Welche Faktoren stehen im Mittelpunkt des Gelingens?

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„Arroganz und übersteigertes Selbstvertrauen wurden mit dem Crew-Resource-Management (CRM) besiegt. Demut und gesunder Menschenverstand bestimmen heute den Charakter der Verkehrsluftfahrt.“

Cpt. Don Keating, Flugkapitän mit 38 Jahren Airline-Erfahrung und seit 13 Jahren erfolgreicher CRM-Trainer für Manager in Hoch-Risiko-Branchen*

Der Weg dahin war anstrengend. Um Demut und den gesunden Menschenverstand im Flugzeug auch im Umgang miteinander gedeihen zu lassen, waren mehrere Schritte nötig.
Zunächst bedurfte es einer exakten Analyse, welches Verhalten zum fatalen menschlichen Versagen führte.
Die Antwort darauf war ernüchternd: zu über 80% waren es eben Arroganz und übersteigertes Selbstbewusstsein des Kapitäns. Daraus folgte totales Teamversagen!

Nach der Analyse kam ein Lösungs-Modell, eine dazu passende Lehrmethode und last but not least ein effektives Trainingskonzept.

Die CRM-Forscher und Trainingsentwickler setzen von Anfang an auf klar verständliche Regeln. Sie ermöglichen trainierbare Verhaltensmuster. Leere Begriffe und nutzlose Verallgemeinerungen kommen nicht vor.

Als Kernelemente identifizierte man:

• Kommunikation

• Führen in einer Hierarchie

• Entscheiden, vor allem unter Druck

• Stress- und Fehlermanagement

Die Kommunikation bekommt eine besondere Rolle. Sie ist die Mutter des Gelingens. Ohne eine klare und prägnante Kommunikation geht alles Weitere nicht.

Beim Element Führen liegt der Fokus auf Vertrauen.
Vertrauen ist die Basis für gute Führung.
Ohne Vertrauen gibt es keine erfolgreiche Führung!
Die Forscher kamen schnell und übereinstimmend zum Ergebnis, dass Vertrauen ständig genährt werden muss. Es ist und bleibt leicht flüchtig.
Zwei Faktoren nähren das Vertrauen zwischen Menschen: Fachkompetenz und Wohlwollen.
Dem steten und sichtbaren Wohlwollen kommt dabei eine größere Bedeutung zu als der Fachkompetenz.

Und – es wurden zwei gravierende Störfaktoren identifiziert, die effektive Kommunikation, gute Führung und richtige Entscheidungsfindung negativ beeinflussen oder sogar unmöglich machen:

• Stress und ungelöste Konflikte

Beides bedingt und beeinflusst einander.

Eine gute und akzeptierte Lehr- und Trainingsmethode ist das Kernstück für eine erfolgreiche Umsetzung in die Arbeitspraxis.
Das ist im CRM seit 30 Jahren in einzigartiger Weise gelungen.

In den USA setzen Unternehmen aller Branchen zunehmend auf die Forschungen und Methodik rund um das CRM. Warum?

Schnelle Entscheidungen in einer sich schnell verändernden, globalen Ökonomie führen in den traditionellen Unternehmens- und Hierarchie-Strukturen vermehrt zu Stress und Konflikten.
Das verursacht immer häufiger eine Kette fataler Fehler, die ein Unternehmen lähmen und gefährden.
Klassische Change-Prozesse führen nicht zu den gewünschten Ergebnissen, sondern erhöhen eher das Konfliktpotential.

Die CRM-Forschung, Audits und Trainingserfahrungen in einer komplexen (Arbeits)Welt mit herausfordernden Umgebungsfaktoren stellen schon seit Jahrzehnten die zwischenmenschlichen Beziehungen in den Mittelpunkt.

Sie sind der Faktor, der über Gelingen oder Nicht-Gelingen entscheidet – nicht der technische Fortschritt.

Die besondere Bedeutung der Führungskraft wird im CRM immer wieder betont.
Gelingen kann das Modell CRM immer nur von oben, von der Führungskraft ausgehend.
Es war der Kapitän, der sich vom „Helden der Lüfte“ zum integrierten Teamleader wandeln musste, ohne auch nur einen Bruchteil seiner Autorität dabei zu verlieren.

