Das Entdecken und Rekrutieren guter Führungskräfte beschäftigt Unternehmen immer intensiver, gezwungenermaßen.
Nicht nur die demoskopische Kurve verstärkt das größer werdende Problem, gute Führungskräfte zu finden und zu halten. Es ist auch die immer noch falsche Herangehensweise, und die Verweigerung, Führung als eigene, gewinnbringende Fähigkeit anzuerkennen.
Führen erfordert eigene Fähigkeiten, die oft mit der erlangten Fachkompetenz nichts zu tun haben. Führungskräfte werden jedoch immer noch durch hauptsächlich fachliche Fähigkeiten entdeckt und platziert.
Für die Entwicklung einer lernenden Organisation ist das der falsche Weg!
Führungskräfte ohne die geeigneten Fähigkeiten und Verhaltensmuster versagen in ihren Positionen nicht nur, sie richten aktiv Schaden in der Organisation an. Nicht selten blockiert das mittlere Management dadurch Innovationen, Ertragschancen und Erfolg.
Falsche Führung vertreibt gute und entwicklungsfähige Mitarbeiter, egal, wie gut ich sie bezahle. Mit monetären Anreizen alleine entfache ich lediglich teure Strohfeuer.
Unternehmen, die so blockiert und behindert werden, sind nicht nur zunehmend unrentabel. Sie verlieren auch ihre Zukunftsfähigkeit.
Diese Unternehmen werden zudem für Käufer uninteressant, weil gute Investoren genau danach heute bewerten, weniger nach aufgehübschten Bilanzen. Sie sind letztlich nur eine Vergangenheitsbewältigung.
In Zeiten sich schnell verändernder Märkte, plötzlicher Krisen und damit verbundener Veränderungen wirkt schlechte Führung immer mehr toxisch für jede Form von Organisation.
In diesem kurzen Video stelle ich unsere Methode vor, Führungskräfte zu entdecken und entwickeln. Diese Herangehensweise ist seit vielen Jahren außerordentlich erfolgreich.
Im Oktober erscheint mein neues Buch. Es ist eine konzentrierte Beschreibung für den erfolgreichen Weg in die Lernende Organisation.
Mit dem Transfer des Crew-Resource-Managements der Verkehrsluftfahrt in Organisationen und Unternehmen gelingt es mir als Trainer, Mentor, Coach und Manager in recht kurzer Zeit notwendige und gravierende Veränderungen nachhaltig in die Praxis umzusetzen.
Das Ziel dabei ist weniger eine kurzfristige Kostenminimierung. Ergebnis des Changeprozesses ist die Fähigkeit als Organisation mit schnellen Veränderungen effizient und fehlerarm umzugehen.
Ich schreibe aus jahrzehntelanger Erfahrung und Praxis. Modell und Methode sind nicht nur wissenschaftlich weltweit anerkannt und tief erforscht, sondern nachweislich sehr erfolgreich.
Mein Handlungsgrundsatz ist: Gute Lotsen stehen nicht auf dem Deich und geben Ratschläge, sondern neben dem Kapitän auf der Brücke. Sie tragen Verantwortung für ihr Handeln und verstehen ihr Handwerk als Führungskraft, Mentor, Trainer und Mediator.
Unsere neueste Literaturliste zu den Themen des Crew-Resource-Managements finden Sie hier (PDF)
Sie kennen das vielleicht: der Konflikt mit einem Kollegen oder Vorgesetzten eskaliert, die Stimmung ist geladen, ein Wort gibt das andere. Daraus folgen innere Kündigungen, Fluktuation und Flucht in die Krankheit.
Nur 15% der Mitarbeiter in Unternehmen und Organisationen sind motiviert und innovativ im Unternehmen aktiv, 85% haben innerlich gekündigt oder machen „Dienst nach Vorschrift“, scheuen also jede eigene Verantwortung für ihr Handeln (Gallup Studienergebnisse, seit 15 Jahren unverändert).
Kommunikation ist ein sensibles aber entscheidendes Führungswerkzeug, das leider oft falsch und fahrlässig genutzt wird.
Worin das Geheimnis der Konfliktvermeidung, nicht nur in der Arbeitswelt, liegt – darin geht es in diesem kurzen Ausschnitt meines Einführungs-Webinars zu einer mehrteiligen Deep Dive Reihe aus dem Cockpit, in Zusammenarbeit mit dem Arbeitgeberverband Region Braunschweig, zu den Themen Kommunikation, Führen, Entscheiden und Fehlermanagement nach dem
Welche enorme Bedeutung (vermeidbare) Fehler in Unternehmen und Kliniken haben, zeige ich in meinem kurzen Video in prägnanten Vergleichen.
Hohe Fehlerquoten spiegeln sich nicht nur in Bilanzen wider, sie sind nicht nur Zahlen, sie sind nicht anonym, sondern sie kosten, z.B. in Kliniken, unnötig viele Menschenleben. In Unternehmen vernichten sie Arbeitsplätze und Existenzen. Nicht selten begraben fatale Fehlerketten des ganze Unternehmen. Warum ist jetzt, in der Krise, der Fokus auf dieses Thema besonders wichtig?
Eine derart heftige Krise wirkt wie eine Lupe!
Bisher in mehr oder weniger üppigen Gewinnen und Klinikroutinen verdeckte Fehlentwicklungen werden jetzt zum relevanten Faktor für Organisationen. Sie entscheiden, ob Unternehmen überleben, Kliniken medizinisch erfolgreich sind oder auch wirtschaftlich zu Grunde gehen. Vermeidbare Fehler sind eben vermeidbar. Dazu braucht es vor allem geeignete, und immer wieder trainierte Verhaltensmuster von Führungskräften, die ein gutes Fehlermanagement überhaupt erlauben.
Die Luftfahrt lebt das mit dem in Punkto operative Sicherheit und Führung seit mehr als 30 Jahren sehr erfolgreich vor.
Bisher begnügen sich Organisationen mehrheitlich damit, darüber theoretisches Wissen zu sammeln. An den Fähigkeiten, und den daraus abgeleiteten Verhaltensweisen wird oft nur in der Theorie gearbeitet.
Es wird in Hochglanz-Broschüren dokumentiert, ohne einen tauglichen Ansatz auf die Umsetzung im Führungsalltag.
Fehlermanagement besteht heute meist darin, begangene Fehler akut zu beheben, zu vertuschen oder intensiv den Schuldigen zu suchen bzw. zu bestrafen. Nachhaltig zum Positiven ändert sich dabei kaum etwas.
Es gibt mit dem Crew-Resource-Management ein erfolgreiches, in der Praxis bewährtes Modell, eine exzellente Methode und Zahlen, die nachhaltig auch den wirtschaftlichen Erfolg dazu belegen.
Mein Appell an die C-Ebene von Unternehmen, an Chefärzte und Leiter von Organisationen:
Machen Sie den Anfang jetzt – für so manche ist das überlebenswichtig!
Wir haben ein gestörtes Verhältnis zu Fakten, auch als Führungskraft, in jeder Ebene.
Und damit ist der FORDEC-Prozess zur richtigen Entscheidungsfindung unter Druck erheblich gestört und Stress wird gefördert.
Warum das so ist und wie Sie erfolgreich dagegen wirken können, darum geht es in meiner heutigen Folge "Der gute Krisenmanager".
Unsere aktuelle Literaturliste (PDF) finden Sie hier
...das ist eine wesentliche Erkenntnis der Fehlerforschung in den letzten 25 Jahren.
Um fatale Fehlerketten zu vermeiden, ist der Umgang mit Fehlern entscheidend.
Mit richtiger Führung und einem geeigneten Modell kann ein gutes und effizientes Fehlermanagement gestaltet werden.
Die Verkehrsluftfahrt ist damit seit über 30 Jahren sehr erfolgreich!
Es ist ein entscheidender Bestandteil des Crew-Resource-Managements der Luftfahrt.
Nach diesem Modell, und einer mit Hilfe von EASA und ESA-Trainingsspezialisten entwickelten Transfermethode gestalten wir unsere Manager-Trainings im Cockpit.
Ein zentraler Trainingspunkt darin ist, den konstruktiven, offenen und psychologischen sicheren Umgang mit Fehlern im Team zu lernen und zu trainieren.
Nur so vermeiden Sie teure und bedrohliche Fehlerketten im Unternehmen und fördern die heute in schneller Folge nötigen Innovationen.
Im Video trainiert das Vorstandsteam, den Moment der Entscheidung für einen Fehlanflug zu erkennen und souverän und sicher damit umzugehen. Im anschließenden De-Briefing arbeiten wir das noch einmal heraus und trainieren dann erneut.
