Wir brauchen mehr Kenntnisse über unsere menschlichen Fehlermuster

"Emotionen führen uns in die Irre" (Professor Markus Knauff)

Wir beherrschen den Umgang mit unseren Fehlern nicht. Der Grund: wir wissen zu wenig über die Vielzahl unserer menschlichen Fehlermuster.

Ich kämpfe in meinen Mandaten immer wieder gegen die Meinung von Führungskräften, bis ganz oben, dass ihr Bauchgefühl sicherer ist als jede faktische Auseinandersetzung mit Problemen.

Aus dem Bauch getroffene Entscheidungen sind nicht nur aktivistisch, sondern bedienen auch Fehlerketten mit häufig teuren Folgen.

Es lohnt sich dazu die Zusammenfassung von Professor Markus Knauff in der ZEIT zu lesen. 

Markus Knauff ist zudem zum gleichen Thema im neuesten Wissenschafts-Podcast „Synapsen“ vom NDR zu Gast. Sehr hörenswert!

Die 8 Phasen der Veränderung – deshalb scheitern die meisten Change-Prozesse in der Praxis

Change-Prozesse scheitern in 80 % der Fälle. Das ist hinlänglich bekannt, zig-fach kommentiert und es wird trotzdem nicht besser.

Warum scheitern "Changes" so oft?

Der weltberühmte Fehlerforscher James Reason liefert in seinem gut lesbaren "Abschieds"-Werk A Life in Error eine gute Begründung. Dass ich von dieser Herleitung so überzeugt bin, liegt an der Parallele zur Geschichte des Crew-Resource-Managements (CRM) der Luftfahrt.

Die zusammenfassende Erkenntnis von James Reason ist:

Der Erfolg von Veränderungs-Prozessen hin zu einer besseren Führungs- und Fehlerkultur erfordert zunächst eine Verhaltensänderung, basierend auf einer psychologisch sicheren Arbeitsatmosphäre.

Wir jedoch versuchen im Change meist die Strukturen, sprich die Organisation zu verändern. Das lässt sich ja prima in Excel und anderen Plan- oder Projektboards abbilden. Auf das Verhalten der Menschen in diesem Prozess, insbesondere der Führungskräfte, gehen wir gar nicht, oder nur am Rande ein.

Das Fundament der psychologischen Sicherheit (Blog-Artikel) fehlt gänzlich.

Die Organisation folgt im erfolgreichen Veränderungsprozess dem Verhalten, nicht umgekehrt.

Die von Reason beschrieben 8 Phasen eines Change-Prozesses

Phase 1 : Alles ist gut
Niemand sieht die Notwendigkeit einer Veränderung. Alle Manager sind zufrieden mit den Status quo. Sie glauben, sie haben KEIN Qualitäts- und Führungsproblem. Sie sind zufrieden mit der Art und Weise, wie sie ihre Effizienz steigern und Kosten einsparen.

Phase 2: Es muss sich etwas ändern. Wir wissen nicht, was
Die Manager erkennen die Notwendigkeit für Veränderungen, wissen aber nicht, in welche Richtung das gehen soll. Alle bisherigen Versuche sind fehlgeschlagen, die Öffentlichkeit hat sie dafür scharf kritisiert. Die bisherigen Qualitäts- und Führungsmaßstäbe erkennen sie als unzureichend, die Unzulänglichkeiten in der Fehler- und Führungskultur verstehen sie jedoch nicht oder ignorieren sie.

Phase 3: Wir wissen, was. Wir wissen nicht, wie
Das Management weiß, was es verändern muss, weiß aber nicht mit welchen Mitteln das geschehen soll. Sie erkennen, dass die bisherigen Maßstäbe ihrer Fehler- und Führungskultur nicht mehr angemessen sind. Sie wissen jedoch nicht, wie sie diese Kultur verändern können.

Phase 4: Wir wissen, wie. Wir glauben nicht, dass wir es schaffen
Das Management hat das Know-how für die notwendigen Veränderungen der Fehler- und Führungskultur erworben, zweifelt jedoch, ob das Unternehmen dafür bereit ist. Die laufenden Projekte übersteigen schon jetzt ihr Budget. Das Unternehmen hat Personalengpässe und Projekte, die im Moment wichtiger sind. Man verschiebt die Veränderungsvorhaben auf später.

Phase 5 : Nur kosmetische Veränderungen
Man fängt an, notwendige Veränderungsprozesse einzuleiten, jedoch nur in kosmetischer Form. Man sucht Abkürzungen auf dem Weg zum Ziel. Der Prozess wird weder verfolgt, noch auf seine Wirkung überprüft.

Phase 6: Änderungen zeigen keinen Erfolg
Man setzt Veränderungen um, stellt aber fest, dass sie keinen Vorteil erzeugen. Das Modell der veränderten Kultur passt nicht zur realen Welt.

Phase 7: Erfolg zu kurzfristig
Die Veränderung fängt an Früchte zu tragen, taugt jedoch nicht für die zukünftigen Herausforderungen. Das Modell ist nicht flexibel genug für unvorhergesehene und störende Ereignisse im Markt.

Phase 8: Erfolgreiche nachhaltige Umsetzung
Die Veränderung der Arbeits- und Führungskultur ist erfolgreich gelungen und stabil etabliert. Die neue Unternehmenskultur hält Schritt mit den sich schnell verändernden Anforderungen im Markt. Sie bringt dem Unternehmen kontinuierlich Vorteile in Effizienz, Qualität und Wettbewerb. Die Mitarbeiter haben attraktive Perspektiven und eine hohe Motivation.

Reason fand weiter heraus, dass jedes Unternehmen oder Organisation alle diese Phasen durchmacht und, dass nur die letzten beiden (7+8) wirklich sicht- und messbaren Erfolg bringen.

Die meisten Unternehmen brechen bereits bei Phase 3 oder 4 ab und beginnen irgendwann von vorne –  um wieder dort zu enden. Welchen Schaden und Frust das für Unternehmen und Mitarbeiter auslöst, können Sie sich vorstellen. Wir erleben es jeden Tag in der Praxis.

