema auf breiter Linie. Es fehlen Berater und Interims-Manager mit den richtigen Führungsqualitäten und Erfahrung, die operativ an der Umsetzung von Veränderungen beteiligt werden können, und dafür auch die Verantwortung übernehmen und gemessen werden können. Da nützen alleine weder ein brillanter Hochschulabschluss noch forsches Auftreten.

Das Recruiting und die Auswahl von Führungskräften sind in ihrer gegenwärtigen Form weitgehend ungeeignet. Ferner fehlen in den allermeisten Unternehmen bewährte, praxisorientierte Ausbildungs- und Trainingsformen. Der Stellenwert dafür ist bei weitem nicht hoch genug angesetzt.

Die ersten Unternehmen fangen an umzudenken. Sie müssen es auch, wenn sie im globalen und schnellen Wettbewerb weiter eine Chance haben wollen. Doch, denken alleine reicht nicht, vor allem die C-Ebene sollte dazu vorbildhaft handeln.
Das ist ihre größte Chance in Zukunft noch mitzuspielen.

Der Trainer macht Fehler – alle waren begeistert

Es gibt Workshops und Coachings, die sind auch für mich schwieriger als normal.

Vor kurzem war es wieder soweit – ein Stress-Coaching mit einem Krisenmanager im weltweiten High-Risk-Geschäft und einer Unternehmerin. Beide kennen sich sehr lange. Diese Trainings kann ich nicht zuverlässig planen, da ich die Teilnehmer nur durch ein Briefing kenne und die Missions im Cockpit daher große Unbekannte enthalten.
So „erwischte“ es mich an diesem Tag als Trainer gleich zweimal.

Vorweg für Sie noch ein paar Informationen, die das Verstehen der beiden folgenden Ereignisse erleichtern:

• Wir fliegen immer in echten Szenarien (Echtzeit, Echtzeitwetter etc.)
• Absturz ist ein „no go“ für mich, Abbrechen der Mission auch
• Der oder die Teilnehmer bleiben immer eingebunden, egal was passiert

Kommen wir zum ersten Fall

Wenn FOR-DEC Leben rettet und Erfahrung Gold wert ist

Es war der zweite Flug an diesem Tag, von Berlin-Tegel nach Hannover.
 Auf dem Kapitänssitz, links, saß die Unternehmerin und machte ihre Aufgabe ordentlich.
Im Stress-Coaching 1:1 oder 1:2 sitze ich immer auf dem Platz des 1. Offiziers und erzeuge eskalierenden Stress.

So ließ ich nach etwa 10 Minuten, gerade auf der Reiseflughöhe von knapp 6.000m angekommen, das linke Triebwerk in Flammen aufgehen.
Warnhörner schrillten los, rote Meldungen an mehreren Stellen, rot blinkende Master- und Fire-Warning.
Autopilot aus, „you have control“ rief ich laut nach links. „fly the aircraft first“ kam von mir als Hinweis gleich hinterher.
Nächste Ansagen: Flughöhe halten, Geschwindigkeit auf 300 Knoten reduzieren, aktuellen Kurs halten.
Ich merkte, wie die Hand der Teilnehmerin am Sidestick leicht verkrampfte, ihre Sitzposition angespannt wurde und der Blick starr am Flight-Director klebte. 
Ich ging die Emergency Checkliste durch, stellte das Triebwerk ab und löschte das Feuer.
„Feuer gelöscht, Triebwerk stillgelegt, Verfahren abgearbeitet, Notmeldung abgesetzt. Autopilot wieder einschalten“ meldete ich vom rechten Sitz.

Leichte Entspannung trat ein. Wir machten FOR-DEC und die Kapitänin entschied darauf, nach Hannover weiterzufliegen.
Es war die richtige Entscheidung, da kein anderer geeigneter Flugplatz näher lag.
 Es kehrte wieder Ruhe ein im Cockpit.

Auf einmal fragte mich die Dame, was denn passieren würde, wenn jetzt das zweite Triebwerk auch noch ausfällt.
 „Dann sind wir ein Segelflugzeug“, kommentierte ich mit einem leichten Lächeln. 
„Geht das denn mit so einem großen Flugzeug (A320)?“ war die nächste Frage. „Ja, das geht“ meine knappe Antwort.
Ich überlegte kurz. Dann programmierte ich in das Fehlermenü am Instructor-Panel Parameter für einen Treibwerksausfall ohne Feuer für Motor Nummer 2 ein und aktivierte das Programm. Irgendwo zwischen 4.000m und 3.000m Flughöhe wird jetzt im Anflug auf Hannover auch der zweite Motor abstellen und sich nicht wieder starten lassen.
Wir machten das Anflugbriefing für eine Landung mit einem Motor, auf die Landebahn 27R in Hannover Langenhagen.