Immer wieder kann es dabei im Cockpit zu Fehlern kommen. Hier gilt: im Team offen und nach den Verhaltensmustern und Regeln des Crew-Resource-Managements professionell zu reagieren.
Führungskräfte haben dabei eine entscheidendeVorbildfunktion!
Unsere Simulator-Trainings mit Führungskräften sind eine hilfreiche und bewährte Voraussetzung für einen Change-Prozess im Unternehmen. Wir gestalten damit gemeinsam effizient und fehlerarm die Phasen der Veränderung. Die beteiligten Führungskräfte wie Mitarbeiter vermeiden Reibungsverluste, sind von sich aus motiviert (Vom Müssen zum Wollen) und erreichen eine Spitzenleistung in allen Hierarchien.
In den ersten beiden Teilen habe ich Ihnen meine Führungsgrundsätze und ein Beispiel aus meiner Führungspraxis dazu geschildert.
Im 3. und letzten Teil meiner kleinen Reihe komme ich zu einem beeindruckenden Beispiel guter Führung, das einen Bestseller hervorgebracht hat.
Es stammt aus dem neuesten Werk von Ed und Peter Schein, „Humble Leadership“ (Link zu Amazon). Edgar Schein gehört zu den Mitbegründern der Organisationspsychologie und Organisationsentwicklung. Er hat u.a. als Professor am MIT einen weltweit exzellenten Ruf.
Die Autoren erwähnen in ihrem neuen Werk das Buch „Turn The Ship Arround“ von David Marquet, ein weltweiter Bestseller über erfolgreiche Führung aus dem Bereich der US-Navy.
David Marquet war Kommandant eines der gefährlichsten Waffensysteme der Welt, einem strategischen Atom-Unterseeboot der US-Marine. Er wurde 1999 berufen, die „Santa Fe“, ein atomar getriebenes Jagd U-Boot der Los Angeles Klasse mit 110 Mann Besatzung, zu übernehmen. Die Besatzung war in einer desolaten Verfassung, die Moral schlecht und die Performance entsprechend mies.
Marquets Problem: er kannte diesen U-Boot Typ kaum.
So gab er auf seiner ersten Mission einen Fahrbefehl, der auf diesem Boots-Typ gar nicht realisierbar war. Seine Offiziere bestätigten den Befehl, die Unteroffiziere ebenso. Erst als das letzte Glied der Kette, ein einfacher Mannschafts-Dienstgrad am Kommandopult der Steueranlage tatenlos verharrte wurde Marquet bewusst, dass etwas nicht stimmte. Keiner seiner Führungskräfte an Bord gab ihm einen Hinweis, alle führten kritiklos eine Befehlskette aus, die nicht realisierbar, ja sogar gefährlich war!
Marquet wusste jetzt: das bisherige Führungssystem ist gefährlich.
Fasse ich die Erkenntnisse von Marquet und Edgar Schein zusammen, komme ich zu dieser stichwortartigen Essenz:
Klassischer Navy-Weg:
Befehle empfangen
Tradition bewahren
Fehler vermeiden
Ergebnis:
Geringe Moral
Wenig Selbstvertrauen
Kaum Performance
Kapitän Marquet:
Moral heben -> Matrosen sollen Stolz entwickeln auf ihre exzellente Arbeit und Initiative ergreifen
Er verbrachte viel Zeit überall auf dem Schiff und stellte viele Fragen, bis ihm wirklich geglaubt wurde, dass er es ehrlich meinte.
Are you happy with things as they are on this ship, or would you like to see a better way of doing things? Sind Sie zufrieden damit, wie es hier auf dem Schiff läuft, oder würden Sie es gerne sehen, wenn man die Dinge auf eine bessere Weise erledigen würde?
The next key question was whether THEY saw any current procedures that THEY wanted to change. Sehen SIE Abläufe, die SIE ändern möchten?
Er änderte das System, Befehle zu erteilen, die auf einer Empfehlung eines Anderen basieren: „Sir, I inted to ... (change course, increase speed, etc.)“ to which the senior officer would respond “Very well” if it made sense.
Vorher: request permission to; I would like to; what should I do about; do you think we should; could we
Nachher: I inted to; I plan to; I will, we will (to train people to feel more empowered and specific in their intent
Vorher: Bitte um Erlaubnis zu; ich würde gerne; was sollte ich in dem Fall tun?; denken Sie wir sollten; könnten wir?
Nachher: Ich beabsichtige, plane, werde, wir werden (verantwortungsvoller und spezifischer)
Ergebnis:
Es ist möglich ein Top-Down-Kontroll-System in ein selbstverantwortliches zu wandeln, ohne die Hierarchie aufzugeben.
3 Zutaten gehören dazu:
Organisation bereit
Führung demütig und konsequent
ständiges Training
Um von der reinen Fehlervermeidung zur sinnerfüllten, exzellenten Arbeit zu kommen, braucht es Geduld, Durchhaltevermögen und totale Konsequenz über eine lange Zeit.
Jetzt sagen Sie, das ist übertrieben, solche Beispiele gibt es in der Wirtschaft nicht.
Wieviel möchten sie hören?
Wollen wir mit Volkswagen anfangen, oder Thyssen-Krupp, oder doch lieber mit der DB oder der Deutschen Bank?
Na gut, sagen Sie jetzt, bei Konzernen kann das ja mal sein, aber nicht im Mittelstand.
Ok, wen nehmen wir da? Kettler, Leysieffer?
Alles sind aktuelle Beispiele, die durch die Presse gingen. Alle laufen nach dem Muster von Kapitän Marquets Erfahrungen beim Geben eines falschen Fahrbefehls ab, oder entsprechen meiner Erfahrung Anfang der 1990er-Jahre mit Übernahmen ostdeutscher VEB (Teil 2 meiner Reihe).
Der einzige Grund, weshalb Sie ihren nächsten Flug sicher überleben ist, dass im operativen Luftverkehr genauso nicht mehr gearbeitet wird.
Das Führungsmuster von Captain David Marquet entspricht weitgehend dem Crew-Resource-Management der Luftfahrt.
Es hat sich derart bewährt, dass Sie bei allen menschlichen Fehlern, technischen Unzulänglichkeiten und organisatorischen Mängeln täglich mehr als zwei Flüge machen müssten, und das hunderttausend Jahre lang, um einmal mit dem Flugzeug abzustürzen.
Noch 1980, vor dem Crew-Resource-Management (Crew-Resource-Management), und dem damit verbundenen Wandel der Führungskultur in der Luftfahrt war ihre Chance tausende Male höher an Bord eines Verkehrsflugzeuges zu sterben.
Meine Erfahrung ist:
Führungskräfte, vor allem im Top-Management, empfinden die Erfahrung eines Veränderungsprozesses nach dem Modell des CRM oft als Befreiungsschlag aus einem in Ketten liegenden, unbeweglichen und ineffizienten Systems.
Quellen: Schein EH, Schein PA (2018) Humble Leadership – The Power of Relationships, Openness, and Trust. Berrett-Koehler, San Francisco, CA Turn the Ship Around! (Link zu Amazon) A True Story of Turning Followers Into Leaders (2013) David Marquet
Vor jedem Training bzw. Seminar "fliege" ich unseren professionellen A320-Simulator eine kurze Strecke Probe, um alle Systeme zu checken.
Für die Führungskräfte ist das Cockpit schon eine große Herausforderung, da soll die Technik nicht auch noch eine werden ;)
Wir fliegen unter realen Bedingungen, dazu gehört das echte Wetter. So auch an diesem Morgen vergangener Woche, auf dem Test-Flug von Hamburg nach Bremen.
Zum Schluss des Clips werfen wir noch einen kurzen Blick in unseren einzigartigen Seminarraum für unsere Führungskräfte-Trainings.
Change-Mandate bereite ich hier gerne mit einem Crew-Resource-Management Trainingstag und einem anschließenden Workshop mit den beteiligten Führungskräften vor.
Meine Erfahrung damit:
wir kommen im Unternehmen so wesentlich schneller voran und vermeiden weitgehend Reibungsverluste.
Die Regeln und Verhaltensmuster für meine Change-Methode nach dem Crew-Resource-Management der Luftfahrt wurden von allen schätzen gelernt – oder wie sagte mir neulich ein Manager:
sie ist sehr menschenfreundlich, bei aller Konsequenz.
Warum habe ich mich beim Transfer des Crew-Resource-Managements in die Welt der Wirtschaft und Medizin für die Cockpit-Simulation entschieden?