Hier noch einmal das erwähnte Buch:

Reason, J. (2013) A Life in Error - From Little Slips to Big Disasters, Ashgate, Farnham, England, Burlington, USA.

Amazon

Das PLUVR-Phänomen – einer der gefährlichsten Trends in unserer Gesellschaft

Der letzte Podcast von Prof. Christian Drosten ist erfreulich deutlich und klar, vor allem was das in unserer Gesellschaft sich ausbreitende PLURV-Phänomen in der Wissenschaftsleugnung betrifft.

Leider sind auch viele Medien ein Treiber dieses gefährlichen Trends, der ja nicht nur die Corona-Diskussion immer mehr beeinflusst.

Das R (Rosinenpickerei) davon ist einer der häufigsten verhaltensbasierten Fehler den Menschen folgenschwer begehen. In der Fehlerforschung heisst er "Bestätigungsfehler". Er und sein "Partner", der "Plan Continuation Error" haben vor dem Crew-Resource-Management auch viele Menschen in der Luftfahrt das Leben gekostet.

Der Bewahrer – brandgefährlich für Unternehmen

80% aller Change-Prozesse scheitern.
Ein wesentlicher Grund dafür sind die „Bewahrer“.


In den 8 Phasen der Veränderung hat der weltweit anerkannte Fehlerforscher James Reason genau diesen Typus Führungskraft mehrfach treffend beschrieben.

Einen besonderen Platz nimmt er schon in der Phase 1 ein, wie mich auch meine eigene Erfahrung gelehrt hat.

Sehen Sie dazu einen kurzen Ausschnitt meines Vortrags, den ich anlässlich des Unternehmertages beim Arbeitgeberverband Region Braunschweig im November gehalten habe.

Fahrwerk vergessen – was passiert? –– Forgotten Landing Gear – what happens?

>>english version below<<

Auf einem Trainingsflug von München nach Augsburg „vergesse“ ich mal bewußt, das Fahrwerk auszufahren.
Damit zeige ich Ihnen, was Piloten alles ignorieren müssen um diesen Fehler zu machen.

Der Anlass: vor einigen Wochen vergaß eine Boeing 787 Crew der Vietnam Airlines auf dem Anflug in Melbourne tatsächlich, das Fahrwerk auszufahren. Nur durch die klare und deutliche Ansage des Towerlotsen bemerkte die Crew den Fehler und startete durch.

Damit ist wieder bewiesen:
Menschen machen – auch wenn sie sehr erfahren, extrem gut ausgebildet und routiniert sind – Fehler, die kaum für möglich gehalten werden. Das ist menschlich und unvermeidbar!
Daher werden mit dem Modell des Crew-Resource-Managements alle in der operativen Luftfahrt tätigen Menschen ausgebildet und trainiert, Hierarchie-übergreifend, unverzüglich, klar und offen zu kommunizieren, wenn ihnen Fehler oder ungewöhnliche Ereignisse auffallen.

In dem o.g. Fall sind im Cockpit alle Barrieren gebrochen, am Boden zum Glück nicht.
Alle Beteiligten, also auch die Flugverkehrskontrolle am Boden, fühlen sich immer für die gesamte Sicherheit des Luftverkehrs verantwortlich – auch ein Ergebnis des Crew-Resource-Management.

Ein Grundsatz meines Change-Managements in Unternehmen ist: nur offene und klare Kommunikation in einer psychologisch sicheren Atmosphäre macht Organisationen wirklich resilient. Das lernen Sie nicht alleine aus Büchern oder mit Powerpoint, das lernen Führungskräfte wie Mitarbeiter nur durch Training und intensive Begleitung im Veränderungsprozess, wie mir meine Mandate immer wieder zeigen.

>>english version<<

On a training flight from Munich to Augsburg I consciously "forget" to extend the landing gear.
This way I show you what pilots have to ignore to make this mistake.

The reason: some weeks ago a Boeing 787 crew of the Vietnam Airlines on the approach in Melbourne actually forgot to extend the landing gear. Only by the clear and clear announcement of the tower controller the crew noticed the mistake and go around.

This proves again:
Even if they are very experienced, extremely well trained and experienced, humans make mistakes that are hardly considered possible. This is human and unavoidable! This is why the Crew Resource Management model is used to train and educate all people working in operational aviation to communicate immediately, clearly and openly across hierarchies if they notice mistakes or unusual events.

In the above case, all barriers are broken in the cockpit, but fortunately not on the ground.
Everyone involved, including air traffic control, always feels responsible for the overall safety of air traffic - also a result of crew resource management.

One principle of my change management in companies is: only open and clear communication in a psychologically safe atmosphere makes organizations truly resilient. You don't learn this from books alone or with PowerPoint, managers and employees learn it only through training and intensive support during the change process, as my mandates repeatedly show me.

Das darf nicht passieren – tut es aber!

Vor einigen Tagen führte ich mit einem Top-Manager, vor einem Cockpit-Training, eine engagierte Diskussion, welche Fehler Mitarbeiter und Chefs machen dürfen und welche nicht. Als Beispiel für einen unakzeptablen Fehler nannte er mir, wenn die Piloten im Landeanflug vergessen das Fahrwerk auszufahren.
Diese Bewertung von Fehlern finde ich bei Führungskräften recht oft. Sie teilen Fehler in akzeptabel und unakzeptabel ein.
Ich höre mir das meist sehr geduldig an und sage dann: die „unakzeptablen“ Fehler passieren aber trotzdem. Menschen können nicht zwischen unakzeptablen und akzeptablen Fehlern unterscheiden. Sie begehen sie einfach – sei es aus Routine, aus Unwissen, falschen Regeln oder schlicht durch fahrlässige Nichtbeachtung von Verfahren und vorgeschriebenen Verhaltensmustern. Die Fehlerforschung definiert daher einen Fehler als unbeabsichtigte Handlung. Sie werden nicht absichtlich und bewusst begangen.
Selbst ein bewusster Regelverstoß ist nicht automatisch ein absichtlich begangener Fehler, da Menschen die Konsequenz des Regelverstoßes ja anders einschätzen als das dann nicht erwünschte Ergebnis.

