Routine und Unterforderung – eine unterschätzte Gefahr nicht nur in digitalisierten Cockpits

Der Pilotenberuf hat immer noch ein wenig einen Heldenmythos inne. In zahlreichen Hollywood Streifen sieht man wild mit dem Steuerhorn kämpfende Cockpitcrews mit verspannten Gesichtsmuskeln. Wir lieben Sensationen und Abenteuer. Doch das alles hat mit dem Pilotenberuf heute wenig zu tun.

Fiel z.B. noch zu Kolbenmotorzeiten bei jedem 5. Flug ein Triebwerk ganz oder teilweise aus, so erleben heutige Piloten meist niemals in ihrer Karriere einen Triebwerkausfall, höchstens im Simulator zu Trainingszwecken.

Die Gefahr moderner, Computer dominierter Cockpits lauert ganz woanders.

Es sind Routine, mangelnde manuelle Fähigkeiten, das Unverständnis komplexer Software-gesteuerter Systemzusammenhänge und die Unterforderung, die immer mehr zur Gefahr für sich unbemerkt entwickelnde Fehlerketten werden.

Es gibt mittlerweile eine Reihe von fatalen Unfällen, die mit diesen Faktoren zusammenhängen. Gleich einer der ersten computerdominierten Serien-Airbus A320 verunglückte 1988 bei einem Promotion-Flug aus diesen tragischen Gründen nahe der deutschen Grenze in Mülhausen-Habsheim. Beide Piloten, eigentlich hocherfahren, begriffen die computergesteuerten Abläufe der Schubsteuerung beim Durchstartmanöver nicht schnell genug und endeten im Wald hinter dem Flugplatz.

Menschen tun sich bis heute schwer, mit Computern effektiv und fehlerarm zusammenzuarbeiten und daher ist der Faktor Mensch nach wie vor der gefährlichste Faktor in einem Cockpit. Das war auch bei der Unfallserie der B737 MAX so. Das Problem war mit wenigen Handgriffen technisch beherrschbar, man hätte es nur als solches erkennen müssen.

Neben fehlerhafter Software, mangelnder Wartung, nutzerunfreundlicher Dokumentation im Handbuch spielte vor allem die schlechte und mangelhafte Ausbildung der Piloten eine wesentliche Ursache für den fatalen Ausgang dieser kurzen Flüge. Sie bedienten eine hochautomatisierte Technik, die sie gar nicht im Detail begriffen hatten.

In meinem neuen Video zeige ich Ihnen, wie wenig man doch als Pilot auf einem ganz normalen Flug, und das sind weit mehr als 99% aller Flüge, tun muss und wo überall Routinefehler und Unterforderung lauern.

Ganz ähnliche Probleme gibt es heute in Unternehmen mit der fortschreitenden Digitalisierung, gewürzt mit dem Tatbestand oft untauglicher oder fehlender Prozesse. Ein Problem, das die Luftfahrt dank ihres exzellenten Fehlermanagements nicht hat.

Der Routinefehler ist unvermeidbar – fatale Fehlerketten nicht!

Eigentlich sollte es ein Clip über die Vorteile guter Simulationen werden. Ist es dann auch noch geworden ;)

Ausgerechnet vor laufender Kamera ist mir beim Start in Westerland/Sylt einer der häufigsten Fehlerarten passiert, die im Leben vorkommen, auch im Cockpit: der Routinefehler (Slip).
Erst wollte ich die Sequenz noch einmal drehen. Dann dachte ich mir: zeig es öffentlich, genau darüber reden wir im Crew-Resource-Management doch immer.
Fehler gehörten zum Alltag des Menschen.

Oft lese ich in Unternehmensleitlinien, dass Fehler machen erlaubt ist, jeder Fehler aber nur einmal passieren darf.
Schon in der frühen Fehlerforschung hat der weltbekannte Fehlerforscher James Reason rausgefunden, dass diese Wunschvorstellung an der Wirklichkeit vorbei geht. Gerade sich wiederholende Routinefehler sind nicht zu vermeiden!
Was zu vermeiden ist, sind die Konsequenzen daraus. Fatale Fehlerketten dürfen aus einzelnen Fehlern eben nicht entstehen.

Dazu müssen einige Voraussetzungen erfüllt sein:

• Entdeckte Fehler müssen sofort offen und unaufgeregt angesprochen werden, auch in einer Hierarchie.
• Der den Fehler begehende Mensch muss lernen und ständig trainieren, möglichst unaufgeregt und ohne Aktivismus auf eigene Fehler zu reagieren.
• Fehler müssen in jedem Fall analysiert und in einem Fehlermanagement-System ausgewertet werden. In der Luftfahrt passiert das im ASRS (Aviation Safety Reporting System).
• Die Fehlerauswertung muss ständig mit den existierenden Verfahren und SOP´s abgeglichen werden.

Piloten und Crews lernen das notwendige Verhalten von Anfang an, trainieren es ein Leben lang und können so völlig offen mit gemachten Fehlern umgehen. Ständig werden aus dem Fehlermanagement heraus Verfahren verbessert, die Organisation angepasst und neue Verhaltensmuster entwickelt. Das betrifft auch die Kommunikation.

In Unternehmen ist mir der richtige Umgang mit Fehlern bisher extrem selten begegnet. Das QM fristet ein nicht selten isoliertes Dasein, in einer Stabsfunktion. Es entwickelt und weist weitgehend vom grünen Tisch aus an, was in der Praxis oft nicht umgesetzt werden kann.

Der oben erwähnte fatale Satz „Fehler dürfen nur einmal passieren“ verhindert von vornherein den offenen Umgang mit Fehlern. Er ist Gift für eine angstfreie Fehlerkultur!


Richtig wären die Sätze:

Menschen machen Fehler, das ist unvermeidbar. Unsere Aufgabe als Unternehmensführung ist es, eine entsprechende Kultur und Voraussetzungen zu schaffen, dass aus begangenen Fehlern fatale Fehlerketten sicher vermieden werden.

Airline-Crews machen nach jedem Tag gemeinsamer Arbeit ein De-Briefing. Darin besprechen sie offen was gut und was nicht so gut gelaufen ist. Gegebenenfalls melden sie Ereignisse mit Gefahrenpotential in das ASRS der Airline, damit andere Crews daraus lernen und Verfahren bei einer Häufung von Fehlern gleicher Art verbessert werden können. Das Crew-Resource-Management schafft die Verhaltensmuster und Regeln für diese psychologisch sichere Arbeitsumgebung. So geht richtige Führungskultur, Nachahmung empfohlen!

Routine ist die häufigste Fehlerquelle

In meinem aktuellen Fachartikel für Führungskräfte, Ärzte und Pflegepersonal aus der Sozialwirtschaft gehe ich auf die essentielle Bedeutung von Checklisten und Verfahren ein.

Sie sind der operative Schlüssel zur Vermeidung von Fehlern und die Basis eines effektiven Qualitätsmanagements.