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Mittwoch, 11. Juli 2018

Routine ist die häufigste Fehlerquelle

In meinem aktuellen Fachartikel für Führungskräfte, Ärzte und Pflegepersonal aus der Sozialwirtschaft gehe ich auf die essentielle Bedeutung von Checklisten und Verfahren ein.
Sie sind der operative Schlüssel zur Vermeidung von Fehlern und die Basis eines effektiven Qualitätsmanagements.

Montag, 19. Februar 2018

Dramatische Stunden im Cockpit - fast ganz ohne Drehbuch

Es gibt Tage in unseren Trainings, da brauche ich mir gar keine besonderen Szenarien für
Stress-Situationen im Cockpit ausdenken.
 Gerade war wieder so ein Seminartag.

Am Nachmittag wurde der ganz normale Flug von München nach Innsbruck zu einem
 über
90-minütigen, dramatischen Ereignis.
Wir fliegen immer mit Echtwetter im Simulator. Es waren Schneeschauer vorhergesagt, die Landung in Innsbruck schien innerhalb der vorgeschriebenen Mindestwetterbedingungen schwierig aber möglich.



Doch dann ging das Tal während des Anflugs plötzlich zu, wie wir Piloten sagen. Die Crew musste den Anflug abbrechen, da sie auf der Entscheidungshöhe keine Landebahnsicht hatte.
Go – Durchstarten!

Neuer Anflug. Jetzt gab es zusätzlich Probleme mit dem computergestützten
Flight-Managementsystem.
Ein wesentliches Hilfssystem für den Pilot Flying (PF) fiel wiederholt aus.
 Der zweite Anflug musste von der Crew daher frühzeitig abgebrochen werden, zu riskant.

Ich empfahl, den Navigations-Computer neu mit den Anflugdaten zu programmieren und gab dem Pilot Monitoring (PM) aus meinem Jump-Seat hinten ein paar Hinweise dazu.
 Der Pilot Flying drehte derweil auf der Sicherheitshöhe Warteschleifen.
Der Kapitän (PM) entschied nach kurzer Rücksprache mit seiner Crew: dritter Anflug.
Das Wetter reichte jetzt gerade so aus.
Im letzten Moment, kurz vor dem Aufsetzen, wurde das Flugzeug durch Scherwinde „unstable“.
Go – wieder durchstarten!

Die Kraftstoff-Warnung sprang mit einem Ping an und auf dem Status-Monitor standen Anweisungen für die „Reserve“ Kraftstoff-Schaltung.

Beide Piloten behielten die Ruhe und ich gab wieder ein paar Hinweise, was jetzt zu tun sei – von hinten natürlich ;)

Jetzt reichte der Sprit gerade noch für den Ausweichflughafen München.


Der Kapitän (PM) entschied nach kurzem FORDEC-Prozess, eine Dringlichkeitsmeldung an die Flugsicherung zu senden, mit der Bitte auf kürzestem Wege einen direkten Anflug auf München machen zu dürfen. Dem wurde sofort entsprochen.
Es wurde langsam dunkel und die Schneefälle im Sinkflug auf München immer heftiger.

Ständig musste die Außentemperatur wegen Vereisungsgefahr geprüft werden.

Die Aufgabe übernahm nach kurzer Absprache das Beobachter-Team hinter den Piloten.

Der Autopilot stand aufgrund einer technischen Einschränkung am Instrumenten-Landesystem beider Landebahnen in München nicht für eine vollautomatische Landung zur Verfügung.



Die Crew hatte aufgrund der Kraftstoffsituation nur noch einen einzigen Landeversuch.

Immer noch heftige Schneefälle und Turbulenz im Anflug. Teile der Landebahnbefeuerung fielen aus.
Nur noch 1.000m Sicht mit heftigem Schneefall, sehr tiefe Wolken.
Die Bahn kam erst kurz vor dem Aufsetzen der Maschine in Sicht.