Deshalb hat die Luftfahrt in ihrem Thread and Error Management (TEM) das Begehen fast jeder Art menschlicher Fehler einkalkuliert. Ziel des TEM ist es, bei brisanten Prozessen möglichst viele Sicherheits-Barrieren für Schlüsselhandlungen einzubauen.
Zu einer solchen Schlüsselhandlung gehört auch das Ausfahren von Landeklappen und Fahrwerk für die Landung eines Flugzeuges. Beides ist extrem sicherheitsrelevant und ein Versäumnis kann zu fatalen Unfällen führen. Deshalb haben Hersteller und Airlines für diese beiden Handlungen viele Sicherheits-Barrieren eingezogen, in technischer (Warnungen optisch wie akustisch), verfahrensmäßiger (Checklisten) und menschlicher (vier Augen Prinzip, Kommunikationsregeln etc.) Hinsicht. Das reicht aber leider nicht.
Zu dieser Erkenntnis kam die Crew-Resource-Management Forschung im Bereich Fehlermanagement früh. Unter anderem deshalb wurde das einfache Fehlermanagement zum TEM entwickelt. Es bezieht nicht nur das System, in dem gearbeitet wird ein (hier Cockpit und Kabine des Flugzeuges), sondern auch einflussnehmende, äußere Faktoren.
Das wären in meinem Beispiel Luftfahrt u.a. das Ground Handling, die Flugsicherung (ATC), Wartung und die bodenseitige Flugplanung durch die Airline (Dispatch).

Vor zwei Tagen las ich über einen genau dazu passenden, aktuellen Fall: im Landeanflug „vergaß“ die Crew einer Boeing 787 Dreamliner der Vietnam Airlines, im Landeanflug auf den Flughafen Melbourne in Australien, das Fahrwerk auszufahren.
In wenigen hundert Fuß Höhe gab der Towerlotse über Funk eine deutliche Warnung an die Crew über die gefährlich falsche Landekonfiguration, wie es in der Fachsprache heißt.
Die Piloten starteten durch und landeten die Maschine ohne weitere Besonderheiten in einem zweiten Anflug, mit ausgefahrenem Fahrwerk. Die äußeren Umstände für den Flug waren problemlos, das Wetter einwandfrei. Die Piloten meldeten vorher keinerlei Störungen.
Die australische Luftfahrtbehörde ATSB wurde seitens Vietnam Airlines gebeten den Vorfall zu untersuchen.
Die Untersuchung läuft. Ziel ist es jetzt nicht, einen Schuldigen zu finden, den an die Wand zu nageln und dann ist es gut. Ziel der behördlichen Untersuchung und der Airline-Verantwortlichen ist es, die Umstände zu erfahren, die zu dieser Fehlerkette geführt haben. Dank des Crew-Resource-Managements (CRM) in seiner weiten Entwicklung (7. Entwicklungsstufe) und des daraus resultierenden TEM hielt eine der letzten Sicherheits-Barrieren, außerhalb von Cockpit und Kabine: die Flugverkehrskontrolle, hier der die Landung optisch beobachtende Towerlotse.
Gerade Australien ist neben den USA und England beispielhaft in der Forschung und Umsetzung des CRM. Das hat hier, mit hoher Wahrscheinlichkeit, eine Katastrophe mit zumindest vielen Verletzten und erheblichem wirtschaftlichen Schaden verhindert. So soll es sein!

Ich verfolge aufmerksam das Ergebnis der Untersuchung und den daraus abgeleiteten, verhaltensmäßigen und technischen Empfehlungen sowie ggf. Verfahrens-Optimierungen. Warum? Weil ich daraus für mein eigenes Handeln als Trainer, Change- und Krisenmanager lernen kann.
Und ich lerne gerne, ein Leben lang!

Der Routinefehler ist unvermeidbar – fatale Fehlerketten nicht!

Eigentlich sollte es ein Clip über die Vorteile guter Simulationen werden. Ist es dann auch noch geworden ;)

Ausgerechnet vor laufender Kamera ist mir beim Start in Westerland/Sylt einer der häufigsten Fehlerarten passiert, die im Leben vorkommen, auch im Cockpit: der Routinefehler (Slip).
Erst wollte ich die Sequenz noch einmal drehen. Dann dachte ich mir: zeig es öffentlich, genau darüber reden wir im Crew-Resource-Management doch immer.
Fehler gehörten zum Alltag des Menschen.

Oft lese ich in Unternehmensleitlinien, dass Fehler machen erlaubt ist, jeder Fehler aber nur einmal passieren darf.
Schon in der frühen Fehlerforschung hat der weltbekannte Fehlerforscher James Reason rausgefunden, dass diese Wunschvorstellung an der Wirklichkeit vorbei geht. Gerade sich wiederholende Routinefehler sind nicht zu vermeiden!
Was zu vermeiden ist, sind die Konsequenzen daraus. Fatale Fehlerketten dürfen aus einzelnen Fehlern eben nicht entstehen.

Dazu müssen einige Voraussetzungen erfüllt sein:

• Entdeckte Fehler müssen sofort offen und unaufgeregt angesprochen werden, auch in einer Hierarchie.
• Der den Fehler begehende Mensch muss lernen und ständig trainieren, möglichst unaufgeregt und ohne Aktivismus auf eigene Fehler zu reagieren.
• Fehler müssen in jedem Fall analysiert und in einem Fehlermanagement-System ausgewertet werden. In der Luftfahrt passiert das im ASRS (Aviation Safety Reporting System).
• Die Fehlerauswertung muss ständig mit den existierenden Verfahren und SOP´s abgeglichen werden.

Piloten und Crews lernen das notwendige Verhalten von Anfang an, trainieren es ein Leben lang und können so völlig offen mit gemachten Fehlern umgehen. Ständig werden aus dem Fehlermanagement heraus Verfahren verbessert, die Organisation angepasst und neue Verhaltensmuster entwickelt. Das betrifft auch die Kommunikation.