Vor allem beim Trainieren der Fertigkeiten eines Teams spielt auch die Beziehung zu digitalen und automatisierten Arbeitsprozessen eine immer größere Rolle.
Die CRM-Forscher haben dafür neue Verhaltensmerkmale und Kommunikationsregeln in der Mensch-Mensch-Maschine-Beziehung definiert.

Alle Elemente des CRM beinhalten ein effektives und nachhaltiges Stress- und Konfliktmanagement. Beides wurde, wie gesagt, als Voraussetzung für effizientes und fehlerarmes Arbeiten im Team erkannt.

Das CRM ist in seiner 6. Entwicklungsstufe.
Große Meilensteine waren die Einbindung aller an der operativen Luftfahrt Beteiligten (vom Kapitän bis zum Ground-Handling), die Weiterentwicklung vom reinen Fehler- zum Thread- and Error Management mit der Einführung des Auditsystems LOSA und natürlich die veränderten Anforderungen durch die Digitalisierung der Flugzeuge (2-Mann Cockpit und computerunterstütztes Fliegen).

In Unternehmen und Kliniken stellt sich die Aufgabe, auch in schnell wechselnden und diszplinübergreifenden Teams effizient und fehlerarm zu arbeiten.
Hierzu ist die klassische Teamforschung – wie von Richard Hackman geprägt – eine sehr gute Grundlage.
Sie wird immer weiterentwickelt und den Bedürfnissen angepasst.
Flugzeugbesatzungen wechseln häufig, kennen sich oft untereinander vor dem Zusammentreffen nicht und erfüllen trotzdem die sehr hohen Qualitätsstandards an Team und Einzelleistung in der Luftfahrt.
Um unsere Trainings-Methode für Manager in diese Richtung fundiert weiterzuentwickeln, setzen wir auf die Ergebnisse weltweiter, intensiver Forschung.
Sehr empfehlenswert ist in diesem Zusammenhang unter anderem das neue Buch der US-Teamforscherin Amy C. Edmondson „Extreme Teaming“.
Unser Training basiert immer auf konkreten Voraussetzungen, Regeln und Verhaltensmustern. Inhaltsarme, nebulöse Beschreibungen, klingen sie auch noch so toll, vermeiden wir dabei konsequent. Sie führen zu keiner positiven und nachhaltigen Entwicklung.

*Quelle: Gordon, S., Mendenhall, P., and O’Connor, B. B. (2013) Beyond the Checklist. What Else Health Care Can Learn from Aviation Teamwork and Safety, Cornell University Press, USA

Schuld? ... kann ich gut!

Das Crew-Resource-Management (CRM) ist für ein einziges Ziel entwickelt worden:
Die fatale Fehlerquote in der Verkehrsluftfahrt erheblich zu reduzieren.
Es war überlebenswichtig für die meisten Airlines, denn trotz modernster Technik und erstklassiger Ausbildung der Crews nahm bis in die frühen 1980er Jahre die Unfallrate im Luftverkehr immer weiter zu.

Erst mit der Einführung des CRM in Cockpit und Kabine entwickelte sich seit Anfang der 1990er Jahre die Verkehrsluftfahrt zum sichersten und fehlerärmsten Arbeitsplatz weltweit.

In seiner 7. Entwicklungsstufe sind mittlerweile auch Luftfahrttechnik, Produktion, Abfertigung und Luftverkehrskontrolle vom CRM geprägt.

Was sind wesentliche Erkenntnisse nach 3 Jahrzehnten CRM-Erfahrung?

1. Fehlbarkeit


Der einzelne Mensch macht Fehler, egal wie gut er ausgebildet ist

2. Angstfreiheit


Fehlervermeidung gelingt nur in einer Umgebung der angstfreien Kommunikation und Führung in einer Atmosphäre “psychologischer Sicherheit”

3. Fehlermanagement

Ein offener, bestrafungsfreier und konstruktiver Umgang mit Fehlern kann nur gelingen, wenn 2. erfüllt ist

4. Regeln


Die Module des CRM (Kommunikation, Führen, Entscheiden, Stress und Fehlermanagement) brauchen ein klares Regelwerk, das an alle betroffenen Teammitglieder (Mitarbeiter) verständlich vermittelt wird. Es schließt alle Hierarchie-Ebenen ein.

