Mit dem Thema Arbeitszeit führen wir eine Diskussion am Thema vorbei.
Die Arbeitszeit ist nicht entscheidend, sondern die Leistung. Die ist im Wesentlichen durch Effizienz zu steigern. Effizienz bekomme ich nur durch zufriedene Mitarbeiter. Denn nur sie sind zu Spitzenleistungen bereit und fähig, unabhängig von der Wochenarbeitszeit.
Menschen, die zufrieden in ihrem Job sind, arbeiten gerne und finden ihre Balance, ob mit 38 oder 50 Stunden Wochenarbeitszeit. Das ist individuell.
Wir haben kein Arbeitszeitproblem, sondern ein Führungsproblem. Denn Führung bestimmt die Zufriedenheit, weil Führung die Bedingungen und die Beziehungen zu Menschen in einer Hierarchie bestimmt.
Unsere neueste Literaturliste zu den Themen des Crew-Resource-Managements finden Sie hier (PDF)
Corona macht´s möglich – Digitalprojekte rücken in der Priorität der Unternehmen ganz nach oben. Homeoffice, Webkonferenz, Telko und noch mehr – auf einmal kann es nicht schnell genug gehen.
Die ersten Praxis-Feedbacks von Führungskräften in Unternehmen höre ich jetzt – sie fallen dabei etwas zurückhaltend aus, um das mal nett auszudrücken.
Da wird einfach Technik und Software hingestellt, jegliche persönliche Einweisung durch Fachpersonal fehlt jedoch, geschweige denn eine qualifizierte Schulung.
Das können Sie sich in YouTube angucken, wie das geht ist eine der Botschaften, die mir sprachlose Führungskräfte weitergeben.
Auch wird zum Homeoffice im Vorfeld oft weder gefragt noch geprüft, ob u.a. die Bandbreiten zuhause und die technische Leistungsfähigkeit der Server in den Unternehmen dafür überhaupt ausreichen. Und – die Umleitung der Telefone ins Homeoffice endet für nicht wenige Unternehmen in einem deutlichen Rückgang des Servicelevels gegenüber Kunden.
Einen solchen Hinweis findet man international, also nicht nur in Deutschland, auf vielen Webseiten oder als Signatur unter Mails.
Soll so die Zukunft von Fortschritt mit Digitalisierung aussehen?
Warum läuft das so?
Viele Unternehmen und ihre verantwortlichen Führungskräfte haben Digitalisierung bis heute nicht richtig verstanden.
Sie bedenken und budgetieren dabei nur die technische Seite, weniger die Schnittstelle Mensch-Maschine, oder noch präziser: Mensch-Mensch-Maschine.
Auch ist Usability für zahlreiche Entscheider ein Fremdwort.
Das gilt nicht nur für Soft- oder Hardware, sondern vor allem für die dazugehörigen Prozesse. Da fehlt zumeist das taugliche Design für den Schritt in eine effiziente und fehlerarme digitale Welt.
Die weltweit führenden Usability-Experten, die Nielsen Norman Group, wird seit weit mehr als 10 Jahren nicht müde, immer wieder die zentrale Bedeutung von User Design zu betonen.
Den meisten Führungskräften in Deutschland, die über Digitalisierung entscheiden, ist nicht mal der Name der Gruppe bekannt, obwohl ihre Gründer Jakob Nielsen und Don Norman u.a. die führenden Tech-Unternehmen wie Google, Apple und Microsoft beraten sowie zahlreiche Bücher und Artikel dazu veröffentlicht haben, die als Benchmark gelten.
Auf einem Flug, unter Realbedingungen in unserem professionellen A320-Simulator, von München nach Innsbruck am 19. Juni 2020 zeige ich Ihnen, wo die wirkliche Herausforderung digitaler Technik für den Menschen liegt.
Es gibt ein hervorragendes Beispiel, wie erfolgreiche Digitalisierung einer vormals analogen und hoch komplexen Arbeitswelt funktioniert: die Cockpits von Verkehrsflugzeugen.