Die Crew entschied, die Landung manuell im Instrumentenanflug bis zur Entscheidungshöhe von 60m zu fliegen. Der Pilot Flying wurde komplett entlastet, er brauchte nur noch steuern.
Der Pilot Monitoring bediente die Schubhebel beim Aufsetzen und löste den Umkehrschub aus.

Die anderen Team-Mitglieder auf den Jump-Seats bestätigten dem Pilot Flying, dass er richtig läge und unterstützten den auch schon lange unter Druck stehenden Pilot Monitoring beim Abarbeiten der Checkliste, da erste Verwechslungen der Schalter passierten (Stress/Fatigue).
Bis auf die kurze, klare und prägnante Kommunikation herrschte Ruhe und Konzentration im Cockpit.
Das Team funktionierte perfekt. Jeder kannte seine Rolle und füllte sie zu 100% richtig aus.
Nach der erfolgreichen Landung in München und stoppen der Maschine auf dem Abrollweg kam das große aufatmen. Es war noch für 15 Minuten Kraftstoff an Bord.

Im De-Briefing waren alle 7 Manager vollkommen überrascht, wie real und emotional dramatisch sie die Situation empfunden haben. Damit hatten sie nicht gerechnet.
90 Minuten erst eine schleichende und dann dramatische Eskalation, die keiner erwartet hat.

Sie waren nach dem 8-stündigen Tag jetzt wirklich erschöpft.

Alle waren absolut überzeugt:

Die Regeln und Verhaltensmuster im Crew-Resource-Management (CRM) sind genau richtig um fehlerarm und in einem noch vertretbaren Stressrahmen zu arbeiten sowie ein erfolgreiches Team zu bilden.

Habe ich das Szenario an diesem Spätnachmittag so dramatisch geplant?

Nein. Es hat sich aus den realen Umgebungsbedingungen und Handlungen entwickelt, wie es im Unternehmen oder einer Klinik auch passieren kann.

Auf die gelegentlichen Fragen der Teilnehmer in solchen Situationen, ob ich nicht einen Pause-Button hätte oder auf dem Instruktor-Panel mal eben etwas nachtanken könnte, antworte ich immer mit der Bemerkung:

kann ich leider nicht anbieten, oder haben sie in ihrer Firma auch einen Pause-Button, wenn´s eng wird?

Donnerstag, 6. April 2017

Wann sind Teams erfolgreich? Die Irrtümer!

Vor einiger Zeit bin ich auf das Thema „Team“ schon einmal eingegangen.
Die Frage war: was ist überhaupt ein echtes Team?

Jetzt habe ich endlich ein echtes Team und schon beginnen oft wieder eine Reihe von Irrtümern. Sie sind mir in meiner Berufslaufbahn schon häufig begegnet.










Irrtum Nr 1:

Ein „echtes Team“ ist auch ein erfolgreiches Team

Das ist in den meisten Fällen fraglich. Es ist zwar unabdingbare Voraussetzung, dass ein erfolgreiches Team auch ein echtes Team ist. Doch das genügt bei Weitem nicht.

In der Weiterentwicklung des Crew-Resource-Managements (CRM) begegnet mir das Thema Team immer wieder. Es ist auch in seiner 5. Entwicklungsstufe zentral präsent.
CRM ist letztlich wegen Teamversagen und nicht wegen menschlicher Einzelfehler geschaffen worden.

Einer der meist zitierten und bekanntesten Teamforscher, J. R. Hackman definiert in seinem Standardwerk Leading Teams fünf Bedingungen für erfolgreiches Team:

1. Es muss sich um ein echtes Team handeln

2. Es muss ein erstrebenswertes Ziel geben
Dazu gehört eine erstrebenswerte und klare Vorstellung von der zu leistenden Arbeit und dem dazugehörigen Ziel

3. Geeignete Struktur
neben einer geeigneten Arbeits- und Kompetenzstruktur brauche ich im Team eine klare Rollenverteilung

4. Fördernde Organisation
meint, eine fördernde Umgebung im Unternehmen

5. Team-Training
regelmäßiges, professionelles Training für Teamarbeit


Fehlt nur eine Bedingung, arbeitet das Team nicht optimal.