Die Verkehrsluftfahrt verfügt über eines der besten Simulations-Systeme der Welt. Verkehrspiloten werden heute größtenteils in Simulatoren ausgebildet. Sie stehen der Realität kaum nach. Einen solchen professionellen Simulator habe ich in meinen Trainingsraum integriert.
In meinem kurzen Videoclip erzähle ich von meinen Erfahrungen mit Managern im Cockpit...
Gerade bei Führungskräften fehlt häufig der Abgleich zwischen theoretischem Wissen undtatsächlichem Verhalten.
Erst in einer lebensnahen Simulation erleben sie nachhaltig ihre tatsächlichen Verhaltensmuster. Es ist ein wirkungsvoller Soll-Ist Abgleich mit gleichzeitig nachhaltigem Lern- und Trainingseffekt in einer sehr fordernden, aber ungefährlichen Umgebung.
Sicherlich hat eine solche Szenario-Situation immer Spielcharakter. Eine Computerspielsituation ist keine Ernstsituation – so sollte man meinen. Tatsache aber ist, dass unsere Versuchspersonen unsere «Spiele» meist sehr ernst nahmen und mit großer Betroffenheit die Effekte ihrer eigenen Maßnahmen zur Kenntnis nahmen. «Spiele» können sehr ernst genommen werden – wer wüsste das nicht schon von der sonntäglichen Monopoly-Runde am Familientisch.
Quelle: Dörner D (2003) Die Logik des Mißlingens – Strategisches Denken in komplexen Situationen. Rowohlt, Reinbek bei Hamburg
Was ist eigentlich aus dem Boeing 737MAX Problem bzw. den beiden fatalen Unfällen in Äthiopien und Indonesien geworden?
Ein Aufschrei der Entrüstung ging durch Medien und Öffentlichkeit.
Das Problem wurde sehr vereinfacht dargestellt: ein Schuldiger, der heißt Boeing mit seiner Schlampigkeit aus Habgier und fertig. Entspricht das der Realität? Interessiert niemanden! Es klingt gut, trifft den richtigen, verklärt die Piloten und Airlines zu hilflosen Opfern und verdammt ein Stück weit moderne Technik und Profitsucht. Es fiel in vermeintlich seriösen Medien dazu sogar der Begriff „Killer-Computer“.
Die Verhaltensforschung hat eine seit längerem sichere Erkenntnis:
Es gehört zu den größten Fehlerquellen menschlicher Entscheidungen, komplexe Zusammenhänge und Ursachen zu vereinfachen. Die Lösungen erscheinen dann ebenfalls einfacher, Antworten kann man schnell (aktivistisch) geben, und glaubt damit die Probleme los zu sein.
Einen Fehlerweg, den nicht nur Politiker bravourös gehen gelernt haben, sondern zunehmend auch Manager.
Die Wirklichkeit wird solange vereinfacht, bis die alten Verhaltensmuster für die vermeintliche Lösung passen. Die starke Motivation dazu:
Verhalten verändern erfordert ein hohes Maß kritischer Selbstreflexion und einen sehr anstrengenden Weg persönlicher Verhaltensänderung. Es erfordert viel Selbstdisziplin, und das auch noch unter der Beobachtung eigener Hierarchien. Also versuchen wir doch lieber gleich die Strukturen (Organisation) zu verändern, mit plakativen, einfachen, nicht selten radikalen Maßnahmen, in einer zusammengebastelten Scheinwelt.
Dabei erlebe ich in vielen Unternehmen den immer näher kommenden „Ketchup-Flaschen-Effekt“:
sie schlagen immer wieder kräftig auf den Boden der Ketchup-Flasche, doch es tröpfelt nur ganz langsam etwas heraus. Und mit einem Mal verteilt sich der komplette Inhalt schlagartig auf Ihrem Teller und spritzt auf ihr Hemd. Übersetzt heißt das:
Eine Reihe falscher Maßnahmen führt zu wenigen Konsequenzen, weder positiv noch negativ. Bis auf einmal, recht plötzlich, das ganze Unternehmen ins Wanken gerät.
Was das mit dem Boeing-Unfall zu tun hat? Die (zum Glück) ruhige, präzise und tiefe Analyse des Problems, abseits der öffentlichen Wahrnehmung, hat eine Vielzahl von Schwachstellen im System Effizienzdruck, Hersteller, Airlines, Technik, Ausbildung und Crew zu Tage gefördert. Das führt nun dazu, dass nicht nur die Software des MCAS-Systems überarbeitet werden muss, sondern das gesamte computergestützte Steuersystem des Flugzeuges von Grund auf.
Denn: die Ursache für beide Unfälle ist komplex. Sie liegt in einer Gemengelage von technischem Versagen, hohem wirtschaftlichen Druck, mangelhaft trainierten Piloten und schlichter Fehler beim Berechnen der Betriebssicherheit des Flugzeuges. Dazu kamen zufallsbedingte, die Fehlerkette begünstigende Faktoren, wie der Weggang zweier hocherfahrener FAA-Prüfspezialisten für die Boeing 737-Serie mitten im Zulassungsverfahren für die 737MAX.
Zum Absturz gebracht hat beide Maschinen letztlich nicht das technische Versagen des MCAS, sondern eine Kette von Pilotenfehlern im Umgang mit dieser Situation, begünstigt durch schlechte Usability des vorgeschriebenen Fehlermanagements im Cockpit, mangelndem Training und last but not least eines fehlenden „milder“ verlaufenden Präzedenzfalls, der die gravierenden Fehler im System frühzeitiger hätte in den Vordergrund treten lassen.
Wir können dem Crew-Resource-Management der Luftfahrt und der daraus resultierenden offenen, vorbehaltlosen Kommunikation und Genauigkeit in Analyse und Konsequenzen dieser fatalen Fehlerkette dankbar sein. Sie macht einen Wiederholungsfall eines derartigen, systemisch komplexen Fehlers beim Zulassen eines computergesteuerten Mensch-Maschine Arbeitsraumes sehr viel unwahrscheinlicher.
Was hat das mit modernem Management in der übrigen Wirtschaft zu tun? Sehr viel!
Vergleichen Sie einfach die Vorgehensweise im Management bei heute auftretenden Problemen und Veränderungen in Unternehmen mit der Differenz der öffentlichen Wahrnehmung zur Wirklichkeit im Fall Boeing 737Max.
Wen es interessiert: im oben eingebundenen Video erfahren Sie den aktuellen Stand der Untersuchung und Entwicklung der Boeing 737MAX Probleme.
Vorsicht, es ist anstrengend und stellt hohe Ansprüche um es wirklich zu verstehen ;)
Der Startunfall (Video) eines Airbus-A321 in Moskau vor wenigen Tagen, ausgelöst durch Vogelschlag und den dadurch verursachten doppelten Triebwerksausfall, ist ein exzellentes Beispiel für eine entscheidende Regel im Crew-Resource-Management bei schnell zu treffenden Sofortmaßnahmen in Krisensituationen:
Fly the Aircraft first – Aviate -> Navigate -> Communicate.
Diese Regel empfehle ich auch Managern, in allen Ebenen, bei plötzlich einsetzenden Krisen.
Sie haben in der Regel ein Vielfaches mehr an Zeit als Piloten.
Leider erlebe ich es immer wieder, dass dann, gerade in großen Unternehmen, die operativen Krisenmanager durch ihre Kommunikationsabteilungen und Vorstände sinnlos in Meetings gebunden werden.
Ohne die Lage überhaupt genau zu kennen, kommen aktivistische Entscheidungen zustande, die den Schaden nicht optimal begrenzen, manchmal sogar noch fördern. Kommunikation geht am Ziel vorbei, die wichtigen Kanäle werden oft vergessen.
Videosequenz zur ersten Unfallanalyse eines US-Luftfahrtexperten
Vor wenigen Monaten erschien das neue, dritte Standardwerk zum Führungs- und ArbeitsmodellCrew-Resource-Management (CRM).
Die Forschung zum Crew-Resource-Management steht nie still, da die schnellen Veränderungen in der Luftfahrt stets neue Verhaltensmuster und Anforderungen erkennen lassen. Vor allem der große Einfluss von KI in Cockpits führt immer wieder zu neuen oder veränderten Regeln, Verfahren und Verhaltensweisen innerhalb der Cockpit- und Kabinen-Teams.
Als Ende der 1970er-Jahre Professor Robert (Bob) Helmreich als einer der Urväter das CRM ins Leben rief, betrat er Neuland in der Forschung. Erstmals hat ein Wissenschaftler in dieser Form und Dimension Menschen an ihrem Arbeitsplatz, also in einer nicht künstlich geschaffenen Umgebung, in ihrem Verhalten untersucht. Auslöser war die schnell steigende Zahl an Luftfahrtunfällen in den 1960er und 70er-Jahren. Sie stand in keinem akzeptablen Verhältnis zur ebenfalls schnell wachsenden technischen Zuverlässigkeit von Flugzeugen.