Vor allem kann man von den Airlinern lernen, wie man genau die entscheidenden Schnittstellenfehler Mensch-Maschine vermeidet. Dieser Lernprozess kostete viele Menschenleben, war teuer und leidvoll erkauft, hat aber, auch dank des Crew-Resource-Managements und seiner unermüdlichen Forschung, einen einzigartigen Erfolgsweg antreten können. In meinem Artikel Digitalisierung – Fluch und Segen dicht zusammen aus dem Jahr 2017 gehe ich im Detail darauf ein.
Auf vielfachen Wunsch unserer Kunden haben wir uns entschieden, in Kürze ein eigenes Seminar und Training zum Thema „Erfolgreich und effizient Digital arbeiten“ bei uns im Cockpit anzubieten. Wir zeigen, wie man solche Projekte startet, Frust, Misserfolge und Verluste vermeidet und analoge Arbeitsabläufe ohne workaround-Notlösungen effizient und nachhaltig erfolgreich digitalisiert.
Ein „Geheimnis“ nehme ich dabei schon mal vorweg:
Im Mittelpunkt steht zunächst der Mensch mit seinen Verhaltensmustern und Arbeitsweisen, dann erst kommt der „Erfüllungsgehilfe“ ins Spiel: der Computer.
Vor wenigen Monaten erschien das neue, dritte Standardwerk zum Führungs- und ArbeitsmodellCrew-Resource-Management (CRM).
Die Forschung zum Crew-Resource-Management steht nie still, da die schnellen Veränderungen in der Luftfahrt stets neue Verhaltensmuster und Anforderungen erkennen lassen. Vor allem der große Einfluss von KI in Cockpits führt immer wieder zu neuen oder veränderten Regeln, Verfahren und Verhaltensweisen innerhalb der Cockpit- und Kabinen-Teams.
Als Ende der 1970er-Jahre Professor Robert (Bob) Helmreich als einer der Urväter das CRM ins Leben rief, betrat er Neuland in der Forschung. Erstmals hat ein Wissenschaftler in dieser Form und Dimension Menschen an ihrem Arbeitsplatz, also in einer nicht künstlich geschaffenen Umgebung, in ihrem Verhalten untersucht. Auslöser war die schnell steigende Zahl an Luftfahrtunfällen in den 1960er und 70er-Jahren. Sie stand in keinem akzeptablen Verhältnis zur ebenfalls schnell wachsenden technischen Zuverlässigkeit von Flugzeugen.
Bob Helmreich und sein Team waren die ersten Verhaltensforscher, die in dieser Deutlichkeit und Konsequenz Teamversagen sichtbar machten. Etwa 80% der fatalen Unglücke in der Luftfahrt basierten auf menschlichem Versagen, explizit auf dem Versagen des Teamleiters (Kapitän).
Das führte häufig zu komplettem Teamversagen und, in zunehmendem Maße, zu den erwähnten Unfallzahlen. Es gipfelte 1977 im bisher schwersten Unfall der zivilen Luftfahrt.
Auf dem Flughafen Teneriffa Los Rodeos (heute Teneriffa Nord) verloren beim Zusammenstoß zweier Jumbo-Jets (B747) beim Startvorgang fast 600 Menschen ihr Leben. Wesentlicher „Förderer“ einer vier Stunden vor dem Unglück beginnenden, fatal endenden Ereigniskette war einer der renommiertesten Flugkapitäne der Welt. Kapitän Jacob Veldhuyzen van Zanten, 50 Jahre alt, Chefpilot der KLM, startete seine voll besetzte B747 bei dichtem Nebel ohne Startfreigabe.
