Die 8 Phasen der Veränderung – deshalb scheitern die meisten Change-Prozesse in der Praxis

Change-Prozesse scheitern in 80 % der Fälle. Das ist hinlänglich bekannt, zig-fach kommentiert und es wird trotzdem nicht besser.

Warum scheitern "Changes" so oft?

Der weltberühmte Fehlerforscher James Reason liefert in seinem gut lesbaren "Abschieds"-Werk A Life in Error eine gute Begründung. Dass ich von dieser Herleitung so überzeugt bin, liegt an der Parallele zur Geschichte des Crew-Resource-Managements (CRM) der Luftfahrt.

Die zusammenfassende Erkenntnis von James Reason ist:

Der Erfolg von Veränderungs-Prozessen hin zu einer besseren Führungs- und Fehlerkultur erfordert zunächst eine Verhaltensänderung, basierend auf einer psychologisch sicheren Arbeitsatmosphäre.

Wir jedoch versuchen im Change meist die Strukturen, sprich die Organisation zu verändern. Das lässt sich ja prima in Excel und anderen Plan- oder Projektboards abbilden. Auf das Verhalten der Menschen in diesem Prozess, insbesondere der Führungskräfte, gehen wir gar nicht, oder nur am Rande ein.

Das Fundament der psychologischen Sicherheit (Blog-Artikel) fehlt gänzlich.

Die Organisation folgt im erfolgreichen Veränderungsprozess dem Verhalten, nicht umgekehrt.

Die von Reason beschrieben 8 Phasen eines Change-Prozesses

Phase 1 : Alles ist gut
Niemand sieht die Notwendigkeit einer Veränderung. Alle Manager sind zufrieden mit den Status quo. Sie glauben, sie haben KEIN Qualitäts- und Führungsproblem. Sie sind zufrieden mit der Art und Weise, wie sie ihre Effizienz steigern und Kosten einsparen.

Phase 2: Es muss sich etwas ändern. Wir wissen nicht, was
Die Manager erkennen die Notwendigkeit für Veränderungen, wissen aber nicht, in welche Richtung das gehen soll. Alle bisherigen Versuche sind fehlgeschlagen, die Öffentlichkeit hat sie dafür scharf kritisiert. Die bisherigen Qualitäts- und Führungsmaßstäbe erkennen sie als unzureichend, die Unzulänglichkeiten in der Fehler- und Führungskultur verstehen sie jedoch nicht oder ignorieren sie.

Phase 3: Wir wissen, was. Wir wissen nicht, wie
Das Management weiß, was es verändern muss, weiß aber nicht mit welchen Mitteln das geschehen soll. Sie erkennen, dass die bisherigen Maßstäbe ihrer Fehler- und Führungskultur nicht mehr angemessen sind. Sie wissen jedoch nicht, wie sie diese Kultur verändern können.

Phase 4: Wir wissen, wie. Wir glauben nicht, dass wir es schaffen
Das Management hat das Know-how für die notwendigen Veränderungen der Fehler- und Führungskultur erworben, zweifelt jedoch, ob das Unternehmen dafür bereit ist. Die laufenden Projekte übersteigen schon jetzt ihr Budget. Das Unternehmen hat Personalengpässe und Projekte, die im Moment wichtiger sind. Man verschiebt die Veränderungsvorhaben auf später.

Phase 5 : Nur kosmetische Veränderungen
Man fängt an, notwendige Veränderungsprozesse einzuleiten, jedoch nur in kosmetischer Form. Man sucht Abkürzungen auf dem Weg zum Ziel. Der Prozess wird weder verfolgt, noch auf seine Wirkung überprüft.

Phase 6: Änderungen zeigen keinen Erfolg
Man setzt Veränderungen um, stellt aber fest, dass sie keinen Vorteil erzeugen. Das Modell der veränderten Kultur passt nicht zur realen Welt.

Phase 7: Erfolg zu kurzfristig
Die Veränderung fängt an Früchte zu tragen, taugt jedoch nicht für die zukünftigen Herausforderungen. Das Modell ist nicht flexibel genug für unvorhergesehene und störende Ereignisse im Markt.

Phase 8: Erfolgreiche nachhaltige Umsetzung
Die Veränderung der Arbeits- und Führungskultur ist erfolgreich gelungen und stabil etabliert. Die neue Unternehmenskultur hält Schritt mit den sich schnell verändernden Anforderungen im Markt. Sie bringt dem Unternehmen kontinuierlich Vorteile in Effizienz, Qualität und Wettbewerb. Die Mitarbeiter haben attraktive Perspektiven und eine hohe Motivation.

Reason fand weiter heraus, dass jedes Unternehmen oder Organisation alle diese Phasen durchmacht und, dass nur die letzten beiden (7+8) wirklich sicht- und messbaren Erfolg bringen.

Die meisten Unternehmen brechen bereits bei Phase 3 oder 4 ab und beginnen irgendwann von vorne –  um wieder dort zu enden. Welchen Schaden und Frust das für Unternehmen und Mitarbeiter auslöst, können Sie sich vorstellen. Wir erleben es jeden Tag in der Praxis.

Hier noch einmal das erwähnte Buch:

Reason, J. (2013) A Life in Error - From Little Slips to Big Disasters, Ashgate, Farnham, England, Burlington, USA.

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Fehlerkette nicht mehr abzuwenden – welche Barriere hält jetzt?

Das Interessante an meiner Entscheidung ist die Analyse nach der Verkettung zweier entscheidender Fehler. Was ist jetzt das Richtige, um ein fatales Ereignis am Ende der irreversiblen Fehlerkette abzuwenden?

Die Antwort hören Sie im Videoclip in der Analyse nach der Landung.

Was macht gutes Fehlermanagement aus – ein Beispiel

Wenn wir einen Unfall untersuchen, suchen wir nicht nur nach den Dingen, die schief gelaufen sind, sondern auch nach denen, die richtig gelaufen sind. Manchmal sorgen diese richtigen Reaktionen dafür, dass der Unfall nicht zu einer noch größeren Tragödie wurde, und ihre Weitergabe kann Crews und Betreibern in Zukunft helfen, einen möglichst sicheren Flug zu gewährleisten.
(eigene Übersetzung)

Zitat: Lorenda Ward, Sr. Investigator-In-Charge, NTSB Office of Aviation Safety
in her statement in investigation of an Ameristar Charters Boeing MD-83 ran off the end of the runway during a high-speed rejected takeoff at Ypsilanti Airport in Michigan.