Bob Helmreich und sein Team waren die ersten Verhaltensforscher, die in dieser Deutlichkeit und Konsequenz Teamversagen sichtbar machten. Etwa 80% der fatalen Unglücke in der Luftfahrt basierten auf menschlichem Versagen, explizit auf dem Versagen des Teamleiters (Kapitän).
Das führte häufig zu komplettem Teamversagen und, in zunehmendem Maße, zu den erwähnten Unfallzahlen. Es gipfelte 1977 im bisher schwersten Unfall der zivilen Luftfahrt.
Auf dem Flughafen Teneriffa Los Rodeos (heute Teneriffa Nord) verloren beim Zusammenstoß zweier Jumbo-Jets (B747) beim Startvorgang fast 600 Menschen ihr Leben. Wesentlicher „Förderer“ einer vier Stunden vor dem Unglück beginnenden, fatal endenden Ereigniskette war einer der renommiertesten Flugkapitäne der Welt. Kapitän Jacob Veldhuyzen van Zanten, 50 Jahre alt, Chefpilot der KLM, startete seine voll besetzte B747 bei dichtem Nebel ohne Startfreigabe.
Die fehlte, weil ein PAN AM Jet, ebenfalls eine B747, quer auf dieser einzigen Startbahn, etwa im hinteren Drittel stand. Die Crew hatte im Nebel Orientierungsschwierigkeiten, da das spanische Bodenradar in Los Rodeos defekt und ihre Sicht extrem schlecht war. Aus Flugzeugcockpits hat man eh schon eine schlechte Sicht, in der 747 ganz besonders.
Weder sein 1. Offizier noch der Bordingenieur hinter ihm im Cockpit konnten van Zanten davon abhalten den Start des KLM-Airliners einzuleiten. Beide äußerten Bedenken, da sie keine Startfreigabe im regen, etwas chaotischen Funkverkehr gehört haben. Normal muss beim geringsten Zweifel beim Tower nachgefragt werden.
Doch bei Jacob van Zanten lagen die Nerven blank, entsprechend schroff war seit geraumer Zeit sein Ton im Cockpit, zur Kabinencrew und zum Bodenpersonal. Er, als Chefpilot von KLM, wollte auf keinen Fall den Pünktlichkeitsrekord der Airline weiter strapazieren. Van Zanten galt als enorm ehrgeizig und zielorientiert. So waren die beiden weiteren Piloten im Cockpit des Großraumjets so stark eingeschüchtert, dass sie ihrem Chefpiloten lieber in den Tod folgten als sich ihm zu widersetzen.
Als die Untersuchungsergebnisse aus den Black-Boxes, anderen Aufzeichungen und Befragungen der übrig gebliebenen Beteiligten vorlagen, lief es den Airline-Verantwortlichen kalt den Rücken runter, nicht nur bei KLM. Diese bis dahin unvorstellbare Katastrophe gilt als die (traurige) Geburtststunde des bisher einzigartig erfolgreichen Führungs- und Arbeitsmodells – dem Crew-Resource-Management der Luftfahrt.
In der neuen, dritten Ausgabe des CRM-Werks wird die Rolle der Human Factors, wie die Wissenschaft das weite Feld menschlichen Einflusses auf Arbeitsabläufe und deren Ergebnisse nennt, nochmal neu justiert.
Dass Computer geschlossene Systemkreise steuern können, das gibt es in der Luftfahrt schon länger. Nehmen wir den Autopiloten als Beispiel. Konnte er anfangs Kurs und Höhe halten, war er zunehmend in der Lage vorgewählte Strecken abzufliegen, Steig- und Sinkflugprofile selbständig einzuhalten, die Geschwindigkeit beizubehalten und sogar automatische Landungen (Autoland) zu absolvieren. Das war schon Ende der 1970er-Jahre möglich.
Den nächsten großen Schritt vollzog die Luftfahrt mit der Einführung des sogenannten Glascockpits. Analoge Instrumente wurden zunehmend auf Bildschirmen dargestellt und kombiniert. Es entstanden Begriffe wie Primary Flying Display (PFD) etc.
Piloten mussten sich daran gewöhnen, viele Informationen gebündelt an einer Stelle auszuwerten. Bisher waren sie gewohnt, mit Scantechniken (T-Scan) Instrumente abzulesen und zu interpretieren.
Mit dem Wegfall des dritten Mannes an Bord, dem Bordingenieur, gelangte erste, echte KI in die Cockpits der Verkehrsluftfahrt. Computer übernahmen die Triebwerkssteuerung sowie wesentliche Schalt- und Kontrollfunktionen der Flugzeugtechnik. Auch die Steuerung beim ersten zivilen „Fly by Wire“ Flugzeug der Welt, dem Airbus A320, stellte Piloten ab 1988 vor ganz neue Herausforderungen. Der große Steuerknüppel wich vergleichsweisen kleinen Sticks seitlich der Piloten, die die Steuerwünsche des jeweils fliegenden Piloten an Computer weiterleiten. Die Elektronengehirne entscheiden dann, welche Ruder sie wie bewegen. Dabei folgen sie fest programmierten Regeln in definierten Reaktionsräumen, den sogenannten Envelopes. Die kann der Pilot normal nicht überschreiten oder unterwandern.
Diese neue Intelligenz war der Auslöser für viele Unfälle der Airbus A320 ff. Modelle in den 1980er- und 1990er-Jahren.
Das ging bis ins Jahr 2009, als ein Air France A330 über dem Südatlantik durch Crewversagen ins Meer stürzte. Beide Piloten begriffen nicht mehr, was die Computer vorhatten. Eine einzige, richtige Steuerbewegung des fliegenden Piloten hätte ausgereicht um 228 Menschen das Leben zu retten. Aber, beide Piloten erkannten nicht, dass die intelligenten Steuercomputer ihre Reaktionsmuster aufgrund vereister Sensoren änderten bzw. automatische Funktionen abschalteten.
Ein plötzliches Komplettversagen aller an sich redundanten Steuercomputer im Jahr 2008 bei einem A330 der Quantas (bis dahin galt das als unmöglich) führte nur deshalb nicht zur totalen Katastrophe, weil der Flugkapitän, ein erfahrener Militärpilot, auf Reaktionsmuster von versagenden Steuercomputern bei Kampfflugzeugen trainiert war.
So gab es zwar 100, teils schwer verletzte Passagiere und Kabinencrew-Mitglieder, bedingt durch die wilden und abrupten Sinkflugmanöver eines völlig kollabierenden Steuersystems. Kapitän Kevin Sullivan gelang jedoch die Meisterleistung, das nervenkranke Flugzeug im Not-Steuermodus komplett manuell auf einem nahegelegenen australischen Militärflugplatz ohne Bruch notzulanden.
Nicht so gut verliefen die Ereignisse bei Boeing im Jahr 2018 und 2019. Das aufgrund von Sensorschäden fehlerhaft reagierende MCAS, eine Software im Modell der neuen Boeing 737MAX, die eigentlich Piloten vor einem unkontrollierten Flugzustand bewahren soll, verwirrte die beiden Cockpit-Crews derartig, dass sie, verbunden mit weiteren gravierenden Handlings- und Kommunikationsfehlern die Maschinen in den Boden bzw. die See flogen. Über 300 Menschen starben.
Immer wieder müssen Verfahren, Verhaltensmuster und Regeln der sich rasant weiter entwickelten Technik angepasst werden. Dazu gehört stetes und viel Training, und eine sich laufend verändernde Ausbildung der Crews.
Das CRM ist auf diese schnellen Reaktionen eingestellt. Dank eines hervorragend entwickelten und extrem schnell greifenden TEM´s (Thread an Error Management) gelingt es in der Luftfahrt, bei Erkennen von Fehlern, schnell die nötigen Konsequenzen zu ziehen. Warum das beim CRM in der Luftfahrt so gut funktioniert und welche Grund-Voraussetzungen dafür nötig sind, darauf bin ich in meinen Artikeln schon genau eingegangen.
Zwei wesentliche Punkte betonen die Autoren Anca, Kanki und Chidester schon auf ihren ersten Seiten dieses aussagestarken neuen Werkes:
ein wesentlicher Faktor der Luftfahrtsicherheit ist, neben dem Crew-Resource-Management, die enorme Zuverlässigkeit der Technik in heutigen Flugzeugen. Das ist zwar schon länger so, erreicht aber erst seit kurzem auch die ganze Weltluftfahrt. Selbst in entlegenen Ländern Afrikas oder Asiens fliegen kleine Airlines heute hochmodernes, neues Fluggerät.