In Unternehmen ist mir der richtige Umgang mit Fehlern bisher extrem selten begegnet. Das QM fristet ein nicht selten isoliertes Dasein, in einer Stabsfunktion. Es entwickelt und weist weitgehend vom grünen Tisch aus an, was in der Praxis oft nicht umgesetzt werden kann.

Der oben erwähnte fatale Satz „Fehler dürfen nur einmal passieren“ verhindert von vornherein den offenen Umgang mit Fehlern. Er ist Gift für eine angstfreie Fehlerkultur!


Richtig wären die Sätze:

Menschen machen Fehler, das ist unvermeidbar. Unsere Aufgabe als Unternehmensführung ist es, eine entsprechende Kultur und Voraussetzungen zu schaffen, dass aus begangenen Fehlern fatale Fehlerketten sicher vermieden werden.

Airline-Crews machen nach jedem Tag gemeinsamer Arbeit ein De-Briefing. Darin besprechen sie offen was gut und was nicht so gut gelaufen ist. Gegebenenfalls melden sie Ereignisse mit Gefahrenpotential in das ASRS der Airline, damit andere Crews daraus lernen und Verfahren bei einer Häufung von Fehlern gleicher Art verbessert werden können. Das Crew-Resource-Management schafft die Verhaltensmuster und Regeln für diese psychologisch sichere Arbeitsumgebung. So geht richtige Führungskultur, Nachahmung empfohlen!

Gutes Projekt-Design im 21. Jahrhundert

"Es gibt immer eine einfache Lösung für jedes menschliche Problem: übersichtlich, plausibel und ... falsch"
(H. L. Mencken, 1920)

Dieses Zitat habe ich vor einigen Tagen in einem exzellenten Vortrag von Don Norman zum Thema "wie löse ich gesellschaftliche Probleme im 21. Jahrhundert" gehört.

Don Norman ist Elektro-Ingenieur und Psychologe. Zusammen mit seinem Kollegen Jacob Nielsen gehört er zu den weltweit anerkanntesten Usability- und Design-Spezialisten.

Das Design bezieht sich hier jedoch nicht auf die Schönheit der Dinge, sondern den fehlerarmen Gebrauch von alltäglichen Gegenständen sowie Maschinen oder Software.
Seine Forschungen greifen tief in den Bereich der Fehlerforschung.
Zwischen ihm und seinem Freund und Kollegen James Reason, dem führenden Fehlerforscher, findet daher ein reger Austausch der Erkenntnisse statt.

Der oben genannte Vortrag knüpft direkt an die Frage an, warum Veränderungsvorhaben (Change-Management) und Projekte so oft scheitern.
Don Norman stellt sein Erfolgsmodell für gutes Projekt-Design vor. Bei der Einführung einer Führungskultur nach dem Vorbild des Crew-Resource-Managements nutzen wir genau den von Don Norman beschriebenen Weg, um schnell Erfolge sichtbar zu machen.

Mein aktueller Buchtipp von Don Norman:

Norman, D. (2013) The Design of Everyday Things – Revised and Expanded Edition, Basic Books, New York

Es gibt auch eine deutsche Übersetzung: Norman, D. (2016) The Design of Everyday Things – Psychologie und Design der alltäglichen Dinge, Verlag Franz Vahlen, München

Regeln und Verfahren richtig gestalten – wie geht das?

Regeln, definierte Verhaltensmuster und Verfahren sind wesentliche Voraussetzungen für die Erfolgsgeschichte im Crew-Resource-Management der Luftfahrt.

Man kann Regeln jedoch auch destruktiv gestalten.

In Unternehmen werden oft die falschen Dinge geregelt. Und es werden Regeln und Verfahren "top down" festgelegt, ohne die Betroffenen zu beteiligen. Das führt zum Gegenteil des Erwünschten und zum Frust vieler Mitarbeiter. Oder, wie sagte mir vor wenigen Tagen ein leitender Qualitätsmanager, man verschlimmbessert so vorhandene Zustände.

Im Crew-Resource-Management habe ich gelernt, dass Verfahren und Regeln sehr wertvoll sind und vor allem in Stress-Situationen Fehler vermeiden helfen.

Sie müssen jedoch ständig überprüft und an die Erfordernisse angepasst werden.

Ferner ist es erforderlich, erlernte Verhaltensweisen und Verfahren immer wieder zu trainieren.
In der Luftfahrt leistet das Fehlermanagement verbunden mit dem ASRS (Aviation Safety Reporting System) hervorragende Dienste.

Jeder sollte Regeln verstehen und als nützlich empfinden. Und – es hängt von der Art der Organisation und ihrer Aufgaben ab, wie und in welchem Umfang sie sinnvoll ausgestaltet werden können.
Die Fehlerforschung bestätigt, dass mangelhafte Kommunikation und bewusste Regelverstöße, eingebettet in einer steilen, formalen Führungskultur die Ursache für fatale Fehlerketten sind. Entscheidungen im Team werden, mit einem guten Regelwerk (z.B. FORDEC), erheblich fehlerärmer getroffen als durch beispielsweise (emotionale) Bauchentscheidungen.


Ich empfehle zum dazu Lektüre (Literaturliste als PDF) von James Reason, Amy C. Edmondson und Richard Hackman, alles weltweit anerkannte und vielfach ausgezeichnete Wissenschaftler mit langjährigem Praxisbezug in vielen Branchen.

Sie finden in den Bücher eine Vielzahl wissenschaftlich fundierter Studien, die diese Erkenntnisse bestätigen. Die entsprechenden Abläufe im Gehirn lassen sich mittlerweile neurowissenschaftlich nachweisen.

Führungskräfte dürfen nicht aus dem Bauch entscheiden

Ein Interview mit Thomas Fengler zum Thema „richtig Entscheiden“ nach der FOR-DEC Methode des Crew-Resource-Managements (CRM)

Kopf oder Zahl? Rot oder schwarz? Wir müssen uns jeden Tag entscheiden. Aber wie trifft man eine wirklich gute und vor allem richtige Wahl?