(Bild: NTSB)

Diese Verhaltensmuster der NTSB Mitarbeiter zeigen, dass Dinge richtig laufen und für ein gutes Fehlermanagement wertvoll sind. Die Industrie braucht es nur abzugucken und nachzumachen.
Warum klappt es dort nicht?
Weil die richtige Fehlerkultur fehlt.
Warum fehlt dort die richtige Fehlerkultur?
Weil Sie in der vorherrschenden Unternehmenskultur nicht gedeihen kann.
Warum kann Sie das nicht?
In heutigen Unternehmenskulturen fehlt die psychologisch sichere Atmosphäre.
Die Verhaltensmuster der Führungskräfte verhindern das.
Gibt es Modelle und Vorbilder das zu ändern?
Ja, mit dem Crew-Resource-Management der Luftfahrt existiert ein seit über 30 Jahren existierendes und in der Praxis bestens bewährtes Modell, Organisationen hin zu einer effizienten und fehlerarmen Kultur zu verändern.

Warum macht man es dann nicht?
Weil der Wille dazu fehlt! Es fängt ganz oben an...

Der Routinefehler ist unvermeidbar – fatale Fehlerketten nicht!

Eigentlich sollte es ein Clip über die Vorteile guter Simulationen werden. Ist es dann auch noch geworden ;)

Ausgerechnet vor laufender Kamera ist mir beim Start in Westerland/Sylt einer der häufigsten Fehlerarten passiert, die im Leben vorkommen, auch im Cockpit: der Routinefehler (Slip).
Erst wollte ich die Sequenz noch einmal drehen. Dann dachte ich mir: zeig es öffentlich, genau darüber reden wir im Crew-Resource-Management doch immer.
Fehler gehörten zum Alltag des Menschen.

Oft lese ich in Unternehmensleitlinien, dass Fehler machen erlaubt ist, jeder Fehler aber nur einmal passieren darf.
Schon in der frühen Fehlerforschung hat der weltbekannte Fehlerforscher James Reason rausgefunden, dass diese Wunschvorstellung an der Wirklichkeit vorbei geht. Gerade sich wiederholende Routinefehler sind nicht zu vermeiden!
Was zu vermeiden ist, sind die Konsequenzen daraus. Fatale Fehlerketten dürfen aus einzelnen Fehlern eben nicht entstehen.

Dazu müssen einige Voraussetzungen erfüllt sein:

• Entdeckte Fehler müssen sofort offen und unaufgeregt angesprochen werden, auch in einer Hierarchie.
• Der den Fehler begehende Mensch muss lernen und ständig trainieren, möglichst unaufgeregt und ohne Aktivismus auf eigene Fehler zu reagieren.
• Fehler müssen in jedem Fall analysiert und in einem Fehlermanagement-System ausgewertet werden. In der Luftfahrt passiert das im ASRS (Aviation Safety Reporting System).
• Die Fehlerauswertung muss ständig mit den existierenden Verfahren und SOP´s abgeglichen werden.

Piloten und Crews lernen das notwendige Verhalten von Anfang an, trainieren es ein Leben lang und können so völlig offen mit gemachten Fehlern umgehen. Ständig werden aus dem Fehlermanagement heraus Verfahren verbessert, die Organisation angepasst und neue Verhaltensmuster entwickelt. Das betrifft auch die Kommunikation.

In Unternehmen ist mir der richtige Umgang mit Fehlern bisher extrem selten begegnet. Das QM fristet ein nicht selten isoliertes Dasein, in einer Stabsfunktion. Es entwickelt und weist weitgehend vom grünen Tisch aus an, was in der Praxis oft nicht umgesetzt werden kann.

Der oben erwähnte fatale Satz „Fehler dürfen nur einmal passieren“ verhindert von vornherein den offenen Umgang mit Fehlern. Er ist Gift für eine angstfreie Fehlerkultur!


Richtig wären die Sätze:

Menschen machen Fehler, das ist unvermeidbar. Unsere Aufgabe als Unternehmensführung ist es, eine entsprechende Kultur und Voraussetzungen zu schaffen, dass aus begangenen Fehlern fatale Fehlerketten sicher vermieden werden.

Airline-Crews machen nach jedem Tag gemeinsamer Arbeit ein De-Briefing. Darin besprechen sie offen was gut und was nicht so gut gelaufen ist. Gegebenenfalls melden sie Ereignisse mit Gefahrenpotential in das ASRS der Airline, damit andere Crews daraus lernen und Verfahren bei einer Häufung von Fehlern gleicher Art verbessert werden können. Das Crew-Resource-Management schafft die Verhaltensmuster und Regeln für diese psychologisch sichere Arbeitsumgebung. So geht richtige Führungskultur, Nachahmung empfohlen!

Komplexe Probleme – einfache Lösungen – fatales Ende!

Was ist eigentlich aus dem Boeing 737MAX Problem bzw. den beiden fatalen Unfällen in Äthiopien und Indonesien geworden?
Ein Aufschrei der Entrüstung ging durch Medien und Öffentlichkeit.
Das Problem wurde sehr vereinfacht dargestellt: ein Schuldiger, der heißt Boeing mit seiner Schlampigkeit aus Habgier und fertig. Entspricht das der Realität? Interessiert niemanden! Es klingt gut, trifft den richtigen, verklärt die Piloten und Airlines zu hilflosen Opfern und verdammt ein Stück weit moderne Technik und Profitsucht. Es fiel in vermeintlich seriösen Medien dazu sogar der Begriff „Killer-Computer“.

Die Verhaltensforschung hat eine seit längerem sichere Erkenntnis:

Es gehört zu den größten Fehlerquellen menschlicher Entscheidungen, komplexe Zusammenhänge und Ursachen zu vereinfachen. Die Lösungen erscheinen dann ebenfalls einfacher, Antworten kann man schnell (aktivistisch) geben, und glaubt damit die Probleme los zu sein.

Einen Fehlerweg, den nicht nur Politiker bravourös gehen gelernt haben, sondern zunehmend auch Manager.