Das wirft jedoch gleichzeitig ein neues Problem auf, das bisher seine negative Wirkung nicht so entfalten konnte.
So sind es nach Stand der Forschung eben nur 50%, die die Technik zur Sicherheit beiträgt, das CRM stellt die anderen 50%. Genau an dieser sorgfältigen Crew-Resource-Management-Ausbildung fehlt es jedoch in Drittländern noch häufig, vor allem bei Low-Budget Airlines, die dort wie Pilze aus dem Boden schießen. Die beiden B737MAX Abstürze in Indonesien und Afrika liegen zu einem großen Teil auch darin begründet, dass den Piloten das umfassende Human-Factor Training des Crew-Resource-Managements nach westlichem Standard fehlte. Sie wurden von ihrer Technik im Cockpit schlicht überrannt!
Ein zweites Thema, das ich schon nach den ersten Seiten extrem aufregend finde, sind die Erkenntnisse zur Resilienz. Erstmals wird dieser Begriff in der „offiziellen“ CRM-Literatur überhaupt benutzt.
Die Verhaltensforscher sagen dabei gleich vorweg: der bisherige, häufig verwendete Ansatz der individuellen Resilienz-Betrachtung greift im CRM erheblich zu kurz. Selbst die Differenzierung zwischen individueller, gruppen- und organisationsbezogener Resilienz reicht nicht aus um Sicherheit in der Luftfahrt ausreichend zu unterstützen. Es kommt eine völlig neue, andere Ebene ins Spiel: die strategische und taktische Resilienz.
Ich bin deshalb so gespannt bei diesem Thema, weil die CRM-Forschung in der Luftfahrt immer dicht am tatsächlichen Arbeitsplatz der untersuchten Menschen agiert. Und sie verliert sich nicht in theoretischen, kaum in der praktischen Wirkung belegbaren Modellen.
Eine Stelle, die mir ebenfalls schon auf den ersten Seiten dieses Buches sehr gefällt, ist die neue Zusammenfassung der Definition von Crew-Resource-Management: gutes Teamwork.
Und darum geht es heute in den allermeisten Fällen, um Teamwork. Teamwork in echten und erfolgreichen Teams. Je komplexer die Welt, je fortgeschrittener die Technik ist, desto mehr spielt richtiges, fehlerarmes und effizientes Teamwork eine entscheidende, wenn nicht DIE entscheidende Rolle im Ergebnis der Arbeit.
Umgekehrt ist der Schluss zulässig: fehlt es an erfolgreichem Teamwork, ist das Ergebnis in Zukunft immer schneller fatal.
In diesem Sinne – ich halte Sie auf dem Laufenden bei meiner Lektüre dieser dritten, neuen Standortbestimmung des Crew-Resource-Managements der Luftfahrt.
Checklisten sind unbeliebt, werden oft nicht genutzt und schon gar nicht gerne erstellt.
Gerade erfahrene Führungs- und Fachkräfte glauben oft, sie wissen ja wie es geht, Checklisten brauchen sie nicht.
Checklisten können nur dann sinnvoll erstellt werden, wenn es auch eine taugliche Dokumentation der Handlungsabläufe (Verfahren) gibt.
Schon da scheitern viele Manager.
Zu oft werden sich wiederholende Abläufe "aus dem Ärmel" gehandhabt.
Warum das zu häufigen Fehlern führt und warum ein gutes Fehlermanagement zur Pflege von Checklisten eine große Rolle spielt – das ist heute das Thema von Marit Zenk und mir.
Einen weiteren Blogartikel zum Thema Checkliste finden dazu finden Sie hier
Unternehmen möchten keine Trainings, keine Seminare, keine Theorien, keine Beratung.
Sie möchten eine bessere Arbeit machen.
Der konkrete Lösungsweg ist jeweils individuell, hat aber gemeinsame Elemente.
Letztlich müssen Unternehmen und Organisationen heute die Fähigkeit erlangen, Veränderungen schnell umzusetzen, und zwar effizient und fehlerarm.
Das hat eine passive Seite (durch Veränderungen der Umgebungsfaktoren außerhalb der Firma) und eine aktive Seite (z. B. Innovationen).
Dazu müssen angepasst werden:
a) das individuelle Verhalten aller Beteiligten (Unternehmens-/Führungskultur) b) die Organisations-Strukturen
Die eigentliche Herausforderung liegt in a).
Dieser begegnen wir mit dem Crew-Resource-Management(CRM) der Verkehrsluftfahrt.
Es ist in der Praxis seit rund 40 Jahren erfolgreich. Und man hat es mit einer bewährten Lehrmethode ausgestattet.
Um Ihnen das zu zeigen, nutzen wir ein Airliner-Cockpit. Dazu haben wir – zusammen mit EASA- und ESA-Trainings-Spezialisten – ein Seminar für "Nicht-Piloten" entwickelt. Darin integriert ist der Transfer in Ihren Arbeitsalltag.
Mit dieser Methode vermitteln wir Ihnen nicht nur Wissen über das CRM, sondern überzeugen Sie auch nachhaltig von seiner Wirkung in der Praxis.
Es funktioniert prima, ist aber nur der Anfang des Weges zu a).
b) vor a) anzufangen scheitert – immer!
Den Rest des Weges gehen wir gern mit Ihnen im Unternehmen: konkret, individuell, oft operativ involviert. Wir sind dabei die "Brückenbauer" und Mediatoren, die Expertenwissen mit dem Wissen aus der Community (z. B. den Abteilungen) verbinden. Wir helfen Ihnen, die Kommunikation unbelastet und offen zu gestalten und das vereinbarte Ziel im Auge zu behalten.
Die Basis für die Verhaltensmuster ist das Crew-Resource-Management. Alle beteiligten Führungskräfte haben es ja im Seminar kennen und schätzen gelernt. Denn wir sind auf ein "Wollen" angewiesen. An einem "Müssen" scheitert auf Dauer jedes moderne Unternehmen. Das ist unsere mehr als 30-jährige Praxiserfahrung.
Die Vorgehensweise in einem Konzern unterscheidet sich dabei grundlegend von einem z. B. familiengeführten Mittelstandsunternehmen mit wenigen 100 Mitarbeitern.
Letzteres können wir durch maßgeschneidertes Kombinieren von a) und b) ganzheitlich betrachten.
Ziel ist es also, b) über a) langsam im ganzen Unternehmen umzusetzen, zum Beispiel durch vorbildhaftes Verhalten in einem geeigneten Projekt.
Für die Organisations-Veränderung b) hat sich bei uns das "3 Horizonte"-Modell in Ergänzung zum Crew-Resource-Management bewährt.
Es springt zwar für die heutige Veränderungsgeschwindigkeit und Bedürfnisse etwas zu kurz, taugt aber sehr gut für die Analyse und den Beginn des Weges.
Im Konzern dagegen kann ich unmöglich ganzheitlich vorgehen. Damit richten selbst namhafte Consulter mit ihrer Manpower oft mehr Schaden als Nutzen an.
Ach ja, da wäre noch die agile Transformation – den Begriff nutzen wir gar nicht.
Aus unserer Erfahrung will ihn auch kaum noch ein Entscheider hören.
Er erzeugt Angst, Unschärfe, Nebel und ruft schlechte Erfahrungen vergangener, gescheiterter Change-Versuche ins Gedächtnis.
Menschen in jeder hierarchischen Organisation - ob oben, unten oder irgendwo dazwischen - müssen wissen, wie man schlechte Nachrichten mitteilt und empfängt. Es reicht nicht aus, wenn Vorgesetzte den Mitarbeitern sagen, sie sollen ihre Meinung sagen. Sie müssen diejenigen, die dies tun, öffentlich würdigen und anerkennen.
Das gelingt jedoch nur in einer Atmosphäre psychologischer Sicherheit.
In der Luftfahrt und in Kliniken führt das Versagen der offenen Kommunikation im ungünstigsten Fall zum Tod von Menschen. In Unternehmen entstehen dadurch hohe Verluste, Imageschäden – und im schlechtesten Fall Existenzkrisen.
Besatzungen und Teamführer in der Verkehrsluftfahrt lernen im Rahmen ihrer Crew-Resource-Management Ausbildung wie psychologische Sicherheit hergestellt und erhalten werden kann. Sie überprüfen in regelmäßigen Trainings, mehrfach jährlich, ihr Verhalten und ihre Kommunikation im Team.