Thomas Fengler hat eine klare Empfehlung aus der Luftfahrt, die auch Unternehmen anwenden können:
 FOR-DEC.

Benjamin Franklin hat einmal gesagt: „Die schlimmste Entscheidung ist die Unentschlossenheit.“ Sehen Sie das auch so?

Ja, Entscheidungen sind notwendig und wir treffen täglich unzählige. Sicherlich auch häufig sehr unbewusst, zum Beispiel, wenn wir uns dazu entschließen, ein Eis zu kaufen. Aber spätestens im beruflichen Kontext haben Entscheidungen ein ganz anderes Gewicht. Führungskräfte können es sich nicht erlauben, unentschlossen zu sein. Sie dürfen aber auch nicht ad hoc entscheiden.

Was beeinflusst Entscheidungen?

Eine Entscheidung wird von einer vergangenen Erfahrung gesteuert. In der Psychologie nennt man dieses Phänomen „Similarity Matching“. Ein Entscheider versucht, die akute Situation mit Hilfe seiner Erfahrung zuzuordnen. Er pickt sich ein passendes Muster heraus, um die Situation zu bewältigen. Wenn kein Muster passt, kommt es zu einem anderen psychologischen Phänomen, dem „Frequently Gambling“. Ein Entscheider trifft eine Entscheidung anhand dessen, was in der Vergangenheit immer den größten Erfolg gebracht hat. In diesem Fall ist bei den meisten Menschen die Strategie – leider –, nichts zu tun und die Situation auszusitzen.

Womit wir wieder bei der Unentschlossenheit wären...

Richtig. Und es liegt auf der Hand, dass sich kein Unternehmen in dieser schnelllebigen Zeit leisten kann, zu zögern. In der heutigen Welt braucht es mehr denn je gute und vor allem richtige Entscheidungen. Solche Entscheidungen trifft man nach meiner Erfahrung aus der Luftfahrt in Zusammenarbeit mit einem echten Team und einem strukturierten Entscheidungsmodell.

Wie kann ein Team eine Entscheidung unterstützen?

Wenn es um richtige und gute Entscheidungen geht, hat eine Führungskraft in der heutigen komplexen Welt alleine keine Chance. Wenn Viele an einem Fall beteiligt sind, können auch mehrere Optionen geprüft und Risiken abgewägt werden. Alle Perspektiven zahlen in einen Topf ein, den eine einzelne Person alleine nicht füllen könnte – und falls doch, nur unter erheblichem Stress. Wichtig ist allerdings, dass die beteiligten Personen offen sagen dürfen, was sie denken.

Aber heißt es nicht auch, dass mehrere Köche den Brei verderben?

Wenn wir bei dem Vergleich bleiben, kommen hier eher alle Zutaten auf den Tisch, aber der Koch schubst sie dann in den Topf. Es herrscht oft das Vorurteil, dass bei der Anwendung von Entscheidungsfindungsmodellen am Ende alle die Entscheidung treffen. Das ist aber absolut nicht so. Entscheidungsfindungsmodelle sind keine „Wir haben uns alle lieb“-Geschichte. Sie sind ein zusätzlicher Rechercheschritt. Es handelt sich um ein gemeinsames Abklopfen der Möglichkeiten, um dem Entscheider die bestmöglichen Voraussetzungen zu bieten, eine gute und richtige Wahl treffen zu können.

In der Luftfahrt haben Sie das FOR-DEC-Modell kennen gelernt und erfolgreich eingesetzt. Wie funktioniert dieses Entscheidungsfindungsmodell?

FOR-DEC unterteilt Aufgabenstellungen in Segmente, klopft sie auf die entsprechende Zielorientierung ab und ordnet die Elemente dann den Zielen zu. Das heißt, dass eine Situation nach verschiedenen Mustern durchgescannt wird. Nach Fakten (F = Facts), nach den sich daraus ergebenen Optionen (O = Options) und den zu berücksichtigenden Risiken (R = Risks). Erst nach dem Durchlaufen dieser Segmente kommt es zur Entscheidung (D = Decision). Diese wird ausgeführt (E = Execution) und geprüft, ob sie zum Erfolg führt (C = Check). Wichtig ist, dass die einzelnen Schritte nicht miteinander vermischt werden. Eine Problemstellung durchläuft strikt diese Reihenfolge.

Wann und wie wendet eine Flugzeugcrew FOR-DEC an?

Zum Beispiel bei undurchsichtigen Wetterverhältnissen. Gemeinsam prüft die Crew zunächst alle Fakten. Welche Wetterbedingungen herrschen konkret? Wie groß ist der Kraftstoffvorrat? In diesem Schritt werden keine Bewertungen abgegeben. Danach werden die Optionen geprüft. Wichtig: Alle werden angesprochen, auch wenn sie abwegig erscheinen, wie: „Obwohl wir noch genügend Sprit an Bord haben, könnten wir das Flugzeug auf einem Ausweichflughafen landen.“ Würde eine Option sofort bewertet, findet sie vielleicht gar keine Beachtung. Anschließend werden die Risiken abgeschätzt. Erst an dieser Stelle werden die Fakten und Optionen tatsächlich bewertet. Hier kann Erfahrung eine wichtige Rolle spielen. Entscheidend bleibt aber, dass wieder das gesamte Team einbezogen wird. Auf dieser Grundlage entscheidet der Kapitän unabhängig. Die Entscheidung muss dann von der gesamten Mannschaft bestätigt und gemeinschaftlich ohne Zögern ausgeführt werden. Jedes Teammitglied überprüft, ob die gewählte Handlung zum gewünschten Ziel führt (Execkution). Falls nicht, startet der gesamte FOR-DEC-Prozess von vorne. Er wird außerdem wiederholt, wenn sich im letzten Schritt „Check“ zeigt, dass sich die Entscheidung als nicht mehr zielführend erweist.

Sie haben erwähnt, dass FOR-DEC in einer eingespielten Crew automatisch abläuft und der Kapitän nur gelegentlich durch den Prozess moderiert. Was ist außerdem wichtig, damit das Modell funktioniert?