5. klar definierte Verhaltensmerkmale

Vor allem mit der Weiterentwicklung des Crew-Resource-Managements ist dieser Punkt immer wichtiger geworden. Teamführer und Teammitglieder brauchen zum Beispiel in digitalisierten Umgebungen neue Verfahrens- und Verhaltensmerkmale. Geänderte Umgebungsbedingungen erfordern stets Anpassungen. Eine wesentliche und gefestigte Erkenntnis der Safety-Audits im realen Flugbetrieb.

Nun können Sie das alles prima aufschreiben, jedem erklären, die Organisationsstruktur anpassen und dann glauben, die Veränderung gelingt.
Ein häufiger und gravierender Irrtum!
Sie haben den Menschen mit seinen Erfahrungen und gefestigten Verhaltensmustern außer Acht gelassen.

Ich nenne Ihnen ein prägnantes Beispiel aus meiner Praxis als Führungskraft und Berater:

Ein größeres mittelständisches Unternehmen hatte schon einige Anläufe im Rahmen von Veränderungen der Unternehmenskultur hinter sich.
Die Führungs- und Unternehmensleitsätze lasen sich recht gut, wenn auch sehr allgemein formuliert.
Trotzdem war es nicht gelungen, die Effizienz im Unternehmen zu verbessern und die Fehlerquoten zu senken. Die Krankenstände bewegten sich deutlich über 10% und die steigende Fluktuation der Mitarbeiter behinderte Wachstum und Innovationen.
Der Mehrheitsgesellschafter, ein Konzern, stand kurz vor der Entscheidung, das Unternehmen zu verkaufen oder zu schließen.
Beauftragt wurde ich von einem der Geschäftsführer, ebenfalls Gesellschafter, nach einer letzten Option zu suchen, das Unternehmen in zukunftssichere Fahrwasser zu bringen.

„Es ist unser letzter Versuch, das Ruder ´rum zu reißen“, waren seine Worte.
Nach meiner Ankunft und Vorstellung sollte sofort eine Konzeptbesprechung auf Geschäftsleitungs-Ebene stattfinden.
Ich bat darum, das hintanzustellen.
Gerne wollte ich mir ein Bild von der Arbeitsweise der Teams und Führungskräfte machen. Es war eine Mannschaft von durchschnittlich sehr hohem Bildungsgrad.

Nach wenigen Tagen bat ich die beiden Geschäftsführer um eine Unterredung unter 6 Augen außerhalb des Unternehmens.
Ich fragte, ob sie einen guten Draht zu ihren Mitarbeitern hätten. Man bejahte das klar.
„Wir sind ein super Team, dass gemeinsam durch dick und dünn geht“.
Im gesamten Unternehmen wurde sich geduzt.

Ich teilte Ihnen meine Beobachtungen mit. Der Umgang untereinander ist geprägt von Angst und vielfach gegenseitiger Schuldzuweisung, so meine Eindrücke aus Teamsitzungen, Einzelgesprächen und Dialogen zwischen Mitarbeitern.
 Schuld war ein großes Thema im Unternehmen. Immer war irgendwer an irgendwas schuld.

„Das ist doch normal“ so der Tenor der beiden Geschäftsführer. „Man muss den Fehlern doch auf den Grund gehen. Wenn wir den Verursacher gefunden haben, passiert ihm meistens nichts. Das wissen unsere Leute doch und wir sagen immer, dass wir Fehler offen zugeben müssen.“

Schuldsuche und Schuldgefühle sind Hauptgründe für das Scheitern von Veränderungsanläufen.
Die Suche nach dem Schuldigen verhindert jeden effektiven Lernprozess.
Sie erzeugt Angst und behindert die Ursachenforschung.
Sie macht Prozesse langsam bis hin zum Stillstand. Sie tötet Innovationen und offenes Denken.