Die fehlte, weil ein PAN AM Jet, ebenfalls eine B747, quer auf dieser einzigen Startbahn, etwa im hinteren Drittel stand. Die Crew hatte im Nebel Orientierungsschwierigkeiten, da das spanische Bodenradar in Los Rodeos defekt und ihre Sicht extrem schlecht war. Aus Flugzeugcockpits hat man eh schon eine schlechte Sicht, in der 747 ganz besonders.
Weder sein 1. Offizier noch der Bordingenieur hinter ihm im Cockpit konnten van Zanten davon abhalten den Start des KLM-Airliners einzuleiten. Beide äußerten Bedenken, da sie keine Startfreigabe im regen, etwas chaotischen Funkverkehr gehört haben. Normal muss beim geringsten Zweifel beim Tower nachgefragt werden.
Doch bei Jacob van Zanten lagen die Nerven blank, entsprechend schroff war seit geraumer Zeit sein Ton im Cockpit, zur Kabinencrew und zum Bodenpersonal. Er, als Chefpilot von KLM, wollte auf keinen Fall den Pünktlichkeitsrekord der Airline weiter strapazieren. Van Zanten galt als enorm ehrgeizig und zielorientiert. So waren die beiden weiteren Piloten im Cockpit des Großraumjets so stark eingeschüchtert, dass sie ihrem Chefpiloten lieber in den Tod folgten als sich ihm zu widersetzen.
Als die Untersuchungsergebnisse aus den Black-Boxes, anderen Aufzeichungen und Befragungen der übrig gebliebenen Beteiligten vorlagen, lief es den Airline-Verantwortlichen kalt den Rücken runter, nicht nur bei KLM. Diese bis dahin unvorstellbare Katastrophe gilt als die (traurige) Geburtststunde des bisher einzigartig erfolgreichen Führungs- und Arbeitsmodells – dem Crew-Resource-Management der Luftfahrt.
In der neuen, dritten Ausgabe des CRM-Werks wird die Rolle der Human Factors, wie die Wissenschaft das weite Feld menschlichen Einflusses auf Arbeitsabläufe und deren Ergebnisse nennt, nochmal neu justiert.
Dass Computer geschlossene Systemkreise steuern können, das gibt es in der Luftfahrt schon länger. Nehmen wir den Autopiloten als Beispiel. Konnte er anfangs Kurs und Höhe halten, war er zunehmend in der Lage vorgewählte Strecken abzufliegen, Steig- und Sinkflugprofile selbständig einzuhalten, die Geschwindigkeit beizubehalten und sogar automatische Landungen (Autoland) zu absolvieren. Das war schon Ende der 1970er-Jahre möglich.
Den nächsten großen Schritt vollzog die Luftfahrt mit der Einführung des sogenannten Glascockpits. Analoge Instrumente wurden zunehmend auf Bildschirmen dargestellt und kombiniert. Es entstanden Begriffe wie Primary Flying Display (PFD) etc.
Piloten mussten sich daran gewöhnen, viele Informationen gebündelt an einer Stelle auszuwerten. Bisher waren sie gewohnt, mit Scantechniken (T-Scan) Instrumente abzulesen und zu interpretieren.
Mit dem Wegfall des dritten Mannes an Bord, dem Bordingenieur, gelangte erste, echte KI in die Cockpits der Verkehrsluftfahrt. Computer übernahmen die Triebwerkssteuerung sowie wesentliche Schalt- und Kontrollfunktionen der Flugzeugtechnik. Auch die Steuerung beim ersten zivilen „Fly by Wire“ Flugzeug der Welt, dem Airbus A320, stellte Piloten ab 1988 vor ganz neue Herausforderungen. Der große Steuerknüppel wich vergleichsweisen kleinen Sticks seitlich der Piloten, die die Steuerwünsche des jeweils fliegenden Piloten an Computer weiterleiten. Die Elektronengehirne entscheiden dann, welche Ruder sie wie bewegen. Dabei folgen sie fest programmierten Regeln in definierten Reaktionsräumen, den sogenannten Envelopes. Die kann der Pilot normal nicht überschreiten oder unterwandern.