Der Sinkflug begann, wir passierten 4.000m und waren im direkten Anflug, mit Priorität, auf die Piste 27R. 
Ich hörte das Wetter nochmal ab. Hmm, ein größerer Schneeschauer zog gerade aus Westen heran, direkt über den Flughafen in unsere Richtung.
 Wir müssen mit Instrumentenflug-Wetterbedingungen und starker Bewölkung um die 300m Meter bei nur 3km Sicht rechnen, sagte ich nach links.
Dann passierte es schon, etwa 24 Meilen vor dem Airport in 3.500m Höhe verlor der verbleibende Motor stark an Leistung. „Vogelschlag rechts“ rief ich laut.
 Der Motor starb, wie es bei Piloten heißt. „You have control, Speed 210 Knoten, Flight-Director aus, Autopilot aus, Kurs halten.” Jetzt erschrak die Kapitänin schon deutlich. Ich gab ein paar Hinweise für die nötige Flugzeuglage am künstlichen Horizont im Primary-Flight-Display (PFD) und betonte, dass jetzt die Geschwindigkeit die größte Aufmerksamkeit erfordere. Wir brauchen einen optimalen Gleitweg, um nicht unnötig Höhe zu verschenken.
Nach Abarbeiten der Emergency-Checkliste für doppelten Triebwerkausfall in niedriger Höhe und Sicherstellung des Hydraulikdruckes und der Elektrik durch die Hilfsturbine (APU) sowie der aerodynamischen Notturbine am Rumpf (Ram Air Turbine, RAT) setzte ich wieder einen Notruf ab. Wir sind freigegeben für Manöver nach eigenem Ermessen, sagte ich nach links.
 Es war sehr leise im Cockpit.
Wir machten wieder FOR-DEC und ich informierte nach links gewandt, dass wir im Gleitflug die Piste in Hannover rechnerisch sicher erreichen können. Einen anderen geeigneten Flughafen gäbe es in Gleitflugreichweite nicht, und eine Landung auf einem Acker oder der Autobahn sei sehr riskant.
 Die Kapitänin entschied: nach Hannover fliegen. Es war wieder die richtige Entscheidung.

Jetzt dämmerte es mir jedoch langsam, in was für eine Situation ich uns eigentlich manövriert habe.
 Ich bin selbst noch nie unter Blindflugbedingungen im Gleitflug ohne Triebwerke gelandet!
Oops, das wird jetzt mal spannend für den Trainer. Der Schneeschauer lag genau vor uns und wir tauchten in Sicht „Null“ ein. Heftiges Schneetreiben passierte die Cockpitfenster. 
Wir waren genau auf Landekurs. Ich zögerte etwas, die Landeklappen und Luftbremsen (Speed Brakes) auszufahren, obwohl wir zunehmend zu hoch für die verbleibende Distanz waren.

Die Kapitänin machte ihren Job gut, Geschwindigkeit und Kurs stimmten. 5 Meilen vor der Bahn waren wir noch über 1.800m hoch. Viel zu hoch!
 Fahrwerk raus, Klappen Stufe 1, Speed Brakes voll raus, Speed 200, Klappen 2, noch 2,5 Meilen. Keine Sicht!
Mit der eingeschränkten Hydraulik ging alles langsam mit den Klappen. 
Mist, noch 2.900 Fuß Flughöhe, Bahn zeitweise in Sicht, nicht zu schaffen, viel zu hoch ging mir durch den Kopf!! „Ich habe einen Fehler gemacht, wir sind viel zu hoch“ sagte ich ruhig.
Nach einigen Sekunden FOR-DEC Überlegung entschied ich: Wir passieren den Airport, drehen nach 1 Meile um und landen mit 10 Knoten Rückenwind in Gegenrichtung!
 Alle anderen Optionen sind riskanter: Autobahn oder Acker. Den Militärflughafen Wunstorf sehe ich zwar, der ist aber zu weit weg. Hohe Nervosität auf dem Kapitänssitz links setzte ein.

Ganz ruhig bleiben, sagte ich betont gelassen. Wir haben noch eine gute Chance.
 Ich gab direkte Steuerkommandos: „Flugzeug gerade halten, Nase runter bzw. höher, was gerade gefordert war.
 Klappen und Speed-Brakes fuhr ich sofort wieder ein. Das Fahrwerk ging ja nicht mehr rein, sehr ungünstig!
Nun mit jedem Fuß Höhe geizen, ging es mir durch den Kopf. „Jetzt mit maximaler möglicher Schräglage (35 Grad, hängt von der Speed ab) nach links wenden und bei 210 Knoten bleiben.“ mein knappes Kommando. Ich half mit meinem Stick rechts etwas nach, da die Kapitänin zögerte.

Ich ließ sie aber weiterfliegen. Die Bahn 09R kam in einem 45 Grad Winkel in Sicht. Der Schnee ließ nach, die Bahn war weiß gepudert.
 „Gerade legen, Nase hoch, stopp, so ist gut, wir verlieren sonst zu viel Höhe.“ sagte ich knapp aber ruhig.
 Auch da half ich ein wenig nach, da man langsam auf den Nerven im linken Sitz Geige spielen konnte. „Klappen Stufe 1, Speed 180 Knoten, Stufe 2, Speed nicht unter 160!“, sagte ich deutlich.
 „Wir brauchen die Geschwindigkeit zum Abfangen, da wir keinen Antrieb mehr haben“.
 „Landeklappen ganz raus, 100m vor den Bahnanfang peilen“. Ich half wieder ein wenig.
 300 Fuß. „Jetzt in einem Schwung auf Bahnkurs drehen, Nase 8 Grad hoch, nicht mehr“. Ich half wieder etwas.
 „Füße an die Pedale beim Aufsetzen, schweben lassen“. Der Bordcomputer meldete: 200 Fuß, 100, 50, 40, 20, 10.
 Das Hauptfahrwerk setzte recht sanft auf schön mittig auf.
 „Nase langsam runterlassen, mit den Füßen Richtung halten und voll in die Bremsen, nicht aus den Bremsen gehen!“ Ich half wieder ein wenig.
Die Kapitänin saß wie festgewachsen da.
 „Füße aus den Pedalen nehmen, Hände vom Stick, die Kiste steht, Parkbremse gesetzt, Bremsenkühlung ein, entspannen, jetzt haben wir Zeit, willkommen in Hannover“, sagte ich so normal wie möglich, als wenn nichts passiert war.