Wir sind von Kindesbeinen an darauf getrimmt, Schuld zu empfinden, zu verteilen, abzuwehren und zu vertuschen.

Das fängt unter Geschwistern an, setzt sich in der Einzelkämpferausbildung an den Schulen und Universitäten fort und beherrscht unser gesamtes Rechtsverständnis.
An Schuld wird häufig die Bestrafung gekoppelt, ob vor Gericht, in der Familie, in der Ausbildung oder im Arbeitsleben.

Und nun kommt eine Geschäftsführung und sagt, man solle seine Fehler zugeben, es passiere einem ja nichts.

Jahrzehnte lange Lebenserfahrung ist nicht mehr gültig, weil die Geschäftsführung es sagt.

Glauben Sie das wirklich?

Schweigen am Tisch ...

„Und nun, wie kommen wir weiter?“ die berechtigte Frage.

Das ist sehr einfach, braucht aber etwas Zeit, sage ich.

Wir machen uns zu Nutze, was Menschen nachhaltig beeinflusst.

Menschen werden durch Vorbilder geprägt, in jeder Phase des Lebens.
Das funktioniert jedoch in Hierarchien nur von oben nach unten.

„Wie oft haben Sie schon Ihre Fehler eingestanden“, meine nächste Frage an die beiden.

„Das machen wir untereinander häufig“, so die einstimmige und frohe Antwort.
„Das wissen aber die Menschen nicht, von denen sie verlangen, ihre Fehler einzugestehen“, mein Einwand.
Am Tisch kam erst ein „Hmm...“ dann die Bemerkung, das ginge die Mitarbeiter ja auch nichts an.
„Doch, das geht sie etwas an“, entgegne ich. „Es ist ja ihr Arbeitsplatz und die Fehler der Unternehmensführung wirken sich auf die Mitarbeiter aus.
Leben Sie den offenen Umgang mit Ihren Fehlern im Unternehmen vor.
Sie sind die oberste Vorbild-Instanz.

Ihnen wird man folgen, wenn auch zeitversetzt und anfangs aus sicherer Distanz.

Leben Sie vor, dass Sie jetzt gar nicht an der Schuldsuche interessiert sind und bitten Sie ihre Crew um Hilfe bei der Suche nach Lösungen für die entstandenen Probleme.

Leben Sie den Satz: Menschen machen Fehler, auch ich. Das ist nicht zu ändern!

Damit aus Ihren einzelnen Fehlern keine fatalen Fehlerketten werden, brauchen sie die Hilfe ihrer Mitarbeiter. Leben sie das!
Suchen Sie fortan nach Lösungen mit Ihrem Team zusammen, und unterbrechen Sie aktiv jeden Versuch, wieder den Schuldigen zu ermitteln.
Sie werden sehen, die Frage nach der Schuld stellt sich bald nicht mehr. Sie liegt dann sowieso offen auf dem Tisch, völlig unspektakulär und selbstverständlich.
Menschen, die Fehler machen, wissen meistens, dass sie einen Fehler gemacht haben. Das muss man ihnen nicht noch sagen. Sie leiden sowieso darunter, weil sie ihre Fehler ja nicht mit Absicht machen“.

In meinen operativen Führungsfunktionen, schon als Offizier bei der Bundesmarine in den 1980er-Jahren, habe ich oft die Schuld selbst übernommen, um die Schuldsuche zu beenden.

Meine Einheit wurde immer besser und besser. Sie stand erfolgreicher da als die anderen.
Wir hatten kaum Kranke, kaum Beschwerden, meistens gute Laune und waren sehr effizient.

Verantwortung wurde gerne übernommen.
Ich hatte dadurch deutlich weniger operative Arbeit als meine Kollegen und konnte mich so auf meine wichtigste Aufgabe konzentrieren: Das Führen meiner Mannschaft.

Nehmen Sie den Mitarbeitern die Angst vor der Schuld durch Ihr eigenes, offenes Verhalten.