Diese neue Intelligenz war der Auslöser für viele Unfälle der Airbus A320 ff. Modelle in den 1980er- und 1990er-Jahren.
Das ging bis ins Jahr 2009, als ein Air France A330 über dem Südatlantik durch Crewversagen ins Meer stürzte. Beide Piloten begriffen nicht mehr, was die Computer vorhatten. Eine einzige, richtige Steuerbewegung des fliegenden Piloten hätte ausgereicht um 228 Menschen das Leben zu retten. Aber, beide Piloten erkannten nicht, dass die intelligenten Steuercomputer ihre Reaktionsmuster aufgrund vereister Sensoren änderten bzw. automatische Funktionen abschalteten.
Ein plötzliches Komplettversagen aller an sich redundanten Steuercomputer im Jahr 2008 bei einem A330 der Quantas (bis dahin galt das als unmöglich) führte nur deshalb nicht zur totalen Katastrophe, weil der Flugkapitän, ein erfahrener Militärpilot, auf Reaktionsmuster von versagenden Steuercomputern bei Kampfflugzeugen trainiert war.
So gab es zwar 100, teils schwer verletzte Passagiere und Kabinencrew-Mitglieder, bedingt durch die wilden und abrupten Sinkflugmanöver eines völlig kollabierenden Steuersystems. Kapitän Kevin Sullivan gelang jedoch die Meisterleistung, das nervenkranke Flugzeug im Not-Steuermodus komplett manuell auf einem nahegelegenen australischen Militärflugplatz ohne Bruch notzulanden.
Nicht so gut verliefen die Ereignisse bei Boeing im Jahr 2018 und 2019. Das aufgrund von Sensorschäden fehlerhaft reagierende MCAS, eine Software im Modell der neuen Boeing 737MAX, die eigentlich Piloten vor einem unkontrollierten Flugzustand bewahren soll, verwirrte die beiden Cockpit-Crews derartig, dass sie, verbunden mit weiteren gravierenden Handlings- und Kommunikationsfehlern die Maschinen in den Boden bzw. die See flogen. Über 300 Menschen starben.
Immer wieder müssen Verfahren, Verhaltensmuster und Regeln der sich rasant weiter entwickelten Technik angepasst werden. Dazu gehört stetes und viel Training, und eine sich laufend verändernde Ausbildung der Crews.
Das CRM ist auf diese schnellen Reaktionen eingestellt. Dank eines hervorragend entwickelten und extrem schnell greifenden TEM´s (Thread an Error Management) gelingt es in der Luftfahrt, bei Erkennen von Fehlern, schnell die nötigen Konsequenzen zu ziehen. Warum das beim CRM in der Luftfahrt so gut funktioniert und welche Grund-Voraussetzungen dafür nötig sind, darauf bin ich in meinen Artikeln schon genau eingegangen.
Zwei wesentliche Punkte betonen die Autoren Anca, Kanki und Chidester schon auf ihren ersten Seiten dieses aussagestarken neuen Werkes:
ein wesentlicher Faktor der Luftfahrtsicherheit ist, neben dem Crew-Resource-Management, die enorme Zuverlässigkeit der Technik in heutigen Flugzeugen. Das ist zwar schon länger so, erreicht aber erst seit kurzem auch die ganze Weltluftfahrt. Selbst in entlegenen Ländern Afrikas oder Asiens fliegen kleine Airlines heute hochmodernes, neues Fluggerät.
Das wirft jedoch gleichzeitig ein neues Problem auf, das bisher seine negative Wirkung nicht so entfalten konnte.
So sind es nach Stand der Forschung eben nur 50%, die die Technik zur Sicherheit beiträgt, das CRM stellt die anderen 50%. Genau an dieser sorgfältigen Crew-Resource-Management-Ausbildung fehlt es jedoch in Drittländern noch häufig, vor allem bei Low-Budget Airlines, die dort wie Pilze aus dem Boden schießen. Die beiden B737MAX Abstürze in Indonesien und Afrika liegen zu einem großen Teil auch darin begründet, dass den Piloten das umfassende Human-Factor Training des Crew-Resource-Managements nach westlichem Standard fehlte. Sie wurden von ihrer Technik im Cockpit schlicht überrannt!