Im De-Briefing betonte ich nochmal, dass ich einen gravierenden Fehler in der Anflugplanung gemacht habe. Ich zögerte aufgrund des Wetters zu lange mit der Erhöhung der Sinkflugrate und dem Setzen der Klappen bzw. Ausfahren des Fahrwerks zum weiteren Abbremsen.
Alle im Raum sagten, der Krisenmanager und auch meine Assistenz, dass das Herz schon hoch schlug nur vom Zusehen und sie nicht glaubten, dass das noch gelingen könne.

Die Erkenntnisse, die wir herausarbeiteten:

• Menschen machen Fehler, egal wie erfahren und ausgebildet

• Gib niemals auf, es findet sich immer noch ein lohnenswerter Weg

• Nimm konsequent FOR-DEC für alle Situationen, die nicht in Verfahren geregelt sind, egal wie hoch der Druck ist

• FOR-DEC kann man auch alleine anwenden, mit sich selbst. Es schaltet den Kopf (wieder) ein und den Bauch aus

• Unterschätze Training und Erfahrung nicht. Ich kenne die Reaktionen des Flugzeuges auch in absoluten Grenzbereichen durch häufiges Training sehr genau, dadurch gelang uns das grenzwertige Manöver zum Wenden

Der zweite Fall

Benutze Checklisten – immer!
UND
Lass Dich in wichtigen Phasen Deiner Arbeit nicht ablenken!

Nach einem Anflug auf Paro in Bhutan, dem wohl anspruchsvollsten Airport für Airliner auf der Welt, tief im Himalaya gelegen, trainierten wir in Funchal auf Madeira weiter.
Der Airport Funchal gehört immer noch zu den Top 10 der gefährlichsten Airports weltweit. Nur speziell trainierte Crews dürfen hier fliegen.
Hier kenne ich mich sehr gut aus, habe ich doch selbst dort mehr als 200 Anflüge live gemacht.
Beim letzten Start, ich war zugegebenermaßen auch etwas müde, da bei diesem Coaching extrem gefordert, lenkte mich die nicht fliegende Teilnehmerin kurz nach dem Abheben kurz mit einer Frage ab. Ich ging sofort darauf ein, anstatt zu sagen: einen kleinen Moment bitte. 
Ein Fehler!

Der Kapitän auf dem linken Sitz war schon recht routiniert und ich brauchte nicht mehr so intensiv auf ihn aufpassen.
 Die Platzrunden auf Madeira werden im Wesentlichen nach Sicht mit der Unterstützung eines Funkfeuers, nach guter alter Tradition geflogen.
 Die Maschine blieb unter 250 Knoten und wir flogen nicht höher als 1.000m. 
Im Anflug wunderte ich mich, dass die übliche Fahrwerkswarnung beim Unterschreiten von 300m ausblieb. Ich fahre die Räder hier sehr spät aus um die Durchstartoption bei widrigen Winden spät und mit hoher Sicherheitsreserve entscheiden zu können. Wir hatten sehr böigen und oft drehenden Wind an diesem Spätnachmittag in der Dämmerung.

Hier hätte ich eigentlich stutzig werden müssen, wurde ich aber nicht. Vielleicht war es schon ein „Fatigue“-Problem.
 Kurz vor dem Eindrehen in die lange Kurve zur Landebahn 05 griff ich zum Fahrwerkshebel, mir lag schon der Ausruf „Gear down“ auf der Zunge, da wurde ich hellwach.
 Ich hatte nach dem Start vergessen, das Fahrwerk einzufahren und dem Kapitän ist das auch entgangen.

Durch die Frage der Teilnehmerin in einer der kritischsten Flugphasen, kurz nach dem Abheben, habe ich mich kurz ablenken lassen und das Kapitel „After Takeoff Checklist“ ausgelassen.
Es fiel nicht auf, da wir nur einen sehr kurzen Steigflug hatten und immer unter dem Geschwindigkeitslimit von 280 Knoten für das ausgefahrene Fahrwerk blieben.
 Es war nicht gefährlich in dieser Situation, weil es „nur“ das Fahrwerk war. Wären es vor dem Start die Klappen gewesen, die ich vergessen hätte, sähe es schon anders aus.

Genau so sind in Madrid im Jahr 2008 154 Menschen beim Absturz einer Spanair MD 82 gestorben. Die Crew hatte vergessen, einen Teil der Auftriebshilfen auszufahren, weil sie die Checkliste in der Eile nicht korrekt abgearbeitet hatte und zudem eine Kontrollleuchte defekt war.

Die Erkenntnisse daraus im De-Briefing

• Müdigkeit erhöht die Fehlerwahrscheinlichkeit erheblich, auch wenn man noch so routiniert und erfahren ist

• Lass Dich bei wichtigen Arbeiten nicht ablenken. Der Mensch ist nicht Multi-Tasking-fähig

• Benutze die Checkliste und halte die Verfahren ein, immer!

Beide Teilnehmer waren am Ende geschafft, aber sehr begeistert und versicherten, dass sie diese Erfahrungen und die Lehren daraus niemals vergessen werden.

Sie waren sicher, jetzt gute Werkzeuge kennengelernt und direkt im Training angewendet zu haben, die ihren Stresspegel auch unter hohem Druck niedrig halten.

Herzlichen Dank, Trainingsziel erreicht!

Bitte abonnieren Sie unseren Newsletter

Die Gefangenschaft im „ist“

Veränderungen treibt der Mensch nur dann voran, wenn ihn eine klare und positive Perspektive motiviert. Das ist bekannt und hinlänglich erforscht.

Leider bezieht sich diese Motivation immer auf die eigene Person, also nicht auf das Unternehmen oder die Gesellschaft. Hier nützt auch das Wissen nichts, dass diese Veränderung, der Sache wegen, dringend notwendig ist – auch nicht neu.

Wir leben in der Dominanz des „Ist“. Das „Ist“ entwickelt eine eigene Kontrollzone.
Dinge und Abläufe werden selbstverständlich und Routine. Dieses Phänomen entdeckte schon der bekannte Fehlerforscher James Reason bei seinen Forschungen über die Ursachen fehlerhafter Handlungen.
Er beschreibt, wie Objekte eine eigene Kontrollzone des Handelns entwickeln, obwohl die Handlung selbst manchmal gar nicht beabsichtigt ist oder zum Ziel führt.

Es gibt zwei neue Begleitumstände in unserer Gesellschaft, welche die Folgen aus dieser Erkenntnis erheblich verschärfen:

1. Durch die intensive Nutzung sozialer Medien, in nahezu allen Bevölkerungsgruppen, betonen wir das „Ist“ über.
 Was wir früher ein Mal am Tag in den Nachrichten gehört oder in den Zeitungen gelesen haben, konsumieren wir heute zigmal täglich. Die Information prägt sich dadurch viel intensiver ein. So entstehen Hypes des „Ist“, die uns den Fokus auf die Zukunft noch mehr verengen.
2. Früher gab es eine kleine Zahl gut ausgebildeter Journalisten – die durch Verlage oder Sendeanstalten kontrolliert – ihre Beiträge einigermaßen gut recherchierten. Gelang das mal nicht (z.B. Hitler Tagebücher) wurde das zu einer breit wahrgenommenen Nachricht.
 Heute fluten Informationen mit unkontrolliertem Wahrheitsgehalt die sozialen Medien und wir konsumieren sie nahezu pausenlos.
 Ich habe mir mal die Mühe gemacht, zwei Wochen lang Nachrichten aus mir seriös scheinenden Quellen auf inhaltliche Richtigkeit zu prüfen. Das Ergebnis war erschreckend.
 Bei gut 80% der Inhalte habe ich schwere inhaltliche Fehler oder massive, sinnverfälschende Übertreibungen festgestellt.
 Dabei trat noch eines zu Tage: der Hype nährt sich selbst (größer, noch größer am größten ...)
 Warum ist das so? 
Heute schreibt in den Medien jedermann, selbsternannte Experten, Ideologen und Hobbyjournalisten. Sie brauchen Aufmerksamkeit, nur das sichert ihre Existenz.
 So entstehen Fake-News oft nur aus Sensationslust oder ideologischer Verblendung.

Diese Überwahrnehmung des „Ist“, gefüttert mit einem Bild der Wirklichkeit, das oft nicht der Wahrheit entspricht, ist die neue Gefahr. Die Bereitschaft, uns mit Zukunftsperspektiven ernsthaft, in Ruhe und unvoreingenommen zu beschäftigen sinkt dadurch noch mehr. Das trifft auf jede Bevölkerungsgruppe und jeden Bildungsgrad zu.

Dazu kommt die Trägheit des Wohlstands, die uns müde werden lässt. Unbequemlichkeiten auf uns zu nehmen und Dinge in Richtung Zukunft, mit Weitblick, zu gestalten, ist irgendwie out.
Wir lassen Entwicklungen einfach geschehen, obwohl wir wissen, dass sie uns nicht zum Ziel führen.
Kommt dann noch jemand und sagt, dass diese (Fehl-)Entwicklung doch verständlich ist und vielleicht auch richtig, dann werden die Gitterstäbe des „Ist-Gefängnis“ noch fester.
Besonders gefährlich ist es, wenn eine breite Gruppe (auch etablierter Medien) noch in diese Hörner bläst, mit welcher Motivation auch immer.
Aus Politik und Wirtschaft kann ich Ihnen viele Beispiele dazu nennen.

Doch wie zerbrechen wir diese Gitterstäbe unserer „Ist“-Gefangenschaft?

Mit dem Crew-Resource-Management (CRM) der Verkehrsluftfahrt ist das gelungen, nachdem Forscher die entscheidende Voraussetzung dafür gefunden haben:
die Umgebung psychologischer Sicherheit.