Zeigen Sie Wohlwollen aktiv, nicht passiv.

„Wenn ich nichts sage ist alles ok. Das wissen meine Leute doch“.
Irrtum, das wissen sie eben nicht. Nicht-Kommunizieren schafft Unsicherheit. Unsicherheit erzeugt Angst.
Angst verhindert die offene Fehleranalyse – und macht auf die Dauer krank oder führt zur inneren Kündigung!

Genau das haben heute die Flugkapitäne als Führungskräfte den meisten Chefs in Unternehmen, Kliniken und Organisationen voraus. Sie leben die angstfreie Kommunikation und den offenen Umgang mit ihrer eignen Unzulänglichkeit vor.
Sie werden schon als Flugschüler darauf trainiert, offen ihre eigenen und beobachteten Fehler zu kommunizieren.
Regelmäßig ermuntern sie ihre Crew beim “Briefing” vor dem Flug, alle Bedenken und Sorgen sofort und direkt zu kommunizieren, auch wenn sie den Kapitän selbst betreffen.

Um nicht wieder in alte Verhaltensmuster zu fallen, trainieren Flugzeugcrews heute zwei bis sieben Mal jährlich in aufwendigen, sehr realitätsnahen Simulatoren.
Ein großer Bestandteil der Trainings ist der offene Umgang mit den eigenen Fehlern im Team.

Das CRM bietet ein nachvollziehbares, lehrbares Regelwerk. Es wird mittlerweile von den Crewmitgliedern, Technikern, Fluglotsen usw. nicht nur akzeptiert, sondern auch freudig und überzeugt gelebt.

Stress auch in Routinesituationen senken

Stress und ungelöste Konflikte kommen oft auch in der täglichen Arbeitsroutine vor.
Selbst in diesen normalen, alltäglichen Situationen können falsche Verhaltensmerkmale und mangelhaftes Workload-Management schnell zu Fehlern oder fatalen Fehlerketten führen.
In der Luftfahrt sind vor der Einführung des Führungs- und Arbeitsmodells
Crew-Resource-Management (CRM) viele große Unglücke aus Routinesituationen entstanden.

Wie Sie das für sich vermeiden und wie Sie als Führungskraft mit Ihrem Team durch effektive und richtige Kommunikation aufkeimende Konflikte lösen, trainiere ich mit Ihnen unter realistischen Bedingungen.
Minimieren Sie Stress für ihr Team und sich selbst.
Steigern Sie mit Ihren richtigen Verhaltensweisen den Teamerfolg deutlich und nachhaltig.

Es liegt an Ihnen, Sie sind der Spielführer.

In diesem Clip zeige und erläutere ich, wie Ihnen das zunächst bei sich selbst gelingt.
Sie geben als Vorgesetzter das Vorbild für Ihre Mannschaft ab!

You have control – der Chef verliert die Übersicht

Wie geht die Crew eines Airliners damit um, wenn der Kapitän die Übersicht verliert und auf dem Weg zu einer tödlichen Entscheidung ist?

Der nachfolgende Fall ist aus dem ASRS (Aviation Safety Reporting System) der NASA und tatsächlich passiert.
Ein wesentlicher Teil des Fehlermanagements im Crew-Resource-Management (CRM) ist das Lernen aus Fehlern anderer.


Vor der Einführung des ASRS musste die Führungskultur in Cockpit und Kabine komplett neu definiert werden.

Denn, nur mit offener Kommunikation und in einem bestrafungsfreien Arbeits- und Führungsraum kann das System ASRS funktionieren.

Die Elemente des CRM haben in 30 Jahren diese Kultur zwischen Kapitän, Mannschaft, Technikern und Fluglotsen bei Airlines rund um die Welt geschaffen.


Die Unfallzahlen sanken seit dem um 90%!

Und jetzt der Fall, der sich vor einiger Zeit tatsächlich so abgespielt hat:

Die zweistrahlige Boeing 717 einer bekannten Low-cost Airline steht am Start der Landebahn 22R am Flughafen JFK international in New York.
Mit über 30 Minuten Verspätung starten über 100 Passagiere und 4 Besatzungsmitglieder zu ihrem nächsten Kurzstreckentrip an der Ostküste.
Es ist kalt und es fällt etwas Schnee.
Die Cockpitcrew hat es eilig, denn Verspätungen werden beim Management nicht gerne gesehen.