Ein zweites Thema, das ich schon nach den ersten Seiten extrem aufregend finde, sind die Erkenntnisse zur Resilienz. Erstmals wird dieser Begriff in der „offiziellen“ CRM-Literatur überhaupt benutzt.
Die Verhaltensforscher sagen dabei gleich vorweg: der bisherige, häufig verwendete Ansatz der individuellen Resilienz-Betrachtung greift im CRM erheblich zu kurz. Selbst die Differenzierung zwischen individueller, gruppen- und organisationsbezogener Resilienz reicht nicht aus um Sicherheit in der Luftfahrt ausreichend zu unterstützen. Es kommt eine völlig neue, andere Ebene ins Spiel: die strategische und taktische Resilienz.
Ich bin deshalb so gespannt bei diesem Thema, weil die CRM-Forschung in der Luftfahrt immer dicht am tatsächlichen Arbeitsplatz der untersuchten Menschen agiert. Und sie verliert sich nicht in theoretischen, kaum in der praktischen Wirkung belegbaren Modellen.
Eine Stelle, die mir ebenfalls schon auf den ersten Seiten dieses Buches sehr gefällt, ist die neue Zusammenfassung der Definition von Crew-Resource-Management: gutes Teamwork.
Und darum geht es heute in den allermeisten Fällen, um Teamwork. Teamwork in echten und erfolgreichen Teams. Je komplexer die Welt, je fortgeschrittener die Technik ist, desto mehr spielt richtiges, fehlerarmes und effizientes Teamwork eine entscheidende, wenn nicht DIE entscheidende Rolle im Ergebnis der Arbeit.
Umgekehrt ist der Schluss zulässig: fehlt es an erfolgreichem Teamwork, ist das Ergebnis in Zukunft immer schneller fatal.
In diesem Sinne – ich halte Sie auf dem Laufenden bei meiner Lektüre dieser dritten, neuen Standortbestimmung des Crew-Resource-Managements der Luftfahrt.
Checklisten sind unbeliebt, werden oft nicht genutzt und schon gar nicht gerne erstellt.
Gerade erfahrene Führungs- und Fachkräfte glauben oft, sie wissen ja wie es geht, Checklisten brauchen sie nicht.
Checklisten können nur dann sinnvoll erstellt werden, wenn es auch eine taugliche Dokumentation der Handlungsabläufe (Verfahren) gibt.
Schon da scheitern viele Manager.
Zu oft werden sich wiederholende Abläufe "aus dem Ärmel" gehandhabt.
Warum das zu häufigen Fehlern führt und warum ein gutes Fehlermanagement zur Pflege von Checklisten eine große Rolle spielt – das ist heute das Thema von Marit Zenk und mir.
Einen weiteren Blogartikel zum Thema Checkliste finden dazu finden Sie hier
Regelmäßig gerät unser Fortschritt an größere Schwellen, die besondere Herausforderungen sind. Das war zu Beginn des Industriezeitalters so, eine weitere Klippe entstand Ende der 1970er-Jahre, als langsam die digitale Welt in die Maschinen- und Prozesssteuerung Einzug hielt.
Jetzt stehen wir, seit knapp 10 Jahren wieder vor einer größeren Hürde, dem langsamen Einzug der sogenannten künstlichen Intelligenz (KI).
Und wir machen wieder Fehler, die gleichen Fehler wie in der Vergangenheit. Wir versuchen, die Rezepte der Vergangenheit auf die neuen Anforderungen anzuwenden. Wir versuchen, Symptome mit ständigen aktivistischen Veränderungen an Strukturen und Prozessen zu bekämpfen, anstatt erstmal die richtigen Voraussetzungen zu schaffen.