Die Wirklichkeit wird solange vereinfacht, bis die alten Verhaltensmuster für die vermeintliche Lösung passen. Die starke Motivation dazu:

Verhalten verändern erfordert ein hohes Maß kritischer Selbstreflexion und einen sehr anstrengenden Weg persönlicher Verhaltensänderung. Es erfordert viel Selbstdisziplin, und das auch noch unter der Beobachtung eigener Hierarchien. Also versuchen wir doch lieber gleich die Strukturen (Organisation) zu verändern, mit plakativen, einfachen, nicht selten radikalen Maßnahmen, in einer zusammengebastelten Scheinwelt.

Dabei erlebe ich in vielen Unternehmen den immer näher kommenden „Ketchup-Flaschen-Effekt“:
sie schlagen immer wieder kräftig auf den Boden der Ketchup-Flasche, doch es tröpfelt nur ganz langsam etwas heraus. Und mit einem Mal verteilt sich der komplette Inhalt schlagartig auf Ihrem Teller und spritzt auf ihr Hemd. Übersetzt heißt das:
Eine Reihe falscher Maßnahmen führt zu wenigen Konsequenzen, weder positiv noch negativ. Bis auf einmal, recht plötzlich, das ganze Unternehmen ins Wanken gerät.

Was das mit dem Boeing-Unfall zu tun hat? Die (zum Glück) ruhige, präzise und tiefe Analyse des Problems, abseits der öffentlichen Wahrnehmung, hat eine Vielzahl von Schwachstellen im System Effizienzdruck, Hersteller, Airlines, Technik, Ausbildung und Crew zu Tage gefördert. Das führt nun dazu, dass nicht nur die Software des MCAS-Systems überarbeitet werden muss, sondern das gesamte computergestützte Steuersystem des Flugzeuges von Grund auf.

Denn: die Ursache für beide Unfälle ist komplex. Sie liegt in einer Gemengelage von technischem Versagen, hohem wirtschaftlichen Druck, mangelhaft trainierten Piloten und schlichter Fehler beim Berechnen der Betriebssicherheit des Flugzeuges.
 Dazu kamen zufallsbedingte, die Fehlerkette begünstigende Faktoren, wie der Weggang zweier hocherfahrener FAA-Prüfspezialisten für die Boeing 737-Serie mitten im Zulassungsverfahren für die 737MAX.
Zum Absturz gebracht hat beide Maschinen letztlich nicht das technische Versagen des MCAS, sondern eine Kette von Pilotenfehlern im Umgang mit dieser Situation, begünstigt durch schlechte Usability des vorgeschriebenen Fehlermanagements im Cockpit, mangelndem Training und last but not least eines fehlenden „milder“ verlaufenden Präzedenzfalls, der die gravierenden Fehler im System frühzeitiger hätte in den Vordergrund treten lassen.

Wir können dem Crew-Resource-Management der Luftfahrt und der daraus resultierenden offenen, vorbehaltlosen Kommunikation und Genauigkeit in Analyse und Konsequenzen dieser fatalen Fehlerkette dankbar sein. Sie macht einen Wiederholungsfall eines derartigen, systemisch komplexen Fehlers beim Zulassen eines computergesteuerten Mensch-Maschine Arbeitsraumes sehr viel unwahrscheinlicher.

Was hat das mit modernem Management in der übrigen Wirtschaft zu tun?
 Sehr viel!
Vergleichen Sie einfach die Vorgehensweise im Management bei heute auftretenden Problemen und Veränderungen in Unternehmen mit der Differenz der öffentlichen Wahrnehmung zur Wirklichkeit im Fall Boeing 737Max.

Wen es interessiert: im oben eingebundenen Video erfahren Sie den aktuellen Stand der Untersuchung und Entwicklung der Boeing 737MAX Probleme.
Vorsicht, es ist anstrengend und stellt hohe Ansprüche um es wirklich zu verstehen ;)

Fly the Aircraft first! Die Krisenregel auch für Führungskräfte

Der Startunfall (Video) eines Airbus-A321 in Moskau vor wenigen Tagen, ausgelöst durch Vogelschlag und den dadurch verursachten doppelten Triebwerksausfall, ist ein exzellentes Beispiel für eine entscheidende Regel im Crew-Resource-Management bei schnell zu treffenden Sofortmaßnahmen in Krisensituationen:

Fly the Aircraft first – Aviate -> Navigate -> Communicate.

Diese Regel empfehle ich auch Managern, in allen Ebenen, bei plötzlich einsetzenden Krisen.
Sie haben in der Regel ein Vielfaches mehr an Zeit als Piloten.
Leider erlebe ich es immer wieder, dass dann, gerade in großen Unternehmen, die operativen Krisenmanager durch ihre Kommunikationsabteilungen und Vorstände sinnlos in Meetings gebunden werden.
Ohne die Lage überhaupt genau zu kennen, kommen aktivistische Entscheidungen zustande, die den Schaden nicht optimal begrenzen, manchmal sogar noch fördern. Kommunikation geht am Ziel vorbei, die wichtigen Kanäle werden oft vergessen.

Videosequenz zur ersten Unfallanalyse eines US-Luftfahrtexperten

Checklisten – Fehlerbremse im Alltag – ein Gespräch mit Marit Zenk

Checklisten sind unbeliebt, werden oft nicht genutzt und schon gar nicht gerne erstellt.
Gerade erfahrene Führungs- und Fachkräfte glauben oft, sie wissen ja wie es geht, Checklisten brauchen sie nicht.
Checklisten können nur dann sinnvoll erstellt werden, wenn es auch eine taugliche Dokumentation der Handlungsabläufe (Verfahren) gibt.
Schon da scheitern viele Manager.
Zu oft werden sich wiederholende Abläufe "aus dem Ärmel" gehandhabt.

Warum das zu häufigen Fehlern führt und warum ein gutes Fehlermanagement zur Pflege von Checklisten eine große Rolle spielt – das ist heute das Thema von Marit Zenk und mir.

Einen weiteren Blogartikel zum Thema Checkliste finden dazu finden Sie hier

Regeln und Verfahren richtig gestalten – wie geht das?

Regeln, definierte Verhaltensmuster und Verfahren sind wesentliche Voraussetzungen für die Erfolgsgeschichte im Crew-Resource-Management der Luftfahrt.