Bisher ist mir nur in der Luftfahrt ein stets alle Bedingungen erfüllendes Team begegnet.
Die weltweit einzigartig niedrige Fehlerquote der Luftfahrt-Teams spricht für sich.

Irrtum Nr. 2

Ein großes Team ist leistungsstärker als ein kleines Team

Diese Fehlannahme zieht sich in Unternehmen und Kliniken wie ein roter Faden durch die Organisation.
Schon der IBM-Spitzenmanager für das OS/360 Programm, Frederick Brooks stellte in den 60er Jahren fest, dass die Rechnung in Personenmonaten für Projekte oft zur Selbst-Blockade führt.

Er verglich diese Fehlkalkulation mit der Schwangerschaft einer Frau. Ein Baby kann man nicht schneller bekommen, indem man 9 Frauen einen Monat lang schwanger sein lässt.

In der Teamforschung leitete er das heute noch gültige Team-Gesetz ab, auch „Brooks Law“ genannt:

Vergrößere das Team bei Verzug des Zeitplans und das Projekt verzögert sich noch mehr.

Hackman definiert die richtige Teamgröße auf unter 10, idealerweise bei 6-7 Mitgliedern.

Zur gleichen Erkenntnis kommt auch der bekannte Psychologe Ivan Steiner in mehreren Studien zur idealen Gruppengröße und Teameffizienz.

So hat die CRM-Forschung dazu festgestellt, dass 2-Mann Cockpits mindestens genau so sicher und effizient arbeiten wie Cockpits mit 3 oder 4 Funktionsträgern.

Eine große Herausforderung an Teamkoordination stellt jetzt wieder die Doppelcrew-Strategie für 2-Mann Cockpits (es gibt in modernen Flugzeugen nichts Anderes mehr) auf Langstreckenflügen dar.
Ein unglückliches Vermischen von Rollen und eine ungeeignete Positions-Besetzung kann im Cockpit zu fatalen Folgen führen, wie der Absturz von Air France Flug 447 über dem Atlantik im Jahr 2009 zeigte.
Zum Zeitpunkt des Unglücks flogen zwei 1. Offiziere den Airbus A330, einer davon mit wenig Erfahrung, in einer kritischen Wetterlage alleine. Beide Kapitäne schliefen dabei zunächst in der Crewkabine.
Als der verantwortliche Senior-Captain den fatalen Steuerfehler der Piloten erkannte, war es zu spät. Zu dieser Erkenntnis brauchte der Kapitän über 10 Minuten.
Das Unglück hatte weitreichende Konsequenzen für die Ausbildung und Checks bestehender Cockpit-Teams.

Irrtum Nummer 3

Ein Team braucht keinen Teamleiter

Die Frage ist nach dem Stand der Teamforschung eindeutig und klar beantwortet.

Brauche ich ein Team, brauche ich auch einen Teamleiter

Der Teamleiter kann, je nach Aufgabe und Art des Teams, operativ im Team tätig sein oder nur für die Teamführung verantwortlich sein – ohne eigene operative Aufgabe im Team.
Für den Teamleiter gelten die gleichen Bedingungen, wie für ein erfolgreiches Team.
Hier begegnet mir in den Unternehmen oft Skurriles.

Irrtum Nummer 4

Ich brauche immer ein Team

In seinem Werk Leading Teams weist Hackmann immer wieder auf die Notwendigkeit der genauen und gewissenhaften Aufgaben- und Projektanalyse hin.
Es gibt durchaus Projekte, an denen zwar eine Reihe von Menschen parallel arbeiten, ein Team jedoch eher kontraproduktiv wäre.
Ein Team kann phasenweise nötig sein, im ganzen Prozess oder gar nicht. Das hängt von der genauen Projektform ab.
So arbeiten Komponist, Texter, Interpret und Produzent oft erst alleine, in der eigentlichen Komposition und Veröffentlichung des Stückes dann als Team.