Es ist wichtig, dass alle Teammitglieder die Regeln des Modells kennen und trainiert haben. Darüber hinaus ist Wesentlich, dass klar zwischen dem Sammeln und Bewerten von Informationen getrennt wird. Es gilt: Wer zu früh bewertet, schließt zu früh Dinge aus.

In der Luftffahrt hat sich FOR-DEC seit über 30 Jahren bewährt und maßgeblich dazu beigetragen, Fehlerquoten zu minimieren. Warum glauben Sie, dass sich das Modell auch für Unternehmen eignet und übertragen lässt?

Ein Flugzeug verzeiht nicht viele Fehler – vor allem aber keine Fehlerketten. Während ein Flugzeug abstürzt und alle sterben, kommt es in Unternehmen bei Fehlentscheidungen meistens „nur“ zu finanziellen Schäden. Bei beiden Systemen sind schnelle Entscheidungen notwendig. Eine weitere Gemeinsamkeit: Die Führungskraft in einem Unternehmen übernimmt dieselbe Rolle wie ein Kapitän.

Am Anfang sprachen wir darüber, dass Unentschlossenheit keine Option in der Führung sein kann. Was sind weitere Fehler beim Treffen von Entscheidungen?

Bei der ersten Übung im Flugsimulator sollen die Teilnehmer meines Führungskräftetrainings das Flugzeug landen. Die klassische Führungskraft entscheidet sich sofort zu handeln, guckt sich alle Schalter an, sucht nach Checklisten und Bedienungsanleitungen – sie trifft impulsive, aktionistische Bauchentscheidungen. Das ist aber total falsch. Jeder Schalter, der übereilig betätigt wird, ist der sichere Weg in den Tod. Auf die simple Idee, nach Hilfe zu fragen, kommt kaum jemand. Nach einiger Zeit unterbreche ich und beginne, gemeinsam die Fakten zu sammeln. Außerdem prüfen wir die Optionen und erst in diesem Schritt kommen die Teilnehmer darauf, dass sie Hilfe über Funk anfordern können. Wenn der Bauch ausgeschaltet ist und der Kopf übernimmt, wird die einzig richtige Schlussfolgerung gezogen. Führungskräfte entscheiden aber zu häufig falsch. Es gibt sogar viele, die ganz stolz behaupten, sie seien Bauchmenschen. Meine Erfahrung sagt mir ganz klar: Führungskräfte dürfen nicht aus dem Bauch heraus entscheiden.

Heißt das, in die Unternehmenswelt übertragen: „Hilfe ist immer eine Option“?

Hilfe anzufordern ist sehr häufig eine Lösung für Probleme von Führungskräften, allerdings sind sie nicht gewohnt, sie in Anspruch zu nehmen. Dies wird mit als Schwäche ausgelegt. Das Gegenteil ist aber der Fall.

Wie kann in Unternehmen die Anwendung von FOR-DEC gelingen?

Zunächst müssen alle das Modell einfach kennen lernen. Am Anfang hilft es, sich mit Karten, welche die die einzelnen Schritte beschreiben, zu orientieren. Die Führungskraft sollte den Prozess moderieren und gut zuhören können. Und dann ist es eine reine Übungssache. Gutes Führen muss gelernt sein und Gleiches gilt für das Treffen guter Entscheidungen.

Sie würden sicher den Satz des Philosophen antiken Autors Epicharm abschließend unterstützen: „Überlasse die Entscheidung nicht der Leidenschaft, sondern dem Verstand!“

Richtig, geprägt durch den Willen! Eine emotional gesteuerte Entscheidung ist keine richtige Grundlage für die Lebens- oder Mitarbeiterführung noch taugt sie zur guten Problemlösung.
Diese Erkenntnis ist in der modernen Verhaltensforschung auch belegt. Wer das konzentriert hören möchte, dem empfehle das Interview mit Prof. Raphael Bonelli aus Wien.
Er fast das in wenigen Kernsätzen gut verständlich zusammen. Zwei dieser Sätze (Zitat) finde ich besonders prägnant und wichtig:

Die Emotion ist kein Kompass für die richtige Entscheidung

und

Das Bauchgefühl kennt keine Moral, keine Vernunft und kann keine Richtung angeben


Das Interview führte die Autorin Julia Kottkamp aus Hamburg

Ich mache einen Fehler – und nun?

Fehler werden gemacht. Das ist menschlich und unvermeidbar – eine wesentliche Erkenntnis in der Forschung des Crew-Resource-Managements.

Sylvia Ostermann und ich unterhalten uns heute, wie wir aus Fehlern maximalen Nutzen ziehen und was wir aus der Luftfahrt dazu lernen bzw. übernehmen können.

Die Verkehrsluftfahrt hat mit dem ASRS (Aviation Safety Reporting System) das effizienteste Fehlermanagement der Welt geschaffen. Wie das ASRS genauer funktioniert, können Sie in diesen beiden Artikeln meines Blogs lesen:

Training in der Luftfahrt hat eine einzigartige Qualitätssicherung

UND

Ich habe einen Fehler gemacht – danke!

Veränderungsprozesse – warum sie oft scheitern

Im August habe ich Ihnen die 8 Phasen von Veränderungsprozessen beschrieben, wie sie der bekannte Fehlerforscher James Reason in seinem Buch "A Life in Error" (siehe unten) vorstellt.

Warum geht Reason so vor?

Viele sagen, so genau könne man die Phasen gar nicht beschreiben, es sei eher ein kontinuierlicher Weg, der da beschritten wird.
Ja, das ist richtig. Nur: um Verhaltensmuster zu erklären, hat die noch sehr junge Fehlerforschung gute Erfahrung damit gemacht, fassbare Modelle und Schritte zu formulieren. Gerade Reason hat – zum Beispiel mit seinem weltbekannten Schweizer-Käse-Modell – die Fehlerforschung erheblich voran gebracht, und zwar nicht nur in der Luftfahrt.