Nur wer seine erlernten Fähigkeiten regelmäßig trainiert und reflektiert, erhält seine richtigen Verhaltens- und Kommunikationsmuster, vor allem als Führungskraft – egal wie alt und erfahren er ist. Das ist die übereinstimmende Erkenntnis namhafter Neurowissenschaftler.
Das Fehlen psychologischer Sicherheit in Unternehmen und Kliniken, verursacht von Führungskräften, gefangen in einer falschen Führungskultur, führt zu Kapitalschäden, Innovationsmangel und erheblichen Wettbewerbsnachteilen in Unternehmen.
In Kliniken sterben jährlich, alleine in Deutschland, tausende Menschen – durch vermeidbare Fehler, begangen von von Ärzten und Pflegepersonal.
Hier geht es zu unserer aktuellen Literaturliste (PDF) zum Crew-Resource-Management
"Es gibt immer eine einfache Lösung für jedes menschliche Problem: übersichtlich, plausibel und ... falsch" (H. L. Mencken, 1920)
Dieses Zitat habe ich vor einigen Tagen in einem exzellentenVortrag von Don Norman zum Thema "wie löse ich gesellschaftliche Probleme im 21. Jahrhundert" gehört.
Don Norman ist Elektro-Ingenieur und Psychologe. Zusammen mit seinem Kollegen Jacob Nielsen gehört er zu den weltweit anerkanntesten Usability- und Design-Spezialisten.
Das Design bezieht sich hier jedoch nicht auf die Schönheit der Dinge, sondern den fehlerarmen Gebrauch von alltäglichen Gegenständen sowie Maschinen oder Software.
Seine Forschungen greifen tief in den Bereich der Fehlerforschung.
Zwischen ihm und seinem Freund und Kollegen James Reason, dem führenden Fehlerforscher, findet daher ein reger Austausch der Erkenntnisse statt.
Der oben genannte Vortrag knüpft direkt an die Frage an, warum Veränderungsvorhaben (Change-Management) und Projekte so oft scheitern.
Don Norman stellt sein Erfolgsmodell für gutes Projekt-Design vor. Bei der Einführung einer Führungskultur nach dem Vorbild des Crew-Resource-Managements nutzen wir genau den von Don Norman beschriebenen Weg, um schnell Erfolge sichtbar zu machen.
Mein aktueller Buchtipp von Don Norman:
Norman, D. (2013) The Design of Everyday Things – Revised and Expanded Edition, Basic Books, New York
Es gibt auch eine deutsche Übersetzung: Norman, D. (2016) The Design of Everyday Things – Psychologie und Design der alltäglichen Dinge, Verlag Franz Vahlen, München
Nach einer kurzen Begrüßung bitte ich die Manager[innen], alle 1. Führungsebene eines Konzerns, ins Cockpit.
Ich starte ziemlich wortkarg unseren A320 in Bremen. Wir sind auf dem Weg nach Hamburg. Zwei Minuten nach dem Start, nachdem ich den Autopiloten beiläufig eingeschaltet habe, verlasse ich das Cockpit mit dem Satz: „Die Piloten sind ausgefallen und stehen nicht mehr zur Verfügung“
Ich bitte zwei der sechs Teilnehmer auf den Sitz des Kapitäns und ersten Offiziers mit dem Hinweis:
„Ihr Flugzeug, Sie sind Führungskräfte, führen Sie!“
Niemand von den Teilnehmern hat je in einem Flugzeugcockpit gesessen. Fragende Blicke, Schreck, Unsicherheit. Erste Stress-Symptome zeigen sich in den beiden Pilotensitzen.
Unser A320 ist ein professioneller Airline-Simulator, wie er baugleich auch in Verkehrsfliegerschulen steht.
Nach dem Schreckmoment setzt Aktivismus ein, planlos – obwohl ich einem der Teilnehmer das Kommando übergeben habe, mit der Bitte, die Rolle des Kapitäns auszufüllen.
Es wird nach Papieren gegriffen, die ich an die Halter der Seitenfenster geklemmt hatte. Es sind offensichtlich – auch für den Laien erkennbar – Checklisten.
Drei reden durcheinander zwei haben sich weit zurückgezogen, einer guckt, was die anderen Drei machen. Der dritte Diskutierende sitzt hinter den beiden Piloten in der Mitte.
Auf einmal greift der rechts sitzende Teilnehmer unvermittelt zum Sidestick (Steuerknüppel), die rote Master-Warning für das Abschalten des Autopiloten ertönt. Erschrocken lässt er alles los.
Nun greift der Kapitän zu seinem Sidestick, kommuniziert wird gar nicht mehr. Das Flugzeug nähert sich langsam dem Stall (Strömungsabriss).
Jetzt sage ich ruhig: „Sie haben noch wenige Minuten bis zum Crash“.
Ich gebe dem Kapitän gelassen und betont ruhig einige wenige Anweisungen. Unter anderem sage ich ihm, wie man den Autopiloten wieder aktiviert.
Nach weiteren 20 Minuten landet die Manager-Crew den Jet sicher und sanft in Hamburg.
Ich fasse dabei nichts an und kommuniziere nur „per Funk“ von hinten mit ihnen.
Meine Hände bewegen sich dabei nicht. Sie liegen bewusst ruhig auf meinen Knien. Der Stress hielt sich ab dem Anwenden meiner Crew-Resource-Management (CRM)-Verhaltensmuster in Grenzen.
Was dazwischen passierte?
Die Demonstration, wie Crew-Resource-Management funktioniert und woraus es besteht. Wir starteten den Lösungsweg mit FOR-DEC (Video)
Am zweiten Tag, gegen 15:30 Uhr
Die Cockpitcrew, bestehend aus zwei Piloten und vier Assistenten mit klaren Rollen, die jeweils festen Bereichen und Themen im Cockpit zugeordnet sind, fliegt manuell den Flughafen Christiano Ronaldo auf Madeira an.
Er gehört zu den anspruchsvollsten Airports weltweit.
Es ist ruhig im Cockpit, die Kommunikation läuft klar, präzise und direkt. Ich muss nur ein paar Hinweise zur Navigation geben und lese die Checkliste vor.
Der Pilot-Flying übergibt nach der sicheren Landung die Maschine an den Kollegen zum Taxiing.
Ruhige, konzentrierte Routine. Es läuft.
Die Manager-Crew hatte in zwei Tagen einiges erlebt und viel diskutiert, vor allem in den De-Briefings.
Es gibt sofort übertragbare Parallelen zum Betriebs- und Führungsalltag.
Die Reflexionskarten mit den Elementen des CRM (zurzeit 21) sorgen für viel Nachdenken und Gesprächsstoff. Aha-Momente häufen sich.
Man diskutiert in der Pause nochmal die Nummer in Innsbruck, heute Morgen.
Gleich nach dem Start, in nicht mal 500 Fuß, geriet das Triebwerk Nummer 1 in Brand.
Der Pilot-Flying schwitzte, meist in den Wolken fliegend. Bedrohlich blitzen links und rechts die bis zu 3.000 Meter hohen Berge am Rand des Tals durch.
Der Pilot-Monitoring arbeitet den ECAM (Electronic Centralised Aircraft Monitor) ab, dort die Emergency-Checkliste für Feuer im Triebwerk.
Er braucht Hilfe, bekommt sie von hinten, von einer Kollegin. Sie ist für den ECAM-Support zuständig.
Er findet sich im aufkommenden Stress auf dem Overhead-Panel nicht mehr zurecht. Obwohl er es schon ein paarmal bedient hatte. Er braucht Hilfe, kommuniziert sofort zu einem anderen Kollegen nach hinten. Der zuständige Assistent für das Overhead-Panel springt ihm zur Seite.
Die Situation stabilisiert sich, die Sicherheitshöhe von 12.000 Fuß ist erreicht.
Der Kapitän und Pilot-Flying entscheidet, den Autopiloten zu nutzen, um den jetzt nötigen
FOR-DEC-Entscheidungs-Prozess im Team zu moderieren. Er fragt mich, ob das technisch zulässig ist. Ich nicke.
Der Kapitän entscheidet nach wenigen Minuten, München wie geplant anzufliegen, mangels besserer Alternativen in der Nähe.
Der Kapitän meldet ferner eine Luftnotlage bei mir (Bodenkontrolle) an. Ich bestätige von hinten. Es läuft gut, etwas Entspannung kehrt zurück.
Dann, plötzlich, eine neue Master-Warnung, der Autopilot springt raus.
Blick aufs ECAM durch den Pilot-Monitoring, sofort ist auch seine Assistentin ECAM von hinten dabei.
Hydraulikflüssigkeit aus der „Green-Line“ geht verloren, ein Leck. Wieder eine Checkliste. Die Liste der ausgefallenen Systeme wird lang, sehr lang.