Wir fangen wieder am falschen Ende an und lernen nur langsam, durch Schmerzen und häufigen Misserfolg.
Fehlt uns das Wissen? Nein!
Die moderne Verhaltensforschung kennt die Lösungen. Sie weiß, dass zunächst das Framework nötig ist um Veränderungen erfolgreich zu gestalten. Sie hat längst herausgefunden, dass nicht mangelndes Wissen unser Problem ist, sondern falsches Verhalten.
Sie weiß, dass Verhaltensänderungen nachhaltig nur durch „Wollen“ und nicht durch „Müssen“ gefestigt werden.
Exzellente und sehr praxiserfahrene Forscher und Berater nennen uns Leitfäden, wie wir das erreichen können.
Doch wir lassen uns treiben von kurzfristigem wirtschaftlichem Druck. Wir hecheln nach schnellen Strohfeuern anstatt ein stabil leuchtendes Licht zu entzünden.
Ich nehme das seit fast 14 Tagen täglich die Schlagzeilen füllende, tragische Unglück von Ethiopian Airlines Flug 302 am 10. März 2019 als Beispiel, wie eine typische Fehlerkette ihren Lauf nimmt.
Das Öl ins Feuer lieferten die alten Klassiker: wirtschaftlicher Druck und kurzatmiger Aktivismus, eingebettet in eine das Unglück fördernde Umgebung. Versagt hat der Mensch, nicht die Maschine.
Viele „Experten“, vor allem aus der Kommunikationsecke, stürzen sich auf den Hersteller Boeing und die amerikanische Behörde für Flugsicherheit, FAA. Dort haben sie die Schuldigen ausgemacht. Das ist ebenso kurzatmig wie aktivistisch und löst in keiner Weise das Problem.
Einen guten Fokus auf eines der tatsächlichen Probleme liefert der US Flugsicherheitsexperte Cpt. Chesley Sullenberger, der vor 10 Jahren die meisterhafte Landung eines Airbus A320 auf dem Hudson als Kapitän verantwortete. In seinem Artikel beschreibt er den langen Weg einer falschen Entwicklung bei der FAA und Boeing, getriggert von Budgetkürzungen, Sparzwang und Zeitdruck.
Dabei ist Eines in der Betrachtung wichtig: keiner, weder Boeing noch die FAA haben bewusst oder boshaft diese Fehler begangen. Hier ist nur eine der vielen Barrieren in einer langen Fehlerkette gebrochen, wie der Fehlerforscher James Reason das Phänomen in seinem „Schweizer-Käse-Modell“ beschreibt.
Eine weitere, ganz entscheidende Barriere ist schon viel früher abgebröckelt, schleichend, ohne dass man bisher davon öffentlich Notiz nahm.
Durch den Einzug von immer mehr komplexer Automatisierung (KI) wurde der Mensch als Glied in der Sicherheitskette als immer unwichtiger angesehen. Angeheizt wird diese Entwicklung bis heute von den gleichen, schon genannten Verdächtigen: Aktivismus, wirtschaftlicher Druck und den Hang, alte Betrachtungen auf neue Herausforderungen zu übertragen.
Neu dazugekommen ist eine sich ständig überbietende Fraktion an Digitalisierungs- und KI-Gurus, die uns zu erklären versucht, dass der Mensch eigentlich bald den Menschen nicht mehr braucht. Unterstützung finden sie in Teilen der Tech-Industrie und vor allem den Medien, die das gefällig aufgreifen um Neues verkünden zu können.
In der Luftfahrt führte dieses Phänomen langsam dazu, Piloten die klassischen Skills der Flugzeugführung nicht mehr beizubringen. Ein Artikel vor wenigen Tagen, auf den mich Chesley Sullenberger aufmerksam machte, fasst das Problem sehr gut zusammen.