Die Gründe, warum in Veränderungsprozessen der Weg oft zu früh abgebrochen wird, um ihn dann immer wieder von vorne zu beginnen, hat Reason unter anderem mit zwei sehr menschlichen Verhaltensweisen schlüssig erklärt:

• dem Rückschaufehler (hindsight bias)
• und dem Attributionsfehler (attribution error)

Bei der Betrachtung einer Situation neigen wir sehr dazu, die Lage nach dem heutigen Stand zu bewerten.
So kommen auch Führungskräfte oft schnell zu dem Entschluss, dass Entscheidungen in der Vergangenheit falsch getroffen wurden. Sie bewerten sie als Fehler.
Sie unterstellen automatisch, dass die Entscheidungen mit dem Ist-Stand der Informationen getroffen wurden, begehen also den Rückschaufehler.

Der „attribution error“ ist noch einfacher zu erklären. Menschen, die Fehler machen werden automatisch schlechte Eigenschaften zugeordnet.

Wirken diese beiden Muster zusammen, hat ein Veränderungsprozess kaum die Chance, in eine erfolgreiche Phase zu gelangen.

Um diese beiden menschlichen Unzulänglichkeiten wirkungslos zu machen, bedarf es einer neuen Fehlerkultur. Die gedeiht jedoch nur unter einer Reihe von Voraussetzungen. Ein wesentlicher Baustein ist die Umgebung der psychologischen Sicherheit, wie die Psychologie-Professorin
Amy Edmondson richtig feststellt. Auch sie hat mit ihren Forschungen zum erfolgreicheren arbeiten von Teams wesentlich beigetragen. Für alle, die tiefer einsteigen wollen, empfehle ich ihr Buch „Extreme Teaming“ (s. u.).

Im Crew-Resource-Management (CRM) der Luftfahrt führen die aktuellen Forschungen zum Fehler-Management und Führungs-Verhalten immer wieder zu Verbesserungen. Sie werden kontinuierlich in die Lehrmethoden und damit in die regelmäßigen Trainings eingebaut.

Hier noch einmal die erwähnten Bücher

Reason, J. (2013) A Life in Error - From Little Slips to Big Disasters, Ashgate, Farnham, England, Burlington, USA.

Amazon

Edmondson, A. C., and Harvey, J.-F. (2017) Extreme Teaming: Lessons in Complex, Cross-Sector Leadership, Emerald Publishing Limited, Bingley, UK.

Amazon

Gut gemeint und doch gefährlich – der „positive“ Regelverstoß

Es war ein schöner Sonnenuntergang an diesem klaren Abend im Februar 1994 – auf einem kurzen Flug mit 5 Passagieren von Montpellier nach Valencia.
Ich war alleine im Cockpit unserer Beechcraft King Air, und es ging entspannt zu. Barcelona Radar übergab mich im gemächlichen Sinkflug an den Kollegen in der Anflugkontrolle Valencia.
Ich freute mich auf den Abend in Valencia, wo mit milden 16 Grad die typisch sanften Winterabende am Mittelmeer eine tolle Stimmung schaffen.

Es war nicht viel los, im Funk hörte ich eine Lufthansa Boeing 737 und eine Iberia MD 80, die ebenfalls auf dem Weg nach Valencia waren. Die Anfluggeschwindigkeiten der drei Maschinen sind nicht sehr unterschiedlich. 

An den Umstand, dass damals die Regionalcontroller in Südeuropa oft nur gebrochen Englisch sprachen, hatte ich mich lange gewöhnt und begrüßte den Kollegen am Boden freundlich mit ein paar spanischen Worten.
In etwa 18 Meilen Entfernung zum Flughafen sagte mir der Lotse plötzlich, ich solle den Anflug nach eigenem Ermessen auf die Landebahn 30 fortsetzen und gab mir zugleich die Landefreigabe.

Das war sehr ungewöhnlich, kein Wort zum Anflugverfahren, kein Wechsel auf die Tower-Frequenz? Schließlich war ich nach Instrumentenflugregeln im kontrollierten Luftraum unterwegs, auch wenn das Wetter prima war.
Gleiches hörte ich verwundert für die Lufthansa Boeing und die Kollegen im Iberia-Cockpit.
 In meiner Maschine war seinerzeit noch kein Kollisionswarngerät (TCAS) eingebaut, so dass ich mich jetzt wirklich unwohl fühlte.
Meine Nachfrage bei der Anflugkontrolle zu dieser unklaren Situation wurde leicht genervt beantwortet: do what you prefer, Sir.

Ich rief die LH und fragte nach der Position. Gleiches tat ich mit der Iberia.
Wir einigten uns schnell, dass die LH Nummer 1, ich Nummer 2 und die Iberia Nummer 3 zur Landung sein und wir engen Kontakt über den aktuellen Standort halten werden.
Es herrschten gute Sichtflugbedingungen und alles verlief glatt.
Am Gate fragte ich dann nach, was denn das für eine Praxis sei, die ich da erlebt hatte.
Der nette Mann im Dispatch zuckte nur mit den Schultern und wünschte mir einen schönen Abend. Auf eine Meldung verzichtete ich. Die wäre damals sicher noch in der nationalen Bürokratie untergegangen.

Der erste Offizier der LH, den ich im Terminal noch kurz traf, sagte mit einem Stirnrunzeln: nicht ärgern, nur wundern. Er bedankte sich nochmal für die gute Kooperation.
Den schönen Abend hatte ich dann doch noch ;)

Regeln nützen nur etwas, wenn sie eingehalten werden – von jedem Beteiligten im Prozess.
Auch ein freundlich Laissez-faire „mach wie Du möchtest“ ist in definierten Prozessen meist gefährlich und hinderlich.

Ich erlebe so etwas auch bei überforderten, unerfahrenen oder innerlich bereits gekündigten Führungskräften in Unternehmen. 
In Prozessen, mit klaren Regeln und notwendig klarer Kommunikation ist so ein Verhalten „nett sein“ an falscher Stelle. Es führt günstigstenfalls zur Verwirrung, schlimmstenfalls zu einer fatalen Fehlerkette!