Der Kapitän fliegt, konzentriert sich nur darauf. „Fly the Aircraft first“ – das sitzt.
Seine Crew arbeitet alles Nötige ab. Die Situation ist unter Kontrolle. „You have control“ sagt er zu seinem 1. Offizier rechts neben ihm. Der F/O bestätigt "I have control". Rollenklarheit!
Der Kapitän braucht seine Aufmerksamkeit für den erneuten FOR-DEC-Prozess.
Er entscheidet sich technisch für die Landung beraten zu lassen, von mir.
Ich empfehle ihm, einen langen Instrumentenanflug auf die Piste 26R in München.
Für diesen Airport hatte er sich nach FOR-DEC mit der Crew wieder entschieden.
Alle waren einverstanden und fanden die Entscheidung absolut richtig .
Ich gebe ihm „über Funk“ einige Tipps beim Anflug für die einmotorige Landung mit den eingeschränkten Systemen und Steuerflächen.
Der Wind kommt von vorne. Das Wetter ist gut.
Es ist das reale Wetter und wurde auch zur Entscheidung für die Landung in München mit herangezogen.
Die Crew wollte auf jeden Fall auf einem Platz mit Sichtflugwetter landen.
Die Landung gelingt, das Fahrwerk wird wegen überhitzter Bremsen von der bereitstehenden Feuerwehr mit Wasser gekühlt. Der Kapitän entscheidet eine Evakuierung auf der Piste und bittet um eine Treppe für die vordere Tür rechts, dort, wo die intakte Turbine ist.
Er will nichts mehr riskieren. Die Hilfsturbine (APU) läuft, das verbliebene Triebwerk wird abgeschaltet. 120 Passagiere verlassen das Flugzeug unversehrt.
Die Manager-Crew diskutiert angeregt, wie Krisen bei ihnen zurzeit meist gehandhabt werden.
Dort ist viel Handlungs- und Gesprächsbedarf, da ist sich das Team jetzt sehr sicher.
In einem Pausentelefonat mit dem Unternehmen wird FOR-DEC gleich angewendet. Der Manager berichtet.
Das Training geht zu Ende. Die 21 Karten werden von jedem sorgfältig eingepackt.
Die Teilnehmer können noch nicht recht glauben, wie weit sie in nur zwei Tagen als Team gekommen sind und wieviel sie in so kurzer Zeit mit großer Freude gelernt haben.
Fast alle sind ziemlich müde und erschöpft, viel mehr als sie dachten – aber sie sind glücklich. Erinnerungsfotos im Cockpit müssen noch sein.
Schade, dass es schon vorbei ist, es war einzigartig und zutiefst beeindruckend, wieviel geändertes Verhalten ausmacht – so der Tenor.
P.S.: Wir haben weder Powerpoint noch das Flipchart benutzt. Es gab keine langen theoretischen Einweisungen. Nur kurze, wenige Minuten dauernde Briefings. Gelernt wurde laufend, vor allem im Cockpit. Ich habe nach der ersten Runde nicht mehr im Cockpit gesessen und nie etwas angefasst. Es wurde meistens manuell geflogen, immer manuell gelandet. Die Szenarien waren alle in Echtzeit und mit realem Wetter. Am ersten Tag hat den Teilnehmern das auch zu schaffen gemacht. Ich habe nie die Pause-Taste auf dem Instruktor-Panel drücken müssen. Nur einmal, in Innsbruck, musste durchgestartet werden. Ansonsten passte es. Das Team war extrem lernfähig und saugte das Wissen engagiert auf. Andere Teams müssen eventuell das eine oder andere Mal mehr durchstarten. Ansonsten läuft es immer so. Abgestürzt ist noch kein Team! Am Anfang waren zwei Teilnehmer noch sehr kritisch, was das bringt. Und am Fliegen hätten sie eigentlich auch kein besonderes Interesse. Einer hatte sogar Flugangst. Ist das immer so? Fast, manchmal sind es auch drei ;)
Regelmäßig gerät unser Fortschritt an größere Schwellen, die besondere Herausforderungen sind. Das war zu Beginn des Industriezeitalters so, eine weitere Klippe entstand Ende der 1970er-Jahre, als langsam die digitale Welt in die Maschinen- und Prozesssteuerung Einzug hielt.
Jetzt stehen wir, seit knapp 10 Jahren wieder vor einer größeren Hürde, dem langsamen Einzug der sogenannten künstlichen Intelligenz (KI).
Und wir machen wieder Fehler, die gleichen Fehler wie in der Vergangenheit. Wir versuchen, die Rezepte der Vergangenheit auf die neuen Anforderungen anzuwenden. Wir versuchen, Symptome mit ständigen aktivistischen Veränderungen an Strukturen und Prozessen zu bekämpfen, anstatt erstmal die richtigen Voraussetzungen zu schaffen.
Wir fangen wieder am falschen Ende an und lernen nur langsam, durch Schmerzen und häufigen Misserfolg.
Fehlt uns das Wissen? Nein!
Die moderne Verhaltensforschung kennt die Lösungen. Sie weiß, dass zunächst das Framework nötig ist um Veränderungen erfolgreich zu gestalten. Sie hat längst herausgefunden, dass nicht mangelndes Wissen unser Problem ist, sondern falsches Verhalten.
Sie weiß, dass Verhaltensänderungen nachhaltig nur durch „Wollen“ und nicht durch „Müssen“ gefestigt werden.
Exzellente und sehr praxiserfahrene Forscher und Berater nennen uns Leitfäden, wie wir das erreichen können.
Doch wir lassen uns treiben von kurzfristigem wirtschaftlichem Druck. Wir hecheln nach schnellen Strohfeuern anstatt ein stabil leuchtendes Licht zu entzünden.
Ich nehme das seit fast 14 Tagen täglich die Schlagzeilen füllende, tragische Unglück von Ethiopian Airlines Flug 302 am 10. März 2019 als Beispiel, wie eine typische Fehlerkette ihren Lauf nimmt.
Das Öl ins Feuer lieferten die alten Klassiker: wirtschaftlicher Druck und kurzatmiger Aktivismus, eingebettet in eine das Unglück fördernde Umgebung. Versagt hat der Mensch, nicht die Maschine.
Viele „Experten“, vor allem aus der Kommunikationsecke, stürzen sich auf den Hersteller Boeing und die amerikanische Behörde für Flugsicherheit, FAA. Dort haben sie die Schuldigen ausgemacht. Das ist ebenso kurzatmig wie aktivistisch und löst in keiner Weise das Problem.
Einen guten Fokus auf eines der tatsächlichen Probleme liefert der US Flugsicherheitsexperte Cpt. Chesley Sullenberger, der vor 10 Jahren die meisterhafte Landung eines Airbus A320 auf dem Hudson als Kapitän verantwortete. In seinem Artikel beschreibt er den langen Weg einer falschen Entwicklung bei der FAA und Boeing, getriggert von Budgetkürzungen, Sparzwang und Zeitdruck.
Dabei ist Eines in der Betrachtung wichtig: keiner, weder Boeing noch die FAA haben bewusst oder boshaft diese Fehler begangen. Hier ist nur eine der vielen Barrieren in einer langen Fehlerkette gebrochen, wie der Fehlerforscher James Reason das Phänomen in seinem „Schweizer-Käse-Modell“ beschreibt.
Eine weitere, ganz entscheidende Barriere ist schon viel früher abgebröckelt, schleichend, ohne dass man bisher davon öffentlich Notiz nahm.
Durch den Einzug von immer mehr komplexer Automatisierung (KI) wurde der Mensch als Glied in der Sicherheitskette als immer unwichtiger angesehen. Angeheizt wird diese Entwicklung bis heute von den gleichen, schon genannten Verdächtigen: Aktivismus, wirtschaftlicher Druck und den Hang, alte Betrachtungen auf neue Herausforderungen zu übertragen.
Neu dazugekommen ist eine sich ständig überbietende Fraktion an Digitalisierungs- und KI-Gurus, die uns zu erklären versucht, dass der Mensch eigentlich bald den Menschen nicht mehr braucht. Unterstützung finden sie in Teilen der Tech-Industrie und vor allem den Medien, die das gefällig aufgreifen um Neues verkünden zu können.
In der Luftfahrt führte dieses Phänomen langsam dazu, Piloten die klassischen Skills der Flugzeugführung nicht mehr beizubringen. Ein Artikel vor wenigen Tagen, auf den mich Chesley Sullenberger aufmerksam machte, fasst das Problem sehr gut zusammen.
Um das ganz klar zu sagen, ohne das Brechen der Barriere „Piloten“ wären die tragischen Unglücke Lion-Air-Flug JT610 im Oktober 2018 und ET 302 in Addis Abeba mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht passiert.