Nur ohne Angst vor den Risiken zwischenmenschlicher Beziehungen kann offene Kommunikation und Austausch gedeihen. Nur so liefern Andersdenkende Beiträge zu Aufgabenstellungen, auf die im Dunstkreis der eigenen Kontrollzone bisher niemand gekommen ist. Nur so werden Fehler offen benannt und für die Zukunft daraus gelernt.

Wie schwer uns das fällt, ohne Vorurteil und vorschnelle Bewertung zu agieren, erlebe ich bei Managertrainings im Cockpit-Simulator bei der ersten Übung zur Entscheidungsfindung fast jedes Mal.
Hier ist es die Aufgabe, unter Druck, den ich authentisch entstehen lasse, eine Entscheidung zu treffen. Das Team soll die FORDEC-Methode anwenden.
Das heißt, mit allen Teammitgliedern zunächst die Fakten nennen, dann alle Optionen ohne Bewertung sammeln und als drittes eine Risikoabwägung durchführen. Das Ganze soll der Kapitän moderieren, der zuvor ernannt wurde.

Obwohl dieses Procedere wenige Minuten vorher am Tisch besprochen und für gut befunden wurde, gelingt es beim ersten Mal niemandem!
Fakten werden mit Optionen vermischt, Bewertungen mit Fakten und so weiter.
 Dabei gibt es meist einen Wortführer – der oft nicht der ernannte Kapitän ist.
Das Ende vom Lied ist: die richtige Entscheidung wird innerhalb der zur Verfügung stehenden Zeit nicht gefunden.

Erst mit meiner Moderation, streng am FORDEC-Modell, erreicht das Team die Lösung, die dann der Kapitän als Entscheidung – fast immer einvernehmlich – nennen kann.

Und – unabhängig ob dort eine erfahrene Vorstandsgruppe oder ein Nachwuchsmanager-Team am Zuge ist: alle reagieren nahezu gleich.

Der Mensch muss die richtigen, zukunftssichernden Verhaltensweisen des Miteinanders trainieren, denn sie sind ihm, wie oben geschrieben, nicht in die Wiege gelegt. Und sie bestimmen auch nicht unseren Umgang mit dem täglichen „Ist“.

Piloten und Ihre Crews trainieren das, mehrmals im Jahr.
Das Trainieren und Reflektieren von Verhaltensmustern als Teamleader und Teammitglied ist genauso Teil ihres Berufslebens, wie ihr reines Fachwissen, ein Flugzeug zu fliegen oder zu versorgen.

Erst als diese Erkenntnis der CRM-Forscher im Arbeitsalltag von Crews umgesetzt wurde, ist die Luftfahrt den entscheidenden Schritt in ihre sichere Zukunft gegangen.

Fangen Sie noch heute an aus der Gefangenschaft des „Ist“ auszubrechen!

Quellen:

James Reason – A Life in Error (2013)

Psychologische Sicherheit ist DER Erfolgsfaktor für Teams

Googles Teamstudie 2015 bestätigt: Psychologische Sicherheit ist der entscheidende Erfolgsfaktor.

Nur eine angst- und bestrafungsfreie Umgebung, ohne Schuldzuweisungen (so ist psychologische Sicherheit definiert) schafft eine effiziente und fehlerarme Arbeits- und Lernzone.
Schon 1999 kam die weltweit anerkannte Teamforscherin Amy C. Edmondson in ihren Studien zu dem gleichen Ergebnis.

Die dazu notwendigen Verhaltensmuster sind uns nicht in die Gene gelegt. Schon gar nicht prägen sie unser gesellschaftliches Zusammenleben.

Es war der eiserne Wille von ganz oben, der mit dem Crew-Resource-Management (CRM) in der Luftfahrt vor mehr als 30 Jahren den Grundstein für ein bisher einzigartig fehlerarmes und effizientes Führungs- und Arbeitsmodell legte.

Die Bosse der größten Airlines ordneten zu Beginn der 1980er-Jahre, von den Behörden maßgeblich unterstützt, die Umsetzung einer grundlegend neuen Führungskultur in Cockpit und Kabine an – zunächst gegen den Willen der Kapitäne.
Human Factors wurden mehr und mehr Bestandteile von turnusmäßigen Checks der Cockpitbesatzungen.
Auch in die Erstausbildung junger Piloten wurde es integriert.
Später kamen Kabinencrews und andere Aktive in der Verkehrsluftfahrt dazu.
Flugkapitäne brauchen heute bei den meisten Airlines eine zusätzliche Qualifikation zum Führen von Menschen.
Erst nach und nach wuchs die Einsicht der Chefs im Cockpit, dass ihnen das CRM nützt und nicht schadet.
Oberste Voraussetzung für effektive und fehlerarme Arbeit ist psychologische Sicherheit.
Darüber sind sich alle Team- und CRM-Forscher einig.

Wichtig ist zudem die Erkenntnis, dass psychologische Sicherheit und Vertrauen flüchtige Güter sind. Sie müssen nicht nur hergestellt, sondern auch gepflegt werden. Dazu gehört regelmäßiges Training, auch für die Verhaltensweisen von Führungskräften.