Man kann Regeln jedoch auch destruktiv gestalten.

In Unternehmen werden oft die falschen Dinge geregelt. Und es werden Regeln und Verfahren "top down" festgelegt, ohne die Betroffenen zu beteiligen. Das führt zum Gegenteil des Erwünschten und zum Frust vieler Mitarbeiter. Oder, wie sagte mir vor wenigen Tagen ein leitender Qualitätsmanager, man verschlimmbessert so vorhandene Zustände.

Im Crew-Resource-Management habe ich gelernt, dass Verfahren und Regeln sehr wertvoll sind und vor allem in Stress-Situationen Fehler vermeiden helfen.

Sie müssen jedoch ständig überprüft und an die Erfordernisse angepasst werden.

Ferner ist es erforderlich, erlernte Verhaltensweisen und Verfahren immer wieder zu trainieren.
In der Luftfahrt leistet das Fehlermanagement verbunden mit dem ASRS (Aviation Safety Reporting System) hervorragende Dienste.

Jeder sollte Regeln verstehen und als nützlich empfinden. Und – es hängt von der Art der Organisation und ihrer Aufgaben ab, wie und in welchem Umfang sie sinnvoll ausgestaltet werden können.
Die Fehlerforschung bestätigt, dass mangelhafte Kommunikation und bewusste Regelverstöße, eingebettet in einer steilen, formalen Führungskultur die Ursache für fatale Fehlerketten sind. Entscheidungen im Team werden, mit einem guten Regelwerk (z.B. FORDEC), erheblich fehlerärmer getroffen als durch beispielsweise (emotionale) Bauchentscheidungen.


Ich empfehle zum dazu Lektüre (Literaturliste als PDF) von James Reason, Amy C. Edmondson und Richard Hackman, alles weltweit anerkannte und vielfach ausgezeichnete Wissenschaftler mit langjährigem Praxisbezug in vielen Branchen.

Sie finden in den Bücher eine Vielzahl wissenschaftlich fundierter Studien, die diese Erkenntnisse bestätigen. Die entsprechenden Abläufe im Gehirn lassen sich mittlerweile neurowissenschaftlich nachweisen.

Sehr gutes Fehlermanagement – ein aktuelles Beispiel

Der Krieg gegen Fehler wird nie enden – und es wird nie einen klaren Sieger geben.

Zitat James Reason, weltbekannter Fehlerforscher, in seinem neusten Buch „Organizational Accidents Revisited“
 (Link zu Amazon)

Die Luftfahrt gibt immer wieder Beispiele für schnelles, effektives und lösungsorientiertes Fehlermanagement. Eigentlich ist es mehr als das, nämlich „Thread And Error Management (TEM)“, die Fortentwicklung des klassischen Fehlermanagements.


Denn, nicht der Fehler selbst wird mehr für sich alleine betrachtet und aufgeklärt, sondern sein gesamtes Umfeld einbezogen.
Dabei tritt in den meisten Fällen eine komplexe Ursachen-Wirkungskette auf. Singuläre Kausalitäten finden sich nur selten.
Es sind fast immer komplexe Mechanismen, die Sicherheits-Barrieren brechen lassen und dann in einem fatalen Ereignis enden.
Oder in kurzem Deutsch: es macht nicht plötzlich Plumps und ein Flugzeug fällt vom Himmel, auch wenn es für Außenstehende so aussieht.

Jetzt zu meinem aktuellen Beispiel, dem bitteren Ende des Lion Air Fluges JT 610 in der Nähe von Jakarta:

das Unglück passierte Ende Oktober und heute, am 12. Dezember 2018, greift bereits weltweit ein umfangreiches Maßnahmenpaket bei Airlines, Hersteller und den Trainingscentern für die
Boeing 737 MAX.

Es sind nur knapp 45 Tage vergangen, da liegt nicht nur ein öffentlich zugänglicher, offizieller Zwischenbericht über wesentliche Fakten des Unglücks vor, sondern es wird bereits ein Bündel von konkreten Maßnahmen (siehe weiter unten) umgesetzt.
Dieses Paket sorgt in kürzester Zeit für ein deutliches Plus an Sicherheit in der Luftfahrt.

Wie unsere Gesellschaft im Allgemeinen auf solche Fehler reagiert, haben wir leider wieder in vielen Medien erlebt.

Da berichtet SPIEGEL-online vom „verschlimmbesserten Flugzeug Boeing 737“ unmittelbar nach dem Unfall, und eine breite Presse äußert „skandalträchtige Abläufe“ bei Lion Airbus-A320-Simulator.
In den sozialen Medien werden von „Experten“ schnell Schlüsse über die unverantwortliche Abhängigkeit von nur einem Sensor für die Flugsicherheit gezogen.
Zwischendurch wird Boeing noch mal moralisch an die „Wand genagelt“, weil sie angeblich nicht ausreichend auf die neue Technik zur automatischen Vermeidung von Strömungsabrissen in den Handbüchern hingewiesen haben.

Fast alle medialen Darstellungen und öffentlichen Diskussionen haben eines gemeinsam: sie lieben die singuläre Kausalität, suchen den einen Schuldigen und verfallen aktionistisch in Rückschaufehler.

Weil der oder das so war, sind jetzt 189 Menschen tot. Und, es ist doch klar, dass dieses oder jenes zu diesem oder jenem Ergebnis führt.
Ja, heute, nach dem fatalen Ereignis und genauer Untersuchung wird das Bild klarer, aber vorher ist es das eben nicht, weil die Erkenntnisse von heute damals gar nicht bekannt waren (Rückschaufehler).


Die Luftfahrt hat dank des Crew-Resource-Managements zum Wohle aller eines gelernt:

Sie lassen sich nicht (mehr) von solchen Verhaltensmustern beeinflussen oder gar lenken.

Die präzise Untersuchung eines Luftfahrtunfalls ist überhaupt nur möglich, weil die beiden „Black Boxen“ an Bord alle Vorgänge in Cockpit, Kabine und bei der Verkehrslenkung, inklusive der Kommunikation zwischen allen direkt Beteiligten, aufzeichnen und damit wichtige Fakten bereitstellen.

Flugunfalluntersucher, Airlines und Hersteller arbeiten bei der Analyse und dem daraus abzuleitenden Paket an Verbesserungen und Maßnahmen international, mit offenem Visier zusammen.

Ja, da zeigt auch mal einer der Betroffenen „Nerven“, wie hier die Lion Air, die, glaube ich etwas unüberlegt, über Stornierungen der laufenden B737 MAX-Bestellungen gesprochen hat.

Doch diese Irritationen sind immer nur von kurzer Dauer und es wird von den anderen Beteiligten nicht nachgetragen.

Offene, direkte, prägnante und schnelle Kommunikation und der unvoreingenommene Umgang mit den zu Tage geförderten Fakten sorgen in kürzester Zeit dafür, dass ein Wiederholungsfall dieser Fehlerkette sehr viel unwahrscheinlicher wird – und zwar bei weltweit allen Airlines und dem Hersteller zugleich.


Mit der Inbetriebnahme der neuen Boeing 737 MAX wurde ein Flugzeug in den Luftverkehr gebracht, dass mit der ursprünglichen 737, mit analogen Steuersystemen, nicht mehr viel gemein hat. Das wurde unterschätzt, von vielen Beteiligten, nicht nur von Boeing selbst.
Menschen machen diese Fehler, das ist unvermeidlich – eine wesentliche Erkenntnis der Fehlerforschung und auch im Crew-Resource-Management.

Klar, irgendeiner löst letztlich die Handlung(en) aus (sharp end, wie die Fehlerforscher sagen), die das fatale Ereignis zur Folge hat.
Den oder die als Schuldige zu benennen, zu bestrafen und dann zur Tagesordnung überzugehen würde niemandem nützen. Es macht weder die Toten wieder lebendig noch vermeidet es die Wiederholung dieser fatalen Kettenreaktion.

Im Falle von Flug JT 610 und seinem traurigen Ende waren das „sharp end“ die technisch Verantwortlichen der Airline und die Piloten. Ja, sie sind in der Fehlerkette auch sehr relevant. Sich auf sie alleine in der Betrachtung zu beschränken, würde jedoch den Flugbetrieb mit der B737 MAX nicht wirklich sicherer machen.

Erst das Zusammenspiel der Maßnahmen, hier aus Softwareänderungen im Flugzeugmanagement, einsetzen zusätzlicher Warnsysteme im Cockpit, klarerer Dokumentationen der neuen Technik für die Piloten, verbesserter Ausbildung für diesen Flugzeugtyp und natürlich eine grundlegende Überarbeitung der Verfahren bei Lion Air und anderen zum Umgang mit solchen technischen Störungen erhöht wirklich die Flugsicherheit.

Die Verkehrsluftfahrt steht ständig vor enormen Herausforderungen, technischer wie organisatorischer Hinsicht. Immer mehr Automatisierung, überfüllte Lufträume und scharfer Wettbewerb, mit schmalen Margen, sind nur sicher zu bewältigen, wenn das System der Fehleraufarbeitung so gut funktioniert wie es das jetzt tut.

Natürlich lässt sich auch das TEM stets weiter verbessern. Die immerwährende Unvollkommenheit lässt Qualitätsmanager und Unfallforscher in der Luftfahrt nicht mutlos werden.

So geht James Reason in seinem oben erwähnten Werk auch mit „Target Zero“, also null Fehler- Forderungen und Modellen hart ins Gericht.
Noch härter geht er mit Managern um, die Forderungen wie „x-Prozent Fehlerreduzierung in n-Jahren“ postulieren. Die Vorgehensweise „fordern sie das Unmögliche um das Mögliche zu erreichen“ ist tödlich für jedes Qualitätssystem, hemmt den Fortschritt und erzeugt nachhaltige, oft fatale Kollateralschäden. Auch in Deutschland leben uns Unternehmen so etwas (leider) immer wieder vor.

Seien Sie sicher, dass mit der fortlaufenden Weiterentwicklung des Crew-Resource-Managements das Mögliche getan wird immer besser zu werden. Die Teams funktionieren und das gemeinsame Ziel ist für jeden darin erstrebenswert, eine der wichtigsten Bedingungen für echte Teams.
Das, zusammen mit den richtigen Voraussetzungen für erfolgreiche Teams, bringt maximal möglichen Output – aber, Fehler werden immer wieder passieren.


Wieviel Geld könnte gespart, wieviel Burnouts und innere Kündigungen verhindert werden, wieviel mehr Innovationen schneller an den Markt, und wieviel weniger Patienten zu Schaden kommen, wenn die Verhaltensweisen und Regeln des Crew-Resource-Managements auch in Unternehmen und Kliniken nachhaltig etabliert werden.

Ich mache einen Fehler – und nun?

Fehler werden gemacht. Das ist menschlich und unvermeidbar – eine wesentliche Erkenntnis in der Forschung des Crew-Resource-Managements.

Sylvia Ostermann und ich unterhalten uns heute, wie wir aus Fehlern maximalen Nutzen ziehen und was wir aus der Luftfahrt dazu lernen bzw. übernehmen können.

Die Verkehrsluftfahrt hat mit dem ASRS (Aviation Safety Reporting System) das effizienteste Fehlermanagement der Welt geschaffen. Wie das ASRS genauer funktioniert, können Sie in diesen beiden Artikeln meines Blogs lesen:

Training in der Luftfahrt hat eine einzigartige Qualitätssicherung

UND

Ich habe einen Fehler gemacht – danke!

Qualitätsmanagement am grünen Tisch scheitert – mit Buchtipps

Die genaue Fehleranalyse ist die Basis eines funktionierenden Qualitätsmanagements.

Als Psychologe ist Prof. Dietrich Dörner einer der anerkanntesten Verhaltensforscher. Zusammen mit dem Briten James Reason ist er im Thema Fehlerforschung einer der Wegbereiter im
Crew-Resource-Management (CRM).

Die Erfolgsgeschichte des CRM in der Luftfahrt beruht auf einem wesentlichen Baustein:

der wissenschaftlichen Forschung.
Von Anfang an war man nicht gewillt, nur an den Symptomen rumzubasteln. Damit hatte das Qualitäts- und Fehlermanagement in der Luftfahrt zuvor keine wesentlichen Erfolge erzielt.

Meine Erkenntnis nach über 30 Jahren Cockpit und Unternehmensführung:

Bevor ich Qualitätsmanagement betreibe, muss ich erst einmal die Fehlerarten und Ursachen genau erforschen – und zwar dort, wo die Fehler entstehen. An diesen Stellen suche ich nach Lösungen, schaffe Regeln und Verfahren.
 Das setzt genauere Kenntnisse der Fehlerforschung und Analyse voraus.

Immer wieder erlebe ich, dass an „grünen Tischen“, weit über der Ebene der betroffenen operativen Bereiche, Qualitätsmanagement betrieben wird – und scheitert. Nicht selten treffe ich zudem auf fehlendes oder zu oberflächliches Fachwissen. Überschriften ersetzen keine Kapitel, Buzzwords keine Inhalte. Damit scheitert jedes Fehlermanagement.

Es hat einen Grund, weshalb Fehlermanagement im CRM am Ende der Wirkungskette steht, und nicht am Anfang.

Für den Einstieg in die hochspannende Welt der menschlichen Fehler empfehle ich gerne zwei Bücher:

Dietrich Dörner: Die Logik des Mißlingens. Strategisches Denken in komplexen Situationen.

und

James Reason: Menschliches Versagen – psychologische Risikofaktoren und moderne Technologien

Routine ist die häufigste Fehlerquelle

In meinem aktuellen Fachartikel für Führungskräfte, Ärzte und Pflegepersonal aus der Sozialwirtschaft gehe ich auf die essentielle Bedeutung von Checklisten und Verfahren ein.

Sie sind der operative Schlüssel zur Vermeidung von Fehlern und die Basis eines effektiven Qualitätsmanagements.

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Es gilt als das weltweit fehlerärmste und effektivste Führungs- und Arbeitsmodell.

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Dramatische Stunden im Cockpit - fast ganz ohne Drehbuch

Es gibt Tage in unseren Trainings, da brauche ich mir gar keine besonderen Szenarien für
Stress-Situationen im Cockpit ausdenken.
 Gerade war wieder so ein Seminartag.

Am Nachmittag wurde der ganz normale Flug von München nach Innsbruck zu einem
 über
90-minütigen, dramatischen Ereignis.
Wir fliegen immer mit Echtwetter im Simulator. Es waren Schneeschauer vorhergesagt, die Landung in Innsbruck schien innerhalb der vorgeschriebenen Mindestwetterbedingungen schwierig aber möglich.

Doch dann ging das Tal während des Anflugs plötzlich zu, wie wir Piloten sagen. Die Crew musste den Anflug abbrechen, da sie auf der Entscheidungshöhe keine Landebahnsicht hatte.
Go – Durchstarten!

Neuer Anflug. Jetzt gab es zusätzlich Probleme mit dem computergestützten
Flight-Managementsystem.
Ein wesentliches Hilfssystem für den Pilot Flying (PF) fiel wiederholt aus.
 Der zweite Anflug musste von der Crew daher frühzeitig abgebrochen werden, zu riskant.

Ich empfahl, den Navigations-Computer neu mit den Anflugdaten zu programmieren und gab dem Pilot Monitoring (PM) aus meinem Jump-Seat hinten ein paar Hinweise dazu.
 Der Pilot Flying drehte derweil auf der Sicherheitshöhe Warteschleifen.
Der Kapitän (PM) entschied nach kurzer Rücksprache mit seiner Crew: dritter Anflug.
Das Wetter reichte jetzt gerade so aus.
Im letzten Moment, kurz vor dem Aufsetzen, wurde das Flugzeug durch Scherwinde „unstable“.
Go – wieder durchstarten!

Die Kraftstoff-Warnung sprang mit einem Ping an und auf dem Status-Monitor standen Anweisungen für die „Reserve“ Kraftstoff-Schaltung.

Beide Piloten behielten die Ruhe und ich gab wieder ein paar Hinweise, was jetzt zu tun sei – von hinten natürlich ;)

Jetzt reichte der Sprit gerade noch für den Ausweichflughafen München.


Der Kapitän (PM) entschied nach kurzem FORDEC-Prozess, eine Dringlichkeitsmeldung an die Flugsicherung zu senden, mit der Bitte auf kürzestem Wege einen direkten Anflug auf München machen zu dürfen. Dem wurde sofort entsprochen.
Es wurde langsam dunkel und die Schneefälle im Sinkflug auf München immer heftiger.

Ständig musste die Außentemperatur wegen Vereisungsgefahr geprüft werden.

Die Aufgabe übernahm nach kurzer Absprache das Beobachter-Team hinter den Piloten.

Der Autopilot stand aufgrund einer technischen Einschränkung am Instrumenten-Landesystem beider Landebahnen in München nicht für eine vollautomatische Landung zur Verfügung.

Die Crew hatte aufgrund der Kraftstoffsituation nur noch einen einzigen Landeversuch.

Immer noch heftige Schneefälle und Turbulenz im Anflug. Teile der Landebahnbefeuerung fielen aus.
Nur noch 1.000m Sicht mit heftigem Schneefall, sehr tiefe Wolken.
Die Bahn kam erst kurz vor dem Aufsetzen der Maschine in Sicht.

Die Crew entschied, die Landung manuell im Instrumentenanflug bis zur Entscheidungshöhe von 60m zu fliegen. Der Pilot Flying wurde komplett entlastet, er brauchte nur noch steuern.
Der Pilot Monitoring bediente die Schubhebel beim Aufsetzen und löste den Umkehrschub aus.

Die anderen Team-Mitglieder auf den Jump-Seats bestätigten dem Pilot Flying, dass er richtig läge und unterstützten den auch schon lange unter Druck stehenden Pilot Monitoring beim Abarbeiten der Checkliste, da erste Verwechslungen der Schalter passierten (Stress/Fatigue).
Bis auf die kurze, klare und prägnante Kommunikation herrschte Ruhe und Konzentration im Cockpit.
Das Team funktionierte perfekt. Jeder kannte seine Rolle und füllte sie zu 100% richtig aus.
Nach der erfolgreichen Landung in München und stoppen der Maschine auf dem Abrollweg kam das große aufatmen. Es war noch für 15 Minuten Kraftstoff an Bord.