Im ASRS, dem Fehlermeldesystem der Verkehrsluftfahrt, sind 5 Vorfälle gleicher Art bei der B737 MAX bekannt, die von den Piloten problemlos bewältigt wurden. Sogar am Tag vor dem Unglück der Lion Air hat eine Besatzung das gleiche Problem im gleichen Flugzeug, unterstützt durch einen zufällig anwesenden 3. Piloten, gelöst.
Gebrochen ist auch, gleich mehrfach, die Barriere „Kontrollinstanz“. Nämlich bei der FAA, dem Hersteller Boeing, den Wartungsabteilungen der Airlines, dem Management der Airlines, den Trainingscentern für die B737-Piloten und auch der europäischen Luftfahrtbehörde EASA, die ebenfalls nicht auf das Unglück im Oktober 2018 reagiert hat.
Das Brechen aller Barrieren wurde immer durch die gleichen Brandstifter gefördert:
Aktivismus, wirtschaftlicher (und damit oft auch politischer) Druck, das Ganze gewürzt mit einer Gläubigkeit an das goldene Kalb „Technik“.
Spätestens das zweite Unglück in Addis Abeba wäre an vielen Stellen einfach zu verhindern gewesen.
Recht gut funktioniert hat nach dem 2. Unfall (leider erst dann) das Situations-Management. Nach knapp 9 Tagen waren weltweit alle notwendigen Schritte erledigt um eine Wiederholung zu verhindern und den wahren Ursachen auf den Grund zu gehen.
Auch Boeing und die FAA machen, nach kurzem Zaudern, mit und räumen große Fehler ein – im Diesel-Skandal von Volkswagen wird noch heute, Jahre danach, vernebelt.
Im deutschen Kliniken sterben nach aktuellen Studien großer deutscher Krankenkassen täglich über 50 Menschen durch vermeidbare Fehler, seit Jahrzehnten, ohne nennenswerte positive Veränderung.
Was würde passieren, wenn jede Woche ein vollbesetzter Airbus A330 über Deutschland abstürzen würde?
Das ist die vergleichbare Zahl an Todesfällen.
Wie können wir Abhilfe schaffen?
Ich habe nicht zufällig dieses aktuelle Beispiel einer langen, fatalen Fehlerkette aus der Luftfahrt gewählt. Denn ich bin mir sicher, dass die Luftfahrt jetzt sehr schnell aus dieser Fehlentwicklung lernen wird.
Da brauchen wir nur mal wieder abzugucken, und wir wissen, wie wir in Unternehmen und Klinken fatale Fehlentwicklungen stoppen können.
Warum ist die Luftfahrt im Lernen und bei Verhaltensänderungen so schnell?
Die Antwort ist einfach: das wirtschaftliche Überleben der Airlines hängt davon ab.
Diese Erkenntnis hat man seit über 30 Jahren. Sie führte zur Entwicklung des außerordentlich erfolgreichen Führungs- und Arbeitsmodells Crew-Resource-Management (CRM) in der Verkehrsluftfahrt.
Das CRM fördert eine Umgebung psychologischer Sicherheit. In ihr entwickelte sich eine Veränderung von der „Push-“ zur „Pull“-Mentalität.
Crews wollen ihr Verhalten weiterentwickeln, sie bewegen ihre Airlines in die richtige Richtung, sie fanden Nachahmer in allen Bereichen der operativen Luftfahrt, durch vorbildhaftes Verhalten.
Welche gravierenden Korrekturen sind jetzt fällig?
Je mehr Computer-Intelligenz (KI) im Cockpit Einzug hält, desto wichtiger ist das detaillierte Wissen um die Zusammenhänge der Systeme und das Erhalten der Basic Skills, nämlich das Flugzeug auch ohne diese Hilfsmittel sicher und ohne bedrohlichen Stresseinfluss fliegen zu können. Fliegen in der Erdatmosphäre ist ein physikalischer Vorgang, keine Mystik durch Geisterhand. Es hat mit Raumschiff Enterprise wenig zu tun.
Das Human-Machine-Interface ist die wichtigste Schnittstelle im Cockpit eines Flugzeuges überhaupt. Hier beginnen heute fast alle Unfälle.
Uns muss klar sein, dass immer mindestens ein drittes Crewmitglied und sein Meister mit an Bord sind: der Computer und sein Software-Ingenieur.
Macht der Ingenieur einen Fehler – und er macht ihn – muss die Barriere Pilot halten, sonst sterben Menschen.
Versagt die Technik durch einen Defekt, Verschleiß oder einen Wartungsfehler, muss die Barriere Pilot halten, sonst sterben Menschen.
Wie hält die Barriere Pilot?
Sie hält nur in einem exzellent funktionierenden Team, einzeln und gemeinschaftlich sehr gut ausgebildet und ständig trainiert. Fliegen ist eine Teamleistung, immer!
Daher stellt das CRM auch das fehlerarme und effiziente Zusammenarbeiten (Verhalten) des Teams in den Mittelpunkt, und nicht den einzelnen Piloten.
Wer gehört zum Team?
Die Piloten, die Kabinenbesatzung, die Flugverkehrskontrolle, das Groundhandling, die Technik, das operative Airline-Management, der Hersteller und ganz schnell auch mal Rettungskräfte wie Feuerwehr, Notfallmanager und Sanitäter.
Es kommt recht häufig zu gravierenden Zwischenfällen in der Luftfahrt, die in der Öffentlichkeit kaum bis gar nicht wahrgenommen werden. Selbst die Passagiere bekommen oft nur wenig davon mit. Nicht selten ist es nur eine Information wie:
Sehr geehrte Fluggäste, aufgrund widriger Wetterverhältnisse haben wir einen Ausweichflughafen anfliegen müssen. Wir bitten Sie, die Unannehmlichkeiten zu entschuldigen. Wir kümmern uns umgehend um Ihre Weiterreise zum gewünschten Zielort.
Das die Cockpitbesatzung nach einem Langestreckenflug, kurz vor dem greifbaren Ziel, zusammen mit der Flugverkehrskontrolle fast eine Stunde gravierende Entscheidungen unter hohem Druck treffen musste um Sicherheit zu gewährleisten und keine unvertretbaren Risiken einzugehen, haben Sie bei einem kühlen Drink gar nicht mitbekommen. Wenn es Sie interessiert, wie so etwas im Cockpit abläuft, schauen Sie das Video:
Wie schnell aus einer Routinesituation im Cockpit ein potentiell gefährlicher Notfall wird, und wie man ihn vorbildlich, nach den Verhaltensregeln des CRM löst, sehen Sie am Beispiel von Flug Air Lingus 11EA im Jahr 2015.
Das Flugzeug, eine moderne Boeing 757, brauchte schlagartig alle Aufmerksamkeit, erstklassige fliegerische Fähigkeiten und viele schnelle Entscheidungen unter hohem Druck. Die Cockpitcrew hat zusammen im Team mit der Flugverkehrskontrolle in Boston und New-York sowie den Rettungskräften mustergültig gehandelt und stets große Ruhe und Übersicht ausgestrahlt. Alle Passagiere verließen gesund und über eine normale Treppe das Flugzeug, wenn auch mitten auf der Landebahn.
Wie wir Menschen schnell vom „Müssen“ zum „Wollen“ motivieren, positive Verhaltensänderungen und damit Teamleistungen enorm und messbar steigern, beschreibe ich Ihnen in Beispielen in meinem nächsten Beitrag.
Unsere am 20. März 2019 aktualisierte Literaturliste finden Sie hier (PDF)
Amy Edmondson ist eine der größten Forscher für Führung und Teamarbeit unserer Zeit.
Ihre Nähe zur Praxis sowie ihre klaren, direkten und prägnanten Botschaften sind faszinierend.
So funktioniert die Führungskräfteentwicklung praktisch.
Eine wesentliche Erkenntnis ihrer Forschung für mich ist:
In Unternehmen wird oft am falschen Ende angefangen, nämlich beim Setup für neue Strukturen und Prozesse.
Der richtige erste Schritt für C´s, die wirklich nachhaltig eine neue, zukunftsorientierte Kultur im Unternehmen gestalten wollen ist:
Schaffen Sie die richtigen Arbeitsvoraussetzungen (Frame the Work).
Die Forschung von Amy Edmondson spielt eine wichtige Rolle im Crew-Resource-Management und unseren Trainings für Führungskräfte.
Bildquelle: The Fearless Organization (2018) Amy C. Edmondson
Schauen Sie sich ihre 11-minütige Keynote an. Sie bringt es auf den Punkt:
