A Go-Around is always an Option – Fatale Fehlerketten vermeiden

A "Go-around" is always an option

Dieser Entscheidungsgrundsatz ist Piloten von Anfang an in die Wiege gelegt. Gute Piloten haben ihn verinnerlicht.

Ein „Go-around“ ist nichts anderes als ein rechtzeitiger Projektabbruch. So rechtzeitig, dass aus einzelnen Fehlern keine fatale Fehlerkette entstehen kann.

Ja, ein zweiter, oder manchmal dritter Versuch führt meistens zu Mehrkosten. Doch die Aussicht des Gelingens wächst enorm. Man lernt aus dem ersten Versuch und justiert nach.

Eine Bewertung, ob weitere Versuche überhaupt Sinn machen, die Ressourcen noch vorhanden sind (im Cockpit z.B. die verbleibende Kraftstoffmenge) und ein Limit, wann das Vorhaben endgültig abgebrochen wird, findet nach jedem Fehlversuch systematisch durch Cockpit-Crew statt.

So gibt in der Regel maximal drei Landeversuche. So vermeidet die Crew, dass die Risikobereitschaft und Ermüdung zu groß werden.

Auch ein komplettes Abbrechen und Ausweichen zu einem anderen Flughafen ist von Vornherein im Flugplan berücksichtigt.

So stellt der Kapitän sicher, dass Sie immer sicher am Boden ankommen, auch wenn es manchmal etwas entfernt von Ihrem eigentlichen Ziel ist.

Die Produktentwicklung langfristig erfolgreicher Unternehmen, wie Alphabet (Google) findet nach genau diesen Grundsätzen statt.

Die Neigung des Menschen besteht leider darin, an einem einmal gefassten Plan viel zu lange festzuhalten (Plan Continuation Error). Das führt meist zum Scheitern, in der Luftfahrt oft zum Tod.

Eine psychologisch sichere Umgebung und eine offene, bedrohungsfreie Führung von Mitarbeitern fördert die Bereitschaft, rechtzeitig das Kommando „Go-around“ zu geben.
Auf diese Weise sind Unternehmen und Organisationen nicht nur erfolgreicher und vermeiden fatale Verluste, sondern auch die Innovationsbereitschaft in den Teams steigt stark.

Zu diesem Thema empfehle ich auch das Buch von Jan Ulrich Hagen „Fatale Fehler…“ (Link zu buecher.de)

Aktivismus – Stress – Tunnelblick – Tod

Was in Unternehmen unbemerkt und unscheinbar beginnt, endet in Zeiten schneller und unbekannten Veränderungen häufig in fatalen Fehlerketten.

Fehlerketten, die man hätte vermeiden können, wenn wirksame Barrieren im Entscheidungs-Management installiert wären.

Ein wesentlicher Fehler einer solchen Kette ist es, an einem einmal beschlossenen Plan unbedingt festhalten zu wollen. Die Verhaltensforschung bezeichnet das als Plan Continuation Error (Link: Blog-Artikel von mir). Er tritt häufig in Kombination mit dem Bestätigungsfehler auf – ich sehe nur noch das, was meinem Wunschbild entspricht.

Führungskräfte, bis in die Executive-Ebene sind für das Erkennen und Vermeiden solcher fatalen Ereignisketten nicht geschult und trainiert.

Bei Privat-Piloten endet dieses Verhalten immer wieder tödlich. Die europäische Luftfahrtbehörde EASA wie auch die amerikanische Behörde für Verkehrssicherheit NTSB bieten speziell für diese Zielgruppe Kurse und Trainings an, die Elemente des Crew-Resource-Managements CRM (Link: unsere Website) auch für diese Piloten einüben.

In der Verkehrsluftfahrt sind durch das Einführen des CRM als Führungs- und Arbeitsmodell fatale Fehlerketten extrem selten geworden. Ständige Weiterbildung und regelmäßige Checks stellen das Einhalten der richtigen Führungs- und Verhaltensweisen im Team wie auch als Einzelner sicher. Ohne diese eingeübten Verhaltensmuster können Sie kein wirksames Fehlermanagement aufbauen.

Die Medizin belegt das. Durch das dem der Luftfahrt nachempfundenen CIRS (Link: Wikipedia - Critical Incident Reporting System) als Basis für ein nachhaltiges Fehlermanagement sollen fatale Fehlerketten in der Patientenversorgung deutlich reduziert werden. Bisher ist eine mit der Luftfahrt vergleichbare Patienten-Sicherheit in Kliniken nicht annähernd in Sicht.

Es fehlt die entsprechende Führungskultur dazu.

Genauso verhält es sich in anderen Unternehmen. Ein wirksames Fehlermanagement, basierend auf einer dazu notwendigen Führungskultur gibt es nur in den wenigsten Organisationen.

Und genau da liegt der Schlüssel für die robuste Resilienz und Innovationskraft einer Unternehmung.