Im De-Briefing waren alle 7 Manager vollkommen überrascht, wie real und emotional dramatisch sie die Situation empfunden haben. Damit hatten sie nicht gerechnet.
90 Minuten erst eine schleichende und dann dramatische Eskalation, die keiner erwartet hat.

Sie waren nach dem 8-stündigen Tag jetzt wirklich erschöpft.

Alle waren absolut überzeugt:

Die Regeln und Verhaltensmuster im Crew-Resource-Management (CRM) sind genau richtig um fehlerarm und in einem noch vertretbaren Stressrahmen zu arbeiten sowie ein erfolgreiches Team zu bilden.

Habe ich das Szenario an diesem Spätnachmittag so dramatisch geplant?

Nein. Es hat sich aus den realen Umgebungsbedingungen und Handlungen entwickelt, wie es im Unternehmen oder einer Klinik auch passieren kann.

Auf die gelegentlichen Fragen der Teilnehmer in solchen Situationen, ob ich nicht einen Pause-Button hätte oder auf dem Instruktor-Panel mal eben etwas nachtanken könnte, antworte ich immer mit der Bemerkung:

kann ich leider nicht anbieten, oder haben sie in ihrer Firma auch einen Pause-Button, wenn´s eng wird?

Probetraining für Entscheider – testen Sie uns!

Sie sind in einem mittelständischen Unternehmen, einem Konzern oder einer Klinik für die Geschäftsführung, Personalleitung oder Führungskräfte-Entwicklung verantwortlich?

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Im Rahmen eines individuellen Probetrainings von 2,5 bis 3 Stunden Dauer stellen wir Ihnen die Inhalte des CRM und unsere Methode vor.

Sie lernen unser einzigartiges Seminar- und Trainingszentrum kennen und testen ausführlich ein Trainings-Modul in unserem eigenen, professionellen Airline-Simulator.

Rufen Sie mich an und vereinbaren Sie einen Termin.

Ich freue mich auf Sie!

Thomas Fengler, Fon +49 40 5480 7777 oder schreiben Sie mir eine Mail an: tf@imcockpit.de

Digital native ist keine Qualifikation

Nur, weil die Generationen jetzt digital native aufwachsen, erspart es Ihnen nicht, rechnen, schreiben und lesen zu lernen.
Auch die Grundregeln der Kommunikation und des Umgangs untereinander sollten die „digitalen“ Generationen lernen.

Der Mensch hat eine Evolutionsgeschichte von mehr als eine Million Jahren. Da ändert ein bisschen neue Technik der letzten 20 Jahre nicht gleich das ganze menschliche Wesen.

Digital, und alles was damit verbunden ist, zeichnet keine Qualitätsmerkmale. Es beschreibt technische Eigenschaften, Werkzeuge und Möglichkeiten.

Wir fördern aktiv Jugendliche und gestalten mit großen Unternehmen Programme für Nachwuchs-Führungskräfte.
Unsere Erkenntnis ist:

was junge Menschen vermissen, sind keine digitalen Hypes. Sie vermissen Vorbilder und Führung, die ihnen Perspektiven zeigen und öffnen.

Sie vermissen ihre Eltern, die oft lieber im Freizeitdschungel mit sich selbst beschäftigt sind anstatt sich aktiv mit ihren Kindern auseinanderzusetzen.

Und es mangelt ihnen zunehmend an Bildung, die sie im Leben auch gebrauchen können und die ihnen das Mindestmaß an Substanz dafür liefert, was im Beruf und Leben gefordert wird.

Das hat nichts mit digitaler Technik zu tun, sondern mit dem persönlichen Engagement der Menschen, die sie als Vorbild dringend brauchen.

Das wertvollste Gut, was sie jungen Menschen widmen können ist Zeit.

Und das ist nicht neu. Leider sind dazu die wenigsten wirklich bereit.

Zum Thema der Generationen mehr in meinem Artikel:

X-Y-Z – der Mythos der Generationen

Lean Management – alles andere als eine Erfolgsstory

In den letzten Monaten werde ich immer mehr von Führungskräften, vor allem der oberen Ebenen, gefragt:
„Haben Sie eine praxisbewährte Methode, Lean Management schneller und reibungsfreier einzuführen?
Bei uns dringen gewünschten Ziele und Handlungsmuster nicht richtig in die betroffenen Bereiche durch.“

Die Manager sind unzufrieden.

Die Ziele, Geschäftsprozesse schlanker und effizienter zu machen, Entscheidungswege deutlich zu verkürzen, Verantwortung von Teams und Einzelner zu stärken, Fehler deutlich zu minimieren und damit letztlich bessere Leistungen gegenüber dem Kunden zur Verfügung zu stellen, erreichen Unternehmen häufig in bestehenden Lean-Prozessen nicht.

Nicht selten endet der Weg in erheblichen Kollateralschäden. Mitarbeiter werden frustriert und perspektivlos. Sie kündigen (die Leistungsträger) oder schwenken auf „Dienst nach Vorschrift“ um.
Auch hohe Krankenstände sind die Folge.

Ich erfahre in Gesprächen mit namhaften Arbeitsrechtskanzleien immer häufiger, dass ganze Abteilungen in Unternehmen und Kliniken geschlossen das Unternehmen verlassen.
Selbst Kreditgeber und Aktionäre werden auf die Folgen falscher Personalführung und Gewinnung langsam aufmerksam.

Ändern tut sich jedoch wenig, weil Verantwortliche, Berater und Verbände sich in Buzzword gesteuerten Kokons um sich selbst bewegen.
Es ist wie in der Politik, alle reden vom Aufbruch in eine neue Kultur und zu neuen Wegen, doch kaum einer bewegt sich wirklich dorthin.

Dabei findet sich in der Geschichte des Crew-Resource-Managements der Luftfahrt ein praxisbewährtes Modell und eine Methode, wie Lean Management erfolgreich umgesetzt wird.

Es ist ohne Abstriche auf Unternehmen und Kliniken anzuwenden.

Der Weg ist weder bequem, noch geht er "ruck zuck" und – er erfordert Disziplin, echten Willen und Tatkraft von Seiten der Verantwortlichen in Unternehmen und Kliniken ...