Schnell gehen Kapitän und 1. Offizier die Checkliste für den Start durch und nach der Startfreigabe durch den Tower schiebt der Kapitän, er ist auf diesem Flug der „Pilot Flying“, die Schubhebel zügig auf Startleistung.

Ganz hinten in der Kabine haben die beiden Flugbegleiterinnen angeschnallt Platz genommen.
Sie sitzen bei diesem Flugzeugmuster im Heck direkt zwischen den beiden Triebwerken.

Nancy M. ist die Chefin der Kabine und mit 15 Jahren Berufserfahrung schon lange im Geschäft.
Beim Hochlaufen der Turbinen hören beide Stewardessen ein unglaubliches Kreischen an der rechten Turbine.

Ein solch fürchterliches Geräusch hat Nancy M. noch nie in einem Flugzeug vorher gehört.

Ohne Zögern greift sie zum Bordtelefon, das sie direkt mit der Cockpitcrew verbindet.

Sie hält das Mikrofon des Hörers vor den Mund und ruft dreimal laut  „abort“, Abbruch!

Der Kapitän zieht die Gashebel zurück und bricht den Start ab. Leicht verärgert fragt er nach, was los ist. Sie berichtet ihm von dem fürchterlichen Geräusch und das sie nie zuvor so etwas Kreischendes gehört hat.
Im Cockpit hatte man nichts Außergewöhnliches gehört, und auch alle Anzeigen waren normal.

Der Kapitän teilte ihr kurz angebunden mit, dass er einen zweiten Startversuch unternimmt und zurück auf die Startposition rollen wird.

Nach den CRM-Regeln kann jedes Crewmitglied, also auch das Kabinenpersonal, den Befehl zum Startabbruch geben.
Der Kapitän bzw. Pilot Flying hat das sofort umzusetzen, wenn noch möglich.
Nancy M. war damit überhaupt nicht einverstanden. Sie entgegnete über das Bordtelefon, dass sie in diesem Fall eine Tür öffnen und das Flugzeug damit startunfähig machen wird.
Sie bestand auf eine Prüfung der Triebwerke am Gate.


Jetzt wurde der Kapitän, auch er ist schon sehr lange im Geschäft, richtig böse. Er würde jetzt zurück ans Gate rollen, Sie an die Luft setzen und dann den Flug antreten, so seine Worte.


Am Gate angekommen, telefonierte Nancy M. sofort mit ihrem nächsten Vorgesetzten und setzte eine sofortige Prüfung der Triebwerke durch die Technik durch.

Dabei stellte sich heraus, dass die rechte Turbine, wahrscheinlich beim vorhergehenden Anflug, durch Eisstücke so beschädigt wurde, dass beim Start unter Voll-Last akute Explosionsgefahr bestand.
Der Flug wurde gecancelt und eine Ersatzmaschine mit Ersatzcrew geordert.

Was machte jetzt der vorgesetzte Flugleiter der beiden aneinander geratenen Crewmitglieder?


Er meldet den Vorfall der NTSB (US Behörde für Verkehrssicherheit) und spricht Nancy M. Ihren Dank für ihr beherztes und konsequentes Verhalten aus. Sie hat nach den CRM-Regeln genau richtig gehandelt.

Mit dem Kapitän spricht er über sein nicht den CRM-Regeln, sicherheitsgefährdendes Verhalten und seinen unangebrachten, barschen Auftritt gegenüber Nancy M.
Er schickt den Kapitän zu einer Nachschulung in Sachen Crew-Resource-Management.
Er darf nach der Schulung weiter für die Gesellschaft als Kapitän fliegen und bekommt eine Eintragung in seine interne Personalakte, die nach einem Jahr ohne Vorkommnisse wieder gelöscht wird.

Weitere Maßnahmen erfolgen keine.