Im erfolgreichen CRM in Cockpit und Kabine spielt das erfolgreiche Team eine zentrale Rolle, mit einem Kapitän als Teamführer, der operativ in das Team eingebunden ist, in verschiedenen, wechselnden Rollen.
So wechseln die Akteure im Cockpit auf jedem Flug ihre Rollen, jeweils vom Pilot Flying zum Pilot Monitoring und umgekehrt.
Ihre hierarchischen Positionen, Kapitän und 1. Offizier bleiben dabei unangetastet.
Der Kabinenchef wechselt seine Rolle nicht, ist aber auch operativ eingebunden.
Ist ein Check-Kapitän mit an Bord, tritt er nur im Notfall ins Team ein, nach Zuweisung durch den amtierenden Kapitän des Flugzeuges. Er beobachtet und bewertet ansonsten das gesamte Team außerhalb der Teamorganisation.

Sie sehen, jede Aufgabe oder jedes Projekt braucht eine sehr individuelle Teamgestaltung, oder eben auch keine, oder nur zeitweise ein Team.
Es lohnt sich in diese Analyse vor Beginn der Arbeit Zeit und Kompetenz zu investieren.
Das kommt leider oft in Unternehmen, Behörden und Kliniken erheblich zu kurz – und dann wird´s teuer oder kostet Menschenleben!


So sterben in deutschen Krankenhäusern nach Untersuchungen des AOK-Bundesverbandes 19.000 Menschen jährlich durch vermeidbare Fehler, also klassisches menschliches Versagen.

Das wäre der wöchentliche Total-Verlust eines vollbesetzten (300 Passagiere) Airbus A330 einer deutschen Airline im deutschen Luftraum.
Würden Sie dann noch ein Flugzeug besteigen?

Die Medizin steht somit da, wo die Verkehrsluftfahrt Anfang der 1980er Jahre stand.
Bei Unternehmen ist das nicht anders, es kostet hier jedoch „nur“ Geld und Arbeitsplätze.

Samstag, 4. März 2017

Offene Seminare für Personalleiter, Ärzte und Juristen

Das Crew-Resource-Management (CRM) bietet Managern nicht nur Wissen wie man gut und zeitgemäß führt. Als Lehr- und Trainingsmodell eignet es sich auch hervorragend dieses Wissen richtig und sicher einzusetzen.

Ein professioneller Airline-Simulator, integriert in unser eigens dafür gebautes Seminarzentrum in Hamburg, bietet den praxisnahen Raum zum Training nach der Methode des CRM der Verkehrsluftfahrt.

Das Manager-Team im Cockpit im Anflug auf Dubai international Airport


Das CRM bildete den Schlüssel zum durchschlagenden Erfolg der Luftfahrt in den letzten 30 Jahren. Es gilt als das weltweit fehlerärmste und erfolgreichste Führungs- und Arbeitsmodell.

Aufgrund steigender Nachfrage nach einzelnen Seminarplätzen, haben wir für die drei oben genannten Zielgruppen in Führungspositionen wieder offene Workshops eingerichtet.

Offene Crew-Resource-Management-Seminare für Personalleiter, Ärzte und Juristen


Detaillierte Informationen darüber finden Sie in den jeweiligen PDF-Dokumenten für Personalleiter und HR-Verantwortliche, Ärzte und Juristen.

Die buchbaren Termine sind auf unserer Webseite veröffentlicht.

Bei Fragen wenden Sie sich bitte jederzeit gerne an:

Thomas Fengler, tf@imcockpit.de oder telefonisch unter
+49 40 54 80 7777