Die wenigsten Führungskräfte lernen und trainieren das Führen. Viele Führungskräfte können nicht gut führen, obwohl sie den Willen dazu haben.
Ihnen fehlt Wissen, Verstehen und Training.
Die Zahlen, unter anderem zu inneren Kündigungen, Krankenständen, Fluktuation und Innovationsmangel, spiegeln das wider.
Es ändert sich zurzeit im DACH-Raum in dieser Hinsicht nichts zum Guten.
Es fehlt fast immer die Voraussetzung, nämlich psychologische Sicherheit.

Der überstrapazierte Begriff der Wertschätzung mutiert meistens zu wertlosen Freundlichkeiten. Die reichen bei Weitem nicht, um eine leistungsfähige und sichere Teamatmosphäre herzustellen. Konflikten wird ausgewichen, das Wetter oberflächlich schöngeredet.
HR verkommt nicht selten zu einer Konfetti-Stabsfunktion, ohne wirklich positive und nachhaltige Wirkung im Unternehmen.
Die Botschaften bleiben ohne Gefolgsleute in den entscheidenden Etagen.

Erst die gemeinsame Überzeugung, dass alle Team-Mitglieder wirklich sicher sind, gefahrlos zwischenmenschliche Risiken einzugehen und Konflikte riskieren zu können, stellt den Zustand der psychologischen Sicherheit dar.
Das betont schon die Studie von Amy C. Edmondson 1999. Neu ist diese Erkenntnis also nicht.

In ihrem neuen Buch „Extreme Teaming“ beschreibt sie exakt die notwendigen Verhaltensweisen, Aufgaben und Regeln des Teamleaders, um diese Sicherheit auch in extremen Situationen zu ermöglichen.
Eine Führungskraft ist plötzlich nur noch wenig Fachkraft, sie führt hauptsächlich Menschen. Und genau für diese Fähigkeiten ist sie nicht oder nicht hinreichend geschult und trainiert – oft auch nicht richtig ausgewählt.

In der gesamten modernen Teamforschung dominieren US-Forscher und US-Unternehmen das Feld. Speziell Deutschland kann bisher kaum liefern, außer Konfetti.

Gehören Sie zu den ersten Gesellschaftern, Unternehmern und Vorständen, die das ändern – wie damals die Airline Bosse!
Ihr nachhaltiger Erfolg, auch wirtschaftlich, ist Ihnen gewiss!

Quellen:

[Google (2015) https://rework.withgoogle.com/blog/five-keys-to-a-successful-google-team] Ergänzung am 5.8.2025: Leider ist diese Seite nicht mehr online. Google hat die Inhalte nun in diese Seite gegossen: https://rework.withgoogle.com/en/guides/understanding-team-effectiveness

Edmondson, A. (1999) Psychological Safety and Learning Behavior in Work Teams, Administrative Science Quarterly, Administrative Science Quarterly 44, 350–383.

Edmondson, A. C., and Harvey, J.-F. (2017) Extreme Teaming: Lessons in Complex, Cross-Sector Leadership, Emerald Publishing Limited, Bingley, UK.

Aviate Navigate Communicate – wie Sie Krisen sicher meistern

Am 17. April 2018 bereiten Flugkapitänin Tammie Jo Shults und ihr 1. Offizier 
Darren Ellisor einen ganz normalen Linienflug von New York La Guardia nach Dallas/Fort Worth vor.
 Ihre mit 144 Passagieren und 5 Crewmitgliedern besetzte Boeing 737 steigt bei gutem Wetter auf die Reiseflughöhe von 11.300 Meter.

Kurz vor Ende des Steigfluges, in knapp 10.000 Metern, erschüttert – völlig ohne Vorwarnung – ein scharfer Knall das Flugzeug.
Schlagartig kippt die Maschine um fast 45 Grad nach links.
 Ist das viel?
Ja, Sie als Passagier empfinden 25 Grad schon als steile Schräglage.

Im Cockpit schrillen mehrere Alarme los. Die Ereignisse überschlagen sich:
Feuerwarnung im linken Triebwerk, Totalausfall des linken Triebwerks, schnelle Dekompression der Kabine und eine unkontrollierte Rollbewegung begleitet von starken Vibrationen.

„I have control“ ist jetzt das erste, was der Kapitän ausruft. „You have control“ bestätigt Ellisor. Rollenklarheit ist jetzt überlebenswichtig.

Shults greift ein und dreht die Maschine zurück in die Normalfluglage.
Sie fliegt das Flugzeug! Aviate – das ist jetzt die wichtigste Handlung des Kapitäns.

Das Flugzeug muss gesteuert werden.
 Nach dem Aufsetzen der Sauerstoffmaske leitet der Kapitän sofort einen Notabstieg auf 4.000 Meter ein, um in einer atembaren Atmosphäre zu fliegen.

Der erste Offizier analysiert sofort die Fehlermeldungen und legt die Triebwerkssysteme nach Notfallcheckliste still. Danach prüft er die noch verbleibenden Ressourcen.
Die Kommunikation zwischen beiden ist ruhig, klar, prägnant, offen und auf das Notwendige beschränkt.
Erst jetzt setzt Shults einen Notruf an die Flugleitstelle ab und beschreibt ganz knapp die Situation.
Der zuständige Fluglotse weiß sofort, was zu tun ist. Er räumt umgehend den Luftraum um die stark lädierte Boeing frei.
Als nach knapp 4 Minuten die Situation wieder unter Kontrolle ist, meldet die Kabine ein geborstenes Fenster und eine vermutlich lebensgefährlich verletzte Passagierin ins Cockpit.
Beide Piloten bleiben im Cockpit! Sie haben einen Kabinenchef, der weiß, was zu tun ist.