Um das ganz klar zu sagen, ohne das Brechen der Barriere „Piloten“ wären die tragischen Unglücke Lion-Air-Flug JT610 im Oktober 2018 und ET 302 in Addis Abeba mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht passiert.
Im ASRS, dem Fehlermeldesystem der Verkehrsluftfahrt, sind 5 Vorfälle gleicher Art bei der B737 MAX bekannt, die von den Piloten problemlos bewältigt wurden. Sogar am Tag vor dem Unglück der Lion Air hat eine Besatzung das gleiche Problem im gleichen Flugzeug, unterstützt durch einen zufällig anwesenden 3. Piloten, gelöst.
Gebrochen ist auch, gleich mehrfach, die Barriere „Kontrollinstanz“. Nämlich bei der FAA, dem Hersteller Boeing, den Wartungsabteilungen der Airlines, dem Management der Airlines, den Trainingscentern für die B737-Piloten und auch der europäischen Luftfahrtbehörde EASA, die ebenfalls nicht auf das Unglück im Oktober 2018 reagiert hat.
Das Brechen aller Barrieren wurde immer durch die gleichen Brandstifter gefördert:
Aktivismus, wirtschaftlicher (und damit oft auch politischer) Druck, das Ganze gewürzt mit einer Gläubigkeit an das goldene Kalb „Technik“.
Spätestens das zweite Unglück in Addis Abeba wäre an vielen Stellen einfach zu verhindern gewesen.
Recht gut funktioniert hat nach dem 2. Unfall (leider erst dann) das Situations-Management. Nach knapp 9 Tagen waren weltweit alle notwendigen Schritte erledigt um eine Wiederholung zu verhindern und den wahren Ursachen auf den Grund zu gehen.
Auch Boeing und die FAA machen, nach kurzem Zaudern, mit und räumen große Fehler ein – im Diesel-Skandal von Volkswagen wird noch heute, Jahre danach, vernebelt.
Im deutschen Kliniken sterben nach aktuellen Studien großer deutscher Krankenkassen täglich über 50 Menschen durch vermeidbare Fehler, seit Jahrzehnten, ohne nennenswerte positive Veränderung.
Was würde passieren, wenn jede Woche ein vollbesetzter Airbus A330 über Deutschland abstürzen würde?
Das ist die vergleichbare Zahl an Todesfällen.
Wie können wir Abhilfe schaffen?
Ich habe nicht zufällig dieses aktuelle Beispiel einer langen, fatalen Fehlerkette aus der Luftfahrt gewählt. Denn ich bin mir sicher, dass die Luftfahrt jetzt sehr schnell aus dieser Fehlentwicklung lernen wird.
Da brauchen wir nur mal wieder abzugucken, und wir wissen, wie wir in Unternehmen und Klinken fatale Fehlentwicklungen stoppen können.
Warum ist die Luftfahrt im Lernen und bei Verhaltensänderungen so schnell?
Die Antwort ist einfach: das wirtschaftliche Überleben der Airlines hängt davon ab.
Diese Erkenntnis hat man seit über 30 Jahren. Sie führte zur Entwicklung des außerordentlich erfolgreichen Führungs- und Arbeitsmodells Crew-Resource-Management (CRM) in der Verkehrsluftfahrt.
Das CRM fördert eine Umgebung psychologischer Sicherheit. In ihr entwickelte sich eine Veränderung von der „Push-“ zur „Pull“-Mentalität.
Crews wollen ihr Verhalten weiterentwickeln, sie bewegen ihre Airlines in die richtige Richtung, sie fanden Nachahmer in allen Bereichen der operativen Luftfahrt, durch vorbildhaftes Verhalten.
Welche gravierenden Korrekturen sind jetzt fällig?
Je mehr Computer-Intelligenz (KI) im Cockpit Einzug hält, desto wichtiger ist das detaillierte Wissen um die Zusammenhänge der Systeme und das Erhalten der Basic Skills, nämlich das Flugzeug auch ohne diese Hilfsmittel sicher und ohne bedrohlichen Stresseinfluss fliegen zu können. Fliegen in der Erdatmosphäre ist ein physikalischer Vorgang, keine Mystik durch Geisterhand. Es hat mit Raumschiff Enterprise wenig zu tun.
Das Human-Machine-Interface ist die wichtigste Schnittstelle im Cockpit eines Flugzeuges überhaupt. Hier beginnen heute fast alle Unfälle.
Uns muss klar sein, dass immer mindestens ein drittes Crewmitglied und sein Meister mit an Bord sind: der Computer und sein Software-Ingenieur.
Macht der Ingenieur einen Fehler – und er macht ihn – muss die Barriere Pilot halten, sonst sterben Menschen.
Versagt die Technik durch einen Defekt, Verschleiß oder einen Wartungsfehler, muss die Barriere Pilot halten, sonst sterben Menschen.
Wie hält die Barriere Pilot?
Sie hält nur in einem exzellent funktionierenden Team, einzeln und gemeinschaftlich sehr gut ausgebildet und ständig trainiert. Fliegen ist eine Teamleistung, immer!
Daher stellt das CRM auch das fehlerarme und effiziente Zusammenarbeiten (Verhalten) des Teams in den Mittelpunkt, und nicht den einzelnen Piloten.
Wer gehört zum Team?
Die Piloten, die Kabinenbesatzung, die Flugverkehrskontrolle, das Groundhandling, die Technik, das operative Airline-Management, der Hersteller und ganz schnell auch mal Rettungskräfte wie Feuerwehr, Notfallmanager und Sanitäter.
Es kommt recht häufig zu gravierenden Zwischenfällen in der Luftfahrt, die in der Öffentlichkeit kaum bis gar nicht wahrgenommen werden. Selbst die Passagiere bekommen oft nur wenig davon mit. Nicht selten ist es nur eine Information wie:
Sehr geehrte Fluggäste, aufgrund widriger Wetterverhältnisse haben wir einen Ausweichflughafen anfliegen müssen. Wir bitten Sie, die Unannehmlichkeiten zu entschuldigen. Wir kümmern uns umgehend um Ihre Weiterreise zum gewünschten Zielort.
Das die Cockpitbesatzung nach einem Langestreckenflug, kurz vor dem greifbaren Ziel, zusammen mit der Flugverkehrskontrolle fast eine Stunde gravierende Entscheidungen unter hohem Druck treffen musste um Sicherheit zu gewährleisten und keine unvertretbaren Risiken einzugehen, haben Sie bei einem kühlen Drink gar nicht mitbekommen. Wenn es Sie interessiert, wie so etwas im Cockpit abläuft, schauen Sie das Video:
Wie schnell aus einer Routinesituation im Cockpit ein potentiell gefährlicher Notfall wird, und wie man ihn vorbildlich, nach den Verhaltensregeln des CRM löst, sehen Sie am Beispiel von Flug Air Lingus 11EA im Jahr 2015.
Das Flugzeug, eine moderne Boeing 757, brauchte schlagartig alle Aufmerksamkeit, erstklassige fliegerische Fähigkeiten und viele schnelle Entscheidungen unter hohem Druck. Die Cockpitcrew hat zusammen im Team mit der Flugverkehrskontrolle in Boston und New-York sowie den Rettungskräften mustergültig gehandelt und stets große Ruhe und Übersicht ausgestrahlt. Alle Passagiere verließen gesund und über eine normale Treppe das Flugzeug, wenn auch mitten auf der Landebahn.
Wie wir Menschen schnell vom „Müssen“ zum „Wollen“ motivieren, positive Verhaltensänderungen und damit Teamleistungen enorm und messbar steigern, beschreibe ich Ihnen in Beispielen in meinem nächsten Beitrag.
Unsere am 20. März 2019 aktualisierte Literaturliste finden Sie hier (PDF)