Lesen Sie Antworten in "Lean Management vs. Crew-Resource-Management"

Entscheidungen besser treffen – Vorträge zum Crew-Resource-Management

Das Crew-Resource-Management (CRM) gilt als das
erfolgreichste und fehlerärmste Führungs- und Arbeitsmodell
in der Welt.
Entwickelt für das effiziente und sichere Führen
großer Verkehrsflugzeuge lässt sich das CRM auf jede Art
von Organisation adaptieren. Denn Fehlentscheidungen
und ineffiziente Kommunikation können negative,
manchmal auch dramatische Folgen haben.

Der erfolgreiche Instruktor Thomas Fengler zeigt und
erklärt in seinen Vorträgen an praxisnahen Beispielen
die Kernelemente des CRMs. Er schlägt dabei den Bogen
zu Ihrer Organisation und zeigt Wege auf, das CRM
bei Ihnen zu implementieren.

Thomas Fengler als erfahrener Instruktor gibt Ihnen
Auskunft über das Crew-Resource-Management in verschiedenen
Organisationen.

Es werden die wichtigsten Handlungsfelder
angesprochen:

• Nachhaltige Reduzierung der Fehlerquote
• Steigerung der Effizienz
• Sichere Entscheidungen unter Druck
• Bessere Führung durch klare Kommunikation
• Höhere Stress-Resistenz
• Größere Mitarbeiterzufriedenheit

Gerne stehen wir für Ihre Fragen und Wünsche sowie für
weiterführende Informationen bereit.

T + 49 40 5480 7777
info@imcockpit.de

Advanced Crew Resource Management (ACRM) – ein vorbildliches Qualitätsmanagement

Drei wesentliche Erkenntnisse prägen das Crew-Resource-Management (CRM), nach 30 Jahren Forschung und Praxis:

• Um Fehlerketten zu vermeiden und Effizienz zu erhöhen, braucht es klar definierte Verhaltensmuster für Führungskräfte und Mitarbeiter (Team). Dazu gehören ebenso klare Regeln für die Kommunikation, Führen, Entscheiden sowie Stress- und Fehlermanagement.

• Möglichst viele Prozesse sollten standardisiert werden. Das schafft Freiraum um in  „nicht Standard-Situationen“ Kapazitäten stressarm nutzen zu können.

• Sowohl Verhaltensweisen als auch Prozesse müssen laufend trainiert werden.

Ab Mitte der 1990er-Jahre war schnell klar: diese drei zentralen Erkenntnisse müssen miteinander verknüpft werden.
Erst dann bekommt man das gewünschte Ergebnis an Qualität (Sicherheit) und Effizienz.
Diese Verknüpfung muss laufend überprüft und dynamisch gestaltet sein.
Heraus kam ein Prozess, der einer systematischen und laufenden Entwicklung untersteht.
Dabei wird präzise darauf geachtet, dass keiner der drei Punkte sich widersprechen oder gegenseitig stören.
Um die Voraussetzungen dafür zu erfüllen, starteten die Airlines in der zweiten Hälfte der
1990-Jahre, in enger Abstimmung mit der amerikanischen Luftfahrtbehörde FAA und der CRM-Forschung, im Rahmen des neuen Qualitätsmanagements das
Advanced Crew Resource Management (ACRM)-Training.

Hier sind folgende Punkte von zentraler Bedeutung:

• Verhaltensmuster, Verfahren und Training müssen laufend eng aufeinander abgestimmt werden. Alle Verfahren sind zu berücksichtigen. In der Luftfahrt unterteilen sich die Standardverfahren (SOP´s) in drei Kategorien: normal, abnormal und emergency.

• Alle theoretischen Erkenntnisse sowie alle daraufhin angepassten Verhaltensregeln und Verfahren sind unter realistischen Bedingungen regelmäßig zu evaluieren. Das geschieht in sogenannten Line-Operation-Evaluation (LOE) Tests und Audits.

• Die o.g. Abstimmungen von Verfahren und Trainings sind individuell auf die Voraussetzungen und Bedürfnisse der Airlines zu gestalten. Dazu werden im Rahmen der Audits (z.B. LOSA, mein Artikel dazu) jeweils konkrete Inhalte festgeschrieben. Es werden dafür nur FAA zertifizierte Trainingsentwickler und Trainer eingesetzt.

• Die LOE Tests und Audits werden in Simulatoren wie auch im realen Flugbetrieb durch speziell geschulte und FAA zertifizierte Psychologen, Techniker und Kapitäne durchgeführt.

Nur so erreichte die Luftfahrt eine bisher einzigartige Sicherheits- (Qualitäts) und Arbeitskultur bei enorm hoher Effizienz.

Human Factors vs. Digitalisierung – die eindrucksvolle Demonstration der Realitäten

Die Landung mit einem Verkehrsflugzeug, wie der A320, in Paro/Bhutan ist die größte Anforderung an Arbeitsqualität für Piloten, die man sich vorstellen kann.

Perfektes Workload-Management, Stressmanagement, exaktes Einhalten der Verfahren und Routen (zero tolerance), stetige Situational-Awareness, Grenzen der digitalen Technik und, last but not least viel Training verschmelzen hier zu einer untrennbaren Leistungseinheit, ohne die eine sichere Flugdurchführung nicht möglich ist.

Meine besondere Herausforderung: Single Pilot Operation und Self-Management

Paro dürfen weltweit nur 8 Piloten mit einem Flugzeug wie dem A319/320 anfliegen.
Es ist der schwierigste Airport der Welt für einen Verkehrsjet.
Die Piste ist nur 2.000m lang, liegt 2.350m über dem Meeresspiegel, in einem engen Tal, umgeben von bis zu 4.500m hohen Bergen in unmittelbarer Umgebung.
Der Anflug muss nach Sicht durch Täler im Zickzack Kurs, mit großen Kurvenneigungen geflogen werden.

Der Sinkgradient der Maschine wird bis aufs letzte ausgereizt – das Können der Piloten auch.
Das Manöver muss weitgehend manuell und zum Schluss im grenznahen Geschwindigkeitsbereich geflogen werden.

Diesen Airport nutze ich im Stress- und Teamtraining nur mit einzelnen Teilnehmern, die Vorbildung im Crew-Resource-Management und in der Luftfahrt oder ähnlichen Berufen, wie Seefahrt, Flugsicherung oder Raumfahrt haben.