Nach einem kurzen FOR-DEC-Briefing mit Kabinenchef und 1. Offizier beschließt der Kapitän auf dem nächstmöglichen Flughafen, der volle Notfallausstattung hat, zu landen.
Das ist Philadelphia International Airport.
Knapp teilt Shults dem Fluglotsen ihre Entscheidung mit.
Sie hat als Kapitän den Hut auf, fordert an, stimmt ab und entscheidet letztlich, was abläuft.
Involviert sind jetzt:
Die Besatzung, die Flugleitstelle, der Flughafen Philadelphia mit allen Einrichtungen, die Polizei der Gebiete im vermutlichen Anflugsektor und alle umliegenden Krankenhäuser.
Alle sind in sekundenschnelle informiert und wissen, was zu tun ist.

Trotz umfassender Standardverfahren für Notfälle ist diese Situation nicht ausführlich genug in einem Handbuch abgebildet.
 Nicht nur das Fenster ist durch wegfliegende Triebwerksteile zerstört, auch Steuerflächen und Rumpf scheinen beträchtlich in Mitleidenschaft gezogen.
Das Flugverhalten der Maschine und eventuelle Folgeausfälle sind ein Stück weit unberechenbar geworden.


Aviate – Shults fliegt vor allem die Maschine.
Navigate – die Flugleitstelle unterstützt den 1. Offizier Ellisor bestmöglich bei der Navigation. Communicate – Kapitän und Fluglotse kommunizieren miteinander immer wieder kurz, ruhig und knapp die aktuelle Lage.

Shults informiert ihre Crew, der Fluglotse hat sofort bei Auslösen des Notfalls einen mithörenden Koordinator an die Seite bekommen, der sämtliche Kommunikation nach außen (Flughafen, Sicherheitskräfte etc.) managt.
Der Kapitän hat einen Ansprechpartner am Boden, einen einzigen!
Die Rollen im Flugzeug sind sonnenklar und verstanden.
 Dort, wo kein Verfahren die Rolle vorschreibt, weil die Situation nicht im Handbuch vorkommt, werden die Rollen mit wenigen Worten festgelegt. Die lebensgefährlich verletzte Passagierin in der Kabine darf jetzt die Crew nicht von ihrem präzisen und richtigen Handeln ablenken. Eine einsetzende Fehlerkette kann schnell das Leben aller anderen 143 Passagiere und 5 Besatzungsmitglieder kosten.

Auch die Rollen am Boden sind eindeutig und unmissverständlich klar.
Die Kommunikation läuft unaufgeregt, offen, sachlich und ohne Missverständnisse.
Unnötige Worte werden vermieden. Emotionen und hierarchische Befindlichkeiten spart man sich. Der Kopf regiert das Geschehen.
Ein Großflughafen wie Philadelphia hat knapp 10 Minuten Zeit, bestmögliche Voraussetzungen für die kritische Notlandung der absturzgefährdeten Boeing zu schaffen.

Shults entscheidet sich nach Abstimmung mit ihrem 1. Offizier für einen langen geraden Endanflug, um das Flugzeug behutsam für die Landung konfigurieren zu können.
Die Landehilfen können nur zu einem geringen Teil ausgefahren werden, damit die Steuerfähigkeit nicht weiter eingeschränkt wird.
 Die Aufsetzgeschwindigkeit ist nun über 300 km/h anstatt der normalen 240 km/h.
Die Bremsfähigkeit der sowieso schon stark beschädigten und schwer zu kontrollierenden Maschine ist massiv eingeschränkt, da die Schubumkehr nur rudimentär genutzt werden kann.

Die Bremsen drohen bei zu starkem Einsatz in Brand zu geraten und den aus dem geborstenen Triebwerk noch auslaufenden Restkraftstoff zu entzünden.

Ein ungeschicktes Aufsetzen des Flugzeuges bei dieser Geschwindigkeit kann zudem einen oder mehrere Reifen platzen lassen. Die Boeing droht dann unkontrollierbar, mit Formel-1- Geschwindigkeit, wie ein Geschoss über das Flughafengelände zu rutschen und auseinanderzubrechen.

Das alles muss Shults für ihre Manöver einkalkulieren und die Bodencrew muss es berücksichtigen.
Um als Kapitän in dieser Situation jeden unnötigen zusätzlichen Stressfaktor auszuschalten kümmert sie sich nur um eins: sie fliegt die Maschine – aviate!

Ellisor als 1. Offizier und Pilot Monitoring arbeitet ihr zu und achtet vor allem auf eventuelle Fehler seiner Chefin. Er würde diese sofort, unaufgeregt und ohne Hemmungen kommunizieren, ohne dass ihre Autorität dabei auch nur im Geringsten angezweifelt wäre.

Alle Anderen arbeiten ebenfalls dem Kapitän zu, nur das Nötigste, nur das was wirklich wichtig ist wird kommuniziert. Niemand verlässt seine Rolle. Jeder beherrscht seinen Job. Nur regelmäßiges Training kann das sicherstellen. Jeder trägt in seiner Position Verantwortung für richtiges und sicheres Handeln.