Erfolgreich arbeiten am Limit (Teil 2 von 4)

Willkommen beim 2. Teil (hier ist der 1.) meiner vierteiligen Reihe mit konkreten Tipps für erfolgreiches Arbeiten am Limit – aus der Praxis des Crew-Resource-Managements (CRM).

Immer mehr Menschen arbeiten unter hohem Druck.
 Sie geraten dabei unter Stress und in Zeitnot. So machen sie mehr Fehler als nötig, was den Druck wiederum erhöht. Ein bedrohlicher Kreislauf entsteht.

Wollen Sie Ihre Aufgaben fehlerarm, effizient, mit hoher Team-Motivation und ohne Überlastung erreichen, richte ich heute Ihr Augenmerk auf vier weitere Punkte aus der Cockpit-Praxis:

1. Nehmen Sie sich Zeit

Im Cockpit lernen wir, dass Zeitdruck oft subjektiv entsteht. Wir lösen ihn selbst aus.
 Als Führungskraft sind Sie gewohnt, sofort Antworten zu geben und stets unverzüglich in irgendeiner Form zu handeln.
Dieser Aktivismus löst meistens schon Zeitdruck aus. Solch unpräzises Handeln und Kommunizieren verschwendet Zeit und erzeugt Stress.
Machen Sie – speziell für Vorhaben außerhalb der Routine – eine klare, realistische Zeitplanung.
 Beziehen Sie dabei Ihr Team mit ein. Arbeiten Sie von Anfang an ruhig und kommunizieren Sie klar, direkt und offen alle Informationen.

2. Vereinbaren Sie verbindliche Verfahren und Regeln – auch in der Kommunikation

Das gilt für alle Situationen – in Routinen und für überraschende Ereignisse.
 Im Cockpit nutzen wir für Aufgaben außerhalb geregelter Verfahren und Checklisten das Entscheidungs-Findungs-Modell FOR-DEC.
Damit habe ich auch in Unternehmen sehr gute Erfahrung gemacht, vor allem in Change- und Stress-Situationen.

Stellen Sie sicher, dass alle Beteiligten die Regeln und Verfahren verstanden haben und anwenden können.
 Nutzen Sie die Beiträge Ihrer Teams, um Prozesse zu verbessern. Kommunizieren sie das eindeutig! Und – auch die Kommunikation im Beruf erfordert Regeln, die für alle verbindlich sind.
Gute Kommunikation ist klar, prägnant, direkt und rechtzeitig.
 Seien Sie darin Vorbild.

3. Sehen Sie ungeplante Ereignisse als Normalfall an

Genau dafür gibt es das Modell FOR-DEC. Im Cockpit arbeiten Sie ständig mit unvorhersehbaren Ereignissen. Trainieren Sie regelmäßig den Umgang mit Situationen außerhalb geregelter Verfahren. Piloten machen das bis zu sieben Mal im Jahr. Ohne laufendes Training wären Crews nicht in der Lage, sicher und fehlerarm zu fliegen.

4. Trainieren Sie Kommunizieren, Entscheiden und Stressmanagement

Sie können das nicht aus einem Buch oder in der Theorie lernen. Eine wesentliche Erkenntnis der Forschung im Crew-Resource-Management (CRM) ist: Trainings und Audits sind unverzichtbar für ein funktionierendes Qualitätsmanagement. Das gilt auch für die obersten Etagen!

Oder, was würden Sie davon halten, wenn die Trainings der Cockpit-Crew ohne Kapitän stattfinden? Mit seinem vorbildhaften Verhalten beeinflusst der Kapitän nicht nur das Verhalten seiner Crew – er bestimmt es.
Erst als sich der Kapitän vom „Helden der Lüfte“ zum effektiven und vorbildlichen Teamplayer wandelte, war die Mission des CRM erfolgreich.
Heute ist es das fehlerärmste Arbeits- und Führungsmodell weltweit, trotz enormem Wettbewerbsdruck und schnellen, flexiblen Abläufen.

Qualitätsmanagement am grünen Tisch scheitert – mit Buchtipps

Die genaue Fehleranalyse ist die Basis eines funktionierenden Qualitätsmanagements.

Als Psychologe ist Prof. Dietrich Dörner einer der anerkanntesten Verhaltensforscher. Zusammen mit dem Briten James Reason ist er im Thema Fehlerforschung einer der Wegbereiter im
Crew-Resource-Management (CRM).

Die Erfolgsgeschichte des CRM in der Luftfahrt beruht auf einem wesentlichen Baustein:

der wissenschaftlichen Forschung.
Von Anfang an war man nicht gewillt, nur an den Symptomen rumzubasteln. Damit hatte das Qualitäts- und Fehlermanagement in der Luftfahrt zuvor keine wesentlichen Erfolge erzielt.

Meine Erkenntnis nach über 30 Jahren Cockpit und Unternehmensführung:

Bevor ich Qualitätsmanagement betreibe, muss ich erst einmal die Fehlerarten und Ursachen genau erforschen – und zwar dort, wo die Fehler entstehen. An diesen Stellen suche ich nach Lösungen, schaffe Regeln und Verfahren.
 Das setzt genauere Kenntnisse der Fehlerforschung und Analyse voraus.

Immer wieder erlebe ich, dass an „grünen Tischen“, weit über der Ebene der betroffenen operativen Bereiche, Qualitätsmanagement betrieben wird – und scheitert. Nicht selten treffe ich zudem auf fehlendes oder zu oberflächliches Fachwissen. Überschriften ersetzen keine Kapitel, Buzzwords keine Inhalte. Damit scheitert jedes Fehlermanagement.

Es hat einen Grund, weshalb Fehlermanagement im CRM am Ende der Wirkungskette steht, und nicht am Anfang.

Für den Einstieg in die hochspannende Welt der menschlichen Fehler empfehle ich gerne zwei Bücher:

Dietrich Dörner: Die Logik des Mißlingens. Strategisches Denken in komplexen Situationen.

und

James Reason: Menschliches Versagen – psychologische Risikofaktoren und moderne Technologien