Die Landung gelingt der Crew perfekt. Die Feuerwehr löscht einen kleinen Brand durch Restkraftstoff im zerstörten Triebwerk sehr schnell.

Kapitän, Feuerwehr und Kabinenchef stimmen sich kurz über die Evakuierung der Maschine ab. Shults entscheidet sich für einen normalen Ausstieg über Bordtreppen auf der „gesunden“ Seite der Boeing. Warum soll sie jetzt überreagieren und bei einem Notausstieg über Rutschen noch weitere Verletzte riskieren? Als letzte verlassen der 1. Offizier und der Kapitän das Flugzeug.

Die Zeit vom Eintritt des Notfalls bis zur Notlandung betrug gerade mal knapp 20 Minuten.

Erst nachdem alle Passagiere in Sicherheit sind, ist die Verantwortung des Kapitäns beendet.

Jetzt übernimmt der Einsatzleiter der US-Flugunfallbehörde NTSB das Kommando über die Situation.

Auch hier: klare Rollen, klare Verantwortlichkeiten zwischen den Behörden, der Flughafenverwaltung, der Airline und dem Hersteller des Flugzeuges und der Triebwerke.

Nur knapp 4 Stunden nach dem Vorfall stellt der Leiter der NTSB, Robert Sumwalt, in einer Pressekonferenz öffentlich erste Erkenntnisse vor.

Es wird eine Materialermüdung an einer der Fanschaufeln vermutet.

Sehr kurze Zeit – keine 24 Stunden – später wird mit uneingeschränkter Unterstützung des betroffenen Motorenherstellers CFM die sofortige Untersuchung aller zu dieser Serie gehörenden Motoren angeordnet. Eingebunden ist die Flugsicherheitsbehörde in Frankreich, da CFM ein Gemeinschaftsunternehmen (USA-Frankreich) ist und die Motoren zu einem großen Teil in Frankreich produziert werden.

Was können Wirtschaft und Klinken daraus lernen?

Dieser unglückliche Vorfall mit einer toten Passagierin (im Krankenhaus leider verstorben) hätte sehr schnell und ohne ein perfekt funktionierendes Crew-Resource-Management (CRM) 150 Tote und mehr zur Folge haben können.
 Wäre das Flugzeug im Anflug auf das dicht bewohnte Gebiet gestürzt – man mag es sich nicht vorstellen.

Warum funktioniert das CRM in der Luftfahrt bei allen Beteiligten so gut?


Die oberste Voraussetzung für das Gelingen in dieser einzigartig fehlerarmen Führungs- und Arbeitskultur ist eine Atmosphäre der psychologischen Sicherheit.
Niemand sucht Schuldige oder hat Bestrafung im Sinn, keiner hat Angst.
Auch die Flugunfalluntersuchung hat nicht die Absicht, Schuldige zu finden und dafür Strafen oder Vorwürfe auszusprechen. Sie sucht Ursachen für das Geschehene und hat nur ein Ziel: Wiederholungsfälle vermeiden. Nicht mehr und nicht weniger.
Dabei steht die Nachricht im Mittelpunkt, nicht, von wem sie kommt.

Das WER ist für die Untersuchung nicht wichtig, sondern das WAS.

Nur in dieser psychologisch sicheren Umgebung gelingt es, die Wahrheit schnell zu finden.
Nur so gelingt es, dass alle Handelnden nicht durch Angst vor Fehlern eingeschränkt werden.
Keiner hat Interesse daran, etwas zu vertuschen, Verantwortung abzuschieben, Nebelkerzen abzuschießen oder Schuldige zu suchen.
Alle arbeiten mit voller Konzentration auf die Sache.

Alle wissen: sie können und werden auch mal einen Fehler machen.

Dass mein Fehler nicht in einer fatalen Fehlerkette endet, dafür habe ich mein Team, regelmäßiges Training der Verhaltensweisen im CRM sowie sorgfältig gepflegte Verfahrens-Anweisungen.
Das Team kommuniziert immer offen und vertrauensvoll miteinander, ohne Vorwürfe, Schuldsuche und Bestrafung. Das gilt unabhängig von Stellung und Aufgabe.
Hierarchie und Autorität sind da, sie sind jedem bewusst, aber sie blockieren nicht die offene und angstfreie Kommunikation.
Bei diesem Unfall liegt der Fehler vermutlich irgendwo im Fertigungsprozess des Triebwerkherstellers, vielleicht sogar an mehreren Stellen.
Trotzdem zeigt keiner der Akteure mit dem Finger auf ihn. Alle, inklusive der eventuelle Fehlerverursacher, arbeiten mit Leidenschaft und Offenheit an der Ursachenforschung und an einer Verbesserung der Prozesse. Alle wollen die Wiederholung vermeiden, alle wollen besser werden.

Vergleichen Sie diesen Vorfall mal mit Fehlern, die in Unternehmen und Kliniken gemacht werden. Namen spare ich mir mal ;)

Jetzt stelle ich die Frage nochmal:
was können Unternehmen und Kliniken aus diesem Ereignis lernen? Sie wissen selbst die